Urgencias Psiquitricas

Dr Enrique Ortiz Frgola

Temas a desarrollar

Principios generales Paciente suicida. Paciente delirante y / o alucinado. Paciente violento o con excitacin psicomotriz. Paciente confuso

Definicin de Urgencia psiquitrica

Trastorno de la conducta;afecto o del pensamiento, que requiere tratamiento inmediato, para evitar dao del paciente a si mismo, a otros o para evitar un desenlace catastrfico o fatal. Implica sufrimiento psquico y riesgo. Inicio agudo de una enfermedad nueva o agudizacin de una pre-existente

URGENCIA PSIQUIATRICA: Definicin

Conductas psicopatolgicas de aparicin sbita e inesperada, que requieren una intervencin teraputica inmediata.

Prdida aguda y grave del equilibrio psquico que resulta del derrumbe de las defensas (bio-psico-sociales) y que se manifiesta a travs de conductas patolgicas discordantes ,de desadaptacin y riesgo.

Clasificacin fenomenolgica descriptiva (sindromtica)

a- Episodio de angustia (ataque de pnico). b- Episodio de excitacin psicomotriz. c- Episodio depresivo (ansioso/inhibido). d- Episodio delirante y/o alucinatorio. e- Episodio de inhibicin psicomotriz. f- Episodio confusional. g-Intento de suicidio.

Psicopatogenia de la Urgencia psiquiatrica

Factor precipitante Amenaza al equilibrio Adaptacin Fracaso Prdida de Homeostasis Desajuste-Desorganizacin

Psicopatogenia de la Urgencia Psiquitrica: Primera etapa

Factor PrecipitanteAmenaza al equilibrio

Intento de adaptacin

Fracaso adaptativo Prdromos Deteccin Precoz

Tratamiento PRECOZ !!!!!!!

Psicopatogenia de la Urgencia Psiquitrica: Segunda etapa

Prdida de la Homeostasis

Desajustedesorganizacin

Perodo de estado Deteccin Tarda

Evaluacin

Diagnstico
Comorbilidad Formacin Contratransferencia

Factores a considerar en las Urgencias psiquitricas Pac Suicida Pac Violento Naturaleza de los Pac Confuso sntomas Pac Psictico
Decisin teraputica Entrenamiento Fatiga Reaccin de la flia del paciente

Recursos institucionales No siempre resulta sencillo elegir en cada

paciente cul es la alternativa ms conveniente

LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMO

Incertidumbre

Confusin
Miedo Angustia

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La atencin de una urgencia (psiquitrica) puede se motivo de ansiedad para el mdico que la asiste. Algunas causas de ansiedad.

Conducta paciente: colaboracin limitada; violencia; suicida; alienada; desorganizada; angustiosa; omnipotente; despectiva; antiptica; demandante; querellante; manipuladora; etc. Conducta de la familia del paciente o de sus acompaantes: idem Recursos Personales: fatiga, formacin, entrenamiento, habituacin, personalidad; disposicin negativa, contratransferencia intensa no identificada. Funcionamiento Servicios: medios escasos, presin asistencial, acumulacin pacientes; inadecuado funcionamiento del equipo Toma Decisiones: incertidumbre, rapidez, crticas, responsabilidad profesional.

Urgencias Psiquitricas Recursos necesarios para su atencin

Equipo

asistencial (mdico; paramdico; administrativo y seguridad) formado y entrenado; con conocimientos y habilidades; apto; con adecuada disposicin. Equipamiento diagnstico y teraputico. mbito fsico adecuado.

Urgencias Psiquitricas Aspectos epidemiolgicos.

1-20 % de las urgencias mdicas. No toda urgencia es una verdadera urgencia. Prevalencia: Psicosis delirantes 25 % Trast. Afectivos 15 % Sustancias 17 % Neurosis 12 % Demencias 6%

OBJETIVO DE LA ATENCIN

Evitar el riesgo vital Reparar el dao producido Aliviar el sufrimiento Prevenir la repeticin del episodio Orientar a la familia y/o al paciente

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Urgencias Psiquitricas Sistemtica de la asistencia: 1 Paso: Triage

Busca detectar:
Riesgo de muerte. Riesgo de violencia. Seguridad Conductas de agitacin; ideas o gestos de violencia hacia terceros o autodirigidas; trastornos somticos graves.

Urgencias Psiquitricas Sistemtica de la asistencia: 2 Paso Evaluacin: Objetivos:

1Determinar la naturaleza del problema psiquitrico actual. 2 Determinar presencia o ausencia de patologa somtica. 3 Determinar recursos disponibles 4 La evaluacin se adapta a la situacin.

