Juan Jaime Herrera-Matta, FACS, FRCS

Introducción aneurismas ventriculares y enfermedad valvular reumática.

Con frecuencia el émbolo se aloja distal a la arteria cólica media
Entre las causas de abdomen agudo de origen vascular, y ramas yeyunales, produciendo isquemia desde el yeyuno
la isquemia mesentérica aguda (IMA) permanece como un distal al colon proximal(3).
desafío diagnóstico y terapéutico. La variable presentación de
síntomas y signos no evidentes en la fase inicial, exámenes La otra principal causa de IMA es la trombosis (TA)
auxiliares que pueden desviar la atención a otras patologías y su entre 25 hasta 70% de casos, usualmente a nivel del origen de la
baja frecuencia pueden ser algunos factores responsables de un arteria mesentérica superior a partir de una placa ateromatosa
retardo en el diagnóstico con consecuencias en el pronóstico de que produce estenosis, favorecida por deshidratación, bajo
la enfermedad llegando a tener una mortalidad de 50 a 100%(1, 2). gasto cardíaco o estados de hipercoagulabilidad (3,8) . El
En países de primer mundo puede ser el hallazgo en 2.1% de compromiso isquémico puede incluir desde el yeyuno hasta el
exploraciones quirúrgicas por abdomen agudo o ser causa del colon transverso. Muchos de estos pacientes tienen historia
0.1% de hospitalizaciones(3). En todo caso aumenta con la previa de isquemia mesentérica crónica y también presentan
edad(4) y en nuestro país la población adulta mayor de 60 años disminución de flujo en el tronco celíaco. El área intestinal
constituía el 5.7% en 1950 pero el 2019 representa el 12.4% de afectada en la obstrucción aguda dependerá de las colaterales
la población(5), tendencia que continuará progresando cada año, que hayan formado en el curso de su enfermedad crónica.
por lo que se espera aumente su frecuencia como causa de
abdomen agudo quirúrgico en nuestro población. La trombosis de la vena mesentérica superior (TVM) se
encuentra en 5 a 15% de casos asociados a hipercoagulabilidad,
Una perfusión que no satisface las demandas tumores malignos, síndrome antifosfolipídico o al uso de
metabólicas intestinales es la responsable de la IMA(6). En hormonas(2). El cuadro clínico puede ser de mayor tiempo de
ayunas el flujo mesentérico representa el 15 a 20% del gasto evolución y la mortalidad en este grupo puede ser tan baja como
cardíaco y aumenta hasta 35% en el período postprandial(7). 32%(1).
Este flujo se realiza a través del tronco celíaco, arteria
mesentérica superior y arteria mesentérica inferior. Obstruccio- Hasta 20% de casos de IMA pueden ser por isquemia no
nes arteriales crónicas y progresivas de hasta 70% se oclusiva (INO) que se presenta en pacientes severamente
compensan con colaterales y otros mecanismos reguladores enfermos con falla circulatoria y vasoconstricción mesentérica
pero no se tolera más de 12 horas una reducción del 75% del que puede derivar de hipovolemia y del uso de vasoconstric-
flujo. La oclusión completa produce isquemia no reversible tores. Muchos de ellos tienen varias comorbilidades y como
antecedente infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, renal
hasta en 6 horas pudiendo iniciarse translocación bacteriana(7).
o hepática, síndrome de compartimento abdominal y cirugía
Esto determina la necesidad de un rápido tratamiento que
cardíaca o aórtica.
incluya la revascularización y explica porque las demoras
aumentan la morbilidad y mortalidad.
Cuadro Clínico
La embolia arterial (EA) es una de las causas más
frecuentes (entre 30 a 50% de casos) aunque las frecuencias La IMA es más frecuente en pacientes mujeres y en
varían entre series e instituciones. La arteria mesentérica adultos mayores con una edad mediana de 74 años y con varias
superior es la usualmente afectada debido a su mayor diámetro comorbilidades (8) . El inicio característico es con dolor
y su ángulo de 45° al salir de la aorta(7). Este riesgo existe en abdominal intenso de inicio brusco, náuseas, vómitos y
pacientes con fibrilación auricular, infartos recientes, diarreas, sin embargo no hay hallazgos en el examen físico que

1
Cirujano del Departamento de Cirugía General, Hospital de Policía, Lima-Perú. https://orcid.org/000-0002-4226-1159

Recibido: 01.12.2020 Aceptado: 22.01.2021 35

tengan correlación con el cuadro severo. Esta primera fase de puede estar en relación a la presencia de necrosis intestinal. Se
isquemia reversible puede ser seguida de un período de encuentra acidosis metabólica con aumento de lactato pero esto
disminución de síntomas que será seguido de una tercera fase no necesariamente desde las fases iniciales, al contrario, puede
caracterizada por dolor intenso, evidencia de signos peritonea- indicar la progresión a necrosis intestinal. Debe controlarse
les, hipotensión, sangrado rectal, en relación a isquemia igualmente electrolitos, creatinina que puede elevarse en el
transmural no reversible. curso de la enfermedad. Frecuentemente esta elevada la
dehidrogenasa láctica, la alanino aminotransferasa (TGP), las
Sin embargo el dolor inicial puede no ser tan intenso en amilasas y el dímero D. Ningún hallazgo mencionado es
las TA y así puede sugerir otras patologías. Debe existir específico de IMA y con frecuencia orientan el diagnóstico a
entonces una alto índice de sospecha de acuerdo al grupo etario, otras patologías como pancreatitis aguda, diverticulitis aguda,
ser minucioso en la búsqueda de antecedentes de fibrilación apendicitis aguda etc.
auricular, infarto de miocardio reciente u otras causas de
embolia así como evidencia de ateroesclerosis(9). La ampliación Las investigaciones tratan de identificar un biomarca-
de anamnesis puede revelar dolor abdominal postprandial dor específico, a partir de la mucosa isquémica habiendo ya
recurrente y pérdida de peso en semanas o meses pasados algunos en estudio. La proteína intestinal ligadora de ácidos
pueden corresponder a isquemia mesentérica crónica ya grasos (I-FABP), en orina, es la que ha mostrado mayor
diagnosticada o estar siendo tratados con sintomáticos, especificidad para IMA. Sin embargo ha sido en series
inhibidores de bomba de protones o antibióticos si aún están en pequeñas y está a la espera de validación en estudios de mayor
fase de diagnóstico lo que sucede en 80% de pacientes con esta envergadura(4,8).
condición(3). Las TVM son un poco más frecuentes en hombres
y entre los 45 y 60 años y el dolor puede no tener un inicio No hay entonces ningún marcador de laboratorio
brusco y estar presente una o dos semanas acompañado de eficiente en la actualidad, por lo que el diagnóstico clínico sigue
distensión(9,7). Se debe buscar antecedentes de trombosis venosa basándose en un alto índice de sospecha y se requieren imáge-
profunda, cirugía abdominal reciente, cáncer, enfermedad nes para definirlo.
hepática y enfermedades inflamatorias. Finalmente en algunos La radiografía de abdomen simple puede tener
pacientes mayores es difícil obtener una buena historia debido a hallazgos anormales en 25% de casos de IMA. Se visualiza
su estado de sensorio alterado por la enfermedad o por otra distensión de asas, aire libre, neumatosis intestinal, aire en vena
comorbilidad. El resultado es que la presencia de IMA solo se porta pero no contribuye al diagnóstico definitivo.
sospechó en 22% de los pacientes que fallecen por esta causa(8).
Este conjunto de situaciones contribuye a que en muchos casos La ecografía Doppler es muy útil para detectar
se retrase el diagnóstico y contribuye a que la mortalidad por enfermedad vascular mesentérica, tiene una sensibilidad y
IMA permanezca alta y no haya variado en las últimas especificidad de 85 y 90%, es fácilmente accesible, barata,
décadas(1,10). evita la radiación y el uso de contraste endovenoso y tiene
criterios establecidos para definir estenosis. Visualiza muy bien
el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior pero no así la
Diagnóstico
arteria mesentérica inferior y falla para detectar émbolos
Como se ha descrito existe dificultad para llegar al distales en la arteria mesentérica superior. Como todo procedi-
diagnóstico en la gran mayoría de casos de IMA solo con los miento ecográfico la respiración rápida, asas distendidas con
síntomas y signos. Esta patología infrecuente, que constituye el gas y la obesidad no permiten obtener una buena imagen y
1% de los casos de abdomen agudo(11), debe ser sospechada por depende del operador, por lo que no es adecuada para el
el médico en todo paciente adulto mayor con múltiples diagnóstico de IMA y se reserva para diagnóstico de isquemia
comorbilidades. La viabilidad de intestinos afectados y la mor- mesentérica crónica y control de revascularización en IMA(2,9).
talidad en los pacientes con IMA está en directa relación con el
La angiografía por resonancia magnética ha sido
tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y el diagnóstico
utilizada pero tiene inconvenientes como un largo tiempo para
definitivo, es decir en manos de los médicos tratantes.
realizarla, no es útil en pacientes con marcapasos ni prótesis
En los exámenes auxiliares de laboratorio puede metálicas, no visualiza bien las arterias distales ni la arteria
encontrarse hemoconcentración y es característica la mesentérica inferior. Se reserva para los casos en los que el
leucocitosis mayor de 15000/mm3 en 75% de pacientes que médico o paciente deciden evitar el uso de radiación(2).

