Epidemiología en salud oral

TEMA 1: PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO Y

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

1. EPIDEMIOLOGÍA. DEFINICIONES. MEDICIÓN DE FENÓMENOS EN EPIDEMIOLOGÍA

1.1 Definición y usos

La palabra “epidemiología” viene de las palabras griegas “epi” (sobre), “demos” (la población,
gente) y “logos” (estudio de), se puede definir como la ciencia de las epidemias. A su vez, la
epidemia se define según la Real Academia Española (RAE) como enfermedad que se propaga
durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a gran número de personas.
La definición de Delgado-Rodríguez (2001) se puede considerar una de las más completas por la
cantidad de conceptos que abarca:

“La epidemiología es un método de razonamiento que estudia, en poblaciones humanas, la

dinámica de la salud-enfermedad, los factores que influyen en ella, así como métodos de
intervención diagnóstico-terapéuticos”

Actualmente, la definición más aceptada de epidemiología, por ser la más completa y

simplificada, es la de la disciplina que estudia la enfermedad en las poblaciones humanas. A
partir de esta definición, se deducen sus principios:

• La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud.

• En epidemiología, el sujeto de estudio es un grupo de individuos (colectivo) que
comparten algunas características comunes (población).
• Los conceptos de salud y enfermedad son uno.
• La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico:
el individuo pasa de un estado a otro repetidamente a lo largo de su vida.

Por otro lado, la literatura científica reconoce al inglés John Snow como padre de la
epidemiología moderna, quien utilizando el método epidemiológico (método científico aplicado
a la epidemiología) aportó importantes avances para el conocimiento de la segunda epidemia
de cólera que afectaba a la ciudad de Londres. El estudio del problema le llevó a la conclusión
de que la causa de la enfermedad era un microorganismo que muchos años más tarde se llegó
a identificar como el Vibrio cholerae.

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El método científico comprende pasos específicos (los veremos más adelante). Pero para que te
hagas una idea, después de realizar ciertas observaciones respecto al mundo natural, se formula
una hipótesis. Para que esta hipótesis sea aceptada, debe prevalecer tras ser puesta a prueba
mediante experimentos u otras observaciones del mundo natural. El método científico sigue las
siguientes etapas:

1. Observación.
2. Pregunta de investigación. No se trata de responder a una pregunta partiendo de cero,
sino que se enmarca en el conjunto de los conocimientos científicos existentes, que son
precisamente los que justifican la realidad del estudio.
3. Formulación de hipótesis. Posibles respuestas a la pregunta de investigación.
4. Recogida de datos. Puede llevar consigo o no una intervención.
5. Análisis de los resultados.
6. Interpretación de resultados.
7. Comunicar los resultados.

Se trata de un proceso caracterizado por ser: sistemático, organizado y objetivo.

La finalidad de la epidemiología es conocer y controlar los problemas de salud que afectan a

los individuos y para ello debe de obtener información en tres niveles:

1. A partir de la historia natural de la enfermedad, se debe conocer si son efectivas las

medidas preventivas y de curación que permiten modificar la historia de la enfermedad,
para que sea favorable al individuo.
2. Planes de salud que permitan una mejora en las condiciones de salud de las poblaciones.
Los planes de salud permiten establecer unos objetivos de salud y determinar cuáles
son las acciones necesarias para conseguirlo.
3. Protocolos y guías clínicas para mejorar la salud de los enfermos.

1.2 Medición de los fenómenos en epidemiología: conceptos generales

Lo primero que es necesario conocer es a lo que hace referencia número, razón, proporción,
tasa y Odds.

Un número hace referencia al total de personas, de casos, circunstancia, etc. que cumple la
característica que se describe. Se trata de una “frecuencia absoluta”.

La razón es un cociente de dos frecuencias absolutas, en el que el numerador no está incluido

en el denominador. Es un concepto estático que refleja la situación en que se encuentra una

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Epidemiología en salud oral

comunidad en un momento dado. A veces se conoce como “índice”. Un ejemplo es el índice de

masa corporal (IMC) que se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la
estatura en metros (IMC = peso [kg]/ estatura [m2]). No posee unidades y su rango es de 0 a
infinito.

La proporción, a diferencia de la anterior medida, en este cociente el numerador forma parte

del denominador. No tiene unidades (rango de valores: entre 0 y 1). Se suele expresar en forma
de porcentaje (%) (proporción * 100, rango de valores: entre 0 y 100). Por ejemplo, la proporción
de mujeres en la población española.

Para poder poner en práctica los usos que tiene la epidemiología se debe realizar la observación
y el registro de datos que permitan conocer las medidas que deben ser aplicadas, los efectos y
la estimación de la magnitud de la enfermedad. Para ello se utilizan las tasas. Se trata de la
medida más importante en epidemiología.

Una tasa es un cociente que lleva incorporado en el denominador una variable de diferente
naturaleza a la del fenómeno que se estudia, esta variable suele ser el tiempo.

"
!"#" =
(" + ()* +,-./0

Donde a + b son el total de las personas en riesgo (por ejemplo, a son los que desarrollarán la
enfermedad y b los que no la desarrollarán durante un periodo determinado). Las tasas tienen
como unidades el recíproco del tiempo: 1/tiempo o, lo que es lo mismo, tiempo-1 (por ejemplo,
años-1) y su rango de valores oscila entre 0-infinito. En epidemiología se utilizan dos tipos de
tasas:

• Tasas brutas: en la que el denominador es la población total expuesta a un factor o

evento. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, en la que toda la población está expuesta
en un lugar y momento determinado al fenómeno de la muerte.
• Tasas específicas: en ellas el denominador es una parte de la población expuesta,
teniendo en cuenta características o una causa concreta que puedan resultar
interesantes. Por ejemplo, la tasa de mortalidad específica tiene en cuenta la proporción
de personas de una población que mueren por una causa concreta en un tiempo
determinado.

La Odds es un caso particular de razón. Para calcularla se divide el número de individuos con la
característica de interés entre el número de individuos que carecen de ella. Por ejemplo, si de
90 pacientes observados, hay 60 que han presentado una remisión, la Odds simplemente

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Epidemiología en salud oral

consiste en dividir los que presentan remisión (60) entre los 30 que no la presentan. En este
ejemplo (Odss =60/30 = 2) la Odds valdría 2, se interpreta como que hay dos pacientes con
remisión por cada paciente sin remisión. Como toda razón no tiene unidades y sus límites oscilan
desde 0 a infinito.

Al cociente entre 2 Odds se le llama Odds Ratio (OR), una medida comparativa o de asociación
que veremos más adelante.

1.3 Medidas de frecuencia: prevalencia e incidencia

Los cálculos de medida de frecuencia son: prevalencia e incidencia. Estos términos están
relacionados entre sí, pero la prevalencia es el número de casos de una enfermedad en una
población, mientras que la incidencia cuenta los casos nuevos que aparecen de esa enfermedad.

1.3.1 Prevalencia

La Prevalencia es una proporción que se corresponde con el número de casos existentes de una
enfermedad o condición de salud en una población determinada y en un momento dado o
periodo de tiempo. Es un indicador estático, es decir está referido un momento concreto. Se
calcula:

#º &'()( *+,(,-.,( ,- /- 0)0,-.)

!= 6 10!
!)12'&3ó- .).'2 ,- ,(, 0)0,-.) 5,.,+03-'5)

La prevalencia se suele utilizar en enfermedades crónicas, pero debido a la larga duración de

estas enfermedades, la posibilidad de encontrar a personas enfermas en un momento dado va
a estar determinado por una serie de hechos:

• Mejoras en el diagnóstico de la enfermedad.

• Mayor tiempo de duración de la enfermedad.
• Menor letalidad de la enfermedad.
• Mayor supervivencia de los enfermos.
• Mayor exposición de la población al tener una esperanza de vida mayor.
• Mayor cantidad de nuevos casos de la enfermedad.
• Migración de la población que está en riesgo o que ya presenta la enfermedad.

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La prevalencia cuantifica el porcentaje de personas de una población que en un momento

concreto se encuentra enferma. En general, la utilización de prevalencias es muy útil en:

- Situaciones en las que no es posible utilizar incidencia.