Urgencias Psiquitricas

Sistemtica de la asistencia :
2 Paso Evaluacin:

Metodologa: Observacin Interrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vas. (telefnica !!!!) Examen de las funciones mentales. Examen clnico somtico y neurolgico. Exmenes complementarios.

Urgencias Psiquitricas

Sistemtica de la asistencia
2 Paso Evaluacin: Interrogatorio

Directo, clido, firme, dedicado. Presentacin. Tcnica: libre-semidirigido-dirigido. Situaciones especiales: agitado,violento,confuso, delirante. Qu tiene? Desde cundo? Cmo evoluciona? Lo tuvo alguna vez? Que lo precipit? Que hizo para controlarlo?

Urgencias Psiquitricas Sistemtica de la asistencia 3 Paso Diagnstico: Clnica-propedutica de la urgencia: significacin de los datos semiolgicos. Sintomtico-sindromtico. Teraputico. Urgencia. Etiopatognico.

Urgencias Psiquitricas

Sistemtica de la asistencia 4 Paso Seleccin y Formulacin de la Indicacin teraputica:

No procede tratamiento Tratamiento ambulatorio Hospitalizacin (voluntaria vs involuntaria)

Urgencias Psiquitricas

Sistemtica de la asistencia 4 Paso Seleccin y Formulacin de la Indicacin teraputica:

Plan disposicional inmediato: Dnde? Quin ? Factibilidad Paciente. Familia. Alianza teraputica. Expectativas. Formulacin. Evaluacin y bsqueda de consenso.

Urgencias Psiquitricas

Sistemtica de la asistencia 5 Paso Implementacin Teraputica

Evitar dilaciones. Supervisar personalmente su adecuada implementacin. Evaluar los resultados. Reformular.

Urgencias Psiquitricas

Sistemtica de la asistencia 6 Paso: Plan Disposicional a mediano plazo

Donde se remite al paciente tras la resolucin de la urgencia?. Quin se har cargo del control y seguimiento?

Urgencias Psiquitricas: Recursos Teraputicos

Psicolgicos: Todo el Equipo asistencial. Actitud psicoterpica (seguridad, empata, privacidad, calma, disposicin, inters, optimismo, calidez; respeto) vs actitud iatrognica (inseguridad, temor, ansiedad, impaciencia, rechazo, enojo, inseguridad, frialdad, pesimismo, desinters, mala disposicin) Farmacolgicos. Fsicos. Ambientales

Contencin psiquitrica de urgencia: fases

Contencin ambiental Contencin emocional Contencin farmacolgica Contencin fsica

Algunas razones para indicar internacin en una urgencia psiquitrica

Proteccin y cuidado. Necesidad de un control permanente. Evaluacin diagnstica en paciente inestable. Falta de recursos ambientales. Implementacin de prcticas teraputicas complejas. Comorbilidad somtica significativa.

ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS REQUIEREN HOSPITALIZACION INVOLUNTARIA

Paciente que no puede ser convencido y es:

Paciente peligroso para s mismo (suicida). Paciente peligroso para con otros (violento). Paciente que no es capaz de cuidar de s mismo (demente-confuso-depresivo-angustiadomanaco).

Urgencias Psiquitricas: El Paciente Suicida

Epidemiologa del Suicidio

1- 2 % del total de causas de muertes. WHO : 1: 6000 / Ao / Mundial Relacin M / F : 3 / 1 S. Consumado Relacin M / F : 1 / 3 Intento de S Edad: M + > 45 - Viejos F - > 55 + Jvenes (15-24) 5 % Ingresos UTI Sobredosis Subdiagnstico 1 / 10 Intentos es Exitoso 95 % de los suicidas tienen un T mental.

Terminologa

Intento de suicidio. Suicidio consumado. Conducta suicida. Conducta para-suicida.

Tipos de Conductas suicidas

Conducta suicida: Presencia de un patrn de comportamiento que busca provocar la muerte y aunque lo logren o no indican la presencia de pensamientos autodestructivos o suicidas. Ej: sobredosis de medicacin, manejo temerario, beber en exceso. La muerte puede ocurrir cuando la situacin se les va de las manos o surge algn imprevisto. Intento de suicidio: Es un acto cuyo objetivo es provocar la muerte pero que no lo logra. Resulta muy difcil conocer las razones de su realizacin. La nica forma de saberlo es hablando con el paciente.

Tipos de conductas suicidas

Conducta

Parasuicida: No toda conducta autodestructiva es conducta suicida. Se encluyen aqu aquellas conductas autolesionantes pero que no buscan provocar la muerte. Ej : cortarse. Algunos individuos lo hacen como forma de tranquilizacin. Estas personas estan en serio riesgo de suicidio. Sucidio consumado: Significa muerte autoprovocada.

