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Jaramillo Arango, Carolina; Valencia Montoya, Isabel Cristina; Aristizbal Gil, Mara Adelaida Neutropenia febril en pacientes peditricos: un enfoque diagnstico y teraputico Iatreia, vol. 22, nm. 3, septiembre, 2009, pp. 235-245 Universidad de Antioquia Medelln, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=180519034005

Iatreia ISSN (Versin impresa): 0121-0793 iatreia@medicina.udea.edu.co Universidad de Antioquia Colombia

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Neutropenia febril en pacientes peditricos: un enfoque diagnstico y teraputico

Carolina Jaramillo Arango1,3, Isabel Cristina Valencia Montoya 1,3, Mara Adelaida Aristizbal Gil2

Resumen
Durante las ltimas dcadas ha habido un progreso muy notorio en el tratamiento de los pacientes con cncer: se ha reducido significativamente la tasa de mortalidad gracias a los nuevos agentes quimioteraputicos y a la puesta en prctica de modalidades modernas de tratamiento; sin embargo, la mayora de los agentes usados producen una profunda depresin del sistema inmune aumentando la susceptibilidad a las infecciones. La neutropenia febril es la complicacin ms comn en pacientes que reciben terapia contra el cncer; hace cuarenta aos se estableci por primera vez la asociacin entre el recuento bajo de neutrfilos circulantes, la fiebre y el riesgo de infeccin y desde entonces la terapia antibitica emprica se ha convertido en la piedra angular en el tratamiento de esta complicacin; infortunadamente, las hospitalizaciones prolongadas que son necesarias para estos tratamientos, adems de ser muy costosas, tienen un gran impacto psicolgico en los nios y sus familias. El desarrollo de modelos de estratificacin del riesgo ha permitido identificar a qu pacientes se les pueden ofrecer otras opciones, como la terapia oral o la ambulatoria. En esta revisin se presentan conceptos actualizados sobre la neutropenia febril en pediatra.

Palabras clave
Cncer, Fiebre, Neutropenia, Nios

SUMMARY
Febrile neutropenia in pediatric patients: a diagnostic and therapeutic approach
Treatment of patients with neoplastic diseases has improved over the past several decades: a significant reduction in the mortality rate due to cancer has been achieved with the new chemotherapeutic agents and with modern treatment modalities. However, most of these agents produce a profound depression of the immune system thus increasing the susceptibility to infections.

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Residente de tercer ao de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Pediatra hematloga, profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Grupo Pediaciencias, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Direcciones para correspondencia: Isabel Cristina Valencia. cjaramilloarango@gmail.com ; crisvalmontoya@yahoo.es maristiz@une.net.co Recibido: septiembre 30 de 2008 Aceptado: octubre 22 de 2008

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Febrile neutropenia is the most common complication in patients being treated for malignant diseases. Forty years ago the association was first established between low neutrophil count, fever and infection; since then, empiric antibiotic therapy has become the cornerstone in the management of this complication. Unfortunately, the long periods of hospital stay necessary for these treatments, besides being expensive, produce important psychological effects on patients and their families. The development of risk-stratification models has allowed the identification of low-risk patients to whom other options may be offered, such as the oral or ambulatory therapy. This review presents up to date concepts on febrile neutropenia in pediatric patients.

Key words
Cancer, Children, Fever, Neutropenia

un rgimen adoptado en todo el mundo para el tratamiento de estos pacientes, posiblemente por el cambio continuo del espectro de patgenos que causan infeccin en pacientes neutropnicos con cncer, y por el incremento en la resistencia de los mismos a los antibiticos. Los pacientes neutropnicos son un grupo heterogneo en cuanto a los riesgos de desarrollar infecciones, presentar complicaciones graves y morir durante los episodios de neutropenia; la mayora de los estudios concuerdan en cuanto a las causas predominantes de las infecciones y a la frecuencia de las complicaciones, pero las circunstancias de una poblacin y la epidemiologa microbiana propia de una institucin no son totalmente aplicables a otras; por su importancia a la hora de definir las pautas para el tratamiento emprico, hay que procurar conocerlas.8,9

