Manejo Inicial Del Paciente Politraumatizado

MANEJO INICIAL DEL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
YULIANA MERCEDES CASTELLANOS OJEDA
UADY
Soporte Vital Avanzado en Trauma para Mdicos. Manual del Curso para Estudiantes. 8va
Edicin.Colegio Americano de Cirujanos. Comit de Trauma (pags 1-26).
GENERALIDADES
Politraumatizado: 2 o ms lesiones traumticas graves (perifricas o
viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias funciones
vitales amenazando la vida.
Accidentes de trfico. 1-45 aos.
Tres picos de muerte:
a) Inmediata: segundos o minutos. Apnea, obstuccin de V.A. o hemorragia
masiva. Prevencin.
b) Precoz: minutos u horas. Hipovolemia, lesin cerebral o insuficiencia
respiratoria. Atencin precoz.
c) Tarda: das o semanas. Sepsis, falla multiorgnica, distrs respiratorio,
dao cerebral, etc. Manejo inicial y definitivo de las lesiones.
Manual de Teraputica Mdica y Procedimientos de Urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
INTRODUCCIN
EVALUACIN RPIDA Y TX QUE SALVE LA VIDA.
Abordaje sistemtico = Evaluacin inicial:
1.- Preparacin: Fase prehospitalaria
(coordinacin para recibir). Fase hospitalaria
(preparativos para facilitar reanimacin rpida).
2.- Triage.
3.- Revisin primaria (ABCDE). FRECUENTE.
4.- Reanimacin.
5.- Anexos de la revisin primaria y reanimacin.
6.- Consideraciones para el traslado del paciente.
7.- Revisin secundaria (Revisin de cabeza a pies
e historia del paciente). FRECUENTE.
8.- Anexos de la revisin secundaria.
9.- Reevaluacin y monitorizacin continuos
despus de la reanimacin.
10.- Tratamiento mdico definitivo.
FASE PREHOSPITALARIA
Mantenimiento de va area.
Control de hemorragias externas y
choque.
Movilizacin adecuada del paciente.
Traslado inmediato.
FASE HOSPITALARIA
Anticipacin.
Equipo para manejo de V.A.
organizado, probado y localizado.
Cristaloides tibias, accesibles y listas
para infusin.
Equipo de monitorizacin listo.
Proteccin del personal.

TRIAGE
DEFINICIN: Mtodo de seleccin y
clasificacin de pacientes basado en
sus necesidades teraputicas y en los
recursos disponibles para su atencin.
Prioridades:
A: Va area con control de la
columna cervical.
B: Respiracin.
C: Circulacin con control de
hemorragias.
REVISIN PRIMARIA: CUL ES LA
FORMA SIMPLE Y RPIDA DE EVALUAR
A UN PACIENTE EN 10 SEGUNDOS?
Caractersticas de las lesiones, S.V. y mecanismo
de lesin.
Funciones vitales: evaluacin rpida y eficiente.
Manejo: revisin primaria rpida, reanimacin,
restauracin de S.V. revisin secundaria ms
detallada y completa y tx definitivo.
A: Va area con control de la columna cervical-
B: Respiracin y ventilacin.
C: Circulacin con control de hemorragia.
D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin/Control ambiental: desvestir
completamente al paciente, previniendo
hipotermia.
Identificar situaciones que pongan en peligro la
vida y simultneamente iniciar tx.

VA AREA CON CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL.
1.- V.A. superior permeable? Habla?
Inspeccin: signos de obstruccin (cuerpos
extraos, fx faciales, mandibulares o de
trquea y/o larnge).
Maniobras: elevacin del mentn y
levantamiento de mandbula (arriba y
adelante). PROTEGER C.C. SIMULTNEAMENTE.
Evaluaciones repetidas.
Glasgow: respuestas motoras no coordinadas
o 8.
Evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la
cabeza.
Antecedentes del accidente.
LA PROTECCIN DE LA COLUMNA Y LA
MDULA ESPINAL ES UN PRINCIPIO CRTICO
IMPORTANTE DEL TX.
RX de columna cervical.
SE DEBE SUPONER LESIN DE COLUMNA
CERVICAL EN ALTERACIN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA O TRAUMATISMO CERRADO
ARRIBA DE LA CLAVCULA.
Si el problema de ventilacin es por
neumotrax o neumotrax a tensin la
intubacin con ventilacin vigorosa
con bolsa-reservorio puede originar
mayor deterioro.
RESPIRACIN Y VENTILACIN.
La permeabilidad aislada del la V.A. no
asegura una ventilacin satisfactoria
(intercambio gaseoso adecuado).
Ventilacin: pulmones, pared torcica
y diafragma = trax expuesto.
Percusin: aire o sangre en cavidad
pleural.
Inspeccin y palpacin: lesin de
pared torcica.
Lesiones que alteran ventilacin
agudamente: NEUMOTRAX A
TENSIN, TRAX INESTABLE CON
CONTUSIN PULMONAR, HEMOTRAX
MASIVO Y NEUMOTRAX ABIERTO.
ANTE DISTRS RESPIRATRIO.- Descartar:
a) Neumotrax a tensin: descompresin inmediata con aguja gruesa en 2do
EIC.
b) Neumotrax abierto: salida de aire por la herida. Cerrar el defecto con
apsito, fijo en 3 puntos y tubo de trax alejado de la lesin.
c) Volet costal: trax inestable por fx costal en 2 puntos. Soporte ventilatorio.