El Proceso Suicida

Definicin. Gralmente Progresivo. Tendencia a la Repeticin. Factores de Riesgo / Proteccin : Varan el el Tiempo. Fact. Precipitantes: Momento del Intento.Rabia Crisis Suicida: Breve-Impulso. Mtodo: Disponibilidad-Letalidad-Rapidez-Dao: Indicadores de la Intensidad del Deseo

Factores de Riesgo de Suicidio

Personales

Sociodemogrficos Clnicos

Factores de Riesgo de Suicidio Personales

Intento Previos Depresin: Mayor-Bipolar-Distimia-AdaptativoDuelo. Alcoholismo-Adicciones. T. De la Personalidad Psicosis. T.Mental Orgnico. Post-Parto.

Factores de Riesgo de Suicidio Personales

Prdidas recientes. Fechas significativas Inestabilidad Familiar. Aislamiento social. Impulsividad-Violencia. Antecedentes Fliares de Suicidio.

Factores de Riesgo de Suicidio Sociodemogrficos

Sexo: Masculino Edad: Jvenes-viejos Clase Social: Baja Educacin: Baja E. Civil: Div.>Sep.>Solt.>Viud.>Casado Est. Laboral: Desempleo-Jubilado. Estacin: Primavera-Otoo. Apoyo Social: Escaso Ant. Familiares: Suicidio-Depresin-AlcoholismoPsicosis

Factores de Riesgo de Suicidio Clnicos

Enf. Crnica. Enf. Debilitante / Desfigurante. Enf. con mal pronstico de vida. Enf. Terminal. Enf. con Dolor. Crisis relacin mdico-paciente. Comorbilidad Psiquitrica. Falta de recursos de atencin mdica.

Significado del suicidio

Freud: Hostilidad contra el objeto perdido e introyectado. Schneideman: Multiplles significados: .para pasar a una vida mejor; .para preservar el honor; .como una liberacin del sufrimiento; . siguiendo una idea delirante; . para daar a otros; . para salvar a otros (altruista)

Presentacin Clnica del Paciente Suicida: El problema de la deteccin

Pac. que sobrevivi a un intento. Pac. que concurre por sus Ideas de S. Pac. en quien se descubren Ideas de S. Pac. que niega Ideas de S. pero en quien se sospechan Ideas de S.

Semiologa

La mejor forma de detectar si un paciente esta considerando el suicidio es preguntar en forma concreta. Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca ni induce el suicidio. Por el contrario la disposicin a conversar sobre el tema reduce el riesgo y da la oportunidad de que el paciente pueda hablar con un profesional sobre sus sentimientos.

El mdico debe superar la resistencia a hablar sobre suicidio. A continuacin se muestran algunas preguntas que se pueden realizar a una persona en riesgo:

Ha pensado Ud en la muerte con ms frecuencia ? Piensa Ud en su propia muerte? Ha pensado Ud que sera preferible estar muerto? Ha pensado en hacerse dao a Ud mismo? Ha pensado en provocar su propia muerte? Ha pensado Ud en el suicidio ? Ha pensado como lo hara? Ha pensado cuando lo hara? Tiene Ud los recursos para hacerlo?

Signos de alarma suicida

Reiterados comentarios sobre: la muerte; el suicidio; expresar deseos de morir o de estar muerto; expresar que los seres queridos estaran mejor si uno estuviera muerto o ser una molestia para los dems; desear no haber nacido; etc. Aislamiento del contacto social habitual; deseos manifiestos de estar solo. Cambios de humor significativos.

Signos de alarma suicida

Preocupacin por morir, la muerte o la violencia. Cambios en la rutina y conductas habituales, incluyendo higiene; trabajo, sueo o alimentacin. Cambios de carcter; por ejemplo tornarse ms simptico despus de haber sido muy tmido y solitario. Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas. Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las cosas en orden; visitar lugares o personas significativas inesperadas. Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca ms.

Riesgo de suicidio y Trastornos Psiquitricos

La presencia de un trastorno psiquitrico es el factor de riesgo ms significativo. El 90 % de los individuos que mueren por suicidio cumplen por lo menos con 1 o ms diagnstico psiquitrico. Casi todos los t psiquitricos, salvo el RM, se asocian con un aumento del R de Suicidio. Considerar: 1. Diagnstico psiquitrico. 2. Momento evolutivo.

Trastornos Depresivos y Suicidio

Es el diagnstico + frecuente en suicidas. En Bipo es ms frecuente en Epi Depresivos; los Epi Mixtos tambien se asocian con + riesgo. Lifetime Risk: x 12 en Distimia; x 20 en Dep M. Mayor Riesgo en Trastorno Dep Mayor (sint psicoticos, melanclicos) que en Trastorno Bipo I o II. Comorbilidad aumenta el riesgo: adicciones; enfermedad somtica grave; t de la personalidad (borderline); psicosis.

Esquizofrenia y suicidio

Lifetime Risk: 10-15 % ------ Est recientes: 4%. Momento evolutivo: etapa temprana; postinternacin inmediata; despus de una recada; depresin pos-psictica; curso crnico. Mayor riesgo: mltiples internaciones; intentos previos; sexo masc; jvenes; aislamiento social. Los intentos son gralmente graves y con alto grado de intencin suicida. Habitualmente hay sntomas psicticos en el momento del intento. Alucinaciones de comando: motivo poco frecuente.

Esquizofrenia y suicidio.

(cont)

Mayor R en funcionamiento premrbido e intelectual elevado; pac c/insight de sus limitaciones o de su enfermedad; sentimientos de desesperanza. 50 % de pacientes E hospitalizados han tnido idecin suicida en algn momento; 30 % han tenido intentos previos. En los pacientes esquizofectivos el Riesgo de S es mayor.

Objetivos de la Intervencin de Urgencia en el Paciente Suicida

Estabilizar Condicin Clnica.(Homeostasis) Identificar Riesgo Suicida. Prevenir Nuevo Intento. Tratamiento y Remocin de Factores de Riesgo. Encauzar Tratamiento Psiquitrico Especializado.

Paciente Suicida:Estabilizar Condicin Clnica

Mantener Homeostasis: Somtica. Psquica:Ansiedad-AgitacinExcitacin-Temor-PerplejidadDolor. Prevenir Nuevo Intento

Recomendaciones Generales ante un Paciente Suicida

Tome toda amenaza de suicidio seriamente; aun las claramente manipulativas. Investigar en todo paciente con desesperanza o pesimismo o que sufre accidentes frecuentes. Investigar en todo paciente depresivo que sbitamente se calma. Piense en la posibilidad de suicidio. Detenga a todo paciente potencialmente suicida que quiere abandonar la sala de E. hasta que se realice su evaluacin. Siga los procedimientos; consigne en la HC sus hallazgos

Paciente Suicida:Tcnica de la Intervencin

Privacidad. Empata.

Inters. Disposicin. Tiempo. No emitir juicios. Consultar

. Flexibilidad . Interrogar (Libre-Dirigida) con prudencia no aumenta el riesgo .

Intento Suicida de Alto Riesgo

Intento en soledad. Sin posibilidad de auxilio Medidas para evitar ser descubierto. Medidas post morten. Preparacin compleja del mtodo. Aviso previo. Nota suicida. Posterior admisin del intento

Proteccin del Paciente Suicida

Evitar demoras innecesarias: Es una Urgencia!!!! No dejar solo. Cuarto Seguro. Presencia permanente: Mdico-Enfermera-P.de seguridad-Familiar-Acompaante. Contencin fsica Contencin Farmacolgica: BDZ-Neurolptico: Haloperidol (5-10mg)- Zuclopentixol (50-100mg) Clorpromazina(50-100mg) Consulta Psiquitrica.

Decisin Teraputica

Intensidad del deseo suicida. Capacidad del paciente para controlar impulsos e ideas de suicidio. Disponibilidad de control externo. Riego Suicida.

Encauzar Tratamiento Psiquitrico

Motivacin-Disponibilidad-Alianza Teraputica. Ambulatorio: Compaa-Turno-Seguimiento estrecho-Derivacin Personalizada Internacin Voluntaria: a) Acepta la Indicacin b) Puede ser Persuadido Internacin Involuntaria: No puede ser persuadido En TODOS los casos solicite Consulta Psiquitrica

Algunas Razones para Internar a un Paciente Suicida

Cuidado y prevencin de nuevo intento. Necesidad de profundizar el estudio con informacin de terceros. Necesidad de estudiar el paciente fuera de la situacin critica. Necesidad de un periodo de observacin para evaluar grado de riesgo de suicidio. Necesidad de un control externo. Preparar a la flia para el cuidado ambulatorio ( negacin, enojo, temor; angustia)

Algunas Razones para Internar a un Paciente Suicida

Necesidad de reencauzar tratamiento ambulatorio actual. Necesidad del paciente para adaptarse a una perdida o factor precipitante. Necesidad regresiva del paciente. Necesidad de sacar al paciente de una situacin que lo sobrepasa.

