TEMA 5: INVESTIGACION EN SALUD

MEDICIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA

POBLACIÓN

5.1 DEFINICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD

La definición más ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en 1948: “salud es un
estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de
enfermedad”. Esta definición, aunque criticada por las dificultades que implica definir y
medir el bienestar, sigue siendo un ideal. En 1977 la Asamblea Mundial de la Salud acordó
que todas las personas deberían alcanzar en el año 2000 un nivel de salud que les
permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. Este compromiso con la
estrategia de salud para todos se renovó en 1998 y otra vez en 2003.
Como es lógico, se necesitan definiciones de salud y enfermedad más prácticas. La
epidemiología se centra en aspectos de la salud relativamente fáciles de medir y que
constituyen prioridades para la acción. Las definiciones de estado de salud que usan los
epidemiólogos en la práctica tienden a ser muy simples, por ejemplo, “presencia de
enfermedad” o “ausencia de enfermedad”. El desarrollo de criterios para establecer la
presencia de una enfermedad exige definiciones de “normalidad” y “anormalidad”. Sin
embargo, definir lo que es normal puede ser difícil y a menudo no hay una distinción clara
entre lo normal y lo anormal, especialmente si se trata de variables continuas que, con una
distribución normal (gausiana), pueden asociarse con diversas enfermedades. Por
ejemplo, en las recomendaciones para tratar la hipertensión arterial los límites son
arbitrarios, ya que el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta conforme aumenta la
tensión arterial.
Los valores límite para separar lo normal de lo anormal se basan en definiciones
operativas y no implican criterio absoluto alguno. Consideraciones similares pueden
aplicarse a los criterios de exposición a agentes nocivos; por ejemplo, las
recomendaciones sobre niveles seguros de plomo en sangre han de basarse en
consideraciones sobre los datos de los que se dispone, que probablemente cambiarán con
el tiempo.
5.2 MEDIDAS DE FRECUENCIA
La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier otro evento en
general, es el número de personas que la padecen o lo presentan (por ejemplo, el número
de pacientes con hipertensión arterial, el número de fallecidos por accidentes de tráfico o
el número de pacientes con algún tipo de cáncer en los que se ha registrado una recidiva).
Sin embargo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia
de un problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamaño de la
población de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual estos fueron
identificados.
Para este propósito, en epidemiología suele trabajarse con diferentes tipos de fracciones
que permiten cuantificar correctamente el impacto de una determinada enfermedad:
 a. Proporción: es un cociente en el que el numerador está incluido en el
denominador. Por ejemplo, si en una población de 25.000 habitantes se
diagnostican 1.500 pacientes con diabetes, la proporción de diabetes en esa
población es de 1.500/25.000 = 0.06 (6%). El valor de una proporción puede variar
así de 0 a 1, y suele expresarse como un porcentaje.
b. Razón: En este cociente el numerador no forma parte del denominador. En el
ejemplo anterior, la razón entre la población con diabetes y la población no
diabética es de 1.500/23.500 = 3/47 =0,064. Cuando, como en el caso del ejemplo,
la razón se calcula entre la probabilidad de que ocurra un evento y la probabilidad
de que éste no ocurra, la razón recibe también el nombre de odds. En el ejemplo,
la odds de diabetes es de 0,06, es decir, en el área de estudio por cada 1/0,064 =
16,7 pacientes no diabéticos hay 1 que sí lo es.
El valor de una odds puede ir de 0 a infinito. El valor 0 corresponde al caso en que la
enfermedad nunca ocurre, mientras que el valor infinito correspondería teóricamente a
una enfermedad que esté siempre presente.
c. Tasa: El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la diferencia de que
las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. El numerador lo constituye la
frecuencia absoluta de casos del problema a estudiar. A su vez, el denominador
está constituido por la suma de los períodos individuales de riesgo a los que han
estado expuestos los sujetos susceptibles de la población a estudio. De su cálculo
se desprende la velocidad con que se produce el cambio de una situación clínica a
otra.
En epidemiología, las medidas de frecuencia de enfermedad más comúnmente
utilizadas se engloban en dos categorías: Prevalencia e Incidencia.