CIRCULACIN CON CONTROL DE
HEMORRAGIA.
Aspectos a considerar: VOLUMEN CIRCULANTE,
GASTO CARDIACO Y HEMORRAGIA.
Traumatismo e hipotensin: orgenes
hipovolmicos.
Datos clnicos que en segundos dan informacin
clave: NIVEL DEL ESTADO DE CONCIENCIA
(perfusin cerebral), COLOR DE PIEL (cara color
ceniza y palidez acentuada de extremidades) Y
PULSO (femoral y carotdeo).
Pacientes ancianos sanos: limitacin para
aumentar F.C. en respuesta a prdida
sangunea.
Contribuyentes a hemorragia mayor:
anticoagulantes, enfermedad coronaria e
isquemia transitoria.
Nios: pocos signos de hipovolmia por reserva
fisiolgica increble. Deterioro precipitado y
catastfico.
Atletas: mecanismos compensatorios.
Normalmente bradicrdico.
LO ADECUADO ES ANTICIPAR LA POSIBILIDAD DE
PROBLEMAS Y SER ESPTICO AL ESTADO
HEMODINMICO APARENTEMENTE NORMAL
NOTA
Los torniquetes lesionan los tejidos y dan isquemia distal. Excepto en amputacin
traumtica de una extremidad.

Sitios ms importantes de hemorragia mayor oculta: DENTRO DE CAVIDAD
TORCICA O ABDOMINAL, A TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE FX DE HUESO
LARGO IMPORTANTE, ESPACIO RETROPERITONEAL POR FX PLVICA Y POR HERIDA
PENETRANTE EN TORSO.
DFICIT NEUROLGICO (EVALUACIN
NEUROLGICA).
Al final de la revisin
primaria.
Objetivos: nivel de
conciencia, tamao y
reaccin pupilar,
lateralizacin, nivel de lesin
medular.
Posibles etiologas del
deterioro de conciencia:
DISMINUCIN DE LA
OXIGENACIN Y/O
PERFUSIN CEREBRAL,
TRAUMATISMO CEREBRAL
DIRECTO, HIPOGLICEMIA,
ALCOHOL, NARCTICOS Y/U
OTRAS DROGAS (descartar).

EXPOSICIN/CONTROL
AMBIENTAL
Desvestir totalmente.
Cobertores tibios.
Calentar soluciones I.V.
LO MS IMPORTANTE ES LA
TEMPERATURA CORPORAL DEL
PACIENTE Y NO LA COMODIDAD DEL
EQUIPO QUE PORVEE LA ATENCIN
MDICA.
REANIMACIN.
PARA MAXIMIZAR LA SUPERVIVENCIA REALIZAR REANIMACIN AGRESIVA Y APENAS SE
IDENTIFIQUEN, TRATAR LAS LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA.
Secuencia ABC.
A: Cnula de orofarngea: Paciente incosciente y sin reflejos iniciales nauseosos.
ANTE CUALQUIER DUDA SOBRE LA CAPACIDAD DEL PACIENTE DE MANTENER LA
INTEGRIDAD DE V.A. ESTABLECER V.A. DEFINITIVA.
B: intubacin endotraqueal = forma definitiva de control de V.A./V.A. qx =
cricotiroidotoma qx.
Pulsioxmetro: recurso valioso para asegurar saturacin adecuada de hemoglobina.
C: Mnimo 2 vas I.V grandes = LA VELOCIDAD DE LA ADMINISTRACIN DEL LQUIDO ES
PROPORCIONAL AL DIMETRO INTERNO DEL CATTER E INVERSAMENTE PROPORCIONAL A
SU LONGITUD Y NO DEPENDE DEL TAMAO DE LA VENA.
Extremidades superiores.
LA REANIMACIN AGRESIVA Y CONTINUA CON REPOSICIN DE VOLUMEN NO ES UN
SUSTITUTO AL CONTROL DEFINITIVO DE LA HEMORRAGIA.
Terapia I.V: soluciones salinas balanceadas en bolo 1-2 L calentadas.
Sin respuesta?: Puede requerir sangre.

ANEXOS DE LