UN PACIENTE CON...

Gingivitis como primer síntoma de leucemia aguda

mieloblástica
María del Campo Giméneza, Ana Serrano Martínezb, María García-Alcalá Hernándezc
y Carlos Cuevas Sánchezd

a
Médico Residente RESUMEN
de Medicina Familiar y
Comunitaria. Unidad Docente Las enfermedades hematológicas, entre ellas la leucemia aguda, pueden manifestarse al diag-
Multiprofesional de Atención nóstico con afectación a nivel oral. Las leucemias agudas suponen casi el 10 % de todas las
Familiar y Comunitaria de neoplasias. En adultos es más frecuente la leucemia aguda mieloide. Los síntomas son secun-
Albacete. Albacete (España). darios a las citopenias, así como a la infiltración de diferentes órganos. Debido a que se trata
b
Médico Residente de de neoplasias agresivas, el diagnóstico precoz es clave para instaurar el tratamiento lo antes
Hematología. Gerencia posible, por lo que debemos considerar estas patologías en el diagnóstico diferencial ante la
de Atención Integrada de presencia de cuadros febriles de larga evolución o de signos de alarma de las mismas.
Albacete. Albacete (España).
c
Farmacéutica Residente de PALABRAS CLAVE: Gingivitis. Hematoma. Fiebre. Leucemia.
Análisis Clínicos. Gerencia
de Atención Integrada de ABSTRACT
Albacete. Albacete (España).
d
Especialista en Enfermería Gingivitis as a first symptom of acute myeloblastic leukemia
Familiar y Comunitaria.
Hematologic disorders, including acute leukemia, may present oral manifestations as initial evi-
Gerencia de Atención
dence of the disease. Acute leukemia represents almost 10% of all types of neoplasia. Acute
Integrada de Albacete.
myeloid leukemia is more frequent in adults. Symptoms are secondary to cytopenias and to
Albacete (España).
infiltration of different organs. Since these are aggressive malignancies, early diagnosis is key
to establishing a treatment as soon as possible. We should thus consider these disorders in di-
Correspondencia:
fferential diagnosis when we detect the presence of long-standing fever or other warning signs.
María del Campo Giménez.
Centro de Salud de La KEY WORDS: Gingivitis. Hematoma. Fever. Leukemia.
Roda. Unidad Docente
Multiprofesional de Atención
Familiar y Comunitaria de
Albacete. Servicio de Salud INTRODUCCIÓN
de Castilla-La Mancha.
C/ Mártires, 63. C.P. 02630 –
La Roda (Albacete). España. La gingivitis es la inflamación de la encía por acúmulo de placa dental, sin
afectación de la estructura de sujeción del diente, que produce sangrado al
Correo electrónico: cepillado. Se trata de un proceso frecuente en adultos, apareciendo hasta
mariadelcampogimenez@ en un 50% de ellos, pero reversible con tratamiento sintomático1.
gmail.com

Recibido el 12 de abril de La progresión de la inflamación gingival que afecta a las estructuras de so-
2018. porte del diente se denomina periodonditis, con afectación de hasta un 30%
Aceptado para su publicación de los adultos. Existen 3 tipos de periodontitis: crónica o del adulto, que
el 14 de mayo de 2018. afecta a personas sanas, aunque asociada a factores de riesgo como el
tabaquismo; agresiva o de rápida evolución, en adultos jóvenes y sanos,
relacionada con factores genéticos y que precisa tratamiento con antibióti-
cos de amplio espectro; y como manifestación de enfermedades sistémicas
Este artículo de Revista Clínica de
como leucemias1.
Medicina de Familia se encuentra
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Presentamos el caso de una mujer de 56 años con gingivitis y gingivorragia
de dos semanas de evolución, en tratamiento con antibiótico (amoxicilina
500 mg cada 8 horas) durante los últimos 7 días, tras ser valorada por su
odontólogo de referencia.

