SESIÓN 5 - CASO CLÍNICO N°1

Área hospitalaria: Área de urgencias de psiquiatría Edad: 34 años

Sexo: masculino

Anamnesis:

Menciono que acude a un programa de investigación de trastornos del ánimo y la

personalidad porque una examiga le comentó en una ocasión que era “límite” y él quería
tener más datos sobre sus conflictos de personalidad.

Durante las entrevistas diagnósticas, refirió situaciones habituales, casi diarias, en las
que estaba convencido de que le mentían o le engañaban. Desconfiaba especialmente de
las personas en puestos de autoridad y de las que habían estudiado psicología y, por
tanto, “tenían formación sobre la mente humana” que empleaban para manipular a los
demás. A diferencia de quienes tenía alrededor, creía que él podía detectar la
manipulación y el engaño: “No soy de los que se lo tragan todo”.

Él era extremadamente detallista en el trabajo y tenía problemas para delegar y

completar las tareas. Numerosos jefes le habían dicho que se fijaba demasiado en las
normas, las listas y los detalles mínimos, y que tenía que ser más amigable. Había
tenido muchos trabajos a lo largo de los años, pero enseguida añadió: “Me fui yo las
mismas veces que me despidieron”. Durante la entrevista, defendió su comportamiento
afirmando que, a diferencia de mucha gente, él comprendía el valor de la calidad sobre
la productividad. Su recelo había contribuido a su “mal carácter” y sus “altibajos”
emocionales. Sus relaciones sociales eran meramente “superficiales” con un puñado de
conocidos, y recordaba los momentos exactos en que “quienes se decían amigos y
amantes” lo habían traicionado. Pasaba la mayor parte del tiempo a solas.

Dijo que no había sufrido traumas importantes, que ni tenía ni había tenido problemas
por consumir sustancias, y que jamás había padecido traumatismos cerebrales ni había
perdido el conocimiento. Tampoco había recibido diagnósticos ni tratamientos
psiquiátricos, aunque dijo que creía que podía tener algún problema mental aún no
diagnosticado.

Examen físico y ayuda al diagnóstico

Los exámenes físicos y el neurológico no revelaron anormalidades. Se lo derivó

para un EEG, que resultó normal.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Se constató que iba bien vestido y se mostraba colaborador y bien orientado. El habla
era variable; a veces hacía pausas y se quedaba pensativo antes de responder a alguna
pregunta, lo que ralentizaba de algún modo la velocidad del discurso. El tono también
cambiaba significativamente al hablar de situaciones que lo habían enojado, y muchas
de las respuestas eran largas, divagantes y vagas. Sin embargo, parecía en general
coherente y no mostraba alteraciones perceptivas.

El afecto era a veces incongruente (p. ej., sonreía mientras lloraba), aunque
normalmente constreñido. Refirió apatía ante la idea de estar vivo o muerto, pero no
tenía ideación suicida ni homicida.

Diagnóstico

• Trastorno de la personalidad paranoide.

Diagnóstico diferencial

• Esquizofrenia
• Trastornos de ansiedad

Tratamiento

• Terapia cognitiva-conductual
• Psicoterapia psicodinámica

Resultado de la atención

Recita 30 días

SESIÓN 5 - CASO CLÍNICO N°2

Área hospitalaria: Área de urgencias de psiquiatría Edad: 80 años

Anamnesis

Paciente varón, sin antecedentes de síntomas maniacos ni psicóticos, de contextura

delgado y bien vestido, al que los paramédicos llevan a la sala de urgencias de
psiquiatría después de que los vecinos avisaran por percibir un olor extraño en su
apartamento.

Al parecer, su hermana de 90 años había muerto hada unos días tras una larga
enfermedad.

Paciente refiere que no comunicó la muerte enseguida a las demás personas de su

departamento por varias razones. Se había desorganizado cada vez más según
empeoraba la salud de la hermana y le preocupaba que el casero utilizase el estado del
departamento como pretexto para desalojarlo. Había tratado de limpiarlo, pero sus
intentos consistían principalmente en llevar las cosas de un sitio a otro. Dijo que estaba
a punto de pedir ayuda cuando aparecieron la policía y los paramédicos.