Prevalencia: La prevalencia (P) cuantifica la proporción de individuos de una población
que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Su
cálculo se estima mediante la expresión:
Nº de casos con la enfermedad en un momento dado
P = ______________________________________________
Total de población en ese momento
Para ilustrar su cálculo, consideremos el siguiente ejemplo: en una muestra de 270
habitantes aleatoriamente seleccionada de una población de 65 y más años se objetivó
que 111 presentaban obesidad (IMC≥30). En este caso, la prevalencia de obesidad en ese
grupo de edad y en esa población sería de:
111
P = ______ = 0,411 ⇒ 41,1%
270
Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensión y nunca toma valores
menores de 0 ó mayores de 1, siendo frecuente expresarla en términos de porcentaje, en
tanto por ciento, tanto por mil,... en función de la “rareza” de la enfermedad estudiada. La
prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a
partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto,
y no con fines predictivos. Además, es evidente que el cálculo de la prevalencia será
especialmente apropiado para la medición de procesos de carácter prolongado, pero no
tendrá mucho sentido para valorar la importancia de otros fenómenos de carácter más
momentáneo (accidentes de tráfico, apendicitis, infarto de miocardio,...).
Otra medida de prevalencia utilizada en epidemiología, aunque no con tanta frecuencia, es
la llamada prevalencia de periodo, calculada como la proporción de personas que han
presentado la enfermedad en algún momento a lo largo de un periodo de tiempo
determinado (por ejemplo, la prevalencia de cáncer en España en los últimos 5 años). El
principal problema que plantea el cálculo de este índice es que la población total a la que
se refiere puede haber cambiado durante el periodo de estudio. Normalmente, la población
que se toma como denominador corresponde al punto medio del periodo considerado. Un
caso especial de esta prevalencia de periodo, pero que presenta importantes dificultades
para su cálculo, es la llamada prevalencia de vida, que trata de estimar la probabilidad de
que un individuo desarrolle una enfermedad en algún momento a lo largo de su existencia.
Incidencia: La incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad
que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado. Hay dos
tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de incidencia,
también denominada densidad de incidencia.
La incidencia acumulada (IA) es la proporción de individuos sanos que desarrollan la
enfermedad a lo largo de un período de tiempo concreto. Se calcula según:
Nº de casos nuevos de una enfermedad durante el seguimiento
IA = _______________________________________________________
Total de población en riesgo al inicio del seguimiento
La incidencia acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que
un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período
especificado de tiempo. Como cualquier proporción, suele venir dada en términos de
porcentaje. Además, al no ser una tasa, es imprescindible que se acompañe del periodo
de observación para poder ser interpretada.
Por ejemplo: Durante un período de 6 años se siguió a 431 varones entre 40 y 59 años
sanos, con colesterol sérico normal y tensión arterial normal, para detectar la presencia de
cardiopatía isquémica, registrándose al final del período l0 casos de cardiopatía
isquémica. La incidencia acumulada en este caso sería:
10
IA = _____ = 0,023 ⇒ 2,3% en seis años
431
La incidencia acumulada asume que la población entera a riesgo al principio del estudio ha
sido seguida durante todo un período de tiempo determinado para observar si se
desarrollaba la enfermedad objeto del estudio. Sin embargo, en la realidad lo que sucede
es que:
a. Las personas objeto de la investigación entran en el estudio en diferentes momentos en
el tiempo.
b. El seguimiento de dichos sujetos objeto de la investigación no es uniforme ya que de
algunos no se obtiene toda la información.
c. Por otra parte, algunos pacientes abandonan el estudio y sólo proporcionan un
seguimiento limitado a un período corto de tiempo.
Para poder tener en consideración estas variaciones de seguimiento existentes en el
tiempo, una primera aproximación sería limitar el cálculo de la incidencia acumulada al
período de tiempo durante el cual la población entera proporcionase información. Esto de
todos modos haría que perdiésemos información adicional del seguimiento disponible en
alguna de las personas incluidas. La estimación más precisa es la que utiliza toda la
información disponible es la denominada tasa de incidencia o densidad de incidencia
(DI). Se calcula como el cociente entre el número de casos nuevos de una enfermedad
ocurridos durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos individuales
de observación:
Nº de casos nuevos de una enfermedad durante el período de seguimiento
DI =
______________________________________________________________
Suma de los tiempos individuales de observación
El total de personas-tiempo de observación (suma de los tiempos individuales de
observación) es la suma de los períodos de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad
correspondiente a cada uno de los individuos de la población. La suma de los períodos de
tiempo del denominador se mide preferentemente en años y se conoce como tiempo en
riesgo. El tiempo en riesgo para cada individuo objeto de estudio es el tiempo durante el
cual permanece en la población de estudio y se encuentra libre de la enfermedad, y por lo
tanto en riesgo de contraerla.
La densidad de incidencia no es por lo tanto una proporción, sino una tasa, ya que el
denominador incorpora la dimensión tiempo. Su valor no puede ser inferior a cero pero no
tiene límite superior.
Para ilustrar su cálculo consideremos el siguiente ejemplo: En un estudio de seguimiento
durante 20 años de tratamiento hormonal en 8 mujeres postmenopáusicas se observó que
se presentaron 3 casos de enfermedad coronaria. Con estos datos, la incidencia
acumulada sería de un 3/8 = 0,375 ⇒ 37,5% durante los 20 años de seguimiento. Sin
embargo, tal y como se muestra en la Figura 1, el tiempo de seguimiento no es el mismo
para todas las pacientes. Mientras que, por ejemplo, la paciente A ha sido observada
durante todo el periodo, la paciente D ha comenzado el tratamiento más tarde, una vez
comenzada la investigación, y ha sido seguida sólo durante 15 años. En otros casos,
como la paciente C, han abandonado el tratamiento antes de finalizar el estudio sin
presentar ninguna afección coronaria. En total se obtienen 84 personas-año de
observación. La tasa de incidencia resultó por tanto ser igual a:
3 1
DI = ___ = ____ = 0,036 personas por año
84 28
Esto es, la densidad de incidencia de enfermedad coronaria en esa población es de 3,6
nuevos casos por cada 100 personas-año de seguimiento.
La elección de una de las medidas de incidencia (incidencia acumulada o densidad de
incidencia) dependerá, además del objetivo que se persiga, de las características de la
enfermedad que se pretende estudiar. Así, la incidencia acumulada se utilizará
generalmente cuando la enfermedad tenga un periodo de latencia corto, recurriéndose a la
densidad de incidencia en el caso de enfermedades crónicas y con un periodo de latencia
mayor. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la utilización de la densidad de
incidencia como medida de frecuencia de una enfermedad está sujeta a las siguientes
condiciones:
a. El riesgo de contraer la enfermedad es constante durante todo el periodo de
seguimiento. Si esto no se cumple y, por ejemplo, se estudia una enfermedad con un
periodo de incubación muy largo, el periodo de observación debe dividirse en varios
subperiodos.
b. La tasa de incidencia entre los casos que completan o no el seguimiento es similar. En
caso contrario se obtendría un resultado sesgado.
c. El denominador es adecuado a la historia de la enfermedad.
Además, en el cálculo de cualquier medida de incidencia han de tenerse en consideración
otros aspectos. En primer lugar, no deben incluirse en el denominador casos prevalentes o
sujetos que no estén en condiciones de padecer la enfermedad a estudio. El denominador
sólo debe incluir a aquellas personas en riesgo de contraer la enfermedad (por ejemplo, la
incidencia de cáncer de próstata deberá calcularse en relación a la población masculina en
una comunidad y no sobre la población total), aunque también es cierto que en problemas
poco frecuentes la inclusión de casos prevalentes no cambiará mucho el resultado. En
segundo lugar, además, es importante aclarar, cuando la enfermedad pueda ser
recurrente, si el numerador se refiere a casos nuevos o a episodios de una misma
patología.
RELACIÓN ENTRE INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia
depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una
enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de
tiempo, la proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado
puede ser alta en relación con su incidencia. Inversamente, si la incidencia es alta y la
duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser
baja en relación a la incidencia de dicha patología. Por lo tanto, los cambios de
prevalencia de un momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia,
cambios en la duración de la enfermedad o ambos.
Esta relación entre incidencia y prevalencia puede expresarse matemáticamente de un
modo bastante sencillo. Si se asume que las circunstancias de la población son estables,
entendiendo por estable que la incidencia de la enfermedad haya permanecido constante
a lo largo del tiempo, así como su duración, entonces la prevalencia tampoco variará. Así,
si el número de casos prevalentes no cambia, el número de casos nuevos de la
enfermedad ha de compensar a aquellos individuos que dejan de padecerla:
Nº de casos nuevos de la enfermedad = Nº de casos que se curan o fallecen (1)

Si se denota por N al total de la población y E al número de enfermos en la misma, N-E

será el total de sujetos sanos en esa población. Durante un periodo de tiempo t, el número
de gente que contrae la enfermedad viene dado entonces por:
DI × t × (N - E) (2) donde DI denota a la densidad de incidencia.
