CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

Algunos conceptos a aclarar:

Factores que aceleran la menopausia:
Climaterio: Período de transición entre las etapas reproductiva y no ● Altitud: mayor a 1.000 metros por encima del mar suele adelantar 1,5
reproductiva de la vida de la mujer e implica cambios en los aspectos años la menopausia.
biológicos, psicológicos y socioculturales. ● Factores socioeconómicos: desnutrición, clases sociales bajas,
baja o nula escolaridad.
Menopausia: Es la última menstruación que se debe a la pérdida de la ● Estado civil: mujeres separadas, divorciadas o viudas.
actividad folicular ovárica. El diagnóstico es siempre retrospectivo porque ● MAC orales: no hay acuerdo, algunos trabajos dicen que se asocia y
requiere 12 meses de amenorrea a partir de la FUM. La edad promedio en otros no.
que ocurre es 45-55 años. Si ocurre antes de los 40 años: menopausia ● Tabaquismo: factor de influencia más claro; adelanta hasta 1,5 años.
precoz; si ocurre entre después de los 55 años: menopausia tardía. Puede tener relación con la cantidad y duración del hábito (no está
confirmado). La nicotina ejerce efecto tóxico como inductor enzimático
Perimenopausia: Período comprendido entre 1 años antes y 1 años a nivel hepático y el benzopireno actuaría como tóxico directo a nivel
después de la menopausia. del ovocito.
● Quimioterapia, radioterapia pélvica o cirugía ovárica.
Transición Menopáusica: Fase caracterizada por las variaciones del ciclo
menstrual, atribuibles a los cambios endocrinos ocasionados por la reducción Factores que retrasan la menopausia:
del capital folicular ovárico. El patrón menstrual se modifica en 99% de las ● El número creciente de hijos.
mujeres y solo 1% llega a la menopausia sin irregularidad previa. ● El IMC elevado.
Las irregularidades son: polimenorrea (fase lutea corta o fase lútea
insuficiente); oligomenorrea (causada por anovulación o por ovulaciones
erráticas); hemorragia intermenstrual (porque en los ciclos anovulatorios la
producción diaria de estrógenos puede ser inconstante y provoca que el
endometrio deprive [sangre] en forma intermitente, dado que no recibe la
cantidad necesaria para mantener la proliferación alcanzada) se manifiesta
como pequeñas manchas sanguíneas intermenstrual o como
menometrorragias.
 estimulado que responde a la mayor concentración de FSH. Asimismo,
LOS CAMBIOS Y SUS RESPECTIVOS SÍNTOMAS EN EL durante esta fase, los folículos ováricos sufren atresia a mayor velocidad y al
CLIMATERIO final de la transición menopáusica se han agotado las existencias de
folículos. Estos cambios, incluida la elevación de la FSH, reflejan la reducción
en la calidad y potencial de los folículos viejos para secretar inhibina.
Conforme la reducción folicular continúa, aumenta la frecuencia de episodios
anovulatorios. Con la insuficiencia ovárica de la menopausia, cesa la
liberación de esteroides ováricos y se pierde la retroalimentación negativa. A
continuación se libera GnRH con una frecuencia y amplitud máximas. El
resultado es la elevación de FSH y LH circulante hasta cuatro veces
más que en la vida fértil.

➔ CAMBIOS OVÁRICOS

El evento principal que provoca la pérdida final de actividad ovárica y la

menopausia es la atresia del grupo no dominante de folículos, que en gran
parte es independiente del ciclo menstrual.