El paciente reconoció que sus actos eran extraños y que debería haber pedido ayuda
antes. A veces lloraba al hablar de su situación y de la muerte de la hermana; otras veces
parecía indiferente y hablaba del asunto con calma y objetividad. Quería también
explicar que, aunque el apartamento estaba ciertamente hecho un desastre, este se debía
en gran parte a su extensa colección de artículos sobre bioluminiscencia, tema que
llevaba investigando desde hacía décadas.
El paciente refiere que su hermana y él habían vivido en el departamento familiar de
otra ciudad, de dos habitaciones, durante toda la vida.
Al preguntársele, afirmó que nunca había tenido ninguna relación romántica ni sexual
con nadie, ni tampoco muchos amigos o contactos sociales fuera de la familia. Refirió
que era pobre, y había tenido que trabajar toda la vida. Había asistido a clases nocturnas
para entender mejor ¨el mundo extraño en que vivimos¨, y dijo que sus intereses
intelectuales eran para él lo más gratificante. Explicó que le había afectado darse cuenta
de que su hermana se estaba muriendo, pero que, en su opinión, se había sentido más
¨aturdido¨ qué deprimido. Explicó que había escrito las bases, de las tecnologías
bioluminiscente y genética que según él creía, estaban a punto de dar un gran paso que
llevará a que la piel de los animales y los seres humanos pudiera resplandecer en colores
sutiles, permitiendo a las personas reconocer de forma más directa las emociones, pero
se habían convertido en ¨una novela de ciencia ficción demasiado larga y con montones
de notas a pie de página¨.
Era meticuloso y prefería claramente hablar de sus intereses científicos antes que de su
propia historia. Miraba a los ojos y tenía modales educados y agradables. El discurso
era coherente y pragmático. El ánimo estaba ¨ bien¨, y el afecto era congruente, aunque
quizá demasiado jovial dadas las circunstancias.
Aparte de sus comentarios sobre bioluminiscencia, no dijo nada que sonara delirante.
Estaba cognitivamente intacto y la introspección y el juicio se consideraron en general
buenos, aunque con deterioro previo al no haber avisado antes a la policía tras la muerte
de la hermana.
Examen físico y ayuda al diagnóstico

El examen físico, incluido el neurológico fueron normales, orientado, bien vestido, no

tenía fiebre. Las pruebas de laboratorio y EEG fueron normales.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Presenta marcada preferencia por actividades solitarias, presenta insensibilidad por las
normas y convenciones sociales establecidas, poco interés por mantener relaciones
sexuales con otras personas. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus
familiares de primer grado, se muestra emocionalmente frío, o con afectividad plana.
Excesiva preocupación por la fantasía y la introspección.

El hecho de que esté cognitivamente intacto descarta cualquier etiología demencial.

Diagnóstico

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad

Diagnóstico diferencial

F 21 Trastorno de la personalidad esquizotípica

Tratamiento

Fluoxetina TB 20mg /día (8am) en conjunto a una psicoterapia de apoyo

Resultado de la atención

Recita 30 días
 SESIÓN 5- CASO CLÍNICO N°3

Actividad hospitalaria: Hospitalización Edad: 28 años

Antecedentes

Soltero, desempleado y de religión cristiana. Desde la infancia presenció violencia

intrafamiliar. Proviene de un estrato socioeconómico bajo en las que su padre llegaba a
robar, conducta que fue imitada por los hijos. El padre tiene antecedente de dependencia
al alcohol, y está en remisión total sostenida en tratamiento en grupo de AA. Madre con
trastorno límite de la personalidad con varios intentos suicidas sin tratamiento, finada
por un cáncer cérvico uterino. Hermano finado por coma hiperosmolar secundario a
agudización de cuadro de diabetes por intoxicación con cocaína. Madrastra, con la cual
vive hace un año, con antecedente de trastorno bipolar y dependencia al alcohol en
remisión total sostenida en tratamiento en grupo de AA; donde conoce al padre.
Faltaba a clases y tenía conducta violenta, por lo que fue expulsado de varias escuelas, su
grado máximo de estudios fue la secundaria. Llegó a matar un gato. En la adolescencia
inicia consumo de nicotina, alcohol y marihuana y mostró poco apego a las reglas
sociales, involucrándose en actos delictivas (robo, narcomenudeo). Hace 5 años se le
imputan cargos por violación, por lo que es recluido en el penal. Debido a que presentó
por 2 meses lenguaje desorganizado y delirios paranoides como “Me quieren matar” o
“Hay gente siguiéndome todo el tiempo”, lo trasladan al pabellón psiquiátrico donde se
inicia medicación con ácido valproico 200 mg c/12 h, risperidona 2 mg c/24 h,
carbamazepina 100 mg c/12 h y biperideno 2 mg c/24 h, con poca respuesta a la
medicación. Al observarse la pobre adherencia al tratamiento y continuar el consumo de
sustancias ilícitas, se hace supervisión continua y manejo farmacológico en casa y en
consulta externa, condicionándolo con que si no sigue su tratamiento sería remitido a una
institución psiquiátrica permanentemente. Pero siguió consumiendo sustancias ilícitas.

Anamnesis

Paciente bajo el efecto de sustancias ilícitas y conduciendo una motocicleta, retó

temerariamente a un automovilista, ambos conducían a toda velocidad. Termina
chocando con el vehículo, con lo que resulta policontuso, con TEC leve y fractura
expuesta de tibia y peroné izquierdo.
En el hospital se realiza tratamiento con aseos quirúrgicos, mecánicos, antibiótico,
terapia y fijación de fractura con clavo intramedular. Evolución desfavorable, con
exudado purulento, por lo que lo trasladan a otro hospital, donde se realiza valoración
psiquiátrica.

Evolución

En la entrevista, estaba alerta con pensamiento tangencial, delirios paranoides, se limita

a contestar preguntas, irritable y con agitación psicomotriz. Se continúa con risperidona
3 mg c/24 h, ácido valproico 400 mg c/12 h y esquema de sedación. Se plantea
colocación de fijadores externos o amputación, y presencia del familiar en todo
momento.
Segundo día. Orientado, con lenguaje coherente, irritable y demandante con el
personal, intentando movilizar su extremidad lesionada (con herida abierta, sangrado e
infección).
Tercer día. Siguió irritable y con agitación psicomotriz, demandando atención y
cuidados excesivos, así como intento de fumar dentro del hospital. Se inicia diazepam
15 mg c/12h.
Cuarto día. Se evidencia la dinámica familiar, caracterizada por violencia psicológica y
verbal, así como deseos expresados verbalmente de abandonar al paciente.
Quinto día. Se cae de la cama al intentar levantarse, los familiares dejaron al paciente
sin supervisión. Continúa sin conciencia de enfermedad, y su extremidad sin mejoría. Se
agrega sujeción mecánica, el padre se torna poco participativo y demandante.
Séptimo día. El padre quita la sujeción y el paciente intenta fugarse.
La extremidad continua sin mejoría. Debido a la pobre red de apoyo y los problemas
económicos; la familia consiente la amputación de la extremidad.
Noveno día. El paciente presenta negación a la amputación, síntomas disociativos y
episodio psicótico breve. Se realiza contención verbal, y uso de esquena de sedación.
Undécimo día. Irritable, muestra negación a la pérdida de su extremidad; la dinámica
familiar mejora, con más comunicación y acuerdos. Se disminuyen los benzodiacepinas.

Diagnóstico:

➢ F60.3 Trastorno de la personalidad antisocial [301.7]

➢ Postoperatorio de ablación de miembro pélvico izquierdo y postoperatorio de
cuatro aseos quirúrgicos y retiro de clavo intramedular.
Resultado de atención: Al cabo de una semana se retira y se mantienen las mismas
dosis de antipsicóticos y estabilizador del ánimo. Se realiza seguimiento y se
recomienda continuar con terapia familiar y un programa de rehabilitación en AA. Se le
prohíbe ingesta de sustancias de abuso, y entrar en contacto con personas que las
consuman; se le recomienda continuar con sus citas en el servicio de ortopedia.

SESIÓN 5- CASO CLÍNICO N°4

Actividad hospitalaria: Atención médica ambulatoria Edad: 42 años

Antecedentes
Presentó varios episodios de neumonía. Tiene quemadura en miembros inferiores que
requirió injerto cutáneo. Presentó varios episodios de candidiasis vaginal y de
hipopotasemia por hiperémesis. A los 19 años se la interna por intento autolítico por
venoclisis y se le diagnostica Trastorno de Conducta Alimentaria de tipo restrictivo.
Tiene más de 20 ingresos psiquiátricos por autoagresiones e intentos autolíticos. Se
diagnostica trastorno límite de la personalidad, por lo que se realiza seguimiento.
Consume tabaco desde la adolescencia. Consume alcohol desde los 20 años, máximo
periodo de abstinencia de 4 años. Consume cocaína desde los 22 años, por vía
intranasal, hasta 3 gr/día; ha cambiado a vía intravenosa por consumo conjunto con su
pareja actual.

Anamnesis:
Paciente mujer soltera, mayor de tres hermanos, vive con los padres. Estudió hasta 1º de
económicas, tiene una incapacidad laboral permanente por la que cobra una pensión.

Evolución
La paciente se ha mostrado ambivalente frente al consumo y tratamiento, demandante,
solicitando altas adelantadas, estableciendo relaciones con pacientes ingresados. Solicitó
la participación de la familia en el tratamiento y también la ha negado. Ha faltado a
citas, y en otros momentos ha acudido puntualmente. Ha pasado períodos fuera de casa,
relacionándose con consumidores sin hogar, ha participado en el transporte y
distribución de drogas y ha sido agredida física y sexualmente. Discontinuó tratamiento
psiquiátrico y en ocasiones se mantuvo abstinente a las drogas y al alcohol. Ha
mantenido relaciones sexuales de riesgo con consumidores seropositivos, y ha
compartido material de inyección. Es seronegativa para VIH, VHC y VHB. En los
periodos de tiempo en los que se ha encontrado desaparecida, sorprende un relativo
cumplimiento y adherencia al tratamiento.

En consulta, se ha mostrado retadora, sumisa, manipuladora, colaboradora, ambivalente,

exigente, victimista, arrepentida, chantajista, se ha levantado y abandonado la consulta
antes de terminar la cita, ha solicitado atención urgente en diversas ocasiones.

El tratamiento ha mantenido una única línea de actuación basal, mientras se adaptaba

circunstancialmente a las variadas situaciones que ha ido presentando haciendo especial
hincapié en las conductas autodestructivas. A pesar de los pobres resultados, se está
intentando abordar el tratamiento estableciendo objetivos a muy corto plazo, realistas;
reconduciendo situaciones peligrosas y agresivas.

Examen físico y ayuda al diagnóstico

Consciente y orientada, adecuada y colaboradora, muy delgada, arreglada y bien vestida.

Examen mental: (Psicopatología - Criterios de inclusión y exclusión)

Cierto enlentecimiento psicomotriz, discurso lento, empobrecido. Sin alteraciones del

contenido del pensamiento ni de la sensopercepción. Ánimo depresivo, desesperanza,
anhedonia, embotamiento afectivo. Gran impulsividad, intolerancia a la frustración.
Ansiedad, intenso craving por cocaína. Se define a sí misma como dependiente
emocional, sobre todo de sus sucesivas parejas, consumidores, enfermos psiquiátricos, a
los que suele costear todos los gastos. Actitud ambivalente con respecto al consumo, y
al tratamiento. Muy mala relación con padres.

Diagnóstico:

F60.3 Trastorno de la personalidad límite [301.83]

Tratamiento:

Además de los interdictores del alcohol, se trató con diversos fármacos, generalmente
en cócteles de tres o más fármacos. ISRSs (fluoxetina a dosis elevadas, paroxetina),
anticomiciales (topiramato, gabapentina, pregabalina), ansiolíticos (diversos
benzodiacepinas), asociaciones de otros antidepresivos (mirtazapina, trazodona) y
neurolépticos atípicos (quetiapina, aripiprazol) han conformado su medicación de base.
Además, ha recibido suplementos vitamínicos, batidos hiperproteicos, inhibidores de la
bomba de protones, procinéticos, etc. Ocasionalmente antibióticos y otros
antiinfecciosos para episodios intercurrentes.

Resultado de la atención:

Ha sido incluida en varios grupos terapéuticos. También se ha iniciado intervención

familiar con la familia sola para asesoramiento sobre la imposición de límites y otras
estrategias, y así reducir el nivel de conflicto en domicilio familiar.

SESIÓN 5 - CASO CLÍNICO N°5

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 37 años

Anamnesis:

Paciente femenina refiere que hace 17 años aproximadamente, muere su abuela materna
con quien tenía un fuerte vínculo sentimental, que era la única persona que se
preocupaba por ella, desde entonces manifiesta sentirse sola y que nadie la entiende.
A la edad de 25 años conoce a un hombre con quien establece una relación sentimental
y contraen matrimonio, siendo el padre de su único hijo con quien mantuvo una relación
aparentemente estable, al inicio todo iba bien y ella siempre se mostraba sumisa y
complaciente.
Hace un año tiene problemas con su esposo debido a su conducta irresponsable con su
hijo, su esposo refiere que “ella era muy violenta”, tenía cambios rápidos de las
emociones, quería salir a divertirse sin preocuparse por su hijo”. A menudo suele gastar
su dinero innecesariamente en cosas banales como joyería, ropa y maquillaje. Y siempre
que salían con sus amigos quería ser el centro de atención y tenia un comportamiento
seductor.

Hace un mes su esposo decide terminar la relación, ella fue insistente, lo buscaba para
que retomaran relación, se mostraba irritable en casa lloraba casi todos los días no
mostraba interés en realizar sus actividades académicas y laborales.

Hace una semana la paciente decide buscar nuevamente a expareja para saber el motivo
del término de la relación, ante la negativa tuvieron una discusión, no soportando esto y
se comunica con su padre para que recogiera a su hijo de 12 años, manifestando que
quería descansar. Su padre cansado de todas sus actitudes decide llevarla al hospital.

Paciente es traída por su padre al hospital paciente refiere no querer saber nada del
entorno debido a ruptura sentimental con su pareja donde ella insistía en retomar la
relación y no haber tenido éxito, el padre menciona que ya hace varios días tiene
dificultad para dormir, crisis de llanto y una conducta impulsiva.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Presentó ideas de preocupación por su aspecto físico, en alguna ocasión manifestó

deseos de desaparecer para que los demás (familia) puedan ser felices, ideas
relacionadas con no querer quedarse sola y no poder dormir en la noche.

Manifiesta haberse sentido enojada y frustrada cuando no sus amigos no le prestaban

atención, su esfera afectiva denota apatía, labilidad emocional, tiende al llanto,
cambiando de estado de ánimo con facilidad, presentando ausencia de control sobre la
expresión de los propios sentimientos, suele estar demasiado preocupada por sí misma,
lo cual le impide muchas veces estar suficientemente pendiente de los demás, dando la
impresión de ser muy egoísta, suele tener una sensibilidad exagerada hacia las críticas
de los demás, tendencia a cubrir en forma exagerada las necesidades de tipo material
invirtiendo en joyería, maquillajes y otros similares; le gusta llamar la atención de los
demás en sus opiniones, en su forma de vestir, de comportarse, exagerando sus
sentimientos y perdiendo el autocontrol.

Diagnóstico:

F60.4 Trastorno de la personalidad histriónica

Diagnóstico diferencial:

F60.81 Trastorno de la personalidad Narcisista

Tratamiento:

Iniciar una psicoterapia de apoyo

Resultado de atención: Recita por 30 días.

 SESIÓN 5 -CASO CLÍNICO N°6

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 35 años

Anamnesis:

Paciente masculino, sin antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica. Acude a

terapia de pareja a petición de su esposa, que insistía en que “era un egoísta y estaba
absorto por completo en su trabajo”. “Nuestro mundo”, decía ella, “gira siempre
alrededor de él, de sus deseos, de su estado de ánimo, de su bienestar. Todos los
esfuerzos están dedicados a él”. Ella admite que: “Es un buen chico, tiene talento y es
imaginativo”, pero que eso ya no era suficiente. Ella quería una pareja que fuera su
igual, alguien con quien pasar el tiempo, con quien tener intimidad, que la apreciara y la
entendiera.

El paciente parece amistoso y un poco desdeñoso, gran parte del tiempo se dedica a
hablar sobre su obra, una novela con la que espera conseguir fama nacional y una
inmensa riqueza. Emplea todo su tiempo en la obra, confeccionando los capítulos y
creando los diálogos.

Paciente indica que en ocasiones desplaza su ira hacia su esposa, a la que le acusaba de
ser la causa de sus fracasos, de haberle puesto obstáculos en su camino y de haber sido
incapaz de apreciar el trabajo que el realiza, suele llorar casi todas las noches. Mencionó
que cree que su esposa lo envidia y por eso no lo deja tranquilo en ocasiones. Manifestó
que el solo debe relacionarse con personas igual de grandiosas que él.

Indica que siempre desea recibir elogios, cuando se le pregunta a su esposa sobre cómo
se sentía ella, el paciente muestra una impaciencia y desesperación de querer que su
esposa acabe de hablar rápido y se muestra con superioridad, indica que él es mucho
mejor que su esposa.

Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)

Se pudo observar que el paciente muestra un comportamiento de superioridad, tiene

mucho sentimiento de grandeza y prepotencia a la hora de hablar. Está absorto en
fantasía de éxito y poder. Se cree ser único y que solo debe estar en relación con
personas igual de grandiosas que él.
El paciente presentaba una sensibilidad al daño de las críticas, esto hace que este en un
estado de ánimo depresivo. Muestra una necesidad excesiva de admiración y carece de
empatía.

Diagnóstico:

F60.81 Trastorno de la personalidad narcisista

Diagnóstico diferencial:

F60.4 Trastorno de la personalidad histriónica

Tratamiento:

Iniciar una psicoterapia de apoyo

Resultado de atención:

Recita: 30 días