El concepto de Salud

La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es, hasta el momento en que la pierde, o cuando intenta definirla (Gregorio Pidrola Gil)

La salud es una realidad que siempre ha preocupado al ser humano y que ha configurado el modo de verse y de pensarse el hombre a s mismo y a su medio existencial. Es un concepto que ha ido variando a lo largo del devenir histrico de la humanidad, pero que nunca podr perder su importancia y significatividad; lo primero, porque es una categora que enmarca la propia esfera del ser y del estar ste en-el-mundo (la salud es algo connatural a todo hombre, tanto en su dimensin corporal, mental o espiritual), y lo segundo porque tener salud o no tenerla es lo que determina, desde un enfoque fenomenolgico, el poder hallarse o ajustarse (en terminologa zubiriana) ms y mejor a la existencia que a cada uno le haya tocado vivir. Pero no slo cabe hablar de la salud desde un enfoque primariamente antropolgico o personalista (lo que tiene que ver con lo humano y de ste con las dems cosas), sino que es necesario hablar de la salud desde un enfoque mucho ms amplio e interdisciplinar, a la vez que ir concentrando su sentido ms paradigmtico en el terreno del pensamiento mdico y de las corrientes culturales que interpretan y definen el fenmeno humano en toda su extensin. El trmino salud es algo que a todos interesa, pero de una manera ms especial, a los profesionales sanitarios y a la propia filosofa de la medicina. De hecho, si todos tenemos como objetivo ms o menos primordial perfeccionar, mantener o cuidar nuestra salud, con ms razn los que se dedican a la profesin sanitaria debern centrar todos sus esfuerzos en tratar de prevenir posibles prdidas de salud en las personas, en tratar de curar dichas alteraciones cuando stas se produzcan o, incluso, ayudar mediante la compaa, el consuelo y el apoyo mdico paliativo a todas aquellas personas que padezcan algn mal incurable o a las que ste les conduzca a un proceso inminente de muerte. As pues, ser necesario hablar de la salud y de la enfermedad desde claves fenomenolgicas (describir qu son en cuanto estado y en cuanto a modos de ser) y desde claves hermenuticas (descubrir qu sentido o interpretaciones se dan y se han dado tanto de la una como de la otra). Para ello, vamos a empezar definiendo qu es la salud, qu aspectos o campos abarca, por qu es necesario entender la salud como un derecho humano bsico, qu relacin tiene con la enfermedad, en qu consiste enfermar y qu sentido tiene hablar de la salud desde una clave humanista o, en un sentido ms mdico-filosfico, como un factor humanizador o de humanizacin.

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Qu es la salud
En el concepto "salud" se puede decir, como afirmara Eugenio d'Ors respecto a otros saberes, que "lo que no es tradicin es plagio1. Pues bien, pocas cosas se pueden decir de esta palabra que no hayan sido ya dichas, pero tambin resulta necesario sintetizar y exponer, con profundidad y rigor intelectual, todo cuanto encierra el denostado concepto de "salud", tan propio, por otro lado, de la condicin humana y de la prctica de la medicina a lo largo de la historia. El mundo de la salud se ha convertido en uno de los de mayor hondura para interpretar la existencia humana, junto con los de la enfermedad y la muerte. En l se dan cita los problemas, los interrogantes, las preocupaciones y las expectativas ms verdaderas del hombre de hoy. En l se debaten igualmente las concepciones ms difusas acerca del sentido de la vida. Y es que, siguiendo a G. Cina, "es en los ambientes de la salud donde acontecen los hechos fundamentales de la vida humana: nacimiento y muerte, salud y recuperacin, envejecimiento y ocaso. Se trata, pues, de un lugar de un inters extraordinario de cara a entender algo referente a la vida... El mundo de la salud es, pues, revelador de lo que vale el hombre"2. La salud puede ser entendida, en una primera aproximacin, como un estado de equilibrio no solamente fsico, sino tambin psquico y espiritual. En este sentido se puede decir que la salud es uno de los anhelos ms esenciales del ser humano, y constituye la cualidad previa para poder satisfacer cualquier otra necesidad o aspiracin de bienestar y felicidad, aunque la salud no puede ser identificada taxativamente como felicidad o bienestar sin ms3. Asimismo, la salud es el medio que permite a los seres humanos y a los grupos sociales desarrollar al mximo sus potencialidades, esto es, sera como la condicin de posibilidad que permite la realizacin del potencial humano de cualquier persona. De hecho, las modernas antropologas ya no la consideran como una simple ausencia de enfermedad. No basta tener un cuerpo vigoroso o saludable; es preciso vivir a gusto "dentro" de l y con l. No es suficiente sentirse til y tener una dedicacin o trabajo; es necesario realizar una misin en la vida. Ni siquiera basta con perdurar en el tiempo; es necesario encontrarles un sentido a los aos. Con todo, el concepto "salud" es un trmino amplio y complejo, en el que, como seala Lydia Feito, se pueden dar las siguientes caractersticas: "De la salud tendremos que decir, como notas que le son propias, que es un concepto mltiple (porque permite distintas visiones del mismo, ya sean grupales o individuales), relativo (porque depender de la situacin, tiempo y circunstancias de quien lo defina y para quien lo aplique), complejo (porque implica multitud de factores, algunos de los cuales sern esenciales o no dependiendo del punto de vista que se adopte), dinmico (porque es cambiante y admite grados) y abierto (porque debe ser modificable para acoger los cambios que la sociedad imponga a su concepcin)"4.