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 El patrón dorado para el diagnóstico de IMA fue durante altos que pueden superar los 10L. El control de electrolitos y
décadas la angiografía mesentérica. En la actualidad la estado acido-básico debe ser continuo ya que se producirá una
angiografía por tomografía espiral multicorte es el examen de acidosis metabólica severa por la necrosis. En ningún caso se
elección para diagnóstico definitivo, excluye otras causas de recomienda el uso de vasopresores inicialmente ya que solo
abdomen agudo y también sirve como guía para la intervención agravaría la IMA, podrían iniciarse después de corregir la
quirúrgica o endovascular. Brinda una sensibilidad de hasta volemia. Se inician antibióticos de amplio espectro, con
98% y su especificidad puede llegar a 100%(7), es cada vez más cobertura para anaerobios ya que el daño del epitelio y
accesible, da información de la fase arterial y venosa, permite endotelio de la pared intestinal permitirá la translocación
identificar el lugar y tipo de obstrucción en cortes finos de 1 a 3 bacteriana. El paciente debe ser anticoagulado preferentemente
mm, en vistas sagitales y en reconstrucciones 3D. Aparte de con heparina no fraccionada que permite una mejor obtención
poder identificar embolias y trombosis brinda información del del efecto terapéutico así como más fácil reversión ya que el
estado del intestino pudiendo observarse engrosamiento de la paciente será intervenido(2).
pared (mayor en las TVM), dilatación intestinal, edema y
congestión mesentérica, neumatosis intestinal y cambios de Se hace imperativa la evaluación quirúrgica en busca
densidad de la pared intestinal. En los casos de INO se observa del mejor resultado posible para el paciente con IMA. Se ha
estrechamiento de la arteria mesentérica superior en su origen, observado que en los pacientes en quienes la evaluación
irregularidad de sus ramas, espasmo de arcos vasculares y quirúrgica demoró más de 24 horas desde el ingreso
alteraciones de perfusión de los vasos intramurales. Se ha hospitalario, la mortalidad se incrementó de 36% a 69%.
demostrado además , que la TEM con contraste vascular aún en Igualmente, las demoras mayores de 6 horas entre la
pacientes con daño renal que son luego sometidos a revascula- evaluación quirúrgica y la intervención resultaron en un
rización rara vez produce agravamiento de la función renal, incremento significativo de mortalidad.
finalmente los riesgos de no establecer el diagnóstico son Ante evidencia clínica y/o imagenológica de necrosis,
mayores que el del daño renal(3,7,11). Se logra así descartar otros perforación o peritonitis se requiere exploración quirúrgica sin
diagnósticos, establecer causa y lugar de la IMA y determinar extender los estudios diagnósticos. La intervención debe estar
cuál será el mejor tratamiento para el paciente, es decir, los que dirigida a revascularizar la arteria mesentérica superior,
no tengan evidencia de necrosis intestinal podrán ser sometidos evaluar el estado de las asas intestinales y resecar el intestino
a tratamientos de revascularización mínimamente invasivos y definitivamente necrosado. El acceso laparoscópico se reserva
los que presenten evidencia de necrosis irán a cirugía. para pacientes que aún requieren diagnóstico definitivo. Se
En nuestro medio no todos los pacientes pueden acceder recomienda una incisión mediana suprainfraumbilical extensa,
a una TEM contrastada lo que constituye una desventaja y debe se revisan las asas confirmando el diagnóstico y la extensión de
primar la sospecha clínica. Ante la alternativa de poder derivar isquemia o necrosis intestinal. Se accede a la cara inferior del
al paciente a un centro de mayor capacidad debe considerarse mesocolon transverso levantándolo y retrayendo las asas
que cuente con acceso a la TEM contrastada, idealmente con intestinales hacia la derecha para realizar una incisión
radiología intervencionista y se debe tomar en cuenta que el transversa en su base. Se identifica usualmente en primer lugar
diagnóstico y tratamiento deben ser hechos a la brevedad para a la vena mesentérica superior la cual debe ser individualizada
mejorar el pronóstico. Una coordinación previa con el centro de ligando pequeñas venas tributarias para iniciar la búsqueda de
referencia así como consideraciones de distancia y tiempo de la arteria a su izquierda. La arteria es disecada en una extensión
transporte son entonces imperativos para lograr estos fines. de unos centímetros (usualmente entre las arterias cólica
derecha y la cólica media) para tener control proximal y distal
con lazos vasculares. Se realiza una arteriotomía transversa,
Manejo confirmando que el paciente este ya heparinizado, y se
introduce un catéter vascular para embolectomía con balón
El manejo de la IMA se inicia a partir de un diagnóstico
hacia la arteria proximal hasta obtener flujo sanguíneo pulsátil.
temprano del que depende la disminución de la morbi-
Luego uno más delgado en sentido distal para extraer cualquier
mortalidad, así que ante la sospecha deben obtenerse los
émbolo fragmentado o concomitante. Se comprueba pasaje
exámenes auxiliares a la brevedad. La perfusión agresiva de
distal y se irriga con solución salina heparinizada para realizar
cristaloides isotónicos se inicia inmediatamente para corregir la
el cierre transversal con suturas separadas de polipropileno. En
pérdida de volumen y se corrigen alteraciones hidroelectrolí-
los casos de arterias ateromatosas, calcificadas la arteriotomía
ticas como hiperkalemia. El primer día se requieren volúmenes

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es longitudinal y el cierre se hace usando un parche de vena con tratamiento médico, evolucionará desfavorablemente. Las
safena o gonadal(6). trombectomía abiertas no mejoran los resultados ya que las
retrombosis son muy frecuentes (2) . Se puede optar por
Ante una trombosis sobre una placa ateromatosa se trombolisis percutánea transhepática, shunt porto-sistémico
puede intentar la tromboendarterectomía hasta restaurar flujo transyugular con aspiración del trombo o trombolisis local o
sanguíneo. Ante el fracaso se deberá optar por un bypass acceso por la arteria mesentérica superior. Las trombolisis por
anterógrado con la aorta supracelíaca o retrógrado con la aorta catéter como tratamiento inicia para TVM, aún presentan
infra-renal o con la iliaca común. Esta última es preferida por resultados controversiales y una tasa de complicaciones
ser de más fácil acceso quirúrgico. Se utiliza una prótesis en mayores hasta en 60% por lo que se requieren aún mayores
forma de C para evitar acodamientos pero en casos con severa estudios.
contaminación se puede optar por usar vena safena o femoral(2).
Las técnicas endovasculares para el tratamiento de la
En nuestro país este tipo de procedimientos son excep- IMA fueron descritas desde 1977 pero es en los últimos 20 años
cionales, limitándose la absoluta mayoría de intervenciones que se está incrementando notoriamente el número de pacientes
solo a la parte resectiva. Solo es posible un cambio afinando y sometidos a ella. El paciente con diagnóstico de IMA sin
apurando el diagnóstico en los hospitales con mayores recursos evidencia de necrosis es el candidato ideal. En la EA se puede
y haciendo énfasis en la cirugía vascular abdominal en la fase realizar aspiración percutánea, trombolisis endovascular,
formativa de los cirujanos generales. angioplastia transluminal percutánea con inserción de stent. En
Una vez lograda la revascularización se revisa la aquellos con TA se puede realizar trombectomía por aspiración
hemostasia y se aspiran secreciones y lava la cavidad para percutánea, angioplastia transluminal percutánea con o sin
colocar las asas en posición normal. Debe esperarse entre 20 y stent, trombolisis local o instilación intra-arterial de heparina
30 minutos para evaluar el estado de perfusión del intestino. y/o vasodilatador (papaverina o prostaglandina E1). Algunos
Mediante la observación del color, presencia de peristalsis, de nuestros pacientes con diagnóstico temprano, podrán
pulsos en arterias distales es posible tener una sensibilidad de acceder a este tipo de tratamiento, nuevamente es indispensable
82% y una especificidad de 91% en la determinación de coordinar la atención dentro de un plazo corto de tiempo que
viabilidad del intestino. Otros métodos como el uso de fluores- evite el progreso a isquemia irreversible.
ceína o Doppler han mostrado resultados controversiales. Por En los casos de INO se requiere tratar la causa de fondo,
fin, si existe duda de la viabilidad es mejor dejar el intestino y retirar la medicación que contribuya al bajo flujo, reponer
hacer una exploración en 24 a 48 horas, que es requerida hasta volumen, administración de vasodilatadores por vía intra-
en 56% de pacientes, para decidir la resección(2,8). Se realizará arterial. La prostaglandina E1 es la más utilizada y quedan
una anastomosis primaria solo si el paciente permanece hemo- como alternativas la papaverina y nitroglicerina. Solo los casos
dinámicamente estable y se tiene seguridad de la viabilidad del con evidencia de necrosis o perforación requerirán tratamiento
intestino remanente. Hasta 57% de pacientes reintervenidos quirúrgico.
pueden requerir una nueva resección intestinal (9).

En los casos que requieran exploración (laparoscópica o Resultados

abierta) para diagnóstico, y se encontrase un intestino de
paredes marcadamente engrosadas, rojizas y congestivas, a La IMA es una causa infrecuente de abdomen agudo
menudo segmentario, se tratará como TVM. Solo en un 20 % de pero su mortalidad llega hasta 80%, no hay reportes para
estos pacientes se requerirá una resección por presentar América Latina ni para el Perú en los últimos años. Se ha
necrosis evidente o perforación y se iniciará inmediatamente demostrado que un retardo de 24 horas en el diagnóstico
terapia con heparina logrando una menor tasa de mortalidad, cursaba con 70% de mortalidad pero cuando se hacía antes de 6
menor longitud de resección y menor tiempo de hospitali- horas puede bajar a 14% al disminuir la incidencia de
zación. En los que tienen diagnóstico clínico de TVM sin complicaciones posteriores al tratamiento como insuficiencia
evidencia de necrosis se tratarán con heparina de bajo peso respiratoria, sepsis, fallas orgánicas e intestino corto que
molecular luego se cambia a anticoagulantes por vía oral afectan a la gran mayoría de pacientes. Otros factores de riesgo
pasadas 48 horas de tratamiento. Este tratamiento debe de mortalidad son edad mayor de 60 años, ateroesclerosis,
continuarse por un período no menor de 6 meses según la insuficiencia renal y resección intestinal en una re-operación.
etiología de la TVM. Aproximadamente 5% de estos pacientes

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 En cuanto a ayuda diagnóstica la angiografía por TEM Mientras tanto la cirugía sigue siendo absolutamente
es la mejor herramienta actualmente al brindar diagnóstico necesaria para tratar la necrosis intestinal y la más frecuente-
definitivo, etiológico y guiar el tratamiento de revasculariza- mente utilizada para realizar la revascularización.
ción.
En conclusión, la IMA aumentará en frecuencia en
Las técnicas endovasculares para revascularización han nuestra población y tiene una alta mortalidad. Necesitamos
disminuido la mortalidad, reportándose tan bajas como 9 o 39 considerar siempre el diagnóstico de IMA en pacientes adultos
% en algunas series retrospectivas, y la necesidad o extensión mayores con comorbilidades, hacer el trabajo diagnóstico
de resecciones intestinales. Se han aplicado en poblaciones rápidamente tratando de hacer el diagnóstico antes de tener
seleccionadas, sin evidencia de necrosis intestinal, sin necrosis irreversible usando la TEM como la mejor herramien-
hipotensión ni peritonitis y con menor incidencia de oclusiones ta diagnóstica en el momento. Debemos brindar en el menor
completas. No hay al momento estudios prospectivos tiempo el mejor tratamiento o técnica de revascularización
randomizados que la definan como el mejor tratamiento pero disponible, según la etiología, para mejorar la morbi-
son una opción para pacientes seleccionados en centros que mortalidad en estos pacientes.
cuenten con estas facilidades(6).

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1004.

Contribución de autoría: Juan Jaime Herrera-Matta ha participado en la concepción del artículo, la redacción del
manuscrito, la revisión crítica del manuscrito y aprobación de su versión final.
Conflicto de interés: El autor no tiene conflicto de interés con la publicación de este trabajo.
Financiamiento: Autofinanciado.
Citar como: Herrera-Matta JJ. Isquemia Mesentérica Aguda. Diagnóstico(Lima). 2021;60(1):35-39.
DOI: 10.33734/diagnostico.v60i1.275
Correspondencia: Juan Jaime Herrera Matta. Correo electrónico: juanjaimehpe@yahoo.com

www.fihu.org.pe

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