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Respecto a sus antecedentes personales, tomaba donde se extrajo una analítica, en la que destacan
levotiroxina 100 µg cada 24h por presentar hipoti- GPT de 205 U/l, LDH 1159 U/l y un hemograma
roidismo primario de años de evolución y adecua- con hemoglobina (Hb) de 7,8 g/dl, plaquetas de
do control, no reconocía ninguna alergia medica- 27.000/µl, leucocitos de 108.400/µl (5.400 neutró-
mentosa, no presentaba factores de riesgo cardio- filos/µl, linfocitos 3.680/µl, monocitos 6.740/µl y
vascular (no hipertensa, diabética o dislipémica), 90% de células no identificadas). En la extensión
no refería consumo de tóxicos como tabaco, alco- de sangre periférica (Figura 1) se observó un 31 %
hol u otras drogas y no presentaba enfermedades de blastos y un 61 % de monocitos de aspecto ma-
médico-quirúrgicas de interés. duro. La radiografía de tórax fue normal y el elec-
trocardiograma mostró una taquicardia sinusal a
La paciente acude a consulta de su médico de 110 latidos por minuto.
familia, tras ausencia de mejoría de infección
odontogénica y presentar fiebre termometrada La paciente ingresó en el Servicio de Hematología
diaria en domicilio de hasta 38,5 ºC de diez días con sospecha de leucemia aguda y se inició tra-
de evolución. Esta era de predominio vespertino y tamiento citorreductor con hidroxiurea con el ob-
mostraba respuesta moderada a antitérmicos. Así jetivo de disminuir el recuento leucocitario hasta
mismo, presentaba hematomas espontáneos y re- disponer de un diagnóstico de certeza para iniciar
fería astenia progresiva durante la última semana. un tratamiento específico, y profilaxis de síndro-
A la exploración física, se observaba importante me de lisis tumoral (SLT) con alopurinol e hidra-
inflamación gingival generalizada con puntos he- tación, así como descontaminación intestinal con
morrágicos y hematomas bilaterales localizados levofloxacino.
en los miembros inferiores, situándose los de ma-
yor tamaño en la cara interior de ambos muslos. En el estudio de médula ósea se confirmó el diag-
En cuanto a la auscultación cardiopulmonar, pre- nóstico de leucemia aguda mieloblástica (LAM)
sentaba taquicardia a 110 latidos por minuto sin subtipo M4, según la clasificación French-Ameri-
soplos y sin ruidos patológicos sobreañadidos. El can-British (FAB) de la leucemia aguda, y se inició
resto de la exploración física general fue anodina. tratamiento específico con quimioterapia de induc-
ción según protocolo PETHEMA LMA 2010, con-
Ante la sintomatología de la paciente y la presen- sistente en idarrubicina y citarabina. Además, se
cia de datos de alarma (fiebre de larga evolución y solicitó estudio HLA de la paciente y de sus herma-
ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico de nos de cara a la posible necesidad de un trasplante
infección odontogénica), su médico de familia de- alogénico de médula ósea.
cidió derivar al Servicio de Urgencias Hospitalarias,

Figura 1. Imágenes del microscopio óptico de dos campos de la extensión de sangre periférica en urgencias. Se ob-
servan células grandes, con núcleo grande y amplio citoplasma, agranular, algunas de ellas con vacuolas en el mismo,
de aspecto monocitoide. Otras células son más pequeñas, con mayor relación núcleo/citoplasma, cromatina laxa y a
veces nucléolo visible de aspecto blástico, hallazgos compatibles con el diagnóstico de probable leucemia mieloide
aguda.

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Tras completar los siete días de tratamiento de in- las enfermedades neoplásicas, con una incidencia
ducción, la paciente presentó pancitopenia post- aproximada de 2-3 casos por cada 100.000 habi-
quimioterapia (hemoglobina 7 g/dl, plaquetas tantes/año2. Según el linaje celular involucrado, las
16.000/µl, leucocitos 340/µl (180 neutrófilos/µl), leucemias agudas pueden ser linfoblásticas o mie-
con necesidad de transfusiones de plaquetas y loblásticas.
hemoglobina diariamente. En la bioquímica desta-
caba una LDH de 424 U/l, bilirrubina total de 1,7 La leucemia mieloblástica aguda es más frecuen-
mg/dl (bilirrubina directa (1,5 mg/dl), GPT 100 U/l, te en adultos. Se trata de una de las principales
GGT 819 U/l, FA 370 U/l y PCR 242 mg/l. Además, urgencias hematológicas, ya que si no se comien-
simultáneamente a la bajada de neutrófilos, la pa- za tratamiento rápidamente presentan una alta
ciente comenzó con fiebre de hasta 38 ºC, inician- mortalidad. La presentación clínica al diagnóstico
do antibioterapia de amplio espectro con merope- puede ser muy variada (Tabla 1), y en general está
nem 1 gramo cada 8 horas, sin aislamiento micro- en relación con las citopenias (síndrome anémico,
biológico positivo en cultivos, que posteriormente hemorragias y hematomas espontáneos), cuadro
se cambió por piperacilina-tazobactam 4 g / 6 h febril en casos de neutropenia, síntomas derivados
por toxicidad hepática. de la infiltración en distintos órganos (leucemia cu-
tis, infiltración pulmonar, hepática, etc.), síndrome
Actualmente la paciente se encuentra en fase de constitucional (pérdida de peso, fiebre de etiología
recuperación de la aplasia post-quimioterapia. Los no infecciosa, astenia, sudoración nocturna)2.
resultados del estudio HLA mostraron que dispone
de 2 hermanos histocompatibles para realización La afectación oral puede ser una manifestación de
de alo-trasplante de médula ósea, una vez conse- distintas enfermedades hematológicas, entre ellas
guida la remisión de la enfermedad. la leucemia aguda mieloide3. En el caso de las leu-
cemias agudas, es frecuente la hipertrofia gingival,
DISCUSIÓN sobre todo en la leucemia aguda con componente
monocitoide (leucemia aguda monoblástica y mie-
La leucemia aguda es una enfermedad maligna de lomonocítica –M4 y M5 de la FAB –) por infiltra-
la célula madre hematopoyética, que se caracte- ción2. Otras manifestaciones clínicas relacionadas
riza por la acumulación en médula ósea y sangre con afectación oral pueden ser bullas hemorrági-
periférica de células malignas, que originan un fa- cas o gingivorragia secundarias a trombocitopenia,
llo medular y pueden infiltrar otros órganos. Las y absceso o muguet oral secundarios a infecciones
leucemias agudas suponen casi el 10% de todas o mucositis por la neutropenia.

Manifestaciones clínicas de insuficiencia medular

Anemia • Síndrome anémico de intensidad variable.
• Predisposición a infecciones.
Neutropenia • El 30-50% de los pacientes presentan fiebre al diagnóstico.
• Focos más comunes: orofaringe, pulmones, piel y área perianal.
• Manifestaciones hemorrágicas: púrpura, hematomas, gingivorragias, epis-
Trombocitopenia
taxis y hemorragias retinianas.
Manifestaciones de la infiltración extramedular
• Infiltración meníngea.
Sistema nervioso central
• Leucostasis: cefalea intensa, confusión y coma.
• Esplenomegalia leve / moderada (20%), hepatomegalia, adenopatías (poco
Hígado, bazo y ganglios
frecuentes)
Mucosa oral • Hipertrofia gingival.
Pulmones • Leucostasis pulmonar (infiltrados intersticiales).

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la leucemia aguda mieloblástica. Adaptada de la referencia 5.

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Tal como se muestra en el caso, en la consulta del BIBLIOGRAFÍA

médico de familia ante todo paciente con lesiones
a este nivel sin claro desencadenante y acompaña- 1. Robles Raya P, Javierre Miranda AP, Moreno Millán N, Mas
do de sintomatología infecciosa o síndrome consti- Casals A, de Frutos Echániz E, Morató Agustí ML. Mane-
jo de las infecciones odontogénicas en las consultas de
tucional, está indicada la realización de un estudio Atención Primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017; 49
de laboratorio con bioquímica y hemograma para (10): 611-8.
descartar esta posibilidad diagnóstica y poder ini- 2. Figuera Álvarez A, Sierra Gil J. Leucemias. Concepto y cla-
ciar tratamiento específico con la menor demora de sificación. Leucemias agudas. En: Moraleda, JM. Pregrado
tiempo posible. de Hematología. 4º ed. Madrid: Sociedad Española de He-
matología y Hemoterapia; 2017. p. 227-64.
Según el subtipo y la clasificación pronóstica (te- 3. McCord C, Johnson L. Oral Manifestations of hematologic
disease. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2017;
niendo en cuenta variables como la edad, la citoge-
25 (2): 149-62.
nética y diversas alteraciones moleculares), tras la
4. Rifón JJ. Trasplante de progenitores hemopoyéticos. Ana-
inducción a la remisión con quimioterapia, deberá les Sis San Navarra. 2006; 29 (2): 137-52.
realizarse un trasplante autólogo de progenitores
5. Montesinos P, Martínez JA, Sanz MA. Leucemia mieloi-
hematopoyéticos o, más frecuentemente, un tras- de aguda. En: Sanz Alonso MA, Carreras Pons E. Manual
plante alogénico de progenitores hematopoyéti- práctico de hematología clínica. 5º ed. Barcelona: Escofet
cos. Este último puede provenir bien de donante Zamora; 2015. p. 133-147.
emparentado HLA-idéntico, o donante no empa-
rentado HLA-compatible y entre sus objetivos se
encuentra obtener un efecto beneficioso “injerto
contra leucemia” para evitar recaídas4.

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