Citado en E Lan Entralgo, La espera y la esperanza. Historia y teora del esperar humano, Alianza Editorial, Madrid 1984, 472. 2 C. Cina, "Reflexin sobre las formas de vida/fin/muerte". 3 L. Feito, tica profesional de la enfermera, PPC, Madrid 2000, 148. 4 L. Feito, "La definicin de la salud", Dilogo Filosfico 34 (1996) 64.

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Salud y enfermedad son conceptos muy amplios, que estn sujetos a percepciones histricas, culturales, religiosas, sociales, filosficas, econmicas y polticas concretas5. De ah que su definicin pueda ser algo equvoca y, por ende, difcil. No obstante, y siendo conscientes de esta relatividad y de las dificultades de este empeo, podemos comenzar diciendo que salud y enfermedad son dos realidades que afectan al hombre en su totalidad y que ambas estn ntimamente imbricadas en las distintas dimensiones que componen la persona y la relacin de sta con su entorno. Como afirma Diego Gracia, "el concepto de salud es tan inseparable del de enfermedad que no puede ser definido con exclusin de ste. Los seres humanos adquieren conciencia de la salud a travs de la enfermedad. De ah que la salud haya slido definirse de modo negativo, como ausencia de enfermedad6. Tambin para la medicina griega existe esta relacin directa entre salud y enfermedad. De hecho, la salud apareca definida como disposicin natural (kata physin) y la enfermedad como disposicin antinatural (para physin), aunque en esta ltima distingua dos tipos: las enfermedades "por necesidad forzosa" de la naturaleza y las enfermedades "por azar"7. Como afirma Lydia Feito, "desde las concepciones naturalistas de los antiguos griegos hasta la actual definicin de la salud con el bienestar, ha sido grande el cambio no slo conceptual, sino tambin y primariamente contextual"8. De todos modos, veremos que tanto la salud como la enfermedad pueden definirse por s mismas, sin necesidad de hacer referencia explicita de la una a la otra, y viceversa. Por eso es necesario delimitar qu es la salud y qu es la enfermedad y no interpretar ninguna de ellas como ausencia de la otra.

Definicin de salud La salud puede ser entendida y definida de muchas maneras, tanto desde lo personal como desde lo social, as como ser empleada de modo diferente en diversos contextos. Ms an, se han dado numerosas aproximaciones al concepto salud desde la antropologa, la sociologa, la medicina, la historia, la filosofa o la religin. Por ello parece razonable comenzar afirmando que es un trmino equvoco y difcil de encuadrar en una sola y nica definicin posible. Pero si queremos hablar de qu es "tener salud" o qu significa "estar sano", debemos precisar o intentar adecuarnos lo mejor posible al sentido simblico o al uso ms adecuado del concepto salud. Por salud en general podemos entender, independientemente del significado particular o contextual en que pueda ser usada, aquel estado bueno o normal de un determinado organismo en un momento y lugar dados. Evidentemente, decir esto es no decir mucho, pero s lo es si entendemos estado bueno como buen funcionamiento de algo y estado normal como las condiciones idneas en las que debera encontrarse o tener un determinado ser. Pero, incluso dicho as, podra parecer hasta confusa y difusa una definicin de salud en estos trminos. Ms an cuando cada persona tiene una definicin, segn su experiencia, de qu es lo que considera normal o bueno segn su nivel cultural, su experiencia, su forma de vida o el grupo social al que pertenece9. Por ello, vamos a empezar situndonos en el tema con una serie de ejemplos.
L. E. Hernndez, "Enfermedad", en M. Moreno Villa (dir.), Diccionario de pensamiento contemporneo, San Pablo, Madrid 1997, 406-411; P Lan Entralgo, Antropologa mdica, Salvat, Barcelona 1978, 179-228; E Elizondo, "Salud y enfermedad desde las antropologas actuales", Labor Hospitalaria 23 (1991) 137-142. 6 D. Gracia, Biotica clnica, El Bho, Santaf de Bogot 1998, 19. 7 Cf. D. Gracia, Fundamentos de biotica, Eudema, Madrid 1989, 36. 8 L. Feito, "La definicin de la salud", a. c., 62. 9 Merece la pena sealar la tremenda complejidad que encierra el trmino normalidad aplicado a la salud o a la posibilidad de enfermar que tiene todo ser humano, y ello porque, primero, para hablar de normalidad se debe
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Si decimos que alguien tiene poca salud, nos estamos refiriendo a que puede tener un desorden o desequilibrio en su estructura biolgica o mental, que le impiden desarrollar su vida con normalidad. Decimos, por tanto, que puede tener cierta enfermedad, cierto malestar, cierta afeccin o cierta dolencia en su integridad personal, y, por ello, cierto mal funcionamiento de su ser. O incluso podemos pensar que ciertas sociedades o estructuras sociales adolecen de cierta salubridad (por ejemplo, las situaciones de miseria y pobreza extremas), carecen de cierta salud moral (por ejemplo, los grupos violentos o fanticos) o de un estilo de vida saludable (por ejemplo, los grupos con hbitos dainos como el exceso de alcohol, el consumo de drogas o una nefasta alimentacin). Teniendo en cuenta estos referentes, muchos de ellos procedentes de una determinada visin mdica, sociolgica, cultural o filosfica, podemos acercarnos un poco ms a la pretensin de encontrar una definicin certera y exacta de salud. Usualmente, la salud se define de forma negativa como ausencia de enfermedad. En este sentido, como afirma Ann Bowling, todas las medidas del estado de salud toman la salud a nivel basal y miden las desviaciones que de dicho estado se producen, es decir, miden realmente la mala salud, los ndices de la salud negativa10. La salud, entendida positivamente, implica los conceptos de integridad (completeness), eficiencia (efficiency) y total funcionalismo (full functioning) de mente, cuerpo y adaptacin social11. Tambin se puede hablar de la salud desde los conceptos de "bienestar social", "bien antropolgico", "Derecho innato de la persona" o bajo la expresin "calidad de vida", pero estos otros trminos pueden confundir parcialmente el sentido genuino del vocablo salud12. Por otro lado, la salud tiene que ver con el ser humano en su totalidad, es decir, con el ser humano entendido y contemplado en todas sus perspectivas y categorizaciones (plano corporal, psquico, social, etc.). En este sentido y aunque tenemos constataciones histricas de interpretaciones y concepciones culturales diferentes de la salud, gracias al enfoque positivo, aunque algo esttico, subjetivo y utpico, del concepto salud que dio la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en Nueva York el 22 de julio de 1946, en su Carta Constitucional o Carta Magna firmada por 61 Estados, cuando la defini en su prembulo como "un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad o dolencia, al que tiene derecho toda persona sin distincin de raza, credo...13, se han podido establecer nuevas vas de amplitud del trmino14. Sobre todo en estas ltimas dcadas, observamos un intento de explicar este concepto de una manera ms completa e integradora, es decir, tratando de conjugar los procesos biolgicos y sociales con los personales, y stos, con los ideales de vida buena y de calidad que cada persona y sociedad vayan estableciendo. Esta definicin, que ha sido ampliamente criticada por considerarla algo utpica y demasiado medicalizada, abarca el desarrollo integral del individuo como persona, aunque tambin se puede tener salud sin estar en el estado de completo bienestar fsico, mental y
partir de cierto canon de medida o de comparacin y porque, segundo, la normalidad no slo es un criterio estadstico, sino que tambin puede venir definido como una realidad que cada ser humano podr valorar de modo distinto. Cf. L. Feito, tica profesional de la enfermera, o. c., 148. 10 Cf. A. Bowling, La medida de la salud, S.G Editores / Masson, Barcelona 1994, 7. 11 Cf. ibid, 8. 12 Cf. Ibid., 8. 13 Cf. World Health Organization, Constitucin Statement. WHO, OMS, Ginebra, 1946. Asimismo, vase el art. 25 de la Constitucin de la OMS del da 7 de abril de 1948 y la definicin recogida en la Declaracin de AlmaAta de 1978, donde se ratifica dicha concepcin de la salud, en OMS, "Declaracin de Alma-Ata", Tribuna Mdica 784 (1979) 11. 14 A pesar del inestimable valor de dicha definicin lapidaria, han sido muchas las voces que se han alzado a favor y en contra de la misma. Vanse algunas de estas crticas en L. Feito, "La definicin de la salud", a. c., 7879.