INTRODUCCIN
La neutropenia, que puede ser congnita o adquirida, es una reduccin del recuento absoluto de neutrfilos (RAN) en la sangre; en pacientes peditricos se encuentra con frecuencia asociada a neoplasias malignas. Se la clasifica en moderada cuando el RAN est entre 200 y 500/L y grave cuando es menor de 200/L. Por otra parte, se define la fiebre como una temperatura central mayor de 38 C en tres tomas en un perodo de 24 horas, o mayor de 38,5 C en una sola toma.1-3 Actualmente se diagnostica la neutropenia febril en pacientes con un amplio espectro de enfermedades malignas que estn recibiendo quimioterapia o radioterapia,1,4 y es la segunda causa de ingreso hospitalario de pacientes en oncologa peditrica despus de las admisiones para quimioterapia; en un estudio en el que se observaron pacientes con neutropenia febril durante dos aos y medio se report un promedio de 3,25 admisiones por paciente en dicho perodo, con duracin promedio de trece das. La prctica usual de tratamiento de los pacientes con neutropenia febril incluye la evaluacin clnica completa con el fin de clasificarlos segn el riesgo de infeccin, y los estudios microbiolgicos que permitan identificar un posible agente etiolgico, lo cual es de gran valor en el momento de elegir la terapia antimicrobiana ms adecuada; los algoritmos de tratamiento surgieron a partir de los aportes de Pizzo y colaboradores en 1970, citados por Bow6 y Talcott,7 pero a pesar de muchos estudios an no existe

EVALUACIN DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

La evaluacin inicial de los pacientes con neutropenia y fiebre no ha cambiado de manera significativa durante las dcadas recientes. La historia clnica cuidadosa y el examen fsico concienzudo siguen siendo los pilares fundamentales del enfoque inicial; cualquier signo o sntoma se debe considerar de importancia, puesto que esta condicin cursa con disminucin en la capacidad para manifestar una respuesta inflamatoria.10 El examen fsico se debe repetir a diario mientras persistan los sntomas, con un nfasis especial en las reas con mayor riesgo de infeccin, como son las siguientes: tracto respiratorio, regiones perioral y perianal, piel, sitios de insercin de catteres o de toma de biopsias y la dentadura. Las pruebas iniciales de laboratorio deben incluir: hemoleucograma completo con frmula diferencial y recuento de plaquetas, creatinina srica, nitrgeno ureico, pruebas de funcin heptica, radiografa de trax y hemocultivos con muestras obtenidas de venas perifricas o de catter; los cultivos de orina, materia fecal, piel y lquido cefalorraqudeo (LCR) se solicitan segn la sospecha diagnstica.11,12 Se han estudiado la sensibilidad y especificidad para detectar infecciones bacterianas de la procalcitonina, la interleuquina 8 y la protena quimioatrayente de monocitos alfa 1; as, por ejemplo, la sensibilidad y especificidad de la procalcitonina como marcador de sepsis grave fueron,