➔ CAMBIOS DEL ENDOMETRIO

Los cambios microscópicos del endometrio reflejan en forma directa la

concentración de estrógenos y progesterona y, por tanto, cambian de manera
dramática según la fase de la transición menopáusica.
Al inicio de la transición, el endometrio refleja los ciclos ovulatorios, que son
los que predominan durante esta época.
Al final de la transición menopáusica por lo regular hay anovulación y el
endometrio exhibe los efectos estrogénicos cuando hay falta de oposición
progestacional. Por tanto, es frecuente observar cambios proliferativos o
cambios proliferativos desordenados en el examen patológico de las biopsias
endometriales.
➔ CAMBIOS DEL EJE H-H-G Después de la menopausia, el endometrio se atrofia por falta de estimulación
estrogénica.
La transición entre ciclos ovulatorios y menopausia suele comenzar a finales
de los 40 años y al principio de la transición menopáusica. La concentración Casi el 50% de las mujeres manifiesta una menstruación irregular durante la
de FSH se eleva en forma ligera y provoca una mayor respuesta folicular transición menopáusica. En todas las pacientes se debe buscar la causa de
ovárica con estrógenos más elevados. La concentración sérica de cualquier hemorragia anormal.
estrógenos se eleva gracias al mayor número de folículos en el grupo
La causa más común de hemorragia anormal durante la transición es la cuando el espesor del endometrio es menor de 5 mm puesto que el riesgo de
anovulación, si bien se debe descartar la posibilidad de hiperplasia hiperplasia o cáncer endometrial es reducido.
endometrial, neoplasias dependientes de estrógenos como pólipos La biopsia está indicada en cualquier paciente premenopáusica cuando sus
endometriales y leiomiomas uterinos y embarazo (muchas mujeres después antecedentes sugieren la exposición prolongada a estrógenos sin oposición,
de los cuarenta años ya no se consideran fértiles y dejan de utilizar su aunque el espesor endometrial sea “normal” (5 a 12 mm).
método anticonceptivo). → Histeroscopia. La histeroscopia también es útil para valorar la
hemorragia uterina anormal. Permite observar lesiones intrauterinas focales y
En mujeres que se encuentran en la transición menopáusica, con hemorragia tomar una muestra dirigida para biopsia de lesiones específicas como
uterina anormal se debe sospechar la posibilidad de cáncer endometrial. La leiomiomas submucosos, pólipos endometriales o áreas focales de
frecuencia global de este trastorno es de casi 0.1% de mujeres en este grupo hiperplasia o cáncer endometrial.
de edad por año, pero en aquellas con hemorragia uterina anormal el riesgo
aumenta a 10%. Durante la transición menopáusica son más frecuentes los ➔ CAMBIOS EN LA TERMORREGULACIÓN
precursores malignos del cáncer endometrial como hiperplasia endometrial
compleja, y es importante establecer el diagnóstico precoz con una biopsia Las molestias más comunes de la mujer durante la transición menopáusica
endometrial para excluir la posibilidad de cáncer. A menudo la biopsia son síntomas vasomotores, que se describen como sofocos, calores y
endometrial revela un endometrio no neoplásico que exhibe los efectos diaforesis nocturna. Los sofocos empiezan alrededor de dos años antes de la
estrogénicos sin la oposición de la progesterona. fecha de última menstruación y 85% de las mujeres que los experimenta
sigue con el síntoma durante más de un año. Un menor porcentaje, hasta 5
En mujeres premenopáusicas este fenómeno es resultado de la anovulación. años después de la menopausia.

En las posmenopáusicas los estrógenos sin oposición se derivan de la Síntomas vasomotores.

producción endógena extragonadal de estrógenos, que es resultado de la → Sofocos: Cada sofoco tiene una duración de 5 a 10 min y la temperatura
mayor aromatización de los andrógenos para formar estrógenos a causa de de la piel se eleva por vasodilatación periférica. Este cambio es más
obesidad. acentuado en los dedos de las manos y pies, donde la temperatura asciende
de 10 a 15°C. La mayoría de las mujeres perciben una onda repentina de
Además, la concentración reducida de SHBG provoca una mayor calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en la parte superior y la
concentración de estrógenos libres y, por tanto, biodisponibles. cara. La diaforesis comienza principalmente en la parte superior del cuerpo y
Estos efectos en las mujeres posmenopáusicas también pueden ser corresponde al momento en que aumenta la conductancia cutánea; ésta se
provocados por la administración de estrógenos sin oposición. observa en 90% de los sofocos. Los sofocos se acompañan también de
elevación de la presión sistólica. Además, la frecuencia cardiaca aumenta
Valoración de la hemorragia anormal: entre 7 y 15 latidos por minuto más o menos al mismo tiempo que la
vasodilatación periférica y la diaforesis. Tanto la frecuencia cardiaca como la
→ Ecografía y biopsia endometrial. Se puede medir el espesor irrigación cutánea alcanzan su punto máximo en los primeros 3 min de
endometrial por medio de una ecografía transvaginal para evitar una biopsia iniciado el sofoco. Al mismo tiempo que aumentan la diaforesis y la
endometrial. Se recomienda que en las mujeres posmenopáusicas con una vasodilatación periférica, lo hace el metabolismo en forma considerable. En
hemorragia anormal, no es necesario realizar una biopsia endometrial ocasiones también se observan palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.
Entre 5 a 9 min después de iniciado el sofoco, la temperatura central
desciende de 0.1 a 0.9°C gracias a que se pierde calor con la transpiración y
la vasodilatación periférica. Si la pérdida de calor y la diaforesis son
considerables, las mujeres sienten escalofríos. La temperatura de la piel se
normaliza en forma gradual, pero algunas veces tarda 30 min o más.
→ Sueño deficiente y fatiga. Las mujeres con bochornos a menudo se
quejan de sueño deficiente. Algunas se despiertan varias veces durante la
noche empapadas en sudor. Este trastorno provoca fatiga, irritabilidad,
síntomas depresivos, disfunción cognitiva y deterioro del funcionamiento
diario

Fisiopatología de los síntomas vasomotores.