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social. La salud, por tanto, puede ser considerada como un bien no slo a preservar o recuperar, sino tambin un bien susceptible de ser disfrutado y aumentado. Esta concepcin de la salud es dinmica, cambiante de acuerdo con las condiciones de vida y las ideas de cada sociedad y cultura, y supone, ms que un estado o situacin, una forma de vida, una forma de estar en la vida. De hecho, el X Congreso de Mdicos y Bilogos de Lengua Catalana, que tuvo lugar en Perpin en 1976, defini la salud de una manera ms global: "Salud es aquella manera de vivir autnoma (es decir, con libertad de escoger y, por tanto, de estar informado y con sentido crtico), solidaria (o sea, colaborando con los dems) y alegre que se da cuando se va asumiendo la propia realizacin"15. La salud es, por tanto, definitoria de la felicidad personal y colectiva, del bienestar en general, y, por tanto, no se trata de un fin en s mismo, sino de una condicin necesaria para una vida plena, autnoma, solidaria y humanamente feliz. Pero el concepto salud encierra principalmente dos criterios en cuanto a su identificacin como "estado sano", esto es, el estado o la manera en que cada uno se encuentra, se experimenta o percibe y define el "estar sano", que es mucho ms amplio que el no estar meramente enfermo. Los criterios que igualan la salud como "estado sano" son bsicamente dos: el criterio objetivo (datos fsicos observables y medibles relacionados con la salud biolgica o fsica) y el criterio subjetivo (percepcin que cada uno tiene acerca de su salud y su sentimiento de estar sano). Ambos criterios nos dan las pautas para hablar del significado de estar sano. En cuanto al primer aspecto (el aspecto objetivo), ha sido quiz Pedro Lan Entralgo el que mejor ha abordado dicho tema, distinguiendo cinco criterios objetivos del concepto salud16: 1) un criterio morfolgico (ausencia de lesiones o alteraciones fsicas); 2) un criterio etiolgico (inexistencia de taras genticas o agentes patgenos en el organismo del sujeto); 3) un criterio funcional (es sano el hombre que es normal desde el punto de vista orgnico y funcional); 4) un criterio utilitario (es sano el individuo que puede tener un rendimiento vital sin exceso de fatiga o dao); 5) un criterio comportamental o conductual (es sano quien est integrado socialmente). Por lo que corresponde al sentido subjetivo de "estar sano" habra que hablar de algunos motivos psicolgicos, como: conciencia de la propia validez, sentimiento de bienestar psico-orgnico, cierta seguridad de poder seguir viviendo, libertad respecto al propio cuerpo, sentimiento de semejanza bsica con los dems hombres y la posibilidad de gobernar el juego vital de la soledad y la compaa17. Por otro lado, Diego Gracia se permite, siguiendo en parte la definicin cannica de la OMS, distinguir e interrelacionar dos niveles en la categora salud. El primero sera el de la salud biolgica, que vendra definida como la ausencia de enfermedad o de disfunciones en el cuerpo fsico; el segundo, llamado por l salud biogrfica, correspondera al estado de perfecto bienestar fsico, mental y social. Al primer nivel de salud lo llama tambin salud fsica y al segundo salud moral. As pues, si la salud no atae slo al propio cuerpo, sino que
Tomado de M. Domnguez Carmona, "Concepto de salud y enfermedad", en G. Pidrola Gil y otros, Medicina preventiva y salud pblica, Salvat, Barcelona 1988, 17. 16 Vase la descripcin detallada de cada uno de estos aspectos en el magnfico libro de P Lan Entralgo Antropologa mdica, Salvat, Barcelona 1978, 187-195, as como en su artculo "Qu es la salud?", fano 35 (1988) 123-126. 17 Cf. L. Feito, "La definicin de la salud", a. c., 66.
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tiene una esfera mucho ms abarcante del ser humano en cuanto totalidad, la salud podra venir definida inseparablemente como el estado de integridad biolgica (salud biolgica) y de bienestar y perfeccin biogrfica (salud biogrfica)18. Estos niveles los conecta Diego Gracia sosteniendo que el primero responde a un nivel universal, pblico o de mnimos, y el segundo, a un nivel particular, privado o de mximos. El primer nivel viene dado por los derechos que uno tiene como miembro de una sociedad (derecho de todos), mientras que el segundo se caracteriza por las obligaciones que uno tiene como persona concreta (derecho de uno mismo)19. Aunque la Comisin Presidencial de los Estados Unidos afirm en 1953 que la salud no es una condicin, sino una adaptacin y que tampoco es un estado, sino un proceso20, podemos decir que la salud es un estado (se puede estar sano o no), pero tambin es un proceso (se desarrolla en unas determinadas coordenadas espacio-temporales), una condicin de posibilidad (uno puede ser una persona sana o no serlo, tanto en lo mental como en lo fsico) y un ideal (es una tendencia hacia la mxima felicidad o el mayor bienestar posible). En este sentido, la salud puede ser definida atendiendo a los diversos grados del ser y del sentir, esto es, a las diversas manifestaciones o experiencias de la salud en cuanto pertenencia al ser humano y a sus condiciones vitales (sentirse bien o sentirse mal) y, por otro lado, a las mltiples maneras de percibirla o vivirla que tiene la persona humana. As pues, se puede tener salud y no sentirse una persona sana, y, viceversa, ser una persona saludable y sentirse carente de dicha salud, en mayor o menor medida. Pero yendo un poco ms lejos en la determinacin de la salud como estado, habra que decir tambin que el estado de salud de un individuo es la salud de dicha persona en un momento dado, y, en esto, las creencias (culturales o religiosas), los modos de percibirse a s mismo y la realidad (autoconcepto) y, cmo no, una serie de variables o factores mltiples (estructura gentica, raza, edad, sexo, relacin mente-cuerpo, estilo de vida, ambiente fsico, situacin geogrfica, etc.) pueden afectar, en mayor o menor grado, al estado interno o externo de salud de un determinado individuo. Asimismo, la salud tambin podr venir definida por una escala de gradacin de mayor a menor o de ms a menos. Se podr tener una salud mxima u ptima, as como una salud mnima o psima. Y ambas, como anteriormente sealbamos, pueden ser contempladas desde una ptica objetiva y otra subjetiva. Por otro lado, tanto la salud como la enfermedad estn condicionadas o dependen de muchos factores que interactan entre s: factores biolgicos o endgenos, factores propios del entorno, factores relacionados con los hbitos de vida, calidad del sistema sanitario, etc. Estos factores determinantes del estado de salud y bienestar de las personas -biolgicos (factores fsicos y psquicos, genticos, endocrinos, edad), estilo y hbitos de vida (nutricin, sedentarismo, comunicacin, valores, creencias, roles, costumbres), entorno (clima, migraciones, natalidad-mortalidad, vivienda, calidad del aire y del agua, sistema educativo, religin, empleo y paro, ingresos econmicos) y servicios sanitarios (cantidad y calidad de centros de salud, profesionales sanitarios, camas/habitantes, hospitales, servicios sociales) configuran, de alguna manera, todo el entramado del concepto salud. La suma positiva de estos factores da lugar a lo que comnmente se conoce como salud integral (holiste health). Segn esta concepcin, la salud es fruto del equilibrio dinmico resultante del potencial gentico del individuo, del conocimiento y la capacidad de adaptacin del individuo y de la

