PATOLOGA Y TRATAMIENTO DEL ODO MEDIO

la inflamacion de las cavidades del odo medio puede ser aguda, aguda recidivante y crnica. la mayoria de los procesos agudos se resuelven de forma natural y sin secuelas.

el paso a cronicidad...
esta dado por

1.persistencia de los factores etiopatognicos

como la disfuncin de la trompa de eustaquio ( factor mayor).

2.secuelas evolutivas que condicionan por si

mismas el curso de la enfermedad o su deficit funcional; ej. perforaciones timpnicas altas.

Sx de obstruccin tubrica
la obstruccion ya sea mecnica o funcional: disminucion progresiva de la presion del oido medio hacia la mucosa, ya que existe un gradiente diferencial de 54 mmHg a la presin atmosfrica. si la presion negativa permanece el tiempo suficiente aparecer una coleccin de serosa y mas tarde seromucosa. estos fenmenos acarrean un fenmeno de impedancia acstica y aparecer una sordera de transmisin. al romperse el mecanismo de aclaramiento de la trompa los germenes de la rinofaringe pueden

en la infancia los procesos sern mas comunes y estn ligados a disfuncion y estaran dados por: trompa mas corta horizontal menor rigidez en sus cartlagos

por lo menos hasta los 7 aos de edad TODA la patologa del oido medio se relaciona directa o indirectamente con la disfuncion tubrica

Etiologa de la disfuncin tubrica

inflamatorias: procesos infecciosos en rinofaringe, inflamacion en fosas nasales o senos, alergia rinosinusal mecnicas: hipertrofia amigdalina, tumores rinofaringeos malformaciones: distrofias craneofaciales, fisuras velopalatinas Barotraumatismo

Ototubaritis aguda

aparece como consecuencia de catarro comn y obstruccion de trompa de eustaquio lo cual lleva a una disminucion de la presion de la caja: sensacion de obstruccion, pesads, autofona, leve hipoacusia, la deglucion desaparece la sensacion.

Dx

otoscopa: depresion de membrana timpanica y leve enrojecimiento del mango del martillo. si la obstruccion tubarica es complea da lugar a la aparicion de exudado dentro de la caja, dando lugar a una otitis serosa aguda con aumento de la sintomatologa.

OMA= otitis media aguda

supurada, OMA purulenta)

(OMA

infeccion bacteriana o viral de la mucosa del oido medio, con aparicion rapida de sintomas como otalgia, y fiebre y luego una coleccion purulenta dentro de la caja del timpano.

Epidemiologia
aunque no exclusivamente infantil es la causa mas frecuente de prescripcion de antibioticos en nios. pico maximo entre los 6-12 meses de edad, disminuye a los 3 aos y ya a los 7 practicamente desaparece. 10-19% de recurrencia

Factores de riesgo
edad: cuando el primer episodio se presenta antes de los 6 meses de vida se considera un predictor importante. malformaciones craneo faciales: paladar hendido, Sx Down.. Predisposicieon gentica: herencia 74-79% en nias y 45-64 % en nios.

Factores de riesgo

factores ambientales: estacin del ao: otoo e invierno Guarderas: cuando acuden precozmente aumenta entre 2 y 6 veces las probabilidades. lactancia: disminuyen todos los fatores a la mitad gracias a la lactancia.

Bacteriologa
70 % confirmativo a bacterias en estado de coleccin periodo neonatal se aislan 20% ( proteus, E colli, Klebsiella, especies enterobacter) en nios mas grandes: estafilococo aureus, haemophilus influenzae, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis.\Viral = 10-15 %

Cuadro Clnico
otalgia intensa, lancinante, de presentacion rapida que se acentua con los movimientos de deglucion y fuerte sensacion de obstruccion de oido. irradiacion a region mastoidea, temporal, angulo maxilar o aveces retronasal. Hipoacusia moderada a severa. Fiebre alta en 50-70% de los casos trastornos de sueo, irritabilidad, perdida de apetito, vomito, diarrea.

otorrea cuando la presion vence al timpano, y desaparese la otalgia y otros sintomas,

Dx
la otoscopa no es facil de realizar por la irritabilidad de los nios. al principio se presenta con : timpano congestivo, dilatacion de los vasos del mango del martillo en la fase de coleccion el timpano se presenta: membrana abombada, perdida de su transparencia.