- Planificación sanitaria.
- Enfermedades degenerativas no letales (artritis reumatoide) o ciertas enfermedades
mentales (depresión, trastornos de la conducta alimentaria) cuyo comienzo en el
tiempo es difícil de precisar.
- Para establecer hipótesis de estudios.

1.3.2 Incidencia

La incidencia es la proporción de casos o hechos nuevos que aparecen en una población

susceptible y a lo largo de un período de tiempo. La incidencia mide la proporción de casos
nuevos, por ello es necesario realizar el seguimiento de un grupo de personas que previamente
no presentan el efecto que queremos medir y que sean susceptibles de padecer este desenlace.
Existen dos medidas de incidencia en epidemiología: incidencia acumulada y densidad de
incidencia.

La incidencia acumulada o riesgo acumulado es la probabilidad o el riesgo que tienen las

personas de una población de contraer la enfermedad durante un determinado periodo de
tiempo, que suele ser largo, incluso toda la vida. Es necesario indicar cuál ha sido el periodo en
el que se han producido esos nuevos casos de enfermedad, es decir, el periodo de observación,
para poder ser interpretada. Es común que se utilice la palabra riesgo para nombrarla, ya que
cuando se trata de una enfermedad, es una medida de probabilidad de desarrollar una
enfermedad.

Se calcula:

$º '()*) +,-.*) /,0(+1- ,+ 2-03*/* /-1-043+(/*

!" = 8 10!
$º /- ),5-1*) ),)'-21367-) (7 3+3'3* /- -)- 2-03*/*

Tanto el numerador como el denominador solamente incluyen personas que están libres de la
enfermedad al comienzo del estudio. La IA es una proporción, mide una probabilidad, la
probabilidad individual de padecer un fenómeno durante un periodo determinado. Hablamos
qué riesgo individual de enfermar. La IA carece de unidades y sus límites oscilan entre 0 y 1. La
especificación del período de tiempo de seguimiento es imprescindible, no es lo mismo decir
que han enfermado un 20% de personas en un mes de observación que en un año de
observación.

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La IA asume que la población entera en riesgo al principio del estudio ha sido seguida durante
todo un periodo de tiempo. Sin embargo, en la realidad lo que sucede es que:

• Las personas entran en el estudio en diferentes momentos en el tiempo.

• El seguimiento no es uniforme ya que de algunos no se obtiene toda la información.
• Algunos pacientes abandonan el estudio.

Por ello, para evitar estas limitaciones se utiliza la densidad de incidencia.

La densidad de incidencia o tasa de incidencia es la velocidad con la que las personas de una
población pasan de estar sanas a estar enfermas (por unidad de tiempo). Estima la velocidad de
enfermar. Se utiliza para enfermedades de corta duración y es una medida dinámica que
necesita el seguimiento en el tiempo de la población en estudio. Se calcula:

$º '( )*+,+ -.(/,+ (- .- 0(12,', '( 32(40,

!" = 8 10!
5.4* '( 6,+ 32(40,+ (- 12(+7, '( )*'* 2-'2/2'.,

Si el diseño del estudio no permite conocer los diferentes tiempos de observación y la población
diana varía del principio del estudio al final, el denominador será el tamaño medio de la
población por el periodo de tiempo.

1.3.3 Relación incidencia-prevalencia, duración de la enfermedad

La prevalencia y la tasa de incidencia están relacionadas entre sí, es decir la prevalencia va a ser
dependiente de la incidencia y de la duración que tenga la enfermedad que se esté estudiando,
así tenemos:

Prevalencia = Tasa de incidencia x duración media de la enfermedad

1.4 Cálculo de medidas de asociación y de impacto potencial.

Las medidas de asociación utilizadas en epidemiología son indicadores de la intensidad con la

que una enfermedad o evento de salud está relacionada con una determinada causa, que se
supone que es el factor causal de la enfermedad en estudio.

El riesgo, se define como la probabilidad de que ocurra un fenómeno adverso concreto, tras una
actividad, intervención o exposición. Las medidas de asociación están basadas en la
comparación entre incidencias, la incidencia a la enfermedad entre los expuestos al factor
estudiado con la incidencia de los no expuestos.

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1.4.1 Riesgo atribuible

El riesgo atribuible (RA) (o diferencia de riesgo) cuantifica la parte del riesgo absoluto que
puede achacarse a la exposición de la población a un determinado factor. Se calcula:

!"#$%& ()*"+,"+-# #. -&$ #/0,#$)&$ = 2.3"4#.3"( #. #/0,#$)&$ − 2.3"4#.3"( #. .& #/0,#$)&$

!"#$%& ()*"+,"+-# 0&+-(3"&.(- = 2.3"4#.3"( 0&+-(3"&.(- − 2.3"4#.3"( #. .& #/0,#$)&$

1.4.2 Riesgo relativo

El riesgo relativo (RR) o razón de riesgos mide el aumento que se produce en la probabilidad de
padecer una enfermedad por la exposición a un determinado factor. Es la medida de la fuerza
de asociación.

2.3"4#.3"( 4# $,7#)&$ #/0,#$)&$ (- 8(3)&*

!"#$%& *#-()"6& =
2.3"4#.3"( 4# $,7#)&$ .& #/0,#$)&$ (- 8(3)&*

Los resultados obtenidos pueden ser:

• Valor = 1 è indica la no existencia de asociación, estar o no expuesto a ese factor es

independiente del desarrollo de la enfermedad.
• Valor < 1 è indica la asociación negativa, es decir, es un factor protector para los sujetos
expuestos a la enfermedad.
• Valor > 1 è indica la asociación positiva, es decir, es un factor de riesgo, existiendo
mayor probabilidad a contraer la enfermedad por estar expuesto al factor. Cuanto más
alto sea al valor, la relación entre la exposición al factor y el desarrollo de la enfermedad
es más mayor.

INTERPETACIÓN DEL RIESGO RELATIVO

<0,4 Protección fuerte
0,4-0,56 Protección moderada
0,57-0,83 Protección débil
0,84-1,19 Indiferente
1,20-1,74 Riesgo débil
1,75-2,5 Riesgo moderado
>2,5 Riesgo fuerte

Además, también podemos calcular la Fracción etiológica para expuestos (FEe) y poblacional
(FEp):

HIJHK LM HNJHK LM
!"# = = !"% = =
HI HI HN HN

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La FEe responde a ¿Qué % (si multiplicamos por 100) de enfermar es atribuible o es responsable
el factor estudiado?

Implica también el % de riesgo que se podría disminuir en el grupo de expuestos al eliminar

dicho factor de riesgo y, por lo tanto, tiene importancia en prevención. Es la medida de impacto
o efecto que tiene mayor relevancia en salud pública.

La FFp representa el riesgo de un evento en la población. A diferencia de la anterior, esta hace

referencia a todos los afectados.

1.4.3 Razón de probabilidades cruzados u odds ratio

En epidemiología, se utiliza la medida estadística odds para comparar la intensidad de dos

hechos que ocurren en una sola población o un solo hecho que se produce en dos poblaciones
diferentes como, por ejemplo:

• Saber con qué diferencias de proporción afecta una enfermedad a hombres o mujeres.
• Comparar el número de personas enfermas en dos poblaciones distintas

Es muy útil en los estudios de casos y controles (los explicaremos más adelante) en los cuales se
estudia la relación de un factor de riesgo y una enfermedad como muestra el ejemplo de la
siguiente tabla. En estos estudios no se puede realizar el RR porque no es posible conocer la
incidencia.
ENFERMOS CONTROLES (sanos)
Expuestos A B
No expuestos C D
Total A+C B+D

Odds de exposición en enfermos = (A/A+C) / (C/A+C) = A / C

Odds de exposición en controles (sanos) = (B/B+D) / (D/D+B) = B / D

En este tipo de estudios, la Odds Ratio es el cociente entre dos Odds.

Odds Ratio = Odds de exposición en enfermos / Odds de exposición en controles

Por tanto, la Odds Ratio también puede calcularse con la siguiente fórmula:
Odds Ratio = (A X D) / (B X C)

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2. DEMOGRAFÍA.

La Demografía es la ciencia que estudia las poblaciones humanas y que trata de su dimensión,
estructura, evolución y características generales, considerados desde un punto de vista
cuantitativo. A partir de esta definición, se pueden deducir que el objetivo de la demografía es
doble:

• Determinar cuántos son, dónde están y qué características tienen los individuos que
componen la población.
• Establecer cómo y por qué evolucionan las poblaciones en el tiempo.

Así, dentro de la demografía se pueden distinguir dos ramas:

• Demografía estática: objetivo determinar cuántos son, dónde están y qué

características tienen los individuos que componen la población.
• Demografía dinámica: objetivo establecer cómo y por qué evolucionan las poblaciones
en el tiempo.

La demografía es una herramienta básica en salud pública. Cuando se quiere atender desde el
punto de vista sanitario a una población, es necesario conocer cuántos son, cómo son, dónde
están y cómo evolucionan los individuos de dicha población con el tiempo, con el fin de adecuar
los recursos existentes a sus necesidades. Por ello, la demografía se va a utilizar en salud pública
para:

• Calcular tasas y los indicadores sanitarios que permiten hacer un diagnóstico de salud
de la población.
• Planificar y evaluar los recursos y las actuaciones sanitarias, identificando los problemas
y las necesidades presentes y futuros según los cambios que se producen en las
poblaciones.
• Facilitar la recogida de información epidemiológica sobre cómo se distribuye la salud y
la enfermedad en la población.

2.1 Demografía estática

La Demografía Estática se va a encargar de estudiar la dimensión, la estructura y las

características de un grupo de población en un momento concreto, permitiendo obtener una
imagen real de la población.

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2.1.1 Fuentes de datos para la demografía estática

2.1.1.1 Censo

Un censo poblacional es el conjunto de procesos dirigidos a recoger, resumir, analizar y publicar

los datos demográficos, económicos y sociales de todos los habitantes de un país
correspondientes a un momento o periodo dado.

El censo se caracteriza por ser:

• Universal: recoge los datos de todos los habitantes del país en un momento dado.
• Individualizado: registra la información de cada uno de los individuos.
• Obligatorio: su ejecución está establecido por la ley. La institución que se encarga de la
elaboración del censo es el Instituto Nacional de Estadística (INE).
• Simultáneo: debe realizarse al mismo tiempo en todo el país, tomando como referencia
el llamado momento censal.
• Secreto: la información que se publica sobre el censo no incluye la identidad de las
personas que lo componen.
• Los datos que recoge el censo sobre la población (variables de persona, composición de
hogares, migraciones, educación, actividad económica y carácter social) y vivienda
(régimen de tenencia (alquiler, en propiedad…), superficie útil, número de habitaciones,
número de plantas, estado...).

2.1.1.2 Padrón

El padrón es la segunda fuente de datos en importancia en cuanto a la demografía estática. Se

recogen, al igual que en el censo, datos personales. Su finalidad es administrativa y legal, así
como de utilización estadística, mientras que el censo tiene carácter únicamente estadístico (no
administrativo).

2.1.1.3 Registro civil

Recoge información acerca de nacimientos, defunciones, matrimonios y divorcios.

2.1.2 Estructura demográfica o estructura de población

Se conoce como estructura demográfica o estructura de población a la clasificación que se hace

de los sujetos que forman parte de una determinada población en función del sexo y la edad.
Esta distribución se hace utilizando una gráfica de barras dispuestas en sentido horizontal
llamada pirámide de población, en donde los hombres se colocan en las barras de la izquierda,

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las mujeres en las barras de la derecha y las distintas edades se colocan por tramos de 5 en 5
años.

La forma de la pirámide va a estar determinada por la edad de la población y permite clasificar

de 3 formas a las pirámides:

• Pirámide progresiva o pirámide en forma de pagoda: son pirámides con bases muy
amplias que indican altas tasas de natalidad, pero a medida que aumenta la edad, los
individuos mueren y va disminuyendo la población. Esta pirámide es típica de países
subdesarrollados, con tasas de natalidad y mortalidad altas y con una esperanza de vida
escasa. Son poblaciones jóvenes.
• Pirámide regresiva o pirámide en forma de bulbo: presentan una base con menos
poblada, mientras que en los tramos intermedios y en la cumbre hay gran población.
Son pirámides propias de países desarrollados, con las tasas de natalidad muy bajas,
mientras que la mortalidad, ha disminuido y la esperanza de vida ha aumentado. Son
poblaciones envejecidas, que no tienen garantizado el relevo generacional.
• Pirámide estancada o pirámide en forma de campana: presentan una base y unos
tramos medios igualados y se va estrechando en la cumbre. Es típica de países en vías
de desarrollo, en donde se empiezan a controlar las tasas de natalidad y ya se ha
controlado la mortalidad. Es la pirámide intermedia de las dos anteriores.

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A nivel sanitario, gracias a la estructura demográfica se pueden hacer estudios sobre los
indicadores de riesgo de enfermedad o mortalidad o sobre la utilización de los servicios de
atención sanitaria de una comunidad.

2.2 Demografía dinámica

Las poblaciones son elementos dinámicos, por lo tanto, sufren modificaciones en el tamaño la
estructura y la distribución geográfica debido a tres procesos demográficas: la natalidad, la
mortalidad y la migración. Por lo tanto, la demografía dinámica va a tener como objetivos:

• Determinar los cambios que se producen en la población a lo largo del tiempo, en su

estructura y distribución geográfica.
• Establecer las leyes que explican dichos cambios.

2.2.1 Fuentes de datos demografía dinámica

La fuente de datos más importantes para la demografía dinámica es el Registro Civil que registra
información sobre nacimientos, filiación, cambios sobre filiación, emancipación y habilitación de
edad, modificaciones judiciales de la capacidad de las personas, quiebra o suspensión de pagos,
declaraciones de ausencia o fallecimientos, nacionalidad y vecindad, patria potestad, tutelas,
matrimonios y separaciones.

2.2.2 Indicadores demográficos

A partir de los datos recogidos en demografía dinámica se calculan un conjunto de indicadores

que permiten analizar de manera sencilla la situación del cambio demográfico y que facilitan la
comparación entre momentos diferentes para una misma población o frente a distintas
poblaciones.

Los distintos indicadores demográficos que vamos a ver en este apartado son:

• Natalidad.
• Mortalidad.
• Crecimiento vegetativo.
• Saldo migratorio.
• Crecimiento real de una población

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Epidemiología en salud oral

2.2.2.1 Natalidad

El término natalidad hace referencia al número de nacidos vivos en una población durante un
periodo de tiempo determinado y se representa mediante la tasa de natalidad:

'º %& -".*%/# 0*0/# &- 1- "ñ/

!"#" %& '"(")*%"% = 7 1000
3/4)".*ó- (/(") 6&%*"

Se debe tener en cuenta que, no toda la población es susceptible para tener hijos y que además
se alterará en el caso de tratarse de una población muy anciana o con una proporción por sexos
no equilibrada. Por ello es más útil utilizar la tasa de fecundidad, en la que no se tiene en cuenta
a la totalidad de la población, sino aquella que puede tener hijos, utilizando en el denominador,
las mujeres en edad fértil, entre los 15 y los 49 años.

'º %& -".*%/# 0*0/#

!"#" %& :&.1-%*%"% = 7 1000
3/4)".*ó- %& 61;&<&# &-(<& 15 > 49 "ñ/#

El Índice sintético de fecundidad hace referencia al promedio de hijos que una mujer tendría
durante toda su edad fértil en esa población (hasta los 49 años). Para asegurar la renovación de
una población, el índice sintético debería alcanzar un valor mínimo de 2.1, de manera que cada
pareja pudiese quedar reemplazada en una nueva generación. Las cifras por debajo de este valor
aseguran el envejecimiento de la población.

2.2.2.2 Mortalidad

La Tasa de Mortalidad es una tasa básica para la demografía dinámica y constituye un dato
importante para saber cómo es la salud de la población en estudio. Indica el número de
fallecidos en un año por la población media de ese mismo año y se representa por la siguiente
fórmula:

'º %& %&A1-.*/-&#

!"#" %& 6/<(")*%"% 4<1(" = 7 1000
3/4)".*ó- (/(") 6&%*"

Este indicador se va a ver afectados por una serie de factores como son:
• Factores biológicos: como son la edad o el sexo, ya que la mortalidad es dependiente
de estos dos factores. Por ello, es recomendable utilizar la tasa de mortalidad
específica, en la que se calculan las defunciones en una determinada edad. Se calcula:

'º %& A"))&.*%/# %& )" &%"% "E"

!"#" %& 6/<(")*%"% &#B&.íA*." %& &%"% "E" = 7 1000
3/4)".*ó- (/(") %& &%"% "E"

• Factores socioeconómicos: como el hambre, el desempleo, la pobreza, el clima, la

contaminación....

