SENSIBILIDAD VITAL

DEFINICION
Mediante la sensibilidad vital se captan sensaciones y percepciones del organismo o del ambiente

que indican dao y que ayudan a conservar la integridad corporal

comprende: - la sensibilidad tctil gruesa - sensibilidad trmica (al fro y al calor) - sensibilidad dolorosa.

Sensibilidad al Tacto Grueso no discriminativo.

Con un estilete de papel suave, toque ligeramente puntos simtricos en extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores y pregntele al paciente en cada caso:

Que le hago? En dnde siente? Es igual o diferente en un lado que en el otro?

Sensibilidad a la Temperatura. Ponga en contacto con las mismas regiones objetos fros primeramente, luego objetos tibios y por ltimo alternando fro con tibio de un lado a otro. Pregunte al paciente en cada caso:

Cmo est esto? En donde lo siente? Es igual o diferente en este lado que este otro?

Sensibilidad al Dolor. Provoque dolor al paciente pellizcando con sus dedos en las regiones arriba descritas; se puede emplear tambin un rasguo continuo sobre la superficie de la piel de esas regiones. Pregntele en cada caso:

Qu le hago? En dnde lo siente? Es igual o diferente en un lado que en el otro?

SENSIBILIDAD GNOSTICA O
PROFUNDA

comprende el reconocimiento de los movimientos activos y pasivos, sentido de posicin y postura, nocin de pesos, sensibilidad vibratoria, sentido de presin y dolor profundo.

La sensibilidad consciente: Sensibilidad de vibratoria: palestesia Sensibilidad de posicin: batiestesia Sensibilidad a la presin: barestesia Sensibilidad a la pesantez: barognosia

TCNICA EXPLORATORIA
Sensibilidad de posicin: batiestesia Se mueven las diversas partes de los miembros del paciente con los ojos cerrados y se le pregunta la posicin en que quedan situados.

extremidad inferior basta explorar la del dedo gordo del pie. Empujando con la yema del dedo, en donde se lleva el dedo gordo hacia arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda, movimientos que el enfermo normal, con ambos ojos cerrados describe exactamente.

la mano y los dedos: paciente, con los ojos cerrados, ponga los dedos de una mano en la misma posicin en que el observador coloca los de la otra mano.

Sensibilidad a la presin: barestesia Con la yema del dedo ndice, se ejerce presin de intensidad diferente sobre puntos distintos del cuerpo y se pregunta al paciente en qu punto ha sido ms fuerte la presin

Sensibilidad de la fuerza o nocin de los pesos: barognosia nocin del grado de fuerza empleado en contracciones musculares. En la exploracin se emplea serie de pesos entre 2 y 100 g. esta exploracin se practica en las extremidades superiores

Sensibilidad vibratoria: palestesia Importante medio empleado para el manifiesto las lesiones del cordn posterior de la medula..

La aplicacin de estmulos vibratorios para el hombre normal origina una sensacin de vibracin, que el individuo copara a una corriente elctrica, hormigueo, etc. Se realiza la aplicacin de la fuente de estmulos sobre los relieves seos utilizables a diferentes niveles. Ejemplo: malolos, cresta tibial, rotula, cresta ilica, sacro, apfisis espinosas vertebrales, esternn, clavculas, apfisis estiloides radial, olecranon.

ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS

Lesin del cordn posterior, va a haber una prdida de la sensibilidad profunda, con conservacin tctil y de la termodolorosa. Esto se aprecia en la anemia perniciosa.

Seccin total de la medula. Sobrevienen parlisis sensitivas y motriz completas de las extremidades y partes corporales situadas por debajo de la lesin.

Lesiones en el tronco cerebral. Motivan hemianestesia alterna, o sea, anestesia de la mitad del tronco y miembros opuestos a la lesion y hemianestesia de la cara del lado correspondiente a esta.

MOTILIDAD (EXPLORACIN)

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

Es la capacidad por parte del paciente de efectuar sin ayuda, los movimientos que se le solicitan. Descartar limitaciones de otro tipo como problemas osteoarticulares o dolor.

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA Para su evaluacin, se le pide que realice movimientos utilizando grupos musculares sinrgicos de los segmentos a explorar: el cuello, los miembros superiores, el tronco y los miembros inferiores.

MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

Se tendr en cuenta la incapacidad para hacerlo y, si le resulta factible, su calidad, amplitud, velocidad con que se lleva a cabo y el esfuerzo requerido

FUERZA MUSCULAR

Evala la fuerza de la contraccin muscular al realizar un movimiento activo voluntario. La determinacin de la fuerza muscular es parte de la evaluacin de funcin motriz de los msculos y de sus nervios motores.

FUERZA MUSCULAR

Con el paciente sentado y sus extremidades en reposo, se observan primero los msculos en bsqueda de signos de atrofia y de fasciculaciones. Despus, el paciente extiende sus extremidades superiores y, luego, las inferiores y se ve si hay debilidad, la cual se manifiesta por la tendencia a dejarlas caer al poco tiempo.

FUERZA MUSCULAR

Tambin se busca la presencia de temblores y otros movimientos involuntarios. Se determina la fuerza de msculos especficos haciendo que se contraigan contra la resistencia opuesta por el mdico. La maniobra de Mingazzini pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores.

MANIOBRA DE BARR

Se efecta colocando al paciente en decbito ventral con las piernas formando un ngulo recto con el muslo, es decir, verticales, y solicitndole que mantenga esa posicin todo el tiempo posible.

Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina, y en caso de paresia, la del lado afectado lo har antes que la del sano.

ALTERACIONES

Parlisis: Incapacidad para efectuar un movimiento Paresia: Reduccin o dificultad para llevar acabo un movimiento Hemipleja: prdida de la motilidad activa en un hemicuerpo. Puede tener una distribucin faciobraquiocrural o braquiocrural, segn afecte la cara, los miembros superior e inferior o slo a stos ltimos.

ALTERACIONES

Hemiparesia: reduccin de motilidad activa en un hemicuerpo Cuadriplejia: prdida de la motilidad tanto en miembros superiores como en los inferiores Cuadriparesia: reduccin de motilidad activa, no a la prdida de sta, en miembros superiores e inferiores.

ALTERACIONES

Parapleja: prdida de la motilidad en los miembros homlogos, pero se utiliza generalmente para los miembros inferiores.

En el caso de que estn afectados slo ambos miembros superiores, se habla de paraplejia braquial o preferentemente dipleja braquial.

ALTERACIONES

Paraparesia: corresponde a la reduccin de la motilidad activa en los miembros inferiores Monopleja: es la prdida de la movilidad activa en un miembro, sea ste superior o inferior Monoparesia: es la reduccin de la movilidad activa en un miembro

ALTERACIONES

Fatigabilidad: corresponde a aquellas situaciones en que el movimiento inicialmente se con una fuerza normal, pero ante su repeticin, o mantener la contraccin muscular, sta se debilita rpidamente.

TROFISMO MUSCULAR

Trofismo es el grado de nutricin de la masa muscular.

Se puede tener una evaluacin global del tamao o trofismo de las masas musculares a travs de la medicin del dimetro de los miembros con una cinta mtrica, en particular haciendo una evaluacin comparativa con un nivel simtrico del otro miembro o bien subjetivamente, tomando a mano llena la masa muscular en cuestin.

TROFISMO MUSCULAR

Hipertrofia muscular:

Suele ser secundaria a una actividad muscular intensa y repetida.

TROFISMO MUSCULAR
Hipotrofia muscular o amiotrofia: Es una reduccin del tamao muscular. Se evala midiendo la circunferencia del brazo, antebrazo, muslo y pierna en puntos simtricos.

HIPOTROFIA MUSCULAR NEUROGNICA

Lesin de la motoneuronas perifricas de la va piramidal La hipotrofia suele ser asimtrica, distal, con reduccin de la fuerza muscular, hipotonia o atona, arreflexia y presencia de fasciculaciones.

El examen de la motilidad comprende la exploracin del trofismo, del tono muscular y de la motilidad activa voluntaria (fuerza muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automtica asociada)

TONO MUSCULAR

Es la resistencia activa que normalmente un msculo esqueltico ofrece ante su estiramiento pasivo, y si evidencia como una semicontraccin muscular ligera y sostenida.

EXPLORACIN

Inspeccin

Revela en forma indirecta, a travs de los relieves y formas musculares, el estado del tono muscular. Estn ms o menos aumentados y definidos en la hipertona y poco marcados y aplanados en la hipotona muscular.

Palpacin

De preferencia debe efectuarse ubicando la cara palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del msculo evaluado, revela una consistencia aumentada en los estados de hipertona y masas musculares particularmente blandas y fcilmente depresibles en los msculos hipotnicos.

Motilidad pasiva

Consiste en la movilizacin, efectuada por el explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente. Recoge informacin sobre el tono muscular, as como sobre el estado de las estructuras osteomusculoarticulares involucradas.

TONO MUSCULAR
Extensibilidad Es la mxima separacin posible entre sus puntos de insercin, y se halla reducida en las contracturas musculares y aumentada la laxitud ligamentosa. Pasividad Informa sobre el grado de resistencia que el musculo o los grupos musculares oponen a su alargamiento pasivo, que se efecta en sentido opuesto a su accin, por ejemplo, los flexores del antebrazo se exploran extendiendo ste sobre el brazo.

Pruebas de pasividad de Andre Thomas

Se realiza con el paciente de pie, con los brazos a ambos lados del cuerpo; tomndolo desde la cintura, se imprime un movimiento de rotacin del tronco hacia un y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores ser ms amplio en los hipotnicos respecto de la normalidad, y en los casos de hemihipotona excursionar ms ampliamente el del lado hipotnico. En la hipertona unilateral estar ms restringido el del lado hipertnico respecto de la normalidad.

Con el paciente de pie, se pueden tomar sus miembros superiores en abduccin y proyectarlos decididamente hacia adentro y atrs. En las hipotonas los movimientos sern amplios y policinticos.

En las hipotonas unilaterales, el miembro superior de ese lado excursionar con mayor amplitud.
Extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a nivel distal se imprimen a las manos movimientos de sacudida en el plano vertical. Los movimientos flexoextensores son ms amplios del lado hipotnico respecto del normal.

Maniobra de Stewart Holmes (forma parte de los fenmenos de rebote)

Se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo. El explorador tarta de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. En forma brusca, el explorador cesa su intento de estiramiento, normalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro flexionado, que retorna con rapidez a su posicin inicial.

ALTERACIONES

Hipotonia (disminucin del tono muscular)

Grado variable Asociada con otros trastornos neurolgicos o constituir por s sola toda la enfermedad.

Tres tipos:
lesiones musculares (miopatas y enfermedad de Oppenheim) afecciones del SNP debido a interrupcin del arco reflejo del tono (enfermedad de neurona motora perifrica, lesiones radiculares y polineuropatas) afecciones del SNC (enfermedades de la mdula como la poliomielitis aguda u otras amiotrofias espinales, afecciones cerebelosas, trastornos extrapiramidales).

ALTERACIONES

Hipertona

Derivada de la va piramidal: espasticidad

Resistencia plstica a los movimientos pasivos cuando se supera cierta parte del desplazamiento segmentario, y tiende a acentuarse a medida que se aumenta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento. Cesado ste, el miembro tiende espontneamente a recuperar su postura original.

Signo de la navaja Al efectuarse el estiramiento muscular, en condiciones de hipertona, se puede asistir a la brusca reduccin de la resistencia ofrecida, asocindose la contraccin de los msculos antagonistas. Es considerado un reflejo de proteccin que evita el dao muscular potencial producto de la tensin exagerada.

Hipertona

disfuncin extrapiramidal: rigidez

Se distribuye sobre todo en los msculos flexores, condicionando la postura en flexin. Tiende a manifestarse con la caracterstica resistencia al estiramiento desde el inicio mismo del desplazamiento pasivo del segmento explorado y persiste a lo largo de ste con igual intensidad; es ms manifiesta cuando ms lento es el movimiento impuesto

Fenmeno de la rueda dentada

Describe la sucesin de reducciones pequeas y transitorias de la hipertona en cuestin.

EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS AL

ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Los movimientos reflejos tienen su integracin a nivel medular y son de carcter somtico.

Tcnica exploratoria es indispensable: Que el estimulo sea lo suficientemente intenso, sin ser exagerado Que sea rpido y exacto Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada relajacin Tcnica para el uso del martillo percutor

Si se agarra el martillo con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, se inhibe el libre movimiento.