Ocurren con la caída de los niveles circulantes de estrógenos, pero no
parece ser el disparador del sofoco.
Se sabe que los niveles de estradiol y estrona no se modifican durante el
sofoco, por otro lado, los estrógenos persisten bajos en la menopausia y los
sofocos en algún momento desaparecen. Pareciera ser que la caída brusca
del nivel estrogénico fuera más importante que el nivel en sí. Esta hipótesis
se sustenta en el hecho de que una mujer con disgenesia gonadal (síndrome
➔ METABOLISMO ÓSEO Y CAMBIOS ESTRUCTURALES
de Turner), que carece de una concentración normal de estrógenos, no
padece sofocos hasta que tiene contacto por primera vez con los estrógenos
El hueso es un tejido dinámico y vivo que está en un proceso continuo de
y luego se le retiran.
remodelación, el cual también se conoce como recambio óseo, permite la
La mayoría de los sofocos coinciden con un pico de LH, pero ocurren sofocos
adaptación a los cambios mecánicos necesarios para cargar y realizar otras
en pacientes hipofisectomizadas o que reciben análogos de GnRH.
actividades físicas.
Se intentó buscar el disparador a nivel hipotalámico, ya que la GnRH
aumenta antes de la LH, pero las pacientes con déficit en la síntesis y
El esqueleto tiene dos tipos de huesos. El hueso cortical es el del esqueleto
liberación de GnRH tratadas con estrógenos tienen sofocos al suspenderlos.
periférico (extremidades superiores e inferiores) y corresponde a 80% del
Además, estudios sugieren que la reducción y los cambios significativos en
hueso total. El hueso esponjoso es el del esqueleto axial, que comprende a
las concentraciones de estradiol provocan disminución de los receptores
la columna vertebral, pelvis, cadera y porción proximal del fémur. Durante la
adrenérgicos α2 presinápticos y aumento en la liberación de noradrenalina y
remodelación ósea se reabsorbe hueso en forma constante por medio de
serotonina hipotalámicas. La noradrenalina y serotonina reducen el punto de
células gigantes multinucleadas conocidas como osteoclastos, y al mismo
programación del núcleo termorregulador y desencadenan los mecanismos
tiempo los osteoblastos producen hueso.
para perder calor al provocar cambios sutiles en la temperatura central del
cuerpo.
La masa ósea máxima depende de la herencia y de una serie de factores
endocrinos, y existe una ventana relativamente estrecha de oportunidad para
adquirir masa ósea. En mujeres jóvenes, la masa ósea de la cadera y los
cuerpos vertebrales ya se encuentra acumulada al final de la adolescencia,
de manera que los años inmediatamente posteriores a la menarca (de los 11 ósea se acelera y no es compensada por la formación de hueso nuevo. Esta
a 14 años) son en especial importantes. Después de este punto máximo, la pérdida ósea acelerada es más rápida durante los primeros años después de
resorción ósea normalmente se coordina con formación ósea de manera que la menopausia. Cuando la osteoporosis es causada por otras enfermedades
se logra un equilibrio óseo positivo cuando se llega a la madurez esquelética, o medicamentos se utiliza el término osteoporosis secundaria.
por lo general entre los 25 y 35 años de edad. De esta manera, la masa ósea La cantidad de hueso en cualquier momento refleja el equilibrio entre la
disminuye en forma lenta y constante a una velocidad de 0.4% anual. actividad osteoblástica (formación) y osteoclástica (resorción), que dependen
Durante la menopausia, la velocidad aumenta a 2 a 5% anual durante los de diversos factores tanto estimulantes como inhibidores. Como ya se
primeros cinco a diez años y luego disminuye a 1% al año. describió, tanto el envejecimiento como la falta de estrógenos aumentan en
El riesgo ulterior de padecer fracturas por osteoporosis depende de la forma considerable la actividad osteoclástica. Además, el consumo
masa ósea en el momento de la menopausia y de la velocidad con que insuficiente de calcio o la absorción intestinal deficiente del mismo reducen
se pierde hueso después de la misma. las concentraciones séricas de calcio ionizado. Esto estimula la secreción de