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respectivamente, 83,3% y 100% en concentraciones por encima de 5 ng/mL;13,14 en algunos estudios se concluy, incluso, que en estos pacientes la procalcitonina es un marcador de inflamacin ms til que la protena C reactiva (PCR).15,16 Klaassen y colaboradores desarrollaron y validaron una herramienta para clasificar segn el riesgo a los pacientes peditricos con neutropenia febril; clasificaron como de bajo riesgo a quienes al ingreso tenan un recuento total de monocitos mayor de 100/L, radiografa de trax normal y ninguna enfermedad asociada; adems, encontraron que el RAN y la neutropenia prolongada (mayor de 7 das) eran malos predictores de infeccin bacteriana.17 Santolaya y colaboradores usaron un modelo de prediccin en el que la PCR por encima de 90 mg/L, la hipotensin, la recada de leucemia linfoctica aguda (LLA), las plaquetas por debajo de 50.000/L y la quimioterapia reciente fueron predictores fuertes de infeccin bacteriana invasiva.18,19 La cantidad de factores de riesgo ya mencionados es directamente proporcional a la probabilidad de sufrir complicaciones, as: la probabilidad de infeccin bacteriana invasora (IBI) es 2% si al ingreso no hay ninguno de estos factores de riesgo; 17% si hay uno solo y 48-100% si hay dos o ms.10 En un estudio reciente, Paganini y colaboradores validaron una nueva escala de prediccin de la mortalidad basada en los siguientes factores de riesgo: malignidad en estadio avanzado, presencia de enfermedades asociadas y bacteriemia; la sensibilidad fue del 100% y la especificidad, 84%.20 En la actualidad se aceptan como criterios de alto riesgo al ingreso los siguientes: PCR por encima de 90 mg/L, hipotensin arterial e inestabilidad clnica, estado general al ingreso entre regular y malo, episodios de origen intrahospitalario y recadas de la neutropenia febril, leucemia en recada, leucemia linfoctica aguda de alto riesgo, leucemia mieloide aguda, linfoma no hodgkin B y de clulas grandes, retinoblastoma en etapa IV y recada de tumores slidos. Se deben hallar dos o ms de los anteriores criterios para clasificar al paciente como de alto riesgo. Los criterios de alto riesgo en la evaluacin a las 48-72 horas son: hemocultivos positivos, aparicin de signos de inestabilidad clnica, foco infeccioso no controlado, aparicin de signos clnicos de foco infeccioso y persistencia de la fiebre. Los criterios de bajo riesgo al ingreso son: malignidad en remisin, duracin de la neutropenia menor de siete das, temperatura menor de

39 C, ausencia de dolor abdominal, apariencia no txica, estado neurolgico normal, sitio del catter no infectado, neutrfilos por encima de 100/L, monocitos por encima de 100/ L, normalidad en la radiografa de trax y las pruebas de funcin heptica y renal. Los criterios de bajo riesgo en la evaluacin a las 48-72 horas son: hemocultivos negativos, PCR de 40 mg/L o menos o en disminucin comparada con la del ingreso, foco infeccioso controlado, ausencia de signos clnicos de inestabilidad y de fiebre.1,10,17

ETIOLOGA DE LAS INFECCIONES

En aos recientes ha cambiado la etiologa de las infecciones en los pacientes neutropnicos: los bacilos gramnegativos predominaron en la dcada de los aos 70 y principios de los 80 y la frecuencia de las bacterias grampositivas aument marcadamente hasta convertirse en los patgenos predominantes en muchas instituciones en la dcada de los aos 90;21,22 muchos factores estn involucrados en estos cambios epidemiolgicos: el aumento de la incidencia de infecciones por estafilococos coagulasa negativa y por otros cocos grampositivos se ha asociado con el uso de catteres intravasculares; se ha atribuido la aparicin de infecciones por estreptococos del grupo viridans a factores como la toxicidad sobre la mucosa oral de dosis altas de quimioterapia con citosina arabinsido, a la reactivacin de infecciones por el virus Herpes simplex y al uso de fluoroquinolonas como profilaxis de las infecciones bacterianas.23,24 En general la tasa de confirmacin microbiolgica es baja: 20% para las infecciones bacterianas y 10% para las fngicas.25,26 La tabla n. 1 presenta un resumen de los hallazgos microbiolgicos en diferentes estudios. En el Servicio de Hematooncologa del Hospital Universitario San Vicente de Pal (Medelln, Colombia) se estudiaron varios aspectos de los 143 episodios de neutropenia febril en 84 nios menores de 15 aos, atendidos en 1999. No se identific la causa de la fiebre en 46,9% de los casos. Los cuadros clnicos fueron: bronconeumona (81,8%), celulitis (4,5%), enfermedad diarreica (4,5%) y otros (9%) entre ellos flebitis, sinusitis y coriorretinitis. Se encontraron como patgenos ms comunes: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo viridans, Pseudomonas

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aeruginosa, Enterococcus faecalis, Aeromonas hydrophila, Enterobacter cloacae, Geotrichum spp y Aspergillus flavus. En general los bacilos gramnegativos fueron sensibles a ciprofloxacina, meropenem e imipenem; se encontr gran resistencia a ceftazidime;

todas las cepas de Staphylococcus aureus fueron sensibles a vancomicina y 50% de ellas, a oxacilina; una de las cepas de estreptococos del grupo viridans fue resistente a penicilina, pero todas fueron sensibles a vancomicina.1