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Epidemiología en salud oral

Las causas de la mortalidad en una población atienden a distintas causas como son:

• Causas exógenas: son factores externos a la persona, como son los accidentes, las
catástrofes naturales.
• Causas endógenas/biológicas: determinadas por la predisposición genética a una
enfermedad, el sexo o la edad.

Existe un índice muy utilizado para conocer la salud de la población que es el Índice de Swaroop
o Tasa de mortalidad proporcional que indica la relación entre el número de muertos igual o
mayor de 50 años y el total de las defunciones en un año. Sirve para saber si la mortalidad es
precoz o tardía en un lugar. En países desarrollados está por encima del 90%.

/º #& #&12"%$,"&3 &" -&+3,"*3 4*5,+&3 , $62*7 * 50 *ñ,3

Í"#$%& #& ()*+,,- = < 1000
/ú4&+, #& 1*77&%$#,3 &" 2" *ñ,

2.2.2.3 Crecimiento vegetativo o natural

Es la diferencia que existe entre el número de nacidos y el número de fallecidos de una población
en un periodo de tiempo, normalmente de un año. Se calcula con la siguiente fórmula:

>+&%$4$&"?, @&6&?*?$@, = /º #& "*%$4$&"?,3 − /º #& 1*77&%$4$&"?,3

/º #& "*%$#,3 − /º #& 1*77&%$#,3

B*3* #& %+&%$4$&"?, @&6&?*?$@, = < 1000
C,D7*%$ó" ?,?*7 4&#$*

2.2.2.4 Saldo migratorio

La migración consiste en un desplazamiento de las personas a una unidad geográfica diferente

que implique un cambio de residencia permanente.

!º $% &'(&)*+',%-
• !"#" %& '()'*+",'ó( = / 1000
./01+2&ó' ,/,+1 (%$&+ $% $%-,&'/

!º $% %(&)*+2&ó'
• !"#" %& &)'*+",'ó( = / 1000
./01+2&ó' ,/,+1 (%$&+

!º $% &'(&)*+',%-4!º $% %(&)*+',%-
• !"#" (&2" %& )'*+",'ó( = ./01+2&ó' ,/,+1 (%$&+
/ 1000

El saldo migratorio está constituido por la diferencia entre dos fenómenos que se producen en
una población: inmigración (lo que llega) y la emigración (lo que sale):

FGHIJ KLMNGOJNLJ = P"4$6+*%$ó" − &4$6+*%$ó"

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Epidemiología en salud oral

2.2.2.5 Crecimiento real de una población

Consiste en sumarle al crecimiento vegetativo la inmigración y restarle la emigración. Este valor

puede ser igualmente positivo o negativo:

!"#$%&%#'() "#+, = ./012320456 7080595276 + 24328/912ó4 − 0328/912ó4

3. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Uno de los objetivos que tiene la investigación epidemiológica es la descripción de las

enfermedades y los eventos de salud en las poblaciones humanas, contribuyendo a descubrir
los fenómenos que determinan o influyen en esas condiciones. Los estudios científicos se
pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios.

Ø Según la finalidad del estudio:

- Descriptivo. Se pretende describir los fenómenos relacionados con la salud y
enfermedad de las poblaciones. Puede ser el paso previo para conocer una
realidad que nos permita posteriormente generar una hipótesis que se podrán
contrastar con estudios analíticos.
- Analítico. Son estudios longitudinales en los que se controla cuándo y cómo fue
en el tiempo la exposición al factor de riesgo y en qué momento apareció la
enfermedad. Se pretende evaluar una presunta relación causa-efecto.

Ø Según la temporalidad en la que se desarrolla:

- Transversales. Se estudia lo que ocurre en una población en un momento de
tiempo determinado.
- Longitudinales. Se estudia a una población a lo largo de un periodo de tiempo.

Ø Según la intervención de los investigadores, manipulando o no de la variable

fundamental (variable independiente):
- Observacionales. No se manipula la variable independiente, solo se observa las
variaciones de este en la realidad.
- Experimentales. Se manipula la variable independiente.

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Epidemiología en salud oral

Ø Según el momento de inicio del estudio, en relación con la cronología de los hechos:
- Prospectivos. El comienzo del estudio es anterior al efecto estudiado. Se estudia
una población durante un tiempo estimado para ver si aparece o no un
determinado problema de salud.
- Retrospectivos. Los problemas de salud ya han aparecido en el momento del
inicio del estudio. Se parte de la aparición de un problema de salud e intentamos
conocer qué factores pudieron influir o determinar su aparición en el pasado.

La selección de un determinado tipo de estudio va a depender fundamentalmente del objetivo

que nos hayamos propuesto. En caso de tener poca información sobre el fenómeno que vamos
a estudiar, se recomienda comenzar con un estudio descriptivo transversal para hacer una
aproximación del problema de salud en la población estudiada. Una vez se tenga más
información sobre una causa o un factor de riesgo se pueden llevar a cabo estudios de
intervención (experimentación). Además, para la elección de los distintos tipos de estudio
dependerá de otros factores como de tipo ético, logístico, económico, entre otros.

En función de estas características podemos encontrar los siguientes tipos de estudios:

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Epidemiología en salud oral

3.1 Estudios transversales

Los estudios transversales, de prevalencia o cross sectional buscan conocer todos los casos de
aquellas personas que tienen una determinada condición en un momento concreto, sin tener
en cuenta cuanto tiempo se mantendrá esa característica o cuando la adquirieron. Hace
referencia a hacer un corte en el tiempo y preguntarnos: qué ocurre aquí y ahora. Ejemplo:
“estudio sobre la prevalencia de consumo de alcohol en personas con depresión”. Permite
realizar un retrato del problema que se está estudiando, pero no permiten saber si la exposición
fue antes de la enfermedad o viceversa, por ello no permiten establecer relaciones de causa-
efecto. Estos estudios son utilizados para conocer cuál es la prevalencia de la enfermedad
estudiada o de un factor de riesgo, y poder conocer cuál es el estado de salud de la población
en estudio y determinar cuáles son sus necesidades.

Podemos destacar como ventajas que se pueden realizar en períodos cortos de tiempo, son
económicos y fáciles de realizar. Entre las limitaciones es importante resaltar que la falta de
secuencia temporal no permite determinar causa-efecto.

Características de los estudios de prevalencia:

• Gracias a ellos se puede conocer la distribución y magnitud de una enfermedad o factor

en un momento concreto.
• Al ser transversales, no tienen continuidad en el tiempo y no conllevan seguimiento, por
ello se pueden hacer en períodos cortos de tiempo, son económicos y fáciles de realizar.
• Resultan útiles para describir un fenómeno, identificar la frecuencia en la que el
fenómeno ocurre en la población y generar una hipótesis de trabajo.
• No permiten establecer relación causa-efecto, pero sí permiten investigar exposiciones
a factores que se convierten en características fijas de los individuos.
• Utilizan la fórmula de la prevalencia, estudiando el número de casos (numerador) que
existen en una población (denominador) en un determinado momento del tiempo.
Como ya sabemos, la prevalencia se ve influenciada por la incorporación de nuevos
casos y la duración de cada caso.

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Epidemiología en salud oral

3.2 Series de casos o caso clínico

Se trata de estudios descriptivos que permiten identificar nuevas patologías y alertar sobre
procesos poco frecuentes que pueden conducir al descubrimiento de nuevas enfermedades o
síndromes. Detallan la experiencia de un individuo o un grupo de individuos con una
característica similar, describiendo detalladamente las características sociodemográficas y
clínicas.

Entre sus ventajas se encuentra la posibilidad de identificar el comienzo o la presencia de un

fenómeno y pueden dar lugar a la generación de hipótesis. Además, son rápidos, fáciles y
económicos. Una de sus limitaciones más importantes es que no cuentan con un grupo control,
por lo que cualquier factor de riesgo puede ser un hallazgo casual.