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Vase para ampliar la articulacin de estos dos niveles el artculo de D. Gracia "Modelos actuales de salud. Aproximacin al concepto de salud", Labor Hospitalaria 219 (1991) 11-14. 19 Ibd., 12-13. 20 Cf. President's Comision, "On Health Needs of the Nation", Building American's Health, vol. 2, Government Printing Office, Washington 1953, 4.

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calidad del ambiente en el que vive. El estilo de vida que adoptan las personas y las condiciones del entorno condicionan su salud. As pues, desde un enfoque integrador y convergente, podemos decir que la salud es uno de los mayores bienes del ser humano y que se inscribe en todas las dimensiones de su existencia. Por eso se puede hablar de salud fsica, salud emocional, salud mental, salud social, salud religiosa, salud laboral, salud econmica, salud ecolgica, etc. Vamos a tratar de ver cmo se concibe la salud desde algunas de estas vertientes o de qu tipos de modelos de salud podemos hablar hoy da: La salud somtica: es el estado del organismo libre de enfermedades y capacitado para ejercer normalmente todas sus funciones fisiolgicas (por ejemplo, peso corporal, agudeza visual, fuerza muscular, funcionamiento eficiente del cuerpo, etc.). La salud es entendida aqu desde un modelo clnico, donde las personas son consideradas como sistemas fisiolgicos multifuncionales. La salud vendra dada por los sntomas de alteracin o lesin de dichos sistemas o funciones orgnicos. La salud psquica: es la capacidad de autonoma mental para reaccionar ante las dificultades y los cambios del ambiente (poseer capacidades intelectuales, procesar y comprender la informacin dada, ejecutar la capacidad para tomar decisiones, etc.). En la salud psquica cobra importancia la capacidad de asimilar los cambios y las dificultades, as como la de aceptar y/o modificar el ambiente para obtener satisfacciones personales bsicas, de manera que la persona sea capaz de establecer relaciones interpersonales armoniosas. El individuo necesita, pues, vivir satisfecho consigo mismo y en su relacin con las dems personas. La salud social: es condicin necesaria para la salud fsica y mental. Una sociedad enferma da lugar a la aparicin de enfermedades individuales (ambiente, hbitat, vivienda, alimentacin, transportes, contaminacin...). La salud vendra identificada, desde esta comprensin, con la capacidad del individuo para relacionarse e integrase en la urdimbre cultural que le haya tocado vivir, segn la lotera social, as como con su capacidad de desarrollar o adaptarse al rol o la tarea social que l mismo pueda y quiera darse o la sociedad decida otorgarle. El individuo necesita tener habilidades para interaccionar bien con la gente y el ambiente. La salud ecolgica: esta salud es importante, dado que las posibilidades de llevar una vida mnimamente normal estn en relacin directa con la salud ambiental: aire puro, agua limpia, control de ruidos, belleza del ambiente, etc. El hombre es un ser vivo solidario del resto de la biosfera, esto es, es un ser con-un-entorno. El ambiente, pues, puede influir o predisponer a la persona a tener ms o menos salud y a desarrollar o no alguna enfermedad. La salud espiritual: este modo de entender la salud no puede quedar ignorado, dada la naturaleza metafsica del ser humano. La salud espiritual debe ser entendida como aquel estado en el que las creencias de una determinada persona o pueblo son incluidas como elementos constituyentes de la existencia y de la felicidad que cada persona o pueblo quiera creer o perseguir. Pero las ideas y creencias pueden ser ms saludables unas que otras (sobre todo, algunas imgenes o interpretaciones de lo divino), as como ser ms beneficiosas o ms dainas unas que otras para el ser humano. Por otro lado, el mundo de la interioridad no puede ser menospreciado si queremos tener una concepcin integral de la salud humana o dotar algunas experiencias humanas de cierto sentido.

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Con todo, sostenemos que sigue resultando difcil definir integralmente la palabra salud, quiz porque ninguna definicin de las posibles se ajusta de manera perfecta a una realidad tan cambiante, mudable, abierta y dinmica como la salud. Pero tambin porque es muy complejo encerrar en una determinada palabra todo cuanto el ser humano es o puede llegar a ser en relacin a la salud, ya sea en sentido propio o colectivo.

El derecho a la salud y a la asistencia sanitaria En los ltimos aos, la vida y la salud de los seres humanos han pasado a ser no slo conceptos definidores de lo humano, sino tambin categoras que anan los principales derechos de toda persona, esto es, el derecho a existir y a vivir con salud. As lo recoge, al igual que en numerosas constituciones de diferentes pases, la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en sus artculos 3: "Toda persona tiene derecho a la vida ...", y 25.1: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar...". As pues, la vida y la salud se articulan como valores morales, como bienes fundamentales (privados y pblicos), que deben ser respetados y protegidos. Ahora bien, la salud es un derecho, pero un derecho que tiene un precio no slo econmico, sino tambin moral, y ello a un triple nivel: social, familiar y personal. Que la salud no tiene precio es una falacia de sobra evidente, pero que este precio puede ser a veces tan alto que obligue a cuestionarse su posibilidad o su posible racionamiento es algo que ya empieza mover muchas conciencias y muchas reflexiones econmicas y polticas. De hecho, la salud es reconocida como un derecho inalienable, pero sujeto a determinadas condiciones o criterios sociales, polticos, econmicos y ticos. Como afirma D. Gracia, en estos ltimos aos la salud ha pasado de ser una cuestin meramente privada, que cada uno deba gestionar segn sus posibilidades, a convertirse en un problema de dimensin pblica y poltica21. Pero aunque la salud se haya convertido en un problema ms pblico y poltico que privado, y haya que retomar la importancia de percibir sta como un bien privado que cada uno est obligado a respetar y cuidar, tambin resulta claro que la salud es un bien pblico, por lo que podra ser catalogada como un derecho humano bsico. Este segundo sentido de la salud debe entenderse en un sentido restrictivo, pues de lo contrario corremos el peligro de que el propio sector pblico, pueda, en expresin de Diego Gracia, "saltar por los aires"22. La salud es una realidad existencial que debe aspirar a la mayor plenitud del ser humano, pero tambin puede ser interpretada como un derecho humano bsico, y ah s que ser necesario establecer unos lmites lgicos, pues no en vano hay aspectos que socialmente pueden ser imposibles de lograr. Garantizar a todo el mundo el derecho de acceso a una adecuada asistencia mdica puede ser correcto, pero el derecho a la salud slo puede asegurarse con el ejercicio de una responsabilidad personal; es decir, la salud es una responsabilidad que cada uno deber personalmente asumir. Ms an, se puede decir que estamos, en cierta manera, obligados moralmente a no atentar contra la salud y a intentar recuperarla cuando la veamos mermada o perdida. Esto puede prestarse a pensar que la salud ms que un derecho es un deber personal y social, y en cierto modo lo es, aunque tambin es un derecho inexcusablemente social. Por otro lado, la salud ha pasado a convertirse, en una industria, pues sus servicios son vistos como bienes de consumo. Hasta tal punto esto es as que, segn una investigacin
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Cf D. Gracia, "Qu es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignacin de recursos escasos", Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana 108 (1990) 570. 22 Cf. D. Gracia, Profesin mdica, investigacin y justicia sanitaria, El Bho, Santaf de Bogot 1998, 190.