Evolucin natural de la enfermedad

segun ciertas publicaciones hay resolucin espontnea sin tratamiento en un 70-90%, excluyendose nios menores de 2 aos con otros factores de riesgo con sntomas ligeros o medios.

persistencia de derrame tras OMA

la persistencia de un derrame seroso o mucoso habitualmente esteril es una eventualidad frecuente y forma parte de la historia natural de la enfermedad. por lo tanto la OMA es muy comn que evolucione a otitis seromucosa.

OMAR (recidivante)
es cuando se presenta mas de tres episodios en los ultimos seis meses o cuatro + en 12 meses con intervalos intercrticos de normalidad sintomatolgica y otoscpica. lo desarrollan el 15-20% de los nios con edades media de 15 meses en el momento del Dx.

Tx
el objetivo es prevenir complicaciones como mastoiditis (0.1%) 5-7% desaparecen los sintomas a corto plazo. TMP-SFX es de primera linea y para nios alergicos amoxicilina 40mg/kg/dia es ineficiente: no elimina neumococos resistentes y los Blactamicos en el exudado son 10-40% mas concentrado que en suero.

los medicamentos de seguna linea deben utilizarse cuando tras 48-72 horas de tratamiento con los de primera linea los sintomas no remitan o haya empeorado. por lo tanto podriamos comenzar con medicamentos de seguna linea en ptes. complicados.

Tx OMA

Tx Qx
(despues del 3er brote)Parasentesis timpnica o miringotoma (alivia y Dx) parta drenar la caja timpnica tiene un uso restringido. sus indicaciones son:

1.Otalgia severa, nios con toxemia o que impresionan

gravedad

2.neonatos de riesgo con sospeecha de OMA 3.sospecha de complicacion supurada 4.Timpano muy abombado en el que se anticipa la
perforacion inmediata

5.OMA que no responde a medicamentos de 2da linea 6.OMAR

Prevencin de brotes sucesivos

Prevencin antimicrobiana Tubos de ventilacin Adenoidectoma

Prevencion antimicrobiana

amoxicilina 20 mg/kg/dia se ha usado en estudios durante las estaciones de mayr incidencia: los resultados fueron modestos, aumentaron las resistencias, el Tx era muy largo.

Tubos de Ventilacin en OMAR

es la alternativa preferida por especialistas. en realidad reduce muy poco las recidivas, pero si reduce la gravedad y cronicidad.

adenoidectoma

debe considerarse al fallar el tubo no esta relscionado con el tamao de las adenoides nunca tenerla como primera opcin

OSM (otitis seromucosa, serosa, mucosa con derrame)

OM crnica con tmpano ntegro, coleccion de oido medio, ausencia de signos y sintomas dei nfeccion aguda. Con frecuencia existe metaplasia de la mucosa.

Epidemiologa

es una enfermedad infantil aunque no exclusiva ya que el numero de casos se reduce dramaticamente a partir de los 7-10 aos. 80 % bilateral muy frecuente en los meses frios

son muy parecidos a los de la OMA ya que mayormente evoluciona de ella

Factores de riesgo

1.epocas frias 2.guarderas 3.alimentacion artificial 4.si la OMA aparece antes de los seis meses de edad las
probabilidades de OSM aumentan drasticamente

5.malformaciones craneofaciales 6.alegias:rinosinusitis etc 7.reflujo gastroesofgico 8.Barotrauma

Fisiopatologa
Disfuncion de la trompa de eustaquio hasta los 7 aos, disfuncion ciliar por OMA previa inflamacion de la mucosa presin negativa: las secreciones bloquean la trompa de eustaqui y se produce una presion negativa que colapsa la trompa produciendo uin feed-back negativo sobre la funcion tubarica. El drenaje arregla este problema.

Cuadro clinico

La enfermedad es casi asintomatica Adulto: sensacion de opresion y tapomamiento, hipoacusia moderada y autofona. Nios: los sintomas no se manifiestan o no son capaces de expresarlos.

Datos casuales para el Dx

evaluacion auditiva escolar examen pediatrico rutinario sospecha de sordera retraso del lenguaje dolor fugaz o intermitente nios que duermen y respiran mal evaluados por ORL problemas motores y de equilibrio OMA no resuelta durante tres meses ( seguimiento con fecha de inicio)

los nios menores de 2 aos tiene una perdida auditiva de 27 dB los nios mayores de 2 aos tiene una perdida auditiva de 25 dB en frecuencias conversacionales si permanece asi por mucho tiempo tiene repercuciones en el habla.

Dx
Otoscopa: timpano siempre esta modificado pero mas sutil que la OMA

1.transparencia: aveces puede observarse niveles

hidroaereos con burbujas, la semitransparencia timpnica se pierde junto con el triangulo luminoso.

