CASO SR.

GARCÍA

Paciente a ser evaluado: Juan García*, varón, nacido en el año 1981 en L’Hospitalet de
Llobregat.
Fecha de la Evaluación: Noviembre de 2005.
Motivo de la evaluación: Investigación sobre las propiedades predictivas del instrumento.
Contexto: Hospital de Salud Mental de Barcelona.
(CON LA COLABORACIÓN DE LA DRA. K. ARBACH, GEAV_2010)

INFORMACIÓN

Al momento de la evaluación el Sr. García tiene 24 años de edad y se encuentra

ingresado como paciente voluntario en un hospital psiquiátrico civil del área
metropolitana de Barcelona. En el pasado ha estado ingresado en varias ocasiones de
forma involuntaria. Durante esos períodos los profesionales responsables del caso debían
enviar al juez un informe trimestral del estado del Sr. García, estos informes junto con los
registros clínicos disponibles, han sido la principal fuente de datos para evaluar el caso.

Historia familiar: Su madre tiene 55 años y su padre 62, se separaron cuando el Sr. García
tenía 19 años. Una hermana de la madre tiene retraso mental y otra tiene un trastorno
psicótico. También hay antecedentes psicopatológicos en su familia paterna, su abuela
era alcohólica y un tío, que durante la escuela primaria del paciente vivió con ellos, tenía
retraso mental y epilepsia. Su padre también tiene antecedentes de alcoholismo. Tiene 2
hermanas y 1 hermano, él es el menor de la fratría.

Antecedentes personales: No presentó alteraciones significativas en su desarrollo. Fue a la

escuela desde los 4 a los 16 años, sin dificultades significativas en su rendimiento según
informaron sus familiares en la consulta psiquiátrica. Obtuvo el graduado escolar y realizó
2 cursos de FP. Ha tenido pequeños trabajos no cualificados que no ha podido mantener

*
El nombre del interno y ciertos datos que podrían facilitar su identificación han sido modificados.

1
en el tiempo. A sus 22 años se resolvió el dictamen que lo incapacita totalmente, y en la
actualidad se encuentra tutorizado por una fundación.

Es soltero, y nunca ha tenido una pareja estable. No se dispone de más información sobre
sus relaciones afectivas. Este dominio de ajuste psicosocial debería ser explorado en
profundidad en futuras evaluaciones.

Datos judiciales: En el año 2002 al entrar a comprar tabaco en un bar agredió violenta e
impulsivamente a una mujer que estaba con su hija de 9 años. Se dirigió a ella
directamente, la golpeó, hizo gestos sexuales y con un cabezazo la tiró al suelo donde
continuó dándole patadas. Al ser interrogado por las causas el Sr. García manifestó que
la mujer (a la que apenas conocía) “lo miró mal”. Por este episodio su madre solicitó el
internamiento del sujeto. El Sr. García fue ingresado de forma involuntaria por un mes en
la unidad de agudos. Durante ese período su madre denunció a dos médicos al
considerar que el trato recibido hacia ella y su hijo no era el correcto.

En febrero de 2004 el paciente fue citado a juicio por las agresiones hacia la mujer que
atacó en el bar. Pocos meses más tarde fue citado a otro juicio por la denuncia de malos
tratos en el ámbito familiar. En ésta ocasión, su padre lo había denunciado tras una
discusión en que su hijo lo golpeó. Más tarde otro usuario del centro lo denunció por
agresiones producidas dentro del hospital. Al año siguiente nuevamente fue denunciado
por romper cristales en su comunidad de vecinos. El juicio quedó pendiente a causa de
su ingreso.

La resolución de la incapacitación señala que en una ocasión los familiares del usuario
debieron abandonar la casa al estar viviendo una situación insostenible en la que su hijo
se había atrincherado trasformando la casa en una especie de basurero.

Antecedentes clínicos (resumen basado en los informes psiquiátricos): En el año 1997,

cuando el Sr. García tenía 16 años, comenzó a presentar conductas de agresividad física
hacia sus compañeros de la escuela. Ese año fue hospitalizado en una unidad de
psiquiatría infantil donde recibió el diagnóstico de trastorno psicótico. Una evaluación en
ese período con el WAIS indicó una puntuación de CI global dentro de un rango medio
(puntuación de 104).