Existen ejemplos en la literatura en los que los informes de este tipo lanzaron una primera
hipótesis que después se verificó, o fueron la primera señal de alarma respecto a la aparición de
nuevos síndromes o epidemias.

3.3 Estudios ecológicos o correlacionales

Los estudios ecológicos o correlacionales son descriptivos y observacionales en los que la

unidad de análisis no es el individuo, sino agrupaciones naturales de los mismos. El término
ecológico se deriva del uso frecuente de las zonas geográficas, como base para definir las
unidades de análisis, como las poblaciones o los grupos de personas en lugar de los individuos.
Normalmente en estos casos la información que se pretende recoger proviene de estadísticas
de morbi-mortalidad y anuarios estadísticos, datos de los servicios de salud, etc. La medida de
asociación utilizada en estos casos es el coeficiente de correlación de Pearson (R) que oscila
entre -1 y +1 y que en ningún caso indica que exista asociación. Van a realizar una descripción
de la enfermedad en una población relacionándola con variables de interés, como la edad, la
contaminación, el consumo de alimentos.... Por ejemplo, la relación que existe en una ciudad
entre la mortalidad por enfermedades respiratorias y la contaminación ambiental.

Son fáciles de realizar, de bajo coste y entregan información en poco tiempo, pero hay mucha
probabilidad de cometer sesgos que llevan a conclusiones erróneas denominadas falacias
ecológicas.

Estos estudios ecológicos se utilizan en vigilancia epidemiológica para evaluar las intervenciones
que se hacen en una población como son las estrategias de promoción de la salud.

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Epidemiología en salud oral

Entre sus ventajas destaca que son estudios rápidos, económicos y fáciles de realizar que utilizan
información ya disponible. Como limitación hay que destacar que existe una cierta controversia
sobre la validez de su uso en la verificación de hipótesis.

Por ejemplo, un estudio podría comparar las ventas de tabaco en las distintas provincias
españolas entre las mujeres de edad fértil con la incidencia de recién nacidos con bajo peso al
nacer. Se esperaría encontrar una relación entre mayor venta y, por tanto, consumo per cápita
y una mayor presencia de esta patología. Los datos procederían de cualquier anuario estadístico,
y no sería posible usar información disgregada por individuos.

3.4 Estudios de casos y controles

Los estudios de casos y controles son observacionales, longitudinales y analíticos con sentido
retrospectivo (partiendo de la enfermedad o efecto se estudian los antecedentes) en el que se
seleccionan dos grupos de sujetos: casos (aquellos sujetos que tienen la enfermedad o efecto
que deseamos estudiar) y controles (aquellos sujetos que no padecen la enfermedad o efecto
que vamos a estudiar). Por lo tanto, se trata de estudios cuyo objetivo es determinar si la
frecuencia de aparición de una variable en estudio es diferente en los “casos” respecto de los
“controles”.

Dentro de las ventajas podemos destacar que permiten estudiar exposiciones poco frecuentes
siempre que estén asociadas a la enfermedad, pueden evaluar múltiples factores de riesgo para
una sola enfermedad (multicausalidad), su duración es relativamente corta y económicos. Y
como desventajas podemos destacar que es fácil que se introduzcan errores sistemáticos tanto
en la selección de los grupos como al recoger la información, es difícil establecer la secuencia
temporal entre la exposición y la enfermedad y no permiten determinar causa-efecto.

En el análisis de estos estudios se utiliza un estimador de riesgo denominado Odds Ratio, que
es el cociente entre las posibilidades de exposición en los casos y las posibilidades de exposición
de los controles (ya visto anteriormente).

CASOS (enfermos) CONTROLES (sanos)

Expuestos A B
No expuestos C D

Odds Ratio = (A X D) / (B X C)

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Epidemiología en salud oral

3.5 Estudios de cohortes

En los estudios de cohortes una cohorte o grupo de sujetos son seguidos durante un periodo de
tiempo determinado, dentro de esta cohorte algunos individuos se expondrán al factor de riesgo
(cohorte de expuestos) mientras que otros no (cohorte no expuestos). Se trata de estudios
observacionales analíticos (no es el investigador el que asigna quién se expondrá al factor o no,
es una asignación natural), longitudinales (los datos son recogidos en distintos momentos en el
tiempo) en el que se comparan dos grupos cuya diferencia se encuentra en la exposición al factor
de riesgo. En estos estudios se parte de individuos sanos o sin el efecto (no siempre tienen que
estar sanos, pero no presentan el efecto que se estudia). Mientras que en el estudio caso-
control se parte de un grupo de individuos enfermos o con el efecto. Su objetivo es asegurar que
la aparición de un caso nuevo de una enfermedad o evento de interés difiere entre un grupo de
individuos expuestos y no expuestos a un determinado factor de riesgo.

Las principales ventajas son:

- Permiten obtener información más detallada que los casos-control.

- Posibilidad de estudiar exposiciones raras.
- Adecuada secuencia temporal entre causa y efecto.
- En estudios prospectivos mínimos sesgos.
- Cuando hay problemas éticos sustituyen a los experimentales.

Entre sus desventajas encontramos:

- No son apropiados para enfermedades raras ni de largo periodo de latencia.

- Coste elevado.
- Exigen gran número de sujetos por las pérdidas que se producen durante el
estudio.
Si al finalizar el periodo de observación, la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de
expuestos podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la
variable y la incidencia de la enfermedad.
Los estudios de cohorte permiten conocer los casos nuevos de una enfermedad o problema en
un grupo o una comunidad en un periodo de tiempo determinado. Por ello, permiten cuantificar
el Riesgo Relativo (RR), mide el aumento que se produce en la probabilidad de padecer una
enfermedad por la exposición a un determinado factor.

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Epidemiología en salud oral

VARIABLE ESTUDIADA
Enfermos Sanos
Expuestos A B m1
No expuestos C D m2
n1 n2 n

Incidencia en población expuesta = (A / m1)

Incidencia en población no expuesta = (C / m2)
Riesgo relativo = Incidencia en población expuesta / Incidencia en población no
expuesta
Riesgo relativo = (A / m1) / (C /m2)

3.6 Estudios de intervención o experimentales

Los estudios de experimentación o de intervención son analíticos, longitudinales y

prospectivos. Son los más completos, puesto que en ellos el investigador es el que genera la
exposición a un factor de estudio y tiene el máximo control de la situación. Se trata de un
estudio experimental, es decir, son estudios en los que no se observa la situación, sino que los
investigadores intervienen, esta es la característica principal.

La principal ventaja de estos estudios es que suelen permitir establecer relaciones de causa-
efecto. Se utilizan habitualmente para evaluar la eficacia de cualquier intervención preventiva,
curativa o rehabilitadora.

Las características que debe reunir un estudio experimental son las siguientes:

• Considerar uno o más grupos experimentales y uno o más grupos controles comparables
entre sí.
• La asignación de los individuos a cada grupo debe ser aleatoria.
• Idealmente, el estudio debe ser ciego (los participantes desconocen la información
relevante). Podemos encontrar:
- Simple ciego: el paciente desconoce el grupo al que ha sido asignado, es decir,
si recibe el tratamiento o un placebo. Aunque también, pero como menor
frecuencia, podrían ser los investigadores los que desconocen la asignación de
los participantes.
- Doble ciego: investigador y paciente desconocen el grupo de asignación de este.

21
Epidemiología en salud oral

- Triple ciego: cuando además existe otra persona que también desconoce el
tratamiento que recibe cada persona, ya sea el profesional estadístico que
analizará los resultados o bien la persona responsable de decidir si se suspende
un tratamiento por la aparición de reacciones adversas o si debe interrumpirse
prematuramente el ensayo.

Cuando estas técnicas no pueden llevarse a cabo, puede utilizarse el método de evaluación
enmascarada de la respuesta, o del evaluador ciego. Se basa en que la persona que va a medir
la variable de respuesta desconozca el grupo al que pertenece cada sujeto, con la finalidad de
que la medición se realice y se interprete de la misma forma en todos ellos. Esta técnica es muy
importante cuando la variable de respuesta es subjetiva (por ejemplo, una medida de intensidad
del dolor) pero no si la variable es objetiva como la mortalidad.