BICIPITAL (45)

TRICIPITAL (90)

BRAQUIO-RADIAL (45)

PATELAR O ROTULIANO
1. Paciente sentado Paciente acostado 2.

AQUILEO

1. Paciente sentado 2. Paciente acostado 3. Paciente puesto de rodillas

MANIOBRA DE JENDRASSIK
Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede ensayar esta maniobra con el objeto de conseguir una mayor relajacin muscular.

CLONUS
Compruebe el clonus del tobillo, sobre todo si los reflejos son hiperactivos. Mantenga la rodilla del paciente parcialmente flexionada y con la otra mano ponga el pie bruscamente en dorsiflexin, mantenindolo flexionado. No deben palparse movimientos rtmicos de oscilacin entre la dorsiflexin y la flexin plantar. Un clonus mantenido se asocia con enfermedad de la motoneurona superior.

EVALUACIN Y REGISTRO DE LOS REFLEJOS

Para un registro estandarizado el grado de respuesta de los reflejos osteotendinosos se evala en una escala de 0 a 4 cruces (+):

++++ +++ ++ +

Hiperreflexia con clonus Hiperreflexia (puede ser normal) Reflejos normales Hiporreflexia Arreflexia

ALTERACIONES Y PADECIMIENTOS
La arreflexia o hiporreflexia se presenta en:

Neuritis de diversas etiologas Poliomielitis Miopatas que causan atrofia muscular

La hiperreflexia se presenta en:

Lesin del fascculo cortico-espinal o va piramidal Pacientes ansiosos

EXPLORACIN DEL TONO MUSCULAR

TCNICA EXPLORATORIA
1. Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la actitud de las extremidades aspecto y relieve No debe omitirse la inspeccin de los msculos del tronco y observar el relieve de estos. 2. Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobra todos los msculos del cuerpo, especialmente aquellos que durante la inspeccin sospechamos que tengan alteracin de su tono. consistencia o dureza = desarrollo muscular del sujeto 3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimiento pasivo. Sujeto en relajacin muscular Realizamos movimientos de las articulaciones.

MANIOBRAS ESPECIALES DEL TONO

Maniobras especiales del tono
Pruebas de pasividad de Andre Thomas Est basada en que el miembro que tiene sus msculos hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.

Maniobras en busca de hipertona por irritacin menngea Signo de Kernig

Signo de Kernig inferior

Signo de Brudzinski

-Superior o del anuca - Contralateral

REFLEJOS MUSCULOCUTNEOS

REFLEJO PLANTAR

Tcnica de exploracin: El reflejo plantar se investiga con el sujeto en decbito dorsal y el miembro extendido. Se roza la planta del pie con su parte externa, desde el taln hacia arriba, con un objeto puntiagudo. Se observa la flexin plantar de los dedos o, en condiciones anormales, el signo de Babinski.

tcnicas encaminadas anormal:

buscar

respuesta

plantar

Reflejo de Chaddock: estimulando borde lateral del pie, desde taln hasta los dedos.

-Reflejo de Oppenheimer: aplicando presin firme a lo largo de la espinilla con los nudillos de los dedos, desde la rodilla hasta el tobillo.
-Reflejo de Gordon: oprimir la pantorrilla con firmeza. Todas estas maniobras determinan, en personas sanas, una respuesta flexora. Pero en sndrome piramidal, la respuesta es extensin del dedo gordo.

FUNDAMENTO FISIOPATOLGICO:

La piel est dotada de mecanismos de respuesta refleja ante los estmulos nocivos, cuyo resultado permite que el rea lesionada se retire instantneamente de ellos. Los estmulos nocivos de la planta del pie, tobillo, rodilla y cadera, conjunto de movimientos cuyo valor protector salta a la vista.

El reflejo plantar anormal o signo de Babinski consiste en determinacin de la respuesta extensora del dedo gordo cuando se ha estimulado el rea receptiva equivocada: la planta del pie. Este trastorno se presenta cuando la va corticoespinal (piramidal) no funciona de manera apropiada debido a que, aparentemente, la corteza cerebral interviene en forma anormal en el mantenimiento de la integridad territorial de las reas perceptivas.