Desde el inicio de la enfermedad ha tenido períodos de control ambulatorio y

tratamiento con neurolépticos que se fueron alternando con hospitalizaciones
recurrentes. En los primeros años de enfermedad, tras abandonar un tratamiento
farmacológico recibido durante un período breve, requirió un ingreso en una unidad de
crisis de adolescentes. Continuó el tratamiento de forma ambulatoria, pero al cabo del
tiempo debió ser ingresado nuevamente.

Inició el consumo de cannabis y alcohol en un período coincidente con el inicio de la

enfermedad, en la actualidad se encuentra abstinente. No se encontró información en
las fuentes de datos consultadas sobre la frecuencia, magnitud o consecuencias del
consumo.

Ha tenido ingresos reiterados en una unidad para pacientes agudos durante los años
1998, 2000 y 2001 donde continuó manifestando alteraciones conductuales. Durante sus
ingresos ha pasado bastante tiempo en sala de observación y en contención mecánica
a causa de los incidentes de agresión física a otros usuarios y al mobiliario de la unidad. El
Sr. García manifestaba que en la sala de observación se sentía mejor y en la mayoría de
las ocasiones que se encontraba allí no demandaba bajar al pabellón donde tenía una
mayor libertad de acción.

En un informe emitido en el período en que estos ingresos ocurrieron, el psiquiatra

responsable de su seguimiento en esa unidad, precisa que “…no hay una clínica
psicótica productiva (delirio o alucinaciones), ni déficit cognitivo que justifique la
atribución causal de su conducta a su enfermedad. El paciente es conciente de sus
conductas violentas antisociales, y no manifiesta culpa o arrepentimiento tras ellas.
Presenta frialdad afectiva extrema ante sus actos, y antepone sus deseos a cualquier
norma. No tolera la mínima frustración, y recurre a la amenaza y agresión para satisfacer
sus antojos. Esta estrategia le ha dado resultado a lo largo de su vida. Comprende las
consecuencias legales de sus actos. El paciente presenta un alto riesgo heteroagresivo y

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es capaz de ejercer un control volitivo de sus acciones (es conciente de lo que hace),
por lo tanto las conductas disociales y/o delictivas deben ser abordadas policial y
judicialmente, no médicamente…”

Cuando la presentación sintomatológica disminuía recibía el alta. Durante los períodos

ambulatorios vivía en la casa con sus padres. En ocasiones abandonaba la medicación o
faltaba a las entrevistas de seguimiento ambulatorio lo que repercutía negativamente en
su recuperación y estabilización.

En el año 2002, durante un período en casa de sus padres los agredió físicamente. En
consecuencia, éstos lo denunciaron y fue ingresado en una Unidad de Asistencia
Profesional Especializada (UAPE) en el hospital de salud mental donde se encuentra
actualmente. En ese momento recibió un diagnóstico de esquizofrenia paranoide
episódica con síntomas residuales interepisódicos. Durante el ingreso las conductas
heteroagresivas continuaron, principalmente las dirigidas hacia otros usuarios. Según
consta en los registros médicos, este tipo de conductas respondieron de forma parcial al
tratamiento y se fueron reduciendo progresivamente.

Al año siguiente, fue reingresado por un nuevo cuadro de comportamiento amenazante

e insultante y heteroagresividad hacia su familia, con la que estaba viviendo durante un
período de alta. Las alteraciones conductuales fueron atribuidas a la esquizofrenia
residual y a los rasgos de personalidad psicopáticos, y una vez reingresado comenzó una
vez más un tratamiento con neurolépticos y ansiolíticos.

En un informe de abril de 2003 el médico forense que perita el caso describe la siguiente
situación: “… presentación correcta, aspecto limpio, actitud tranquila, colaborador.
Atento, lenguaje con frases breves. Animo apático. Sabe que ha tenido problemas de
heteroagresividad pero no sabe porqué. Alteraciones de memoria. Inteligencia en los
límites de la normalidad. Diagnóstico de esquizofrenia residual con clara evolución
progresiva que limita el autogobierno del paciente. Bajo nivel de autonomía personal,
doméstica y social…”
Un informe psiquiátrico indica que actualmente (año 2005) algunos síntomas psicóticos
persisten, principalmente los delirios de tipo paranoide y de perjuicio, en los que el padre
del Sr. García representa ocasionalmente una amenaza importante. También presenta
trastornos sensoperceptivos manifestados como alucinaciones audioverbales, visuales y
en algunas ocasiones cenestésicas. La desorientación temporoespacial es casi perpetua
y se aprecia un deterioro de funciones superiores (memoria, atención, concentración)
significativo. Según los informes psiquiátricos, cuando las agresiones se producen son fruto
de la clínica delirante-alucinatoria (luego de la agresión verbaliza “no he podido evitarlo,
me lo decían las voces”, “antes de que me eche un hechizo le pego yo”).

En muchas ocasiones las agresiones son imprevisibles y parecen no responder a una

causa evidente. Aunque en otras ocasiones el Sr. García utiliza los comportamientos
agresivos como modo de relación con los otros internos, a veces con una motivación
“justiciera”, otras para conseguir algo que desea. Por ejemplo, en más de una ocasión ha
agredido a algún compañero del centro porque éste se ha negado a darle un cigarro o
a prestarle dinero. Su puntuación en la PCL:SV es de 15 (4 puntos en el factor
interpersonal y afectivo, y 11 puntos en el factor de conducta antisocial) lo que es
indicador de presencia de rasgos de psicopatía, con predominancia del componente
comportamental sobre los rasgos emocionales e interpersonales característicos del
trastorno psicopático.

En este momento presenta una respuesta refractaria parcial ante los antipsicóticos por lo
que se plantea el tratamiento electroconvulsivo. La RMN es normal. Los períodos intercrisis
son cada vez más breves y según los profesionales de la unidad es difícil elaborar un
proyecto rehabilitador a corto y largo plazo, aunque se ha logrado que asista a algunos
talleres en el hospital.

Cuando en una entrevista se le pregunta sobre su futuro manifiesta que quiere irse a vivir
a su casa, pero sabe que si “se pone nervioso” le pegará a su madre. También con cierta
frecuencia dice que quiere alquilar un piso para vivir él sólo. Estas respuestas parecen
indicar que tiene poca conciencia de que por su incapacitación lo más probable es que
dependa de por vida de una institución tutelar. Sus hermanos no suelen visitarlo en el

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hospital. Hace breves salidas con miembros de la fundación que lo tutela que
habitualmente transcurren sin problemas.

Informe de la Trabajadora Social: En julio de 2002 la trabajadora social hace el siguiente

informe: “…Padres separados. Los familiares se encontraban en una situación de
desbordamiento que los ha motivado a irse del hogar. La madre fue quien más tiempo se
había quedado con el paciente pero debió marchar por las agresiones sufridas por parte
de este (físicas y amenazas con arma blanca). La salud mental ha ido empeorando, y en
consecuencia han aumentado los episodios de violencia hacia sus padres quienes lo han
denunciado en varias ocasiones…”
La incapacitación total del paciente ha ayudado a la familia a encontrar un centro que
respondiera a las necesidades de su hijo.

Informe psiquiátrico de un hospital de salud mental donde se requiere una segunda

opinión:

En el año 2002 fue derivado a otro hospital para obtener una segunda opinión médica
donde confirman el diagnóstico de esquizofrenia. Ya había sido ingresado previamente
allí por conducta verbal agresiva y amenazante. En el ingreso tiende a permanecer
aislado, su comunicación es escasa, aunque acepta indicaciones de enfermería.
Presenta episodios de agresividad física contra otros pacientes de forma impulsiva ante
provocaciones mínimas o sin ningún tipo de desencadenante aparente. Lo explica
diciendo que se pone nervioso, o que teme ser atacado y actúa en consecuencia.
Acepta la contención física tras estas crisis, y luego pide disculpas a quien agredió.
Manifiesta: “quiero salir pero no quiero estar con mis sobrinos porque son pequeños y les
puedo hacer daño”. Presenta ideas paranoides: “creo que me quieren matar” “tengo
miedo que una abeja gigante me devore porque cuando era pequeño la maté” “en el
otro hospital matan a los viejos y ponen a jóvenes en su lugar”.