El estudio experimental más simple es el que utiliza dos grupos de trabajo, un grupo
experimental al que se le aplica el factor que va a ser estudiado, y un grupo control, que no
recibe dicho factor. Después de un tiempo de exposición controlada, se comparan los efectos
obtenidos en ambos grupos.

Uno de los problemas que experimentan es la cuestión ética, ya que supone un problema
someter a la población a un agente nocivo, aunque sea determinante para el desarrollo de la
enfermedad, por ello es muy difícil que estos estudios sean utilizados para ello, aunque si lo
hacen para ver la eficacia terapéutica de fármacos o como medida preventiva a una enfermedad,
como por ejemplo las vacunas.

Los estudios experimentales en epidemiología son de tres tipos: ensayo clínico controlado
aleatorio, ensayo de campo (field trial) y ensayo comunitario.

3.6.1 Ensayo clínico (lo ideal: controlado y aleatorio)

Es una investigación experimental epidemiológica destinada al estudio de un nuevo protocolo

de terapéutico. Para realizarlo las personas de la población que se va a estudiar, se dividen
aleatoriamente en dos grupos (aleatorio), uno de tratamiento y otro de control (controlado).
Para la obtención de los resultados, se va a comparar la evolución en los grupos que se han
formado previamente y se valora la reaparición o la curación de una enfermedad.

Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones
en seres humanos con una determinada condición médica o de salud.

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Epidemiología en salud oral

3.6.2 Ensayo de campo

En este tipo de ensayo, se recogen datos sobre el terreno de sujetos que aún no han adquirido
la enfermedad pero que están en riesgo de adquirirla y se utilizan para evaluar intervenciones
destinadas a reducir la exposición al riesgo, o bien para probar o evaluar otro tipo de
intervenciones (vacunas, dietas, ejercicio físico…).

Suelen ser estudios costosos y con consideraciones logísticas importantes.

Por lo tanto, podemos distinguir estos dos tipos de ensayos según las características de los
sujetos, el ensayo de campo se realiza en sujetos “sanos” y el ensayo clínico se realizan en
sujetos “enfermos”.

3.6.3 Ensayos comunitarios o de intervención

Son parte de los estudios experimentales porque se emplean para probar una hipótesis y se
diseñan considerando un grupo experimental y otro de control.

El grupo experimental y el de control no están compuestos por individuos elegidos al azar,

sino por comunidades completas, por tanto, existe manipulación y no aleatorización.

Este tipo de estudios es el más adecuado para:

• Probar hipótesis de intervención, generalmente de tipo educativo.

• Evaluar la gestión y organización de la atención médica.
• Abordar enfermedades o problemas de origen en condiciones socioculturales, tratando
de modificar el comportamiento.

4. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La vigilancia epidemiológica es la recopilación, análisis, interpretación y difusión, de forma

sistemática, de datos específicos relacionados con los sucesos de salud-enfermedad de una
población para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de la salud pública.

4.1 Objetivos de la vigilancia epidemiológica

Los objetivos de la vigilancia epidemiológica son:

• Mantener actualizado el conocimiento de la conducta de las enfermedades bajo

vigilancia.

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Epidemiología en salud oral

• Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población frente a las enfermedades bajo

vigilancia.
• Formular medidas de control adecuadas.
• Evaluar las medidas de control planteadas.
• Apoyar la planificación y la prestación de los servicios de salud.

4.2 Características de la vigilancia epidemiológica

• Proceso continuo y sistemático.

• Proceso de evaluación de tendencias.
• Proceso de comparación entre lo que se observa y lo que se espera en cuanto a
frecuencia, distribución y determinantes de la enfermedad en la población.
• La información debe estar vinculadas a acciones de control y prevención.
• La vigilancia epidemiológica es una función del Estado.

4.3 Elementos para un sistema de vigilancia epidemiológica

Los elementos para un sistema de vigilancia epidemiológica son:

• Entrada de datos: los datos que se introducen en el sistema de vigilancia son datos
crudos, en función de cómo sea la calidad de estos será la calidad de la información
epidemiológica obtenida. La información se obtiene de dos formas:
o Pasiva: los miembros del sistema de vigilancia recogen los datos basados en
casos que son registrados de forma rutinaria por las instituciones.
o Activa: los miembros del sistema de vigilancia van a contactar directamente con
quien recoge la información o la toman de la fuente primaria de datos.

• Procesamiento de los datos: los datos previamente obtenidos, entran al sistema y se

someten a procedimientos estadísticos y epidemiológicos, que los transforman para que
después sea analizada e interpretada y permita tomar medidas para controlar o
modificar un problema. Para ello se necesita hacer:
o Evaluación de la fiabilidad de los datos.
o Tabulación, es decir, organizarlos en tablas o cuadros.
o Análisis e interpretación.
o Elaboración de informes.
• Salida de los datos: se obtiene información epidemiológica que va a ser representada
para recomendaciones, propuestas de investigación, informes... como, por ejemplo:

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Epidemiología en salud oral

o Historia natural de la enfermedad.

o Características epidemiológicas.
o Definición de brotes.
o Establecimiento de problemas.
o Planificación e implementación de programas de prevención.
o Evaluación de programas.

4.4 Técnicas de vigilancia epidemiológica

Las técnicas de vigilancia epidemiológica son:

• Vigilancia clínica: es la encargada del diagnóstico de la epidemia y se realiza a través de

los servicios de atención primaria y secundaria del sistema de salud (urgencias, consultas
externas, hospitalización y en algunos casos laboratorios que confirmen la enfermedad).
• Vigilancia de laboratorio: a través de ella se identifican agentes químicos y biológicos
en los pacientes o la presencia de alteraciones ya sean bioquímicas, hormonales o
inmunitarias que hagan confirmar el diagnóstico de alguna patología. También se
identifican aquellos factores ambientales que van a influir en la aparición de algunas
enfermedades como es la contaminación atmosférica.
• Vigilancia estadística: conjunto de técnicas y procedimientos necesarios para recoger
los datos, consolidarlos y procesarlos, así como analizar la información que ha sido
recogida y la elaboración de informes con estos datos.
• Vigilancia de diagnóstico epidemiológico: su objetivo es acumular conocimientos sobre
la evaluación histórica de las enfermedades o fenómenos de salud-enfermedad,
especialmente a través de estudios de series cronológicas. Permite:
o Estudiar la extensión de la enfermedad y su distribución geográfica
o Estudiar la distribución de la enfermedad por las características personales
o Estudiar la causalidad de los fenómenos de salud-enfermedad y la pertinencia
de las medidas de intervención, así como el control de brotes y epidemias

4.5 Redes de vigilancia epidemiológica

Estas son las estructuras que se van a encargar de la detección precoz de problemas sanitarios
que provocan alertas, y permiten que los servicios de vigilancia epidemiológica de otros países
puedan tomar las medidas que sean requeridas para poder reducir el riesgo de difusión de un
problema sanitario a otros países. Gracias a estas estructuras y a través de ellas, se desarrollan
los programas de vigilancia epidemiológica. Realizan actividades en tres niveles sucesivos:

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Epidemiología en salud oral

• Unidad local o de acción vertical: donde se crea el dato que es notificado a la unidad
encargada de estadística y a la encargada de vigilancia epidemiológica.
• Unidad de estadística: donde son analizados los datos que han sido recibidos y se
convierten en información estadística, que se mandan a la unidad de vigilancia.
• Unidad de vigilancia epidemiológica: donde los datos estadísticos recibidos se
transforman en información epidemiológica, se realiza una interpretación de los
resultados obtenidos y se hacen informes y recomendaciones que son enviadas a las
instituciones gubernamentales para que sean ellas las que ejecuten las medidas que
crean oportunas.

En España, se constituye la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, a través de un Real

Decreto 2210/1995, que trata de crear un programa de vigilancia de las enfermedades que son
transmisibles, no sólo en nuestro país a través de la información que se recibe de las
comunidades autónomas, donde se encuentra la Dirección General de Salud Pública, sino
también con otros miembros de la Unión Europea.

5. FASES Y ETAPAS DE LAS INVESTIGACIONES EN EPIDEMIOLOGÍA

5.1 Fases de la investigación: conceptual, metodológica y empírica

• Fase conceptual

Posiblemente podamos considerarla la fase más importante de la investigación, abarca desde el

descubrimiento del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que
se pretenden llevar a cabo y la hipótesis planteada.