SEMIOLOGA

La respuesta normal del reflejo plantar es la flexin plantar de los dedos. Cuando se produce la extensin del dedo gordo, se ha obtenido el signo de Babinski. Este indica alteracin orgnica o funcional de la va piramidal. Otro trastorno consiste en la arreflexia plantar unilateral o bilateral.

La arreflexia bilateral no tiene valor semiolgico, ya que, aunque puede deberse a alguna neuropata, puede aparecer en sujetos sanos.

REFLEJO ABDOMINAL

Tcnica de exploracin: Se roza la piel del vientre, desde la parte lateral hacia la lnea media, con un objeto afilado o con el borde de la ua. La contraccin muscular subyacente mueve la pared abdominal y arrastra el ombligo hacia el lado estimulado. Se busca el reflejo abdominal superior pasando la aguja un poco ms abajo del borde costal. A su vez, el reflejo abdominal inferior se estudia estimulando un poco ms arriba del pliegue inguinal.

FUNDAMENTO FISIOPATOLGICO

Los centros de estos reflejos se encuentran en los segmentos torcicos VIII a X para el superior y XI a XII para el inferior.

SEMIOLOGA

Los reflejos abdominales pueden estar exaltados, ausentes o invertidos:

Reflejos exaltados. Se observan en sujetos hipersensibles. Reflejos ausentes. Se presentan en: -Sujetos sanos de edad avanzada o con paredes flcidas. -Procesos peritoneales agudos con contracturas de pared abdominal. -Lesiones del arco reflejo: neuritis, radiculitis, poliomielitis. -Lesiones del fascculo corticoespinal (piramidal). - inversin del reflejo abdominal. Consiste en que el ombligo y la lnea blanca se desvan hacia el lado opuesto del estmulo. Se observa en parlisis unilaterales.

REFLEJO CREMASTERIANO

Tcnica de exploracin: Se rasca con un alfiler la cara anterointerna del muslo: el testculo del mismo lado se eleva y, al mismo tiempo, se produce contraccin de la pared abdominal por encima del arco crural correspondiente.
Fundamento fisiopatolgico: El centro de este reflejo es el segmento L1-L2.

SEMIOLOGA

El reflejo falta en algunos sujetos sanos y en los ancianos. En cambio, es muy intenso en los nios, al grado de que hace desaparecer el testculo en el conducto inguinal, creando una criptorquidea pasajera. Suele faltar en los sndromes corticoespinales (lesin de la va piramidal). En la hemiplejia y en la esclerosis en placas puede faltar.

CONTROL DE ESFNTERES

Los trastornos son propios de las neuropatas centrales. El sndrome de la cola de caballo es la nica parlisis perifrica que los presenta.
En el caso de lesin de las vas descendentes, procedentes de la corteza prefrontal o rolndica paracentral, situadas en un plano ecuatorial medular en los cordones laterales y dirigidas al tercer segmento sacro son la finalidad de controlar el reflejo miccional, pueden aparecer tres tipos de vejigas neurgenas:

VEJIGA DE SHOCK.

Es consecutiva a la abolicin del reflejo de la miccin por interrupcin brusca de las proyecciones descendentes. En estas condiciones, el paciente orina por rebosamiento cuando la tensin vesicular supera la resistencia opuesta por los esfnteres.

VEJIGA AUTOMTICA O REFLEJA.

Aparece a continuacin de la vejiga por shock, al recuperarse el reflejo miccional, pero en cambio no existe control del mismo ya que la fibras descendentes inhibidoras permanecen alteradas. Al distenderse el msculo detrusor de la vejiga hasta 400 ml de orina, se provoca el reflejo orinando el paciente sin control voluntario.

VEJIGA NEURGENA NO INHIBIDA.

Se observa en aquellos pacientes con lesiones parciales bilaterales de las proyecciones descendentes, caracterizndose por la necesidad imperiosa de orinar de inmediato, es decir, existe control aunque muy restringido del reflejo. Es frecuente en procesos, como la esclerosis mltiple, que afectan parcialmente a las fibras supranucleares.

Si la lesin se sita en centro medular sacro o en cola de caballo, se produce vejiga autnoma o denervada en donde se pierde tanto control voluntario como reflejo, apareciendo frecuentes micciones.