Urgencias psiquitricas

El paciente violento

LA AGITACIN PSICOMOTORA
Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los dems Indicios de peligrosidad:

Compromiso de conciencia Actitud tensa y amenazante Antecedente de violencia previa Agitacin intensa

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CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADO

Paciente agitado

Acompaantes asustados y encolerizados

Paciente busca defenderse o huir

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Violencia hacia el enfermo

El Paciente violento
Evaluacin y manejo complejo. Dimensin bio-psico-social. Los individuos ms violentos en nuestra sociedad no son pacientes psiquitricos.

Quienes pueden ser Individuos violentos ?

Personas con un trastorno psiquitrico diagnosticable Personas con un trastorno neurolgico u orgnico. Personas con intoxicaciones o con abstinencia de sustancias Personas sin causas mdica que provoque su conducta violenta: Escapan al campo del manejo mdico y deben ser manejados por autoridad legal competentes.

La asistencia de un paciente violento puede ser motivo de:

Gran presin del entorno sobre el mdico: Haga algo Perturbadoras sensaciones en el mdico: miedo, angustia, enojo, violencia en el mdico o rechazo. Implicancias legales Riesgo para el mdico que lo asiste: dao (fsicopsquico-legal).

CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADO

ENFERMO AGRESIVO Verbal y Fsico Personal con Ira, disfrico Actitud fra y distante hacia el paciente

Paciente no se trata adecuadamente

Se concluye: Necesidad de ayuda Psicolgica al personal

Enfermo percibe tal comportamiento

Personal culposo y depresivo www.reeme.arizona.ed

u

Dificulta el resultado del tratamiento

Paciente enrabiado, negativo, se relaciona mal con el personal

Es indispensable en la asistencia de un paciente violento reducir el riesgo

No realizar evaluacin con paciente armado. No realizar evaluacin en una habitacin pequea; aislada o que pueda ser cerrada desde adentro. Debe tener alarma. Paciente y mdico deben los dos tener acceso a la puerta. Ninguno arrinconado. Evaluar necesidad y utilidad de entrevistar junto con acompaante del paciente . Notificar personal de seguridad (entrenado). Para pacientes que no pueden ser calmados verbalmente considerar contencin fsica.

Contencin fsica

Realizada como mnimo por 5 personas. Mostrar fuerza permite obtener cooperacin. Debe haber un plan especfico (cada uno a un miembro, otro a la cabeza). Es preferible distraer la atencin del paciente para realizarla. Las fijaciones de cuero son las ms seguras. Deben ser peridicamente revisadas por el personal para conocimiento y seguridad. Explicar posteriormente al paciente las razones de la medida tomada. Proceder a la sedacin farmacolgica si continua la agitacin. Deben ser retiradas en presencia de personal suficiente.

Proceso de evaluacin: Sntomas psiquitricos orientadores

Ideacin paranoide Alucinaciones. Intoxicacin /abstinencia con alcohol o drogas. Seales de organicidad cerebral. Pacientes manacos o deprimidos. Confusin mental.

Evaluar capacidad de autocontrol del paciente

Quiere el paciente controlarse? Es capaz de controlarse a si mismo? Est el paciente autocontrolado con frgiles mecanismos?

Signos de violencia inminente.

Actividad motora irritable, asociada a incapacidad para ser calmado. Elevada tensin muscular. Deambular continuo. Lenguaje con tono, ritmo y volumen incrementado progresivamente. Grosera del vocabulario. Conducta demandante. Estado de hipervigilancia.

Excitacin Psicomotriz de orgen orgnico

Intoxicaciones y abstinencias de distinto tipo: alcohol, drogas (marihuana, anfetaminas, cocana) . Farmacos. Afecciones generales y metablicas: hipoglucemia, hipercalcemia, porfiria aguda, insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, hipertiroidismo, infecciones y otros. Afecciones SNC: demencias, sndrome menngeo, epilepsia (agitacin confusional post-crtica y estados crepusculares), accidentes cerebro vasculares, traumatismo de crneo, tumores cerebrales, encefalopatas.

Excitacin psicomotriz de psiquitrica.

Agitacin manaca ( T Bipolar) Agitacin en trastornos de la personalidad (principalmente en las estructuras lmite, antisocial, narcisistas. T del control de los impulsos). Agitacin delirante: episodios delirantes, esquizofrenia. (paranoide, megalmana, mesinica) Agitacin ansiosa: celos, ofensas, en trastornos afectivos.