2.textura: aspecto engrosado, zonas de retraccion

y/o zonas de adelgazamiento por cuadros repetitivos.

3.color: ligeramente azulados o claramente azules

por cristales de hemosiderina o granulomas de

Audiometra

es muy dificil hacer este tipo de exploracio por lo que se recomienta audiometria por potenciales evocados

impedanciometra

es la tcnica electiva por su facilidad y rapidez ya que puede detectar existencia de coleccion en la caja. Pero su valor es muy escaso acerca de la audicion.

Tx
Amoxicilina-Acido C.: 100mg/kg/dia axetilo de cefuroxima: 30mg/kg/dia axetilo de cefpodoxima: 8mg/kg/dia 1 de 7 mejorar y la profilaxis antibitica no tiene valor. esteroides asociados con antibioticos aunque no tienen mucho valor AINE: ineficacesotros: descongestionantes, antihistaminicos, fluidificantes; no muy eficz.

Tx Qx
Miringotoma con aspiracion del contenido (raramente practicada) Drenajes timpnicos: es la segunda operacion mas practicada y superada solo por la sircuncisin (epidemia de tubos). son de matreial biocompatibles como silicone, ceramica, titanio, etc. miden 1 mm de diametro. el drenaje no cura la enfermedad pero regula las presiones. duran de 8-18 meses o hasta que se expulsa.

(otitis media cronica supurada o con timpano abierto (otitis media cronica supurada o con timpano abierto

OMCR

Definicin

Proceso inflamatorio del oido medio con mas de 3 meses de evolucin que se caracteriza por perforacion timpnica permanente y periodo de otorrea variable en intensidad y frecuencia.

la perforacion es el dato anatomoclnico aunque estara condicionado por cuadros clinicos y otoscopicos diversos.

OMCR simple: perforaciones habitualmente no marginales ( que no afectan al marco oseo timpanal), supuracion intermitente con fases de acalmia y poca destruccion osea y pocas complicaciones. Colesteatoma: penetracion de la piel en oido medio, perforacion marginal, osteolisis y complicaciones graves.

Clasificacin

Factores etiopatognicos
Otitis media agua necrosante OMS de larga evolucion disfnuncion tubrica alergias factores genticos como una mucosa debil ante una infeccion.

Bacteriologa

Gemrenes productores de B-lactamasa 60% pseudomonas B. Fragilis Aspergillus

Otitis media cronica simple

otitis cronnica simple con otorrea mucosa

presencia de pus mucofilante frecuente en infancoa esta intimamente asociado con brotes catarrales metaplasia de mucosa, fuertemente engrosada como almohadilla, formacion de polipos que se ven en la perforacion.

C.C.
inicia entre 8-10 aos de edad otorrea que aumenta con la rinofaringitis secrecion mucofilante otoscopa muy dolorosa suele no haber ni dolor ni vertigo hipoacusia de transmision puede ser de evolucion muy larga o de resolucion espontanea

otitis cornica simple con otorrea intermitente

otorrea mientras persista la perforacion fases de acalmia con recuperacion de aspecto practicamente normal la reactivacion esta dada por: entrada de agua frecuente, procesos catarrales altos, retencion de cerumen (menos frecuente)

la perforacion afecta la pars tensa, respeta los bordes timpanales y la pars flacida

C.C.

otorrea intermitente entre semanas y meses en exploracion rutinaria hay perforaion timpanica con mucosa totalmente normal sin datos inflamatorios

Tx

triple objetivo: regular la otorrea, prevenir nuevos brotes, reparacion quirurgica de las lesiones anatomicas y funcionales

Colesteatoma

Tumor perlado de oido medio (Cruveilhier 1829) colesteatoma por su riqueza en acidos grasos (J.Muller 1838) sindrome anatomoclinico caracterizado por la presencia de epitelio malphigiano quertico con un triple potencial de descamacion, migracion y erosion osea. Provocando complicaciones serias en hueso temporal o endocraneales.

Clasificacion
congnitos: muy raros, se trata de inclusiones aberrantes de epitelio dentro de las cavidades del oido medio. Adquiridos:

1.primarios: evolucion insidiosa y perforacion

atical aveces muy pequea

2.secundarios: relacionados con procesos

antiguos necrosantes que perminten la emigracion de piel a traves de una perforacion timpanica

etiopatogenia

Ley de escalada epitelial: la epidermis del timpano y del fondo delvCAE crece en sentido lateral por lo tanto la epidermis progresa a partir del centro del timpano hacia el CAE. Pero esta ley se puede invertir.