Tabla n. 1. Hallazgos microbiolgicos en diferentes estudios de pacientes con neutropenia febril (todos los nmeros, excepto los de la primera lnea que son referencias, corresponden a porcentajes)
Autor (referencia) Grampositivos S. aureus Estafilococos coagulasa negativa Streptococcus spp Enterococcus spp Otros grampositivos Gramnegativos Enterobacterias (sin especificar el gnero) Pseudomonas spp Acinetobacter spp Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Enterobacter spp Otros gramnegativos Hongos Candida spp Aspergillus spp Polimicrobianos Santolaya (25) 69 16 43 5 5 26 20 3 3 5 Chamberlain* (27) 64 5 16 16 27 73 11 8 24 24 6 8 8 Mahallawy (28) 52 13,4 16,2 12,1 4 6,3 29,8 5,5 6,7 1,5 2,1 2,7 11,3 2,4 1,3 1,1 15,8 Sigurdadottir (29) 40 4,9 12,1 19,0 4,0 41 4 7,1 25,4 4,5 19 Ramrez (1) 38,6 15,7 15,7 4,1 3,1 58,3 6,1 26,1 26,1 3,1 3,1 Lai (5) 23,9 10,9 8,7 4,3 73,9 17,4 2,2 10,9 8,7 10,9 23,7 2,2 2,2 -

* El total en el estudio de Chamberlain es superior a 100% (145) presumiblemente, aunque el autor no lo puntualiza, porque hubo en su serie casos polimicrobianos.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Las decisiones sobre la terapia antibacteriana emprica inicial en el paciente con episodios de neutropenia febril se deben basar en tres factores principales: categorizacin del episodio en cuanto a riesgo, manifestaciones clnicas que orienten hacia una determinada localizacin de la infeccin, y estadsticas microbiolgicas de cada institucin hospitalaria. El paso inicial es decidir si el paciente es candidato a recibir tratamiento oral ambulatorio, o si por el contrario debe permanecer hospitalizado para tratamiento

intravenoso; en general existen tres esquemas: monoterapia, dos antibiticos sin glicopptido (vancomicina) y terapia con glicopptido ms uno o dos antibiticos.11 En la figura n. 1 se presenta un algoritmo para el tratamiento inicial del paciente con neutropenia febril.

Pacientes de bajo riesgo

En un metaanlisis reciente en el que se incluyeron quince estudios, cuatro de ellos de nios, se concluy que segn la evidencia actual se puede hacer tratamiento oral a nios con neutropenia febril hemodinmicamente

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estables.30 En un estudio efectuado en Chile se compar la utilizacin ambulatoria con la hospitalaria de ceftriaxona y teicoplanina y no se hallaron diferencias en cuanto a eficacia;31 en algunos centros de dicho pas se utilizan para el tratamiento oral en nios los siguientes antibiticos: amoxicilina/clavulanato, cefuroxime o ciprofloxacina.25

En casos no complicados se puede usar monoterapia pero an no est clara la superioridad de una u otra droga; en una revisin sistemtica de 47 ensayos clnicos, ocho de los cuales correspondan a pacientes peditricos, se concluy que la monoterapia de amplio espectro debe ser considerada como el tratamiento estndar en nios.32

Fiebre (temperatura 38,3 C + neutropenia (< 500 neutrfilos por L)

Bajo riesgo

Alto riesgo

Oral*

IV

Sin indicacin de vancomicina Monoterapia cefepime ceftazidime o carbapenem Dos drogas aminoglicsido + penicilina antipseudomonas, cefepime, ceftazidime o carbapenem