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efectuada por el Instituto McKinsey estadounidense en 1978, durante los ltimos decenios el gasto sanitario ha crecido de modo espectacular en todos los pases occidentales. Incluso, este gasto crece ms deprisa que la riqueza del producto interior bruto de algunos pases, de modo que cada ao hay que dedicar ms cantidad de recursos pblicos al rea sanitaria, en detrimento de otras reas no menos importantes. Si el ritmo de aceleracin continuada pasara a ser indefinido, llegara un momento en que toda la riqueza de una nacin habra que gastarla en salud, y otro momento, el inmediatamente posterior, en que el total de la riqueza ya no bastara para cubrir la demanda de gastos sanitarios23. Como vemos, este proceso no puede quedar a merced de la ley de la oferta y la demanda, sino que ms bien deber estar controlado por serias medidas de optimizacin de recursos, eficiencia en su gestin, calidad en su desarrollo, rigor en su planificacin y equidad en su distribucin. La salud, adems, ha pasado de ser un bien de produccin a ser un bien de consumo, un producto ms de la sociedad de consumo. Por eso, y dada la imposibilidad de ofrecer un sistema que cubra totalmente todas las demandas poblacionales, se puede decir que en la profesin mdica siempre ser necesario seguir manteniendo cierta atencin gratuita (por caridad social o por filantropa humana)24, aunque comienza a hacerse necesario un sistema poltico-sanitario donde, adems de sufragarse por los impuestos que todos los ciudadanos tienen obligacin de aportar, pueda ser necesario encontrar otras frmulas o alternativas, como el pago o el co-pago para determinadas prestaciones socio-sanitarias. La frmula poltica del "todo para todos y gratis", que en Espaa sigue siendo vigente, puede acarrear serios problemas de justicia en los prximos aos, sobre todo con ciertos sectores poblacionales, como los enfermos crnicos o las personas mayores. Pero si la salud ha pasado a convertirse en un bien de consumo, ser necesario proponer no solamente una buena economa de la salud, sino tambin una buena tica para la salud25. Esto quiere decir que hay que impulsar criterios de gestin empresarial que privilegien y maximicen el ahorro, pero no a costa de mantener principios utilitaristas que distribuyan insuficientemente los recursos disponibles y cubran parcialmente los estndares de calidad mnimamente exigibles. Los presupuestos para la atencin mdica estn creciendo en todos los pases del mundo, tanto en los desarrollados como en los subdesarrollados, y ello debido a varios factores: mercantilizacin de la medicina, sofisticacin de las tcnicas diagnsticas y teraputicas, ampliacin de coberturas y prestaciones asistenciales, costos en recursos materiales y humanos, etc. Si en 1990 el presupuesto en sanidad pblica era en nuestro pas el 4,6 % del PIB y en 1997 este porcentaje alcanzaba el 18,2%, hoy en Espaa el presupuesto anual para sanidad pblica se acerca al 22% del gasto presupuestario tota126. Para hacernos una idea ms aproximada de la distribucin de prestaciones de proteccin social en los pases de la Unin Europea, presentamos la siguiente tabla27:

Prestaciones Sanidad Vejez

% presupuestario 36,6 36,6

Ibd., 26-27. Cf A. Bompiani, "Brevi riflessioni sugli aspetti etici dell`economia sanitaria", Credere Oggi 17 (1997) 85. 25 Vase, para ampliar estas consideraciones, J. G. Cullis - P A. West, Introduccin a la economa de la salud, Descle de Brouwer, Bilbao 1983; J. J. Artells, Economa y salud, Orbis, Madrid 1983. 26 Cf. M. A. Payn, "tica y racionalidad econmica en sanidad", El Mdico (28~V-1999) 61. 27 Datos pertenecientes al ao 1992. Cf. Eurostat, "Social Protection Expenditure and Receips, 1980-1992", citado en L. Prez Ortiz, Las necesidades de las personas mayores. Vejez, economa y sociedad, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid 1997, 240.

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En este orden de cosas, el filsofo Norman Daniels plantea las decisiones que toda organizacin gubernamental o institucin de asistencia sanitaria debe tomar a la hora de determinar una correcta distribucin de sus recursos, sobre todo en materia sanitaria. stas pueden ser28: - Qu tipos de servicios de asistencia sanitaria deben existir en una sociedad? - Quin los recibir y en base a qu criterios? - Quin los repartir y cmo? - Cmo se distribuir el poder y el control sobre esos servicios? - Cuntos recursos asignar a prevencin y cuntos a curacin? - Hay que priorizar a los pacientes con mejor pronstico? - Cunto asignar a investigacin? - Cmo guardar equilibrio entre la gestin pblica y la privada? - Etc. As pues, y tomando como referencia el cuadro anterior y estas cuestiones, podemos decir que "sanidad" y "economa social" son trminos que lejos de ser ajenos, dentro del marco de la medicina actual, han pasado a convertirse casi en pareja de hecho dentro del paisaje que se ha dado en denominar Estado del bienestar29. Los recursos sanitarios disponibles actualmente pueden aumentar en razn de las demandas de asistencia sociosanitaria, pero nunca al ritmo de ellas, esto es, estn aumentando, pero resulta imposible cubrir ya, por su elevado nmero, todas las demandas asistenciales que empiezan a requerir algunos sectores sociales, como la poblacin anciana. En la distribucin de recursos sanitarios se hace urgente emplear una racionalidad de gestin estratgica que garantice las exigencias irrenunciables de la justicia y la maximizacin de la asistencia posible segn las necesidades de cada persona. Si, como afirma Hayflick, el 10% de todos los gastos mdicos se produce en el ltimo ao de vida30, habr que ponderar hasta qu punto es permisible hacer estrategias de mejora de la eficacia en la gestin econmica, eso s, sin menoscabo alguno de la calidad asistencial y, sobre todo, del derecho a una asistencia de mnimos lo ms digna y justa posible. Es ms, si la tica y la poltica no van estrechamente unidas en el terreno de lo sanitario, se puede caer en situaciones de autntica injusticia social. As lo recoge Diego Gracia: "En los temas relacionados con la justicia distributiva sanitaria, la tica parece haber desatendido a la economa y la poltica, y stas, por su parte, han decidido prescindir de aqulla, cuando no suplantarla. Lo cual es ya, en mi opinin, una grave forma de injusticia31. Por otro lado, la continua aparicin de nuevos frmacos y nuevas tecnologas progresivamente ms caras est originando que el gasto en materia de salud se dispare o, lo que es lo mismo, que acontezca lo que algunos autores denominan "explosin de costes