Manejo del Paciente agitado amenazante o con violencia inminente

Hablar y ofrecer medicacin puede ser til. Poner lmites firmes sin ser agresivo. Pacientes que rechazan hablar y se vuelven ms agresivos deben ser contenidos.

Control Farmacolgico de la Excitacin Psicomotriz

BDZ: Lorazepan: 2-10 mg. VO-SL-IV Neurolpticos: Haloperidol: 5-30 mg VO-IM-IV Clorpromazina: 100-300 mg VO-IM Olanzapina: 5-30 mg VO Quetiapina: 100-600 mg VO

Confusin mental Delirium

Confusin Mental: Definicin

Insuficiencia Mental Transitoria, con alteracin primaria de la conciencia, la atencin, la cognicin y de la percepcin. Tambin puede afectar el sueo, la actividad psicomotora y la s emociones. Frecuente manifestacin de una enfermedad somtica aguda o de la descompensacin de una patologa crnica pre-existente. Evolucin aguda/sub-aguda.

Etiopatogenia de la Confusin Mental:

Factores Predisponentes

Cambios fisiolgicos propios de la vejez. Patologa del SNC. Enfermedad somtica grave. Medicamentos:PF Adicciones. Institucionalizacin.

Diagnstico etiopatolgico del Delirium: Precipitantes ms frecuentes

Infecciones Encefalopata hipertensiva; hipoperfusin; hipoxemia; hipoglucemia. Hemorragia intracraneal. Txico-medicamentosa. Retencin urinaria aguda o bolo fecal.

Confusin Mental

Cuadro Clnico. Curso y pronstico.

Sntomas prodrmicos (2-3 das). Evolucin rpida y fluctuante con agravamiento nocturno de la sintomatologa. Duracin: horas-semanas. Recuperacin completa: 5 % - 40 %. Recuperacin Parcial: demencia . Mortalidad: . 22 % - 76 % durante la hospitalizacin. . 25 % a los 6 meses.

Confusin Mental :

Cuadro Clnico

Alteracin de la conciencia. Dficit en la atencin, la concentracin y la memoria. Trastornos del pensamiento y de la sensopercepcin. Desorientacin.

Confusin Mental :

Cuadro Clnico. Sntomas asociados

Alteracin del ciclo sueo-vigilia. Alteraciones del comportamiento psicomotor. Alteraciones emocionales. Sntomas somticos. Alteracin del EEG.

Confusin Mental:

Cuadro Clnico. Curso y pronstico.

Sntomas prodrmicos (2-3 das). Evolucin rpida y fluctuante con agravamiento nocturno de la sintomatologa. Duracin: horas-semanas. Recuperacin completa: 5 % - 40 %. Recuperacin Parcial: demencia . Muerte: 22 % - 76 % durante la hospitalizacin. 25 % a los 6 meses.

Confusin Mental :

Evaluacin diagnstica

Estado Mental. Exmen Fsico. Laboratorio bsico. Exmenes Complementarios segn criterio clnico.

Confusin Mental:

Diagnstico Diferencial
1.
2. 3. 4.

Demencia. Formas Hipoactivas:Depresin. Formas Hiperactivas:Mana Psicosis.

Ante un paciente excitado; delirante, alucinado; o hipoactivo: El 1 Paso es Determinar el Estado de la Conciencia

1.

2.

3.
4. 5.

NORMAL ALTERADA Depresin/Ansiedad. 1. Estado Confusional Descompensacin o comportamental de una DELIRIUM Demencia. Psicosis funcional. Reaccin situacional . Abuso/ Maltrato.

Tratamiento de la confusin

Cuidado general.

Tratamiento Etiolgico.

Tratamiento de los sntomas psiquitricos

Teraputica del paciente confuso

Sindrome confusional agudo

Tratamiento inicial
1. 2. 3. Estabilizacin parametros vitales Condicin ambiental de cuidado y seguridad. Tratamiento de factores causales identificados modificacbles

NO

Abstinencia alcohol o BDZ

SI

Halopidol Risperidona

Diazepan Lorazepan Clorazepato

Cuidado General del paciente confuso

Internacin medio mdico general. Medidas de apoyo clnico.( aporte de fluidos, gases,caloras, etc) Control de sntomas generales (ventilacin, perfusin, dolor, hipertermia, etc) Vigilancia estrecha, personalizada. Ambiente confortable. Calendario, reloj y objetos familiares.

Tratamiento Etiolgico.

Dirigido a modificar las alteraciones reversibles del cuadro clnico. Su inicio precoz posee un gran valor pronstico.

Confusin Mental.

Tratamiento Psicofarmacolgico de los Sntomas Psiquitricos

I.
a. b.

c.