Por otro lado, el número de enfermos que se curan o fallecen en ese periodo puede
calcularse como:
1
____ × t × E (3)
D
donde D es la duración media de la enfermedad objeto de estudio.
Combinando (2) y (3) en (1) se obtiene que:
1 E
DI × t × (N - E) = ___ × t × E ⇒ ________ = DI × D (4)
D N-E
El cociente E/N-E es el cociente entre los individuos enfermos y los no enfermos, o
equivalentemente, entre la prevalencia y su complementario, P/1-P (lo que habíamos
denominado odds), de modo que la expresión (4) puede escribirse equivalentemente
como:
P
______ = DI × D (5)
1- P
En el caso además en el que la prevalencia de la enfermedad en la población sea baja, la
cantidad 1 - P es aproximadamente igual a 1 y la expresión (5) quedaría finalmente:
P = DI× D (6)
Es decir, si se asume que las circunstancias de la población son estables y la enfermedad
es poco frecuente, la prevalencia es proporcional al producto de la densidad de incidencia
(DI) y el promedio de duración de la enfermedad (D). De las consideraciones anteriores se
deduce que la prevalencia carece de utilidad para confirmar hipótesis etiológicas, por lo
que resulta más adecuado trabajar con casos incidentes. Los estudios de prevalencia
pueden obtener asociaciones que reflejen los determinantes de la supervivencia y no las
causas de la misma, conduciendo a conclusiones erróneas. No obstante, su relación con
la incidencia permite que en ocasiones pueda utilizarse como una buena aproximación del
riesgo para evaluar la asociación entre las causas y la enfermedad. También es cierto que
en otras aplicaciones distintas a la investigación etiológica, como en la planificación de
recursos o las prestaciones sanitarias, la prevalencia puede ser una mejor medida que la
incidencia ya que nos permite conocer la magnitud global del problema.
Otras medidas de morbilidad
Ahora bien, ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una
epidemia? El numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador
es el total de personas expuestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo
generalmente se trata de manera implícita, ya que la mayoría de casos suelen ocurrir
durante horas, días o semanas, según la enfermedad de que se trate. La tasa de
incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se denomina tasa de
ataque de la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje. Consideremos,
como ejemplo, una situación en la que 96 personas fueron expuestas a un agente (v.g.,
Pseudomonas aeruginosa contaminando el equipo quirúrgico), de las cuales 26 se
enfermaron en un período corto de tiempo. La tasa de ataque se obtiene de la siguiente
manera:
26 enfermos
tasa de ataque = _____________ x 100 = 27,1 %
96 expuestos
Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una
enfermedad de transmisión persona a persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la
efectividad de las medidas de control de un brote. La tasa de ataque secundario expresa
el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación
entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del
numerador, en relación con el número total de contactos susceptibles expuestos. Se
calcula de la manera siguiente:
número de casos secundarios
tasa de ataque secundario = ______________________________________ x 100
número de contactos susceptibles expuestos
Medidas de mortalidad
Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través
del recuento de las defunciones que se presentan.
número de defunciones
tasa de mortalidad general = ______________________ x 1.000
población total
Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o
restringirse a una comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también,
calcularse para grupos específicos de población, según sexo, edad, grupos de
enfermedades u otras características relevantes (en cuyo caso constituyen tasas
específicas).
Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos ya
los que convencionalmente se les llama "tasas". En particular, conviene recordar dos de
ellos, de especial importancia en salud pública; se trata de las "tasas" de mortalidad infantil
y de mortalidad materna.
número de defunciones en < de 1 año de edad
tasa de mortalidad infantil = ________________________________________ x 1.000
número de nacidos vivos
 número de muertes maternas
tasa de mortalidad materna = ______________________________x 100.000
número de nacidos vivos
Se puede constatar que para el cálculo de estas "tasas" se emplea el número de nacidos
vivos como denominador y, por tanto en sentido estricto no es una tasa en tanto el
denominador no es tiempo. Por convención, se utiliza el número de nacidos vivos como
denominador de estos indicadores porque se considera que es un dato más factible de
obtener que los requeridos para construir las respectivas tasas, a saber: en el primer caso,
el total de niños menores de un año que deben existir en la misma población y año donde
se hizo el recuento de defunciones; en el segundo caso, el número total de mujeres que
estuvieron embarazadas y que dieron a luz en la misma población y año.