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Cf N. Daniels, Just Health Care, Cambridge University Press, Cambridge 1985, 2. Cf. M. A. Payn, a. c., 56. 30 L. Hayflick, Cmo y por qu envejecemos, Herder, Barcelona 1999, 409 31 Cf. D. Gracia, "Qu es un sistema justo de servicios de salud?", a. c., 584.

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sanitarios"32, que a la larga siempre ser difcilmente sostenible. La crisis generada en el sistema socio-sanitario por el incremento de los costes de estos servicios, as como el acceso masivo de la poblacin a los mismos, han convertido, en palabras de Miguel Juan Payn, la racionalidad econmica en una herramienta esencial e imprescindible dentro del sistema y dentro de la gestin sanitaria33. As pues, ser necesario apostar por unas medidas ponderadas de control del gasto y una educacin sanitaria como ejes orientadores de las polticas de salud que se propongan los principales agentes polticos, sobre todo si se pretende mantener los objetivos que hoy por hoy debe perseguir toda planificacin de la atencin sanitaria: equidad, eficiencia y calidad. Pero estas medidas de distribucin y utilizacin de los recursos no son slo una responsabilidad de los polticos o de los gestores sanitarios; corresponde tambin a los clnicos -que son los que directamente prescriben la indicacin- y, cmo no, tambin al ciudadano-paciente. En el fondo, es una apelacin a la corresponsabilidad de todos en la gestin racional y justa de recursos. As pues, si el progreso constante de la medicina actual est provocando un aumento considerable del gasto sanitario, y dado que los recursos son limitados y que despilfarrarlos o malgastarlos es injusto, es necesario proponer medidas que ordenen y controlen el gasto desmedido y obliguen a una redistribucin justa de los bienes y los servicios. De los recursos hay que hacer buen uso, nunca un abuso, ni en detrimento o privaciones injustas, ni en dilapidaciones irracionales. Pero aunque los recursos de que disponemos en nuestro Primer Mundo no son escasos, s son limitados, y, por tanto, los lmites en su distribucin son justificables, encontrndonos, como es lgico, con el eterno problema de los criterios a utilizar. Adems, vivimos en una era de optimismo tecnolgico que va contribuyendo a un incremento progresivo de la tecnologa y del gasto sanitario. La disponibilidad suele llevar al criterio de "por qu no usar este procedimiento, si en realidad lo tenemos", conduciendo normalmente al sobretratamiento. Se trata del principio de que el recurso crea la necesidad, cuando no todo lo tcnicamente posible es ticamente justificable. Por otro lado, tambin cabe preguntarse, como lo hace Diego Gracia, lo siguiente: aun suponiendo que la salud sea muy importante, puede permitirse que otros servicios sociales y pblicos queden infravalorados por atender las demandas sanitarias?34 o, ms an, pueden unas demandas sanitarias tener ms prioridad que otras? Si esto es as, tambin habr que justificar racional y suficientemente los criterios que avalaran dicha posibilidad. Segn Gracia, "la cuestin no est en limitar o no las prestaciones sanitarias, sino en limitarlas bien"35. Por eso se puede decir que si bien no hay obligacin, en justicia, de hacer algo que contradiga la racionalidad econmica, s es tico buscar la mejor optimizacin del gasto. Pero qu significa eso? Segn Diego Gracia, tres cosas36: - Que por ms que los recursos sean "limitados" no es justo desviar la financiacin de otras partidas del presupuesto de la sanidad si la relacin coste/beneficio es mejor en esos otros campos que en el sanitario. - Que dentro del mbito sanitario los siempre limitados recursos que se poseen deben destinarse a las actividades que con un menor coste produzcan un mayor beneficio sanitario.

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Cf. D. Gracia, Fundamentos de biotica, o. c., 276. Cf. M. A. Payn, a. c., 57. 34 Cf. D. Gracia, Fundamentos de biotica, o. c., 275. 35 Cf. D. Gracia, Profesin mdica, investigacin y justicia sanitaria, o. c., 194. 36 Cf. D. Gracia, Fundamentos de biotica, o. c., 276.