Con indicacin de vancomicina vancomicina + cefepime, ceftazidime o carbapenem con o sin aminoglicsido

ciprofloxacina + amoxicilina/clav.**

Reevaluar luego de tres a cinco das (ver figura 3) * En algunos centros hospitalarios no se utilizan antibiticos por va oral para nios de bajo riesgo ** Clav: clavulanato Figura n. 1. Algoritmo para el tratamiento inicial del paciente con neutropenia febril Debido a la reduccin de la frecuencia de las bacterias gramnegativas como agentes etiolgicos durante los aos recientes, se ha planteado en algunos estudios la conveniencia de reevaluar si es necesario adicionar aminoglicsidos al tratamiento.33 Por otra parte, Mustafa y colaboradores compararon la eficacia de cefepime y ceftazidime en 68 pacientes; hallaron curacin en 58% y 47%, respectivamente, sin muertes ni efectos adversos asociados.34 Otros estudios han llegado a la misma conclusin. 35,36 De un metaanlisis en el que se compararon varios lactmicos y carbapenems se concluy que el cefepime se asociaba con mayor frecuencia a mortalidad en la poblacin adulta (RR 1,44; 95% IC 1,06-1,94; p = 0,02) mientras que se consideraron como agentes tiles para la monoterapia los siguientes: ceftazidime, piperacilina/tazobactam, meropenem e imipenem/cilastatina.37 En la terapia combinada se debe resaltar que cualquiera de los regmenes debe incluir antibiticos contra Pseudomonas. Entre las combinaciones estudiadas se encuentran: piperacilina/tazobactam + netilmicina con las que se encontr que la seguridad y la eficacia eran adecuadas;38 ciprofloxacina + piperacilina/tazobactam; gentamicina + piperacilina/tazobactam;39 cefepime y amikacina, 40,41 todos ellos con resultados similares.

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Pacientes de alto riesgo

Se aplican los mismos conceptos sobre monoterapia o terapia combinada intravenosa que para los pacientes de bajo riesgo. La adicin de vancomicina al tratamiento inicial est indicada ante la presencia de microorganismos grampositivos (Stapylococcus aureus, estreptococos del grupo viridans y Enterococcus spp), infecciones asociadas a catter o hipotensin; sin embargo, el uso indiscriminado de este antibitico, y de cefalosporinas de amplio espectro, ha favorecido el incremento en esta poblacin de la frecuencia de bacterias grampositivas y la aparicin de Enterococcus resistentes .11 Datos recientes describen el uso rutinario de vancomicina en algunos hospitales, sin aplicar los criterios aceptados por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, por su sigla en ingls),

a pesar de la sospecha de tener Enterococcus resistentes a ella en el respectivo hospital.42 En los pacientes que estn recibiendo terapia nefrotxica, como cisplatino o altas dosis de metotrexate, se debe evitar el uso de aminoglicsidos, o limitarlo a cinco das; en los que son alrgicos a penicilina se deben utilizar ciprofloxacina y teicoplanina; si por alguna razn recibieron ciprofloxacina profilctica, se debe iniciar aztreonam, que por no tener actividad contra anaerobios hay que asociarlo con metronidazol, especialmente si hay ulceracin grave de las mucosas.24 Cuando el paciente haya recibido por lo menos tres a cinco das de tratamiento se debe evaluar la eficacia del mismo; la continuacin de la terapia depender de su condicin clnica y de los hallazgos microbiolgicos (Figuras n. 2 y 3).

Afebril en los primeros tres a cinco das de tratamiento

Etiologa no identificada Bajo riesgo Alto riesgo

Etiologa identificada

Utilizar la terapia ms adecuada Cambiar a ciprofloxacina + cefexime Alta Figura n. 2. Algoritmo para pacientes con neutropenia pero sin fiebre en la primera semana de tratamiento Continuar el mismo antibitico

En algunos pases se ha considerado que es seguro y efectivo el cambio a cefexime oral en nios luego de la terapia intravenosa por 48 a 72 horas en las que no han tenido signos de sepsis ni mucositis al ingreso o durante el tratamiento y cuyos recuentos de neutrfilos sean mayores de 100/L.43,44 Sin embargo, aunque el cefexime estuvo disponible hace algn tiempo en Colombia, actualmente no se cuenta en el pas con ninguna cefalosporina de tercera generacin en presentacin para la va oral.