parathormona (PTH), la cual moviliza el calcio a través del incremento de la
OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS: Estas enfermedades óseas se actividad de los osteoclastos. La mayor concentración de PTH causa
caracterizan por la reducción progresiva de la masa ósea (típicamente mayor producción de vitamina D. A su vez, el incremento de esta última eleva la
en el hueso esponjoso) y predisponen a las pacientes a fracturas de la concentración sérica de calcio a través de diversos efectos: 1) estimula a los
columna vertebral, caderas y otros sitios. osteoclastos para que extraigan calcio del hueso, 2) aumenta la absorción
intestinal de calcio, 3) estimula la absorción renal de calcio. En mujeres
Secuelas de la osteoporosis. La fractura es la consecuencia más premenopáusicas sanas, esta serie de eventos eleva las concentraciones
debilitante y clara de la osteoporosis. Las más comunes son las de columna séricas de calcio y la concentración de PTH se normaliza. En menopáusicas,
vertebral, cadera y muñecas. La morbilidad y mortalidad de las fracturas la deficiencia de estrógenos provoca una mayor respuesta del hueso a la
osteoporóticas es elevada y el riesgo de morir después de una fractura PTH. Por lo tanto, para cualquier concentración de PTH, se extrae más calcio
clínica es dos veces mayor que en los individuos sin fracturas. Se calcula que del hueso. De esta manera se eleva el calcio sérico, que a su vez reduce a la
la mortalidad global sólo por fractura de cadera es de 30% y únicamente 40% PTH y la vitamina D.
de estos pacientes puede volver a su nivel previo de independencia.
Diagnóstico de osteoporosis. La densidad mineral ósea (BMD) constituye
Fisiopatología. La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto en la que el estándar para definir la masa de hueso y casi siempre se examina por
disminuye la fuerza del hueso, con lo que aumenta el riesgo de fracturarse. medio de la radioabsorciometría de doble energía (DEXA) de la columna
Gran parte de la fuerza de un hueso depende de su densidad mineral (BMD), lumbar, radio y cadera. La columna lumbar está formada principalmente por
lo que explica la razón por la que la BMD constituye una herramienta eficaz hueso esponjoso, comprende 20% del esqueleto. Este hueso es menos
para identificar pacientes con riesgo elevado de fracturarse. Sin embargo, denso que el cortical y su velocidad de remodelación es mayor. Por tanto, es
tanto la fuerza ósea como el riesgo de fracturarse dependen de otras posible establecer la pérdida precoz y rápida de hueso examinando este sitio.
características del hueso como la velocidad de remodelación, tamaño y El hueso cortical es más denso y compacto y comprende 80% del hueso. Es
simetría, estructura microscópica, mineralización, acumulación de daño y más abundante en la diáfisis de los huesos largos del esqueleto apendicular.
calidad de la matriz. El término osteoporosis primaria se refiere a la pérdida El trocánter mayor del cuello del fémur contiene hueso cortical y trabecular
de hueso por envejecimiento y por la deficiencia menopáusica de estrógenos. y estos sitios son ideales para pronosticar el riesgo de una fractura de cadera
Conforme los estrógenos disminuyen después de la menopausia, se pierde en ancianas. Ya se han establecido ciertas cifras para la densidad mineral
su efecto regulador sobre la resorción ósea. En consecuencia, la resorción ósea según el sexo, la edad y grupo étnico. Para fines de diagnóstico, los
resultados de la BMD se documentan en forma de calificaciones T. Éstas
miden en desviaciones estándar (SD) la varianza de la BMD de la persona en
relación con la que se espera encontrar en un individuo del mismo sexo con
una masa ósea máxima (25 a 30 años). Por ejemplo, una calificación T de –
2.0 en una mujer significa que su BMD se encuentra dos desviaciones
estándar por debajo de la masa ósea máxima promedio para una mujer de
esa edad. Las definiciones de la National Osteoporosis Foundation
comprenden las que se muestran en el cuadro 21-4.