Neurolpticos: Tpicos / Atpicos Indicaciones: agitacin; excitacin; delirio y alteraciones perceptivas, de la conciencia y del ciclo sueo-vigilia. Efectos secundarios: sedacin; hipotensin; EPS; sntomas anticolinrgicos.

Confusin Mental .

Tratamiento Psicofarmacolgico de los Sntomas Psiquitricos Benzodiacepinas: Indicaciones: abstinencia; convulsiones. Asociados a neurolpticos. (ansiedad, insomnio) Efectos secundarios: sedacin, confusin, ataxia, accin paradojal, depresin respiratoria. III. Hipnticos: Indicaciones: alteracin ciclo sueo-vigilia. Efectos secundarios: sedacin, confusin.
II.

Psicofarmacologa clnica de los neurolpticos

1 A. Antipsictica. 3 A. Sedante. 5 A. Hipotensiva. 2 A. Antiagresiva. 4 EPS. 6 A. Anticolinerg.

3 X XX X XX XXX

4 XXX XX XX X X

5 X XX X XX XXX

6 X X XXX XX X

Haloperidol XXX XXX Olanzapina XXX Risperidona XXX Quetipina Ziprasidona X X XX XX XX X

Dosis de orientacin para uso de Antipsicticos en el paciente confuso

Haloperidol: Olanzapina: Risperidona: Quetiapina: Ziprasidona:

15 5 - 10 0.5 - 3 25 - 200 40 - 160

mg/da. mg/da. mg/da. mg/da. mg/da.

Urgencias psiquitricas
Psicosis aguda: Paciente delirante y/o Alucinado

Psicosis Aguda: Es un sndrome.

Difcil de evaluar y de tratar por agitacin, excitacin, reticencia u oposicin franca. Agudo (das o semanas) Delirio (mec interpretativo; alucinatorio; intuitivo); alucinaciones (visuales o auditivas); marcado compromiso afectivo y adhesion al delirio; disgregacin o incoherencia, hipersensibilidad e hipervigilancia; insomnio; agitacin, trastorno grave del juicio; sin trastornos de la conciencia.

Psicosis Aguda .Diagnstico diferencial

Psicosis Funcional:

Esquizofrenia. Psicosis Reactiva Breve. Trast Bipolar. Trast Depresivo Mayor. Simulacin.

Psicosis Orgnica

Pato. Neurolgica; Endcrino-metablica. Psicosis Txica: Medicamentosa. Drogas Si hay compromiso de conciencia: DELIRIUM

Psicosis Aguda Abordaje Teraputico

Seguridad (Paciente, fla y personal) Ambiente apropiado. Observacin permanente y atenta. Lmites. Abordaje Farmacolgico: Evitar sedacin excesiva. Seguridad. Seguimiento. Evitar polifarmacia. Pensar en posibles efectos secundarios. Lorazepan.Haloperidol Olanzapina Risperidona Clorpromazina Tioridazina. Zuclopentixol

Sntomas Psiquitricos De Enfermedades Somticas Hipoglucemia Hiperglucemia Hiponatremia Hipernatremia Hipokalemia Hipocalcemia
(Hipoparatiroidismo) Ansiedad. Confusin Agitacin. Confusin. Catatonia Confusin. Letargia. Trastornos de Carcter. Estupor Apata. Confusin. Agitacin. Ansiedad. Depresin. Confusin. Trast. Memoria. Depresin. Trast. Concentracin. Delirio paranoide. Apata. Anorexia. Fatiga. Confusin Irritabilidad. Depresin. Apata. Trast. de carcter

Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo) Hipomagnasemia

Sntomas Psiquitricos De Enfermedades Somticas

Acidosis metablica Acidosis respiratoria Hipoxia Irritabilidad. Inquietud. Trast Cognitivo. Confusin Trast: Cognitivos. Somnolencia. Confusin Aguda:Fluctuacin de la conciencia. Agitacin. Confusin. Crnica:irritabilidad. Trast cognitivo Severa: Confusin.Encefalopata. Demencia. Trast Personalidad

Encefalopata heptica Aguda:agitacin. Euforia. Psicosis Crnica:Trast Cognitivo. Demencia Confusin. Coma. Pancreatitis Enf. de Wilson Delirium. Alucinaciones. Autosmica recesiva. Met. Cobre. Hgado, cornea, cerebro, rin.Joven. 50% subdiagnstico. Pseudo esquizofrenia o trast. Bipolar . Anillo de KayserFleischer corneano. Cereuloplasmina

Sntomas Psiquitricos De Enfermedades Somticas Porfiria Uremia

Autosmica dominante. Sint. Neurolgicos+dolor abdominal+Sint Psiquitricos:Depresin. Agitacin. Delirio Paranoide Alucinaciones Letargia. Trast cognitivos. Depresin Delirium.

