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MANEJO INICIAL DE LA HEMOPTISIS EN LA URGENCIA
Autores: Katherinne Estefanía Lozada Fonseca (R1 Neumología), Carlos De Pablo Gallego (R3 Geriatría)
Supervisor/a: Enrique del Toro Daza (FEA S. Urgencias)
DEFINICIÓN: La hemoptisis es la expectoración de sangre proveniente del árbol
traqueobronquial y/o parénquima pulmonar.
ETIOLOGÍA
Desde el punto de vista anatómico, la sangre llega al pulmón procedente de dos sistemas: las arterias pulmonares y las arterias bronquiales. Siendo las arterias bronquiales; procedentes de la circulación sistémica, el origen de la mayoría de las hemoptisis.
En cuanto a las patologías que causan hemoptisis con mayor frecuencia podríamos mencionar principalmente: las enfermedades inflamatorias agudas/crónicas de la vía aérea (bronquitis, bronquiectasias), neoplasias, infecciones (tuberculosis, aspergiloma), enfermedades sistémicas, trastornos de la coagulación, alteraciones de la circulación pulmonar, intervenciones médicas que causen iatrogenia y traumatismos.
EVALUACIÓN EN LA URGENCIA
El papel del médico en la urgencia consiste en un poner en marcha un algoritmo rápido que permita en primer lugar determinar que estamos ante un caso de hemoptisis verdadera, descartando otras causas de sangrado, como el origen en vía aérea supraglótico y vía digestiva y posteriormente actuar de acuerdo a la gravedad del caso.
La anamnesis en el paciente con hemoptisis permite orientar la etiología del sangrado. La
recogida de antecedentes permite determinar la existencia de patologías predisponentes, como bronquiectasias, enfermedad obstructiva crónica (EPOC), patología reumatológica, hábitos tóxicos, neoplasias conocidas, coagulopatías, consumo de antiagregantes/anticoagulantes, procedimientos previos o traumatismos.
La clínica acompañante permite sospechar algunos cuadros prevalentes en la urgencia, por
ejemplo, si la hemoptisis que aparece junto a un cuadro súbito de disnea, síncope, dolor torácico y signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores hace pensar como primera opción en la existencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP). En el caso de que la disnea se acompañe de ortopnea, expectoración espumosa y tos paroxística, se debe valorar la posibilidad de edema agudo de pulmón. La clínica respiratoria en días o semanas previas, presencia de fiebre o contexto epidemiológico apropiado permiten pensar en etiología infecciosa (tuberculosis). 2
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En cuanto a las pruebas de laboratorio e imagen que se deben solicitar siempre como estudio inicial en Urgencias:
• Analítica con hemograma, coagulación y bioquímica.
• Gasometría arterial: evalúan el impacto de la hemoptisis en la oxigenación y la ventilación. • Electrocardiograma: especialmente si hay sospecha de cardiopatía o TEP. • Radiografía de tórax anteroposterior y lateral.
Según la sospecha clínica, se continuará el estudio con otras pruebas:
• Estudio citológico y microbiológico de esputo.
• Hemocultivos o serologías si se sospecha patología infecciosa.
PRUEBAS DE IMAGEN.
A la hora de investigar la etiología de la hemoptisis son fundamentales las pruebas de imagen,
que permiten definir la existencia de patologías de base, patología aguda acompañante y patología neoplásica.
La radiografía de tórax posteroanterior y lateral es la primera prueba de imagen a realizar en la
urgencia. Si bien puede ser normal en pacientes con bronquiectasias y neoplasias.
En cuanto a la TAC, disponemos de diferentes modalidades, en general se prefiere la TCAR
contrastada en fumadores y pacientes con radiografía de tórax patológica, sin embargo, la TCAR sin contraste es útil en enfermos renales, alérgicos al contraste y cuando hay sospecha de bronquiectasias.
La angio-TACMD es sin duda la prueba de imagen de elección, identifica correctamente la
presencia, el origen, el número y el trayecto de las arterias sistémicas torácicas, bronquiales y no bronquiales, y de las arterias pulmonares que pueden ser fuente del sangrado, además es la prueba de elección ante sospecha de TEP.
Los criterios definidos por la Sociedad Española de Radiología de Urgencias para solicitar un angio-TAC Torácico urgente en caso de hemoptisis son cumplir al menos un criterio de alarma de los siguientes:
• Cuantía: - 400 ml/día. - >200 ml/hora o en un solo episodio. - >600 ml/48 horas. • Compromiso Respiratorio: - Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. - Uso de musculatura accesoria. - pO2 <90 mmHg. • Inestabilidad hemodinámica: 3
- Taquicardia >120 lpm.
- Hipotensión (PAS< 90 mmHg).
También se puede solicitar una angio-TAC urgente en caso de que el paciente presente dos o más patologías o situaciones que supongan un riesgo aumentado de recurrencia del sangrado: • Neoplasia. • Bronquiectasias, EPOC, bronquitis crónica. • Cardiaca/Vascular pulmonar: infarto pulmonar, hipertensión pulmonar, fallo cardiaco de predominio izquierdo, estenosis mitral. • Vasculitis o enfermedades vasculares del colágeno: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Goodpasture, esclerosis sistémica y otras • Infecciosas: micobacterias, hongos, neumonía necrotizante, abscesos, émbolos sépticos. • Hematológicas: coagulopatías, enfermedades plaquetarias. • Drogas y tóxicos: cocaína. • Miscelánea: hemoptisis criptogénica, aspiración de cuerpo extraño, trasplante de pulmón, endometriosis, linfangioleiomiomatosis.
MANEJO INICIAL DE LA HEMOPTISIS
Actualmente se prefiere hablar de 3 escenarios: paciente con esputo hemoptoico, hemoptisis
no amenazante y hemoptisis amenazante.
Expectoración hemoptoica:
Se define como estrías sanguinolentas en el esputo. No requieren tratamiento específico y se
puede proceder al alta domiciliaria desde Urgencias
Hemoptisis no amenazante:
Las hemoptisis leves/moderadas se mantendrán en observación por un periodo de 12 a 24h.
Tras lo cual si se mantiene la estabilidad hemodinámica/respiratoria/analítica se decidirá bien el manejo domiciliario, con medidas generales y sintomáticas al alta (reposo, antitusígenos, tratamiento antibiótico si existe sospecha de infección). En caso contrario, se realizará el ingreso del paciente para control de la hemorragia. En cualquier caso, se debe investigar la causa subyacente del sangrado e individualizar en función del paciente.
Hemoptisis amenazante:
Definida como aquella que cumple con alguno de los siguientes criterios: inestabilidad hemodinámica, pérdida de un volumen importante de sangre (más de 100mL) en un corto periodo de tiempo, obstrucción de la vía aérea y/o insuficiencia respiratoria.
El manejo debe ser hospitalario en neumología o unidad de cuidados intensivos (UCI). El
tratamiento va dirigido a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación, mantener la estabilidad hemodinámica del paciente y a continuación localizar y detener el sangrado, dejando la investigación etiológica para un segundo tiempo. 4
TRATAMIENTO MÉDICO HEMOPTISIS AMENAZANTE
Recomendaciones generales:
➢ Valorar necesidad de intubación en casos graves o con inestabilidad hemodinámica.
➢ Reposo en cama en decúbito lateral del lado afecto con la intención de proteger la vía aérea y evitar la aspiración de sangre en el pulmón no afectado. ➢ Control de constantes clínicas (Saturación, frecuencia cardiaca, tensión arterial) y aporte de oxígeno. ➢ Dieta absoluta para evitar una broncoaspiración. ➢ Cuantificación de la hemoptisis. ➢ Establecimiento de accesos venosos de gran calibre para reposición de volumen. ➢ Realización de pruebas cruzadas y reserva de sangre. ➢ Corrección de trastornos de la coagulación. ➢ Agentes antifibrinolíticos (ácido aminocaproico, ácido tranexámico). Evidencia controversial: ○ Amchafibrin Intravenoso 500 mg (1 ampolla=5ml). Dosis 0,5-1 g/2-3 veces al día. Infusión 1 ml/min que sería una ampolla a pasar en 5 minutos. ○ Amchafibrin oral 500 mg comprimidos. Dosis 1-1,5 mg/2-3 veces al día. ➢ Control de la tos mediante la administración de antitusígenos (codeína): ○ Oral 1,26 mg/mL (jarabe) 15 ml 4 veces al día. ○ Oral 28,7 mg (comprimidos) 1 comprimido 4 veces al día. ➢ Tratamiento antibiótico empírico, si sospecha de infección. ➢ Contacto con servicios de neumología y/o UCI para valoración de intervenciones terapéuticas específicas.
Bibliografía
1. Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R, et al. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch Bronconeumol. 2016;52(7):368- 77.
2. García López P., Palma Otero M.A, Contreras González M. Manejo del paciente con hemoptisis. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur. 3ra edición. España: Ergon Ed; 2016. p. 245-251
3. Ingbar, D.I. and Dincer, H.E. Evaluation and management of life-threatening hemoptysis, UpToDate. Available at: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of- life-threatening- hemoptysis?search=hemoptisis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=defa ult&display_rank=3# (Accessed: 29 May 2024).
4. Kassutto, S.M. and Weinberger, S.E. Evaluation of nonlife-threatening hemoptysis in adults,
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