Teoria de migracion epitelial: el epitelio puede migrar a traves de una perforacion timpanica. Teoria de invaginacion epitelial: largos periodos de presion negativa provocan retraccion timpanica, se hace una bolsa de retracion atical que se hace mas profunda que conduce al crecimiento de una masa epitelial en la cavidad del oido medio.

la resorcion osea estara condicionada por: presion sobre las paredes oseas, produccion de queratina que conllevaria a aparicion de osteoclastos, enzomas como la colagenasa y proteasas.

Dx

otoscopa: escamas querticas absolutamente blancas a traves de la perforacion. radiologia para saber la extension exmen audologico para determinar el grado de deficit funcional es muy necesaria la TC de alta resolucion.

Tx

Extirpacion Qx. reconstruccion delsistema timpanoosicular

Complicaciones de las otitis

exacraneales y endocraneales

exacraneales
mastoiditis aguda: es un proceso inflamatorio dentro de las celdas aereas de la mastoides con osteitis. C.C. inicial: aumenta la otalgia, otorrea, la fiebre y el malestar general C.C. fase de expansion: dependiendo de la direccion que tome el absceso. Absceso postauricular, temporocigomtico, Fistula de Gell ( hacia la pared posterosuperior del CAE, elvaciamiento rapido de este no es suficiente para disminuir el C.C.) Mastoiditis de la cara inferior es infrecuente y se caracteriza por cervicalgia y dolor faringeo.

Tx

Antibioticoterapia intensa en fases iniciales, paracentesis para favorecer el drenaje. Fase de expansion: Tx Qx con mastoidectoma que premite un drenaje amplio y extirpacion de la osteolisis.

Petrositis
inflamacion de las celdas aereas del peasco con osteitis. infrecuente porque casi no hay neumatizacion. C.C: Triada de Granedigo:

1.otorrea 2.neuralgia trigeminal 3.diplopia por paralisis del VI par craneal

laberintitis, deficit del VII, IX, X y XI

Tx

Siempre Qx por las complicaciones endocraneales.

Laberintitis

inflamacion septica del laberinto, es muy raro pero se considera en cursos de colesteatoma.

Parlisis facial

neuritis del tronco nervioso por dehiscencia del conducto de Falopio, compresion y osteitis.

complicaciones y el hueso, absceso extradural: coleccion entre la dura es muy frecuente y halazgo de intervension Qx de endocraneales
colestatoma absceso subdural: pus entre dura y aracnoides y es muy raro absceso cerebral: mayormente en lobulo temporal o en cerebelo tromboflevitis del seno lateral meningitis: circunscrita (sin contaminacion del LCR), generalizada (se controla el foco otico y se les deja a los neurologos) Hidrocefalia otica: sindrome de hipertension intracraneana sin absceso cerebral 7-15 dias despues de

secuelas de las otitis

Timpano esclerosis: hialinizacion de la membrana basal del timpano. Si no se encuentra como hallazgo el pte. llega por evolucion lenta de sordera en sujetos jovenes (25-35 aos de edad) Tx: Qx, arreglar perforacion si es que existe y fijaciones osiculares.

Otitis adhesiva: forma rara pero temible; proliferacion de tejido conjuntivo inflamatorio dentro del espacio aereo provocando una sinfisis entre el timpano y el promontorio. C.C.: sordera de larga evolucion con inicio de tinitus (aveces olvidan) otoscopa: timpano engrosado, sin transparencia, irregular, retraido sobre el promontorio o huesecillos. Tx: es refractaria a Tx medicos y Qx

atelectasia del oido medio

Colapso o retraccion de una parte mas o menos extensa del timpano. En etapas avanzadas ouede orivicar adherencias de la capa epidermica del timpano al hueso del promontorio Otoscopa: membrana adelgazada, transparente, muy retaida, en contacto con los huesesillos o con el promontorio que se ven bien por la transparencia.

se parece al colestatoma por la formacion de bolsas en que:

1.bolsas cuyos limites no son visibles por su

crecimiento hacia la cavidad mastoidea

2.bolsas no autolimpiables por lo tanto se

depositan en el fondo escamas de queratina

3.cuando aparece otorrea, aunque minimaa

significa ruptura del fondo de la bolsa y casi siempre es un signo de colesteatoma ya constituido

Tx
esta dirigido a:

1.prevenir la evolicion intentando el

restablecimiento de la funcion tubrica inclusive con tubos de ventilacion.

2.prevencion de colesteatoma mediante

vigilancia de las bolsas de retraccion interviniendo quirurgicamente.