En un estudio45 se hizo tratamiento por dos das con ceftriaxona + amikacina; luego se dividi el grupo en dos subgrupos: A y B. Los del subgrupo A recibieron cefexime oral por cuatro das y los del B continuaron con ceftriaxona + amikacina por siete das. En otro trabajo46 se estudiaron 177 episodios de neutropenia febril con el siguiente protocolo: dosis nica intravenosa de ceftriaxona + amikacina; luego se subdividi el grupo aleatoriamente para recibir uno de estos dos

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tratamientos: ciprofloxacina oral o dos das ms de ceftriaxona intravenosa. Se concluy en estos estudios que el tratamiento oral con ciprofloxacina luego de 24 horas de administrar ceftriaxona + amikacina es tan seguro y eficaz como continuar el tratamiento con ceftriaxona venosa. Sin embargo la ceftriaxona no se encuentra recomendada en las guas de la IDSA dado el riesgo de induccin de resistencia bacteriana.

Si, por el contrario, el paciente permanece febril durante la primera semana de tratamiento con antibiticos, se lo debe reevaluar cuidadosamente buscando nuevos signos y sntomas que orienten hacia algn sitio de infeccin; los estudios diagnsticos incluyen hemocultivos y radiografas de trax, abdomen y otros sitios segn la sospecha clnica; si no se obtiene ninguna informacin adicional, hay tres opciones de tratamiento, que se presentan en la figura n. 3).

Sin etiologa conocida y sigue febril 3-5 das despus de iniciado el tratamiento (ver figura 1)

Paciente sin deterioro hemodinmico Considere suspender la vancomicina y continuar los otros antibiticos

Hay enfermedad progresiva o tiene criterios para usar la vancomicina Iniciar vancomicina

Contina febril 2 - 3 das ms y no hay resolucin de la neutropenia

Antifngico con o sin cambio del antibitico Figura n. 3. Algoritmo para pacientes con neutropenia y fiebre persistente sin etiologa conocida

OTROS TRATAMIENTOS Factores estimulantes de colonias

Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (GCSF filgrastim) y de granulocitos-macrfagos (GM-CSF , , sargramostim) aumentan la produccin y la funcin de elementos mieloides maduros. En un metaanlisis reciente se encontr que estos agentes no afectan la mortalidad pero s disminuyen el tiempo de estancia hospitalaria y el perodo de recuperacin.47

La Sociedad Americana de Oncologa Clnica establece niveles de evidencia I grado A y I grado C para la administracin primaria de filgrastim y sargramostim, respectivamente, con las siguientes indicaciones: pacientes con cultivos positivos persistentes a pesar del tratamiento, neutropenia que persiste por diez o ms das a pesar de estar recibiendo antibiticos, pacientes en mal estado general cuando comienza la fiebre, pacientes con complicaciones durante el tratamiento, como neumona, hipotensin, celulitis grave, micosis sistmica y disfuncin multiorgnica secundaria a sepsis.

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Aunque las anteriores han sido recomendaciones para adultos, tambin se aplican a la poblacin infantil, ante la poca informacin disponible para sustentar el uso de factores estimulantes de colonias en pediatra; las dosis son: 5 a 10 g/kg/da para G-CSF y 500 a 750 g/m2/da para GM-CSF48 . Se debe suspender la administracin de estos factores cuando el recuento de neutrfilos se estabilice entre 5001.000/L .49 La seguridad y eficacia de nuevos factores de crecimiento como el pegfilgrastim se deben comparar con las del filgrastim en nios pequeos.50

desde entonces se los ha utilizado ampliamente en pacientes con enfermedades malignas y se han obtenido con ellos muchos beneficios; sin embargo, no estn libres de complicaciones y se ha reportado una tasa de infeccin relacionada con el catter de 0,2 a 7,2 por 1.000 catteres/ da.52 En condiciones ideales se deberan retirar los dispositivos para acceso vascular si se asocian a infeccin; sin embargo, dados el costo y el riesgo quirrgico de un nuevo acceso, se han propuesto situaciones especficas en las cuales se puede intentar salvar el catter con terapia antimicrobiana oral o parenteral y estrategias de terapia cerrada.11,53,54 La mayora de las recomendaciones para tratar las infecciones asociadas a catteres venosos centrales en adultos tambin son aplicables en nios; sin embargo, no siempre es posible retirar el catter, sobre todo en los pacientes ms pequeos.