En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o
inusual número de muertes. Es de interés conocer cuántas de las personas enfermas
mueren, es decir, la proporción de casos fatales entre el total de casos. En una situación
epidémica, a este cálculo se le llama tasa de letalidad y es particularmente importante
para evaluar la severidad de una epidemia:
Nª de defunciones por enfermedad A
tasa de letalidad de la enfermedad A = ________________________________ x
100
total de casos de enfermedad A
Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o
enferma), la letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma.
Por ejemplo, si en un distrito de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6
defunciones, en un año determinado, podemos afirmar que, en ese distrito y en ese año, la
mortalidad por tifoidea fue 2 por 10.000 y su letalidad 3%; es decir:
6 muertes
mortalidad por tifoidea = _______________ x 10.000 = 2 x 10.000
30.000 habitantes
6 muertes
letalidad por tifoidea = ____________ x 100 = 3 x 100
200 casos
Distribución proporcional
La distribución proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o
muertes según alguna característica de interés, como sexo, edad o causa específica,
como porcentaje del total de casos o muertes observados. La distribución proporcional
corresponde a una distribución de frecuencias relativas simples. A diferencia de las tasas,
la distribución proporcional no mide el riesgo de enfermar o morir, sino solamente indica
cómo se distribuyen los casos o muertes entre las personas afectadas.
Veamos el siguiente ejemplo. Durante un brote de tifus exantemático ocurrido en una
comunidad andina, se enfermaron 38 personas; 24 hombres y 14 mujeres. Se desconoce
el número total de hombres y mujeres en dicha población.
Es decir, proporción de casos de sexo masculino : 24 / 38 x 100 = 63,2 %
proporción de casos de sexo femenino : 14/38 x 100 = 36,8 %
Esta información nos permite afirmar que la enfermedad en dicha comunidad afectó más a
los varones que a las mujeres (por ejemplo, "de cada 10 enfermos, al menos 6 fueron
varones"; o, "existieron 1,7 casos en varones por cada caso en mujeres"). Sin embargo,
esta información no nos permite afirmar que los varones tuvieran mayor riesgo de
enfermar. Mortalidad proporcional
Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos
específicamente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad útil para
describir el perfil y las contribuciones de causas de muerte específicas a la mortalidad
general de un lugar y periodo determinados; esto es:
número de muertes por causa específica en un año
mortalidad proporcional = ___________________________________________ x 100
número total de muertes en el mismo año

Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten

describir perfiles de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de
salud, la primera función esencial de la salud pública. Estas medidas básicas permiten
comparar la importancia relativa de riesgos, enfermedades y daños a la salud en las
poblaciones entre diferentes períodos de tiempo y entre localidades distintas, facilitando la
identificación de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria. No
obstante, cuando comparemos dos o más poblaciones debemos tener siempre presente
que existen otras características propias de cada población que podrían explicar las
diferencias que observamos. Por ejemplo, la diferencia entre las tasas de mortalidad de
dos poblaciones puede estar distorsionada por las propias diferencias en la distribución de
edad o la distribución de las muertes en distintas edades en cada población y, por tanto,
llevarnos a conclusiones erróneas. Ello puede ser evitado con el uso de técnicas de
estandarización o ajuste de tasas.
5.3 COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD
Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es solo el comienzo del
proceso epidemiológico. El paso siguiente es comparar la frecuencia en dos o más grupos
de personas que hayan tenido distintas exposiciones. Una persona puede haber estado o
no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de
referencia un grupo de no expuestos. Las personas expuestas pueden haber tenido
distintos niveles y duraciones de exposición.
La cantidad total de un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de
"dosis".
La comparación de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo
de que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse
comparaciones absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la
que se asocia una exposición a una determinada evolución.
Comparación absoluta
 - Diferencia de riesgos
La diferencia de riesgos, también llamada exceso de riesgo, es la diferencia entre la
incidencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida útil de la
magnitud del problema de salud pública que causa la exposición. Por ejemplo, la
diferencia de riesgo correspondiente a la incidencia de accidente cerebrovascular en
fumadoras y mujeres que nunca fumaron es de 31,9 por 100 000 años-persona.