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- Que hay prestaciones y servicios sanitarios que no pueden ser exigidos en justicia, dada su baja relacin coste/beneficio. Segn Curley, esta optimizacin del gasto en la asistencia sanitaria puede definirse como la restriccin, por medio de polticas sanitarias, de prestaciones que si bien son potencialmente beneficiosas, tienen que restringirse porque los recursos disponibles son limitados37. Para este autor, el racionamiento en las prestaciones socio-sanitarias debe contemplarse desde dos enfoques prcticos y polticos38: - Racionamiento como distribucin equitativa: la justicia colectiva exige que el racionamiento de recursos sanitarios sea equitativo, esto es, sea para todos y en bien de todos. El programa de racionamiento y gestin eficiente del gasto pblico debera, en todo caso, ms que excluir a pacientes, centrarse en limitar servicios y recursos. - Racionamiento como restriccin de servicios: el racionamiento deber ser equitativo, pero tambin racional y proporcionado, es decir, no podrn administrarse a todos los pacientes todos los tratamientos que podran ser beneficiosos y ello por varios motivos: contener e impedir el crecimiento exagerado de los costos de servicios mdicos y excluir a unos para no perjudicar a todos, sobre todo cuando los recursos son limitados. El gasto sanitario debe efectuarse, pues, de acuerdo con unas leyes de racionalidad econmica. Estas leyes de eficiencia marcarn las pertinentes polticas en materia de salud pblica. Diego Gracia apunta tambin la necesidad de fundamentar una tica econmica de la eficiencia39, basada en la pura maximizacin de utilidades. La eficiencia y la eficacia van parejas en la gestin de los recursos, pues una cosa es ser eficaz en la administracin (producir beneficios) y otra diferente pero ligada a la primera generar esos beneficios al menor costo o, lo que es lo mismo, conseguir el mximo beneficio con el mnimo perjuicio. La eficiencia busca optimizar el equilibrio existente entre la relacin coste/beneficio en el sentido de reducir los costes que genera la creacin de un beneficio o el cubrimiento de una demanda. Diego Gracia concibe una tica de la eficiencia, socioeconmica y socio-sanitaria, como una tica de la racionalizacin econmica donde prime lo efectivo y equitativo (en el orden de lo pblico), as como lo eficiente y prudencial (en el orden de lo privado)40. Y ello porque sin eficiencia no hay justicia. La eficiencia es un requisito de la justicia, pues no optimizar los recursos supone beneficiar a unos en perjuicio de otros, y esto puede resultar injusto41. En cualquier caso, tanto la distribucin equitativa como la restriccin proporcionada de los servicios debern llevarse a cabo con la suficiente responsabilidad tica, esto es, con criterios ticos que valoren la necesidad del racionamiento, los mtodos que se proponen y sus probables resultados42. Otros autores proponen crear, dentro de los criterios para las admisin y tratamiento de algunos pacientes, con el fin de emplear justamente los recursos, una frmula normativa que contemple no slo la calidad de vida, sino tambin el coste que dicho tratamiento va a

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Cf. J. F. Curley, "Justicia para todos?", Labor Hospitalaria 26 (1994) 233. Cf. Ibd., 235-236. 39 Cf. D. Gracia, Profesin mdica, investigacin y justicia sanitaria, o. c., 177ss. 40 Cf Ibd, 186. 41 Cf. Ibd, 182. 42 Cf. J. E. Curley, a. c., 236.

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conllevar. As se podra hablar de un ndice de derecho a tratamiento, que quedara reflejado en esta frmula43:

ID = ndice de derecho a tratamiento

ID= P Q L C

El derecho a ser tratado vendra determinado por esta curiosa frmula. A medida que sube el coste, la cantidad y la calidad del beneficio disminuyen, con lo que la racionalidad y el deber de invertir tambin bajan. Con todo, resulta complicado decidir cul es la mejor manera para distribuir mejor los recursos, aunque creemos que la bondad o maldad de una toma de decisiones en poltica sanitaria depender, en buena medida, de los principios de los que se parta (todos merecen igual consideracin y respeto, la vida es un derecho y un valor igual para todos los seres humanos, etc.) y de las consecuencias previsibles que se derivan de ellos.

Cf H. T Engelhardt - M. A. Rie, "Unidades de cuidados intensivos, escasez de recursos, principios de justicia en conflicto", Labor Hospitalaria 233/234 (1994) 199.

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Qu es la enfermedad
Si la salud de las personas y de las poblaciones es una realidad que preocupa a todos en general, la enfermedad, en cuanto correlato negativo de sta y en cuanto experiencia antropolgica personal, tambin es un concepto que interesa, puesto que afecta a todos y puede influir, positiva o negativamente, en la manera de pensar lo humano como algo sometido a la fragilidad. Es ms, la salud y la enfermedad inciden en el ser humano como estructuras esenciales, es decir, el ser humano o est sano o est enfermo, segn los distintos niveles de expresin de cada una de estas categoras44. Salud y enfermedad son hechos, pero tambin son valores, pues en estas realidades siempre hay un momento de estimacin o valoracin por parte de la persona que las tiene o de otros que las perciben. Pero adems de hechos y valores, salud y enfermedad son dones y derechos, pues son expresin de algo que viene dado y a lo que se tiene cierta disposicin natural45. Por otro lado, los avances mdicos y tecnolgicos de las sociedades industrializadas y desarrolladas han sido artfices, en gran medida, del decremento en la mortalidad por enfermedades crnicas o terminales y del incremento en la esperanza de vida, lo cual ha permitido variar, en muchos casos, la percepcin y significacin de cada uno de estos conceptos a lo largo de la historia de la humanidad.

Cf E Torralba, Antropologa del cuidar, Institut Borja de Biotica / Fundacin Mapfre Medicina, Madrid 1998, 253. 45 Vase esta distincin entre estar sano o enfermo desde el punto de vista no slo mdico, sino jurdico (derecho) y religioso (don), en el artculo de P Lan Entralgo ";Qu es la salud?", Jano 35 (1988) 123-126.

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