Agentes antivirales
Usualmente no estn indicados los agentes antivirales como terapia emprica inicial en pacientes con neutropenia febril sin evidencia de enfermedad viral; sin embargo, si el examen fsico evidencia lesiones cutneas o mucosas por Herpes simplex o Varicela zoster est indicado el tratamiento con aciclovir, aun en pacientes afebriles y en los que estn febriles aunque la infeccin viral no sea la causa directa de la fiebre; las dosis empleadas son de 250 mg/m2/8 horas o 5 mg/kg/8 horas durante una semana en pacientes con enfermedad no complicada, que se pueden prolongar a 10 das en casos de enfermedad diseminada; cuando hay riesgo alto de infeccin del sistema nervioso central se utilizan dosis de 500 mg/m2/ 8 horas.51 La infeccin por citomegalovirus se trata con ganciclovir; la debida al virus respiratorio sincitial, usualmente, con ribavirina; y la producida por el virus de la influenza, con zanamavir, oseltamavir, rimantadina y amantadina.11 Aunque existen recomendaciones internacionales que deben tenerse en cuenta (IDSA), la decisin final sobre la terapia emprica inicial en pacientes con neutropenia febril se debe basar en el consenso del comit de vigilancia epidemiolgica y los profesionales tratantes de cada institucin, teniendo en cuenta los perfiles epidemiolgico y de resistencia local a los antibiticos. Como recomendacin general la terapia antibitica debe cubrir la gran mayora de grmenes posibles con la mnima induccin de resistencia bacteriana.

Infeccin por estafilococos coagulasa negativa

Se puede dejar el catter e iniciar un tratamiento antibitico venoso por 7 das; se recomienda adems la terapia cerrada por 10 a 14 das. Si existe deterioro clnico o recurrencia de la bacteriemia se debe retirar el catter.

Infeccin por Staphylococcus aureus

En los casos de infeccin producida por S. aureus y asociada a un catter en general se recomienda retirar este si ya ha habido un tratamiento antibitico adecuado durante 14 das; solo en casos seleccionados se podr hacer terapia cerrada durante 14 das para salvar el catter.

Infeccin por bacilos gramnegativos

Son indicaciones para retirar el catter todas las infecciones causadas por Pseudomonas spp, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas spp, Agrobacterium spp y Acinetobacter baumannii, as como las infecciones en catteres no tunelizados; los pacientes sin deterioro clnico cuyos catteres tunelizados no se puedan retirar se pueden tratar con antibiticos sistmicos y terapia cerrada por el catter durante 14 das. La demostracin de fungemia asociada al catter es indicacin para retirarlo y hacer tratamiento venoso con antifngicos apropiados durante 14 das.10,53

MANEJO DE CATTERES VENOSOS CENTRALES (CVC), ARTERIALES Y PERIFRICOS

En 1973 se desarrollaron los dispositivos intravasculares invasivos de tipo Broviac y en 1979 fueron modificados;

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Las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares pueden ser locales (flebitis, celulitis, tromboflebitis supurada) o sistmicas (bacteriemia, fungemia, endocarditis); ante la sospecha de infeccin o la fiebre persistente sin foco, se toman simultneamente cultivos del catter y de vena perifrica; si se retira el catter se enva la punta (3-5 cm) para cultivo por las tcnicas de Maki y Clero.54 Los resultados se interpretan de la siguiente manera: Cultivo positivo cualitativo: hallazgo del mismo germen en el cultivo perifrico y en el central. Cultivo positivo cuantitativo: hallazgo de 15 o ms unidades formadoras de colonias (UFC) por la tcnica de Maki o de 1.000 o ms UFC por la tcnica de Clero. Se puede definir que una bacteriemia est asociada al catter venoso central (CVC) en las siguientes dos circunstancias: 1. La UFC es 4-5 veces mayor en el cultivo del CVC que en el del perifrico. 2. El resultado positivo del cultivo del CVC ocurre 120 minutos o ms antes que el del cultivo del catter perifrico.

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