Al comparar dos o más grupos es importante que esos grupos sean similares en todo lo
posible, excepto en aquello que se compara. Si los grupos difieren por ejemplo en edad,
sexo, etc., los datos de incidencia deben estandarizarse para que se pueda hacer una
comparación.
- Fracción atribuible (en los expuestos)
La fracción atribuible (en los expuestos) o fracción etiológica (en los expuestos) es la
proporción de todos los casos que puede ser atribuida a una determinada exposición. La
fracción atribuible puede calcularse dividiendo la diferencia de riesgo por la incidencia en
la población expuesta. Del cuadro 2.3 se deduce que la fracción atribuible al consumo de
tabaco para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 - 17,7)/49,6 =
64%. Cuando se considera que una exposición es la causa de una enfermedad
determinada, la fracción atribuible es la proporción de la enfermedad en la población
específica que se eliminaría si no existiera exposición.
En el ejemplo anterior, partiendo del supuesto de que el tabaco es un factor causal y a la
vez un factor prevenible, sería de esperar que el riesgo de accidente cerebrovascular en
fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de fumar.
La fracción atribuible es útil para valorar las prioridades de acción en salud pública. Por
ejemplo, tanto el tabaco como la contaminación atmosférica son causas de cáncer de
pulmón, pero la fracción atribuible al tabaco suele ser mucho mayor que la fracción
atribuible a la contaminación atmosférica. Solo en comunidades en las que la proporción
de fumadores es muy baja y la contaminación atmosférica muy intensa es probable que
esta sea una causa importante de cáncer de pulmón. En la mayoría de los países, la lucha
contra el tabaquismo debe ser prioritaria en los programas de prevención del cáncer de
pulmón.
- Riesgo atribuible poblacional
El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada con (o
atribuible a) la exposición al factor de riesgo. Esta medida es útil para determinar la
importancia relativa de la exposición para la población en conjunto y puede definirse como
la proporción en la que se reduciría la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto
de la población si se eliminara la exposición.
Comparación relativa
- Riesgo relativo
La razón de riesgos o riesgo relativo es la razón riesgo en expuestos a riesgo en no
expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que aparezca enfermedad en el grupo
expuesto y en el no expuesto. Podemos calcular el riesgo relativo de accidente
cerebrovascular en las mujeres fumadoras en comparación con las no fumadoras, que es
49,6/17,7, o sea, 2,8. El riesgo relativo o razón de riesgos es mejor indicador de la
intensidad de una asociación que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relación
con un nivel basal de frecuencia. Se relaciona así con la magnitud de la tasa de incidencia
basal, cosa que no ocurre en la diferencia de riesgos. En poblaciones en las que las
diferencias de riesgo son similares, los riesgos relativos pueden ser muy distintos,
dependiendo de la magnitud de las tasas básales.
El riesgo relativo se utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociación represente
una relación causal. Por ejemplo, el riesgo relativo de cáncer de pulmón en grandes
fumadores con mucho tiempo de exposición es, en comparación con los no fumadores, de
alrededor de 20. Esta cifra tan alta sugiere que es improbable que la asociación sea un
hallazgo casual. Por supuesto que riesgos relativos menores pueden ser también
indicativos de una relación causal, pero en ese caso hay que prestar mucha atención a
otras posibles explicaciones.
- Riesgo atribuible
El riesgo atribuible es la proporción de una enfermedad u otros eventos en individuos
expuestos que puede ser atribuida a la exposición.
Riesgo atribuible es un término muy apropiado a efectos de salud pública, ya que lo que
cuantifica, generalmente en forma de porcentaje, es la reducción del riesgo de enfermedad
que se conseguiría eliminando o controlando una exposición particular. A partir del riesgo
atribuible puede estimarse el número de personas que no sufrirían las consecuencias
de la exposición, sustrayendo la tasa de la enfermedad o efecto en cuestión
(generalmente expresada como incidencia o mortalidad) en los no expuestos de la tasa en
expuestos. Por ejemplo, si se producen 6 muertes por 100 entre fumadores y 1 por 100 en
no fumadores, el riesgo atribuible es 5 por 100. Esto supone que causas distintas a la
considerada han tenido igual efecto en expuestos (fumadores) y en no expuestos (no
fumadores).
En resumen, hay diversas medidas para estudiar la salud y la enfermedad en las
poblaciones. El capítulo 3 se refiere a muchas de estas medidas en el contexto de los
tipos de estudio.