Cualquier investigación empieza siempre con el planteamiento del problema y una pregunta de
investigación. El punto de partida de una investigación es la existencia de una situación que
llama la atención del investigador que, a su juicio, requiere ser investigada para esclarecerla,
mejorarla, hacer propuestas, resolverla, etc. Es importante entender que la investigación no
debe entenderse como el intento de responder a una pregunta partiendo de cero, sino que se
enmarca en el conjunto de los conocimientos científicos existentes, que son precisamente los
que justifican la realización del estudio. Por ello, se debe revisar la bibliografía existente para
conocer lo que otros autores han investigado sobre este mismo tema, para justificar y concretar
el problema de investigación.

26
Epidemiología en salud oral

Por último, se deben de concretar los objetivos e hipótesis de la investigación. Los objetivos
establecerán que pretendemos hacer y las hipótesis son las posibles respuestas a la pregunta de
investigación.

• Fase metodológica:

La fase metodológica es una fase de diseño en la que se establece el tipo de estudio que se va a
llevar a cabo, la población de estudio, las variables del estudio y se debe elegir las herramientas
de recogida de datos y como se van a analizar los datos de nuestro estudio.

• Fase empírica

En la fase empírica es en la que se lleva a cabo el estudio de investigación, se recogen los datos
de forma sistemática, se realiza el análisis e interpretación de los datos en función de la finalidad
del estudio y, por último, se llevará a cabo la difusión de los resultados.

5.2 Etapas de la investigación

A su vez, el proceso de investigación podemos dividirlo en 4 etapas:

1) Planteamiento de la pregunta de investigación: se plantea la pregunta a la que se quiere

responder y se plantea (o no) una posible (hipótesis).
2) Planificación o diseño de la investigación: se diseña el estudio que se va a realizar, es
decir, se tiene que hacer una simulación teórica acerca de la situación o problemática
que se va a estudiar. Se define quiénes compondrán la muestra, qué instrumentos o
técnicas de recogida de datos se emplearán y cómo se analizarán los datos obtenidos.
Esta etapa la abordaremos con mayor profundidad en el apartado 6.
3) Trabajo de campo. Recogida, análisis e interpretación de datos: Se procede a la recogida
de datos de la población que se somete al estudio, posteriormente se interpretan los
resultados obtenidos estableciendo las principales conclusiones a las que se ha llegado
con el estudio realizado.
4) Elaboración del informe de investigación y difusión de los resultados: el estudio no
finaliza hasta que sus resultados son debidamente compartidos con el resto de la
comunidad científica.

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Epidemiología en salud oral

6. PLANIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Planificar un estudio o investigación consiste en pensar y organizar todo lo que se quiere hacer.
Se suele realizar en un "despacho" u "oficina" y participa todo el equipo investigador.

Para planificar un estudio epidemiológico, se debe establecer el siguiente protocolo:

• Planteamiento del problema que será objeto del estudio.

• Objetivos e hipótesis de estudio.
• Diseño del estudio que se usará.
• Población a la que va dirigido y selección de la muestra de población.
• Datos que van a ser recogidos, con las variables que se van a emplear.
• Cómo se van a recoger los datos.
• Validez y fiabilidad de los métodos propuestos.
• Cómo van a ser procesados los datos obtenidos

6.1 Planteamiento del problema que será objeto de estudio

Los estudios de investigación epidemiológica deben llevarse a cabo cuando la enfermedad o la

condición de salud:

• Es una enfermedad prioritaria o de interés público.

• Ocurre con mayor frecuencia o presenta una mayor gravedad de la usual.
• Es una enfermedad nueva o desconocida.
• Se relaciona con una situación de emergencia en situaciones de desastre.

6.2 Formulación de objetivos e hipótesis de estudio (si procede)

En esta etapa se pretende concretar el objeto del trabajo (para qué se hace) y, por tanto, se
debe realizar al principio del trabajo de investigación. Formular objetivos de una investigación
sería expresar algo parecido a estas tres frases:

• Medir la prevalencia de caries en chicos y chicas de 12 años en Madrid.

• Relacionar el consumo de tabaco y el cáncer de boca, en un grupo de pacientes que
acuden a un servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Gregorio Marañón.
• Demostrar que la fluorización de las aguas ha ocasionado un descenso en la incidencia
de caries, en los habitantes de San Sebastián de los Reyes.

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Epidemiología en salud oral

Como puedes observar, los objetivos de un estudio epidemiológico son formulados en infinitivo
y serán:

• Estudiar la aparición, distribución y desarrollo de una determinada enfermedad o

describir el estado de salud de una población como base para la planificación, evaluación
y administración de los sistemas de promoción y recuperación de la salud.
• Proporcionar los datos necesarios para la compresión de la etiología de la salud y la
enfermedad.
• Promover la utilización de conceptos epidemiológicos en la administración de los
servicios de salud.

Los requisitos para la formulación de los objetivos son:

Ø Han de ir en concordancia con el propósito y con el tipo de estudio. Por ejemplo, si el

estudio es de tipo transversal o de prevalencia, el objetivo no podría ser relacionar el
consumo de bollería con la aparición de caries, porque para ello habría que hacer un
estudio de tipo analítico (casos y controles o cohortes).

Ø La formulación que se haga ha de ser precisa, clara y comprensible para distintas

personas.

Ø Se expresa mediante un verbo en infinitivo que significa la acción principal y que

concreta lo que se pretende hacer (comparar, medir, describir, analizar, relacionar...),
luego un objeto sobre el que recae la acción (prevalencia de caries, consumo de agua
fluorada…) y unas condiciones o ámbitos de aplicación en los que se debe expresar la
población o el tiempo.

Ejemplo: Medir - la prevalencia de caries – en chicos y chicas de 12 años en Madrid.

Ø Se empieza con la formulación de unos objetivos generales para luego ir concretando

con unos objetivos específicos.

En cuanto a la hipótesis es la manifestación formal de la relación o las relaciones esperadas

entre dos o más variables en una población específica. Por ejemplo: Un estudio quiere conocer
si los hijos de madres consumidoras de alcohol durante el embarazo nacen con bajo peso. La
hipótesis que se podría plantear sería: El consumo del alcohol durante el embarazo provoca que
el recién nacido sea de bajo peso.

Se realiza al inicio de un estudio en la fase de planificación y lógicamente antes de la obtención

y análisis de los datos. Una vez analizada la hipótesis, no es lógico, ni ético, cambiar o manipular

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Epidemiología en salud oral

su formulación inicial. Otra cuestión es que los resultados obtenidos conduzcan a replantear o a
formular otra hipótesis de trabajo (hipótesis a posteriori) que podrá ser contrastada en futuros
estudios.

No todos los tipos de estudios incluyen una hipótesis. Es este sentido, los estudios descriptivos
tienen como objetivo genérico acumular datos para describir fenómenos aún poco conocidos,
pero no pretenden explicarlos o verificar las posibles causas subyacentes, por lo que no tiene
sentido establecer hipótesis. Sin embargo, los diseños analíticos (observacionales o
experimentales) pretenden poner en evidencia asociaciones causales e intentan averiguar el
porqué de ciertas situaciones. En este tipo de estudios, la hipótesis aporta una posible
explicación y ésta exige que se disponga de datos suficientes para elaborar una respuesta
provisional.

6.3 Diseño del estudio que se usará

Se describe el tipo de estudio que se va a llevar a cabo, como ya hemos visto, en función de
nuestro objetivo y posibilidades será necesario realizar un tipo de estudio u otro.

6.4 Población a la que va dirigida el estudio y selección de la muestra

Los estudios epidemiológicos van a ir encaminados al conocimiento de una serie casos, los cuales
reúnen unos determinados criterios establecidos previamente. A este conjunto de casos se le
denomina “población diana”, se trata de la población a la que se desea generalizar los
resultados. Dentro de esa población se establecen unos criterios de inclusión y exclusión para
seleccionar a la “población de estudio”, en este caso se incluyen los sujetos que son susceptibles
de formar parte del estudio y, finalmente, se realiza una técnica de muestreo para seleccionar a
la “muestra”, que serán aquellos sujetos que forman parte del estudio.

El muestreo es el proceso por el que se va a elegir a una parte de la población de estudio que
sea representativa. El hecho de no elegir a toda la población sino a una parte de ella, va a
conllevar la aparición de diferencias entre los datos que aparecen en la muestra y los auténticos
datos del conjunto de la población.