S Carcinoide
Hipotiroidismo

Ansiedad e Inquietud Paroxstica. Delirium.

Depresin. T Angustia.T Cognitivos. Mana

Hipertiroidismo Ansiedad. Disforia. Hipoprosexia. Euforia.

Depresin.Irritabilidad

S Cushing

Depresin. Insomnio. Labilidad emcional. Agitacin. T Cognitivo Suicidio. Delirium. Psicosis

Sntomas Psiquitricos De Enfermedades Somticas

Enf del Colgeno. Enf Neoplsicas. Enf Cardiovasculares. Enf. Neurolgicas. Enf Infecciosas.

Muchas gracias

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS PERSONAS VIOLENTAS QUE MERECEN ATENCION MEDICA:

Trastorno Psiquitrico

identificable. Trastorno neurolgico u orgnico. Intoxicacin o S. Abstinencia por sustancias. Actos impulsos percibidos como no deseados y pide ayuda.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS EVALUACION RIESGO VIOLENCIA

FACT. PREDICTIVOS: 1) Actos violentos previos 2)Txicos 3) Sexo. OTROS FACTORES: Juventud (15-20 aos), bajo nivel educativo, escasos apoyos sociales. FACT. ESTRESANTES AMBIENTALES: Conflicto conyugal, laboral; frustracin.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS VALORACION CLINICA PELIGROSIDAD

Apariencia. Humor

y Lenguaje. Contenido del pensamiento. Circunstancias. Controles: Balance impulso vs control. Frustracin; desilusin; enojo.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS SIGNOS VIOLENCIA INMINENTE

Voz.
Tensin

muscular. Hiperactividad motora. Violencia reciente, agitacin creciente, Alucinaciones auditivas imperativas, amenazas paranoides.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS MANEJO PACIENTE:

Proteccin
Actitud

EVALUACION

entrevistador Averiguar causa. Obtener mx. informacin Descartar organicidad. Constantes vitales.

EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMS MANEJO PACIENTE:

INTERVENCION:
Contencin

verbal. Contencin farmacolgica. Contencin fsica.

Tratamientos De Internacin En Psiquiatra

Estigma. Prejuicio. Ignorancia. Evolucin. Iatrogenia. Mala praxis. Culpa. Ambivalencia. Objetivos: Proteccin y cuidado. Estudio diagnstico. Tratamiento.

Terapia Electroconvulsiva

Consiste en la provocacin de crisis comiciales generalizadas ( tnico-clnicas) mediante la aplicacin de un estmulo elctrico. Anestesia Gral + relajantes musculares + monitoreo cardaco + monitoreo EEG (descarga cerebral 30-60 s) + hiperoxigenacin asistida Mecanismo de accin: + sntesis , liberacin y metabolismo de catecolaminas; accin directa sobre receptores dopa, beta adrenrgicos, eHT1A post S, 5HT2; + BHE; + liberacin de pptidos cerebrales; + metabolismo cerebral (consumo O2, glucosa y Flujo).

Terapia Electroconvulsiva

Indicaciones: 1.Depresin grave con riesgo de S que no responde al tratamiento o con grave compromiso del estado clnico gral. 2.Esquizofrenia catatnica con agitacin grave o con compromiso del estado gral que no responde a neurolpticos. 3. Catatonas orgnicas.

Terapia Electroconvulsiva

Contraindicaciones Absolutas: 1. Patologa del SNC: Procesos expansivos.SHE. ACV (< 6 mes). 2. Aneurisma Aorta. 3. IAM < 3 mes Contraindicaciones Relativas Demencias. Angor. Osteoporosis.Pato grave de columna. Miastenia. Miopatas. Tromboflebitis. HTA. Insuf respiratoria. Glaucoma Fractura reciente. Embarazo.

Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y E Adversos

Mortalidad: 1/ 10.000 pac. 1/ 50.000 TEC Confusin: 5-10 % Trast de memoria Hipertensin arterial. Arritmias

Otros Tratamientos Somticos No Farmacolgicos

Deprivacin del sueo. Fototerapia. Estimulacin Magntica Transcraneal

Epidemiologia Psiquiatrica

Prevalencia de las enfermedades mentales: 15 % de todas las enfermedades son mentales. OMS 2009
Falta de tratamiento psiquiatrico: 1 de cada 2 personas que lo necesitan no lo reciben. OMS 2009