En numerosos estudios se ha calculado la relación entre la BMD y el riesgo

de fracturas. En el metaanálisis de Marshall et al. se observó que la BMD
sigue siendo el factor pronóstico más fácilmente cuantificable para el riesgo
Sin embargo, se ha sugerido una cuarta categoría “osteoporosis grave” para de fracturas que en aquellas que no han sufrido una fractura por fragilidad.
describir pacientes con una calificación T de –2.5 que además han sufrido Para cada desviación estándar de BMD por debajo de la basal (ya sea la
una fractura por fragilidad. Estas son fracturas por una caída desde la masa ósea máxima o el promedio para la población de referencia según el
posición de pie o más baja. También se asigna a las pacientes una sexo y la edad de la paciente), el riesgo de fracturarse prácticamente se
calificación Z, que es la desviación estándar entre las medidas de la paciente duplica.
y la masa ósea promedio de una persona de la misma edad y peso. Una
calificación Z menor de –2.0 (2.5% de la población sana de la misma edad)
requiere de una valoración diagnóstica en busca de osteoporosis secundaria,
que comprende otras causas además de pérdida ósea menopáusica.
Asimismo, en cualquier paciente con osteoporosis se deben buscar otras
enfermedades causales (cuadro 21-5).
 Riesgo cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares (CVD), incluidas la cardiopatía
coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y apoplejía, constituyen la
principal causa de mortalidad tanto en varones como en mujeres. La mayor
parte de tales enfermedades es secundaria a cambios ateroscleróticos
en los vasos principales. Los factores de riesgo son los mismos en varones
y mujeres y comprenden antecedentes heredofamiliares y enfermedades
cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, perfil anormal
de colesterol/lipoproteínas y obesidad. La edad aislada constituye un factor
pronóstico importante de riesgo cardiovascular en varones y mujeres. Antes
de la menopausia, el riesgo cardiovascular de la mujer es mucho menor
que el del hombre de la misma edad. Los factores que protegen a la
premenopáusica de las enfermedades cardiovasculares son complejos,
pero uno de los más importantes es la concentración elevada de
lipoproteínas de alta densidad (HDL) en mujeres jóvenes, que es un
efecto de los estrógenos. Sin embargo, este beneficio desaparece con el
tiempo después de la menopausia, de manera que una mujer de 70 años de
edad tiene el mismo riesgo que el de un hombre de edad similar. El riesgo
cardiovascular aumenta de manera exponencial en las mujeres conforme
empieza la menopausia y disminuye la concentración de estrógenos. Esto es
en especial importante en mujeres durante la transición menopáusica,
cuando existe una serie de medidas preventivas que ayudan a mejorar
de manera considerable tanto la calidad como la duración de la vida.
Las estadísticas indican que una de cada tres mujeres mayores de 65 años
posee algún dato de CVD. Hacia los 55 años de edad, 20% de las muertes
son causadas por enfermedades cardiovasculares, y entre 30 y 40% de las
mujeres finalmente muere por alguna CVD.
Este patrón es similar al que se observa en la frecuencia de la osteoporosis,
que aumenta de manera espectacular durante la transición menopáusica. De
hecho, el aumento en la frecuencia de CVD se observa con dicha transición,
no obstante la edad en la que se encuentre en la menopausia. Estos y otros
datos indican que la supresión de estrógenos aumenta el riesgo
cardiovascular.

Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

➔ CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Caminar, así como cualquier otro ejercicio vigoroso. Como es de esperarse, alcanzar unas cuantas capas de células, reduciendo de manera considerable
la vida sedentaria es directamente proporcional al riesgo de un evento la relación entre células superficiales y basales. De esta manera, la superficie
coronario. La obesidad central constituye un factor de riesgo coronario y se vaginal es friable y tiende a sangrar con traumatismos mínimos. Los vasos
acompaña de un estado hormonal relativamente androgénico. La distribución sanguíneos de las paredes vaginales son más estrechos y con el tiempo la
central de la grasa en la mujer, también conocida como obesidad de vagina misma se contrae y pierde su flexibilidad.
predominio troncal, es directamente proporcional a la elevación del colesterol Además, el pH vaginal es más alcalino y con la deficiencia de estrógenos es
total, triglicéridos y concentración de LDL e inversamente proporcional a la común encontrar un pH mayor de 4.5. El pH alcalino crea un ambiente
concentración de HDL. Este perfil aterógeno vinculado con la obesidad vaginal menos conveniente para los lactobacilos y más propenso a la
abdominal está mediado en forma parcial, por la interrelación con la insulina infección por microorganismos patógenos urogenitales y fecales.
y los estrógenos. Existe una correlación importante entre la magnitud con la Además de los cambios vaginales, conforme la producción de estrógenos
que empeoran los factores de riesgo cardiovascular (cambios de los lípidos y desaparece al final de la transición menopáusica, el epitelio vulvar se atrofia
lipoproteínas, presión arterial y concentración de insulina) y la magnitud del y disminuyen las secreciones de las glándulas sebáceas. Los labios menores
aumento de peso durante la transición menopáusica. se tornan más pálidos y pequeños. Como resultado de estos cambios, los
No obstante estos cambios de los lípidos aterogénicos después de la síndromes clínicos de la atrofia vulvovaginal comprenden sequedad e
menopausia, es posible reducir el colesterol total y la concentración de LDL irritación vaginal, dispareunia e infecciones urinarias recurrentes.
modificando la alimentación, administrando estrógenos y medicamentos que
reducen los lípidos. ➔ CAMBIOS UROGENITAL

Aumento de peso y distribución de grasa. Durante la transición Como ya se mencionó, la mayor parte de los músculos y ligamentos del piso
menopáusica muchas mujeres se quejan de aumento de peso. Con la edad, pélvico posee receptores de estrógenos y progestacionales. A causa de la
el metabolismo de la mujer es más lento, reduciendo sus necesidades producción reducida de estrógenos al final de la menopausia o después de
calóricas. Si no se modifican los hábitos de alimentación y ejercicio, hay una ooforectomía, la atrofia genitourinaria genera una serie de síntomas que
aumento de peso. El incremento de peso durante este periodo se acompaña alteran la calidad de la vida. Algunos de los síntomas urinarios son disuria,
de depósito de grasa en el abdomen, aumentando la probabilidad de urgencia e infecciones urinarias recurrentes. De manera específica, el
resistencia insulínica, diabetes mellitus y cardiopatía. adelgazamiento de la mucosa uretral y vesical provoca uretritis con disuria,
urgencia por incontinencia y frecuencia urinaria. Además, el acortamiento
➔ CAMBIO EN EL APARATO REPRODUCTOR uretral secundario a los cambios atróficos en la menopausia genera
incontinencia urinaria de esfuerzo genuina. Por ejemplo, Bhatia et al. (1989)
Se han identificado receptores de estrógenos en la vulva, vagina, vejiga, demostraron que la farmacoterapia con estrógenos mejora e incluso cura la
uretra, músculos del piso pélvico y fascia endopélvica. Por tanto, estas incontinencia urinaria de esfuerzo en más de 50% de las mujeres que reciben
estructuras comparten una respuesta hormonal similar, incluida la tratamiento, al parecer, al ejercer un efecto directo sobre la coaptación de la
sensibilidad a la privación de estrógenos que surge después de la mucosa uretral. Por tanto, antes de recurrir a la corrección quirúrgica de la
menopausia, en el puerperio durante la lactancia o con la amenorrea incontinencia por atrofia vaginal, vale la pena administrar un esquema de
hipotalámica. Sin la influencia trófica de los estrógenos, la vagina pierde hormonoterapia. Por otro lado, en algunos estudios no se ha demostrado
colágeno, tejido adiposo y la capacidad para retener agua. Conforme las relación entre la incontinencia y la menopausia. Además de la incontinencia,
paredes vaginales se encogen, las rugosidades se aplanan y la vagina el índice de prolapso de los órganos pélvicos aumenta con la edad. Es
adquiere un aspecto plano de color rosa claro. El epitelio se adelgaza hasta importante señalar que la relajación vaginal con cistocele, rectocele y
prolapso uterino no es consecuencia directa de la falta de estrógenos, puesto forma el hueso. Los indicadores de formación ósea son osteocalcina sérica,
que los factores que contribuyen a la relajación del piso pélvico son fosfatasa alcalina específica para hueso y propéptido carboxiterminal del
numerosos. procolágeno I (PICP) (cuadro 21-8). Los osteoclastos generan productos de
degradación ósea que también son liberados hacia la circulación y finalmente
eliminados a través del riñón. Éstos comprenden péptidos con enlaces
VALORACIÓN DE LA PACIENTE cruzados con colágeno y piridinolina, que se pueden medir en la sangre u
orina y permiten calcular la velocidad de la resorción ósea. Los indicadores
de resorción ósea comprenden a la hidroxiprolina urinaria, piridinolina urinaria
El objetivo clínico de la valoración de la transición menopáusica es mejorar lo (PYR) y desoxipiridinolina urinaria (D-PYR), así como telopéptido N con
más posible la salud y el bienestar de la mujer durante esta etapa y después. enlace cruzado con colágeno tipo I (NTX) y telopéptido C con enlace cruzado
Este es un momento excelente para realizar una valoración detallada de la con colágeno tipo I (CTX). Los indicadores de formación y resorción ósea son
salud, incluido un interrogatorio completo, exploración física detallada y de gran utilidad para calcular la velocidad de la remodelación ósea. Tales
análisis de laboratorio. Se deben buscar factores de riesgo de ciertos indicadores bioquímicos se utilizan para identificar pérdida rápida de hueso.
problemas comunes como obesidad, osteoporosis, cardiopatía, diabetes En varios estudios transversales se ha demostrado que la velocidad de
mellitus y ciertos cánceres, y después corregirlos. También se debe explicar remodelación ósea según estos indicadores aumenta durante la menopausia
a la paciente la importancia de una buena alimentación, el ejercicio, moderar y permanece elevada. En esta etapa, dicha velocidad se relaciona en forma
la ingesta de alcohol y dejar de fumar. negativa con la BMD. La mayor parte de los estudios prospectivos en los que
se revisa la relación entre remodelación ósea y velocidad con que se pierde
Por lo general el diagnóstico de transición menopáusica se establece con hueso han sido a corto plazo y se han limitado por el error de precisión de la
base en los síntomas correspondientes y una exploración física detallada. Es densitometría. Garnero et al. (1994) valoraron de manera prospectiva la
claro que la mujer de 50 años de edad con irregularidades menstruales, utilidad de los indicadores óseos para identificar a mujeres que pierden
bochornos y sequedad vaginal se encuentra en la transición menopáusica. hueso con rapidez en un gran grupo de mujeres menopáusicas sanas
Se pueden realizar otros análisis como la concentración de FSH o estradiol durante cuatro años. Observaron que la mayor concentración de indicadores
para establecer la presencia de insuficiencia ovárica. Cuando una mujer de formación y resorción ósea tiene una relación estrecha con la mayor
mucho más joven manifiesta los mismos síntomas, la valoración debe incluir velocidad con que se pierde hueso y quizá con una mayor pérdida de la
concentraciones de FSH. En caso de haber insuficiencia ovárica antes de los BMD. Los indicadores de resorción ósea también ayudan a pronosticar el
40 años, por lo general es patológica, de manera que se deben buscar riesgo de fracturarse y de pérdida ósea. En ancianas, la elevación de estos
anomalías cromosómicas, infecciones, trastornos autoinmunitarios, indicadores aumenta el riesgo de fracturarse, aunque la información no es
galactosemia, tabaquismo o alguna otra causa yatrógena como radioterapia uniforme. La relación entre los indicadores de resorción ósea y el riesgo de
o quimioterapia (cap. 16, p. 369). fracturarse la cadera es independiente de la BMD, pero una BMD reducida
combinada con bioindicadores de resorción ósea elevados duplica el riesgo.
Indicadores urinarios y séricos de resorción y formación óseas. La En la actualidad, la medición de los bioindicadores está limitada por su gran
remodelación es un proceso normal y natural que mantiene la fuerza del variabilidad en la misma persona. Se necesitan otros estudios con criterios
esqueleto, permite la reparación de microfracturas y facilita la homeostasis de valoración de fracturas para confirmar la utilidad de estos indicadores en
del calcio. Durante la remodelación, los osteoblastos sintetizan diversas cada paciente. Los bioindicadores también son útiles para el pronóstico y
citocinas, péptidos y factores de crecimiento que son liberados hacia la seguimiento de la respuesta al tratamiento contra la resorción en los estudios
circulación. Por lo tanto, su concentración refl eja la velocidad con que se clínicos. En diversos estudios prospectivos se ha observado que los
indicadores de formación y resorción ósea se normalizan después del utilizar todavía como base para el tratamiento médico. Se necesitan más
tratamiento. Al parecer, la reducción de los indicadores bioquímicos se estudios para confirmar su utilidad en cada paciente. Sin embargo, conforme
correlaciona con una reducción en la frecuencia de fracturas vertebrales en se vaya refinando la tecnología de los análisis y se comprenda mejor la
algunos estudios, pero no necesariamente tiene valor predictivo de la variabilidad biológica, es probable que se conviertan en una herramienta útil
respuesta al tratamiento. Los indicadores de remodelación ósea no se deben para valorar el riesgo y el tratamiento.