A estas diferencias que aparecen se les denomina error y pueden ser de dos tipos:

• Error aleatorio: Se debe al azar. Ocurre por el hecho de que se trabaja con muestras de
individuos, y no con poblaciones enteras, y por la variabilidad inherente al proceso de
medición de variables, ya sea por el instrumento de medida que se utiliza, por la propia

30
Epidemiología en salud oral

variabilidad biológica o por la debida al observador. La mejor estrategia para reducir el

error aleatorio es aumentar el tamaño de la muestra.

• Error no aleatorio, sistemático o sesgo: Se trata de un error en el diseño del estudio, ya

sea en la selección de los sujetos (sesgo de selección) o en la medición de las variables
(sesgo de información), que conduce a una estimación incorrecta o no válida del efecto
o parámetro que se estudia. Las variables deben medirse con el instrumento adecuado
validado y bien calibrado, que debe aplicarse de la misma forma en todos los
participantes del estudio.

Para realizar la selección de la muestra se utilizan los diseños de muestreo, que pueden ser:

• Probabilísticos: se utiliza el azar, es decir, toda la población tiene posibilidad de ser

elegida y esa posibilidad (distinta de 0) es conocida previamente. Presenta la ventaja de
que en la selección interviene el azar y no hay intencionalidad, por lo que las muestras
suelen ser representativas, y el error de muestreo (o sesgo) es cuantificable. Hay
distintos tipos, los más frecuentes son:
Ø Muestreo aleatorio: El azar decide quién va a ser elegido. Sistema muy habitual
por su facilidad. Por ejemplo, cuando se meten todos los números en un saco o
en un bombo y se extraen de forma manual o con un programa informático, los
que se necesitan.
Ø Muestreo sistemático: En este tipo, en lugar de hacer la selección
aleatoriamente, previamente se establece un sistema para realizarla,
generalmente "1 de cada n". Por ejemplo, se cogerán las historias clínicas, con
una razón de 1 de cada 5; se seleccionarán todas las fichas dentales terminadas
en 3; se elegirá la primera persona de cada página de un listado de individuos,
etc.
Ø Muestreo por conglomerado: Se seleccionan al azar varios grupos o
conglomerados de individuos que ya están agrupados. Es sencillo de realizar,
pero aporta errores ya que estos conglomerados no suenen representar a toda
la población. Por ejemplo, investigar sólo algunos barrios de una cuidad, para lo
que se seleccionan entre todos los que haya, generalmente con un proceso de
azar; o en el caso de un instituto, se sortean las clases, y una vez seleccionadas
se investiga a cada uno de los individuos de esas clases. Este proceso es más
fácil, pero puede suceder que esos barrios o que esas clases no representen a
toda la ciudad o a todas las personas del instituto.

31
Epidemiología en salud oral

Ø Muestreo estratificado: Se divide a la población en grupos o estratos en función

de alguna característica (edad, sexo…) y se realiza en cada uno de los grupos el
muestreo aleatorio o sistemático. Se realiza en aquellos casos en los que el
grupo de población no es homogéneo o interesa obtener los datos
estratificados. Por ejemplo, se decide realizar una investigación en un instituto
y se decide coger a dos alumnos y a dos alumnas de cada grupo del centro. En
este tipo de muestreo la muestra obtenida representa muy bien a la población
a estudio.
• No probabilísticos: en ellas no se utiliza el azar, por lo tanto, no todos los elementos de
la población pueden ser incluidos. Además, no se conoce la probabilidad de cada
individuo para aparecer en la muestra, y por tanto no se puede determinar el error
muestral. Son procedimientos menos costosos, en los que no se utiliza el azar, sino otros
criterios. A veces resultan interesantes, aunque las conclusiones no pueden
generalizarse a toda una población. Hay diferentes formas de hacerlo:
Ø Muestreo de casos consecutivos: consiste en incluir sujetos que reúnen las
características establecidas, hasta completar el número necesitado. Por
ejemplo, para un trabajo sobre enfermedad periodontal en mujeres
embarazadas en una zona de Oviedo, se coloca alguien en la puerta de un
ambulatorio y va seleccionando embarazadas hasta completar el número
necesario.
Ø Muestreo de conveniencia: en este caso se incluyen aquellas personas que
resultan más interesantes por algo (comodidad, cercanía…). Por ejemplo, si un
profesor quiere investigar el consumo de chocolate entre adolescentes, utiliza
a los alumnos y alumnas de su lugar de trabajo, porque tiene fácil acceso a ellos
y a ellas y le resulta cómodo.
Ø Muestreo de voluntarios: consiste en incluir en un estudio a personas que se
prestan para ello.

6.5 Selección de las variables que se van a emplear en el estudio

Una vez que se han seleccionado los individuos de la muestra en una investigación
epidemiológica, se pasa a recoger de cada uno de ellos la información de interés para el estudio
que se va a realizar. Los datos recogidos se corresponden con las variables que van a ser
estudiadas. Una variable es una característica que puede ser medida en distintos individuos y
puede adoptar distintos valores, por ejemplo, el sexo, es diferente en los individuos pudiendo
ser de dos tipos. Existen diferentes criterios para clasificar las variables:

32
Epidemiología en salud oral

• Según su naturaleza las variables pueden ser:

- Cuantitativas: se pueden cuantificar o medir al asignarles números. Estas pueden
dividirse en:
o Discretas: son aquellas que sólo pueden tomar valores absolutos, es decir, entre dos
valores no hay valores intermedios.
o Continuas: son aquellas que pueden tomar valores infinitos, es decir existen valores
intermedios. Es este caso los valores se agrupan en intervalos.
- Cualitativas: miden atributos o valores. Estas se dividen en:
o Nominales: cuando no hay un orden o jerarquía, uno no implica más que otro.
o Ordinales (o cuasicuantitativa): son aquellas que tienen una progresión en la que
un valor implica más que otro.

A su vez las variables cualitativas nominales y ordinales, se pueden dividir en:

o Dicotómicas: sólo puede tomar dos valores.

o Policotómicas: pueden tomar infinidad de valores.

Una misma variable puede ser clasificada de forma diferente en función de la escala utilizada.
Por ejemplo, no es lo mismo obtener en la escala que el pH es ácido, neutro o básico (cualitativa
ordinal), que obtener pH 1; 2; 3; 4; 5… (cuantitativa discreta) u obtener pH de 1,2; 4,4; 8,9…
(cuantitativa continua). Esto es importante para determinar el tipo de análisis estadístico que se
utilizará.

• Según su comportamiento las variables pueden ser:

- Dependientes: es la que se investiga y se mide y varía en función de los cambios que
experimenta la variable independiente.
- Independientes: es la que cambia o es controlada para estudiar sus efectos en la
variable dependiente. La dependiente se llama también de resultado o efecto, es la
variable que se investiga y se mide y varía en función de los cambios que experimenta
la variable independiente.

6.6 Cómo se van a recoger los datos

Se tiene que tener en cuenta una serie de consideraciones para planificar la recogida de los
datos obtenidos:

• Poseer una guía para recoger los datos que garantice la estandarización, la consistencia
y fiabilidad de los mismos en el tiempo y con diferentes personas.

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Epidemiología en salud oral

• Probar previamente las herramientas que se utilizarán para recoger los datos con el fin
de encontrar preguntar o técnicas que puedan generar problemas o encontrar
impedimentos éticos.
• Capacitar a las personas encargadas de la recogida de datos para que conozcan las
técnicas de recogida de los datos.
• Preocuparse de cuestiones éticas, asegurándose de haber obtenido las autorizaciones
necesarias, la confidencialidad y la voluntariedad en la participación en el estudio.
• Disponer de un plan de gestión de los datos obtenidos.

6.7 Evaluación y procesado de los datos obtenidos

En este paso se deben identificar cualquier limitación, sesgo o amenaza para la precisión de los
datos y el análisis. Para evitar esto, todo el proceso debe ser controlado y monitorizado, no
dejando dicho control para el final del estudio y, con tal fin, se debe decidir quién hará el análisis
de los datos obtenidos, que parte del estudio será cualitativo y/o cuantitativo y cómo se realizará
el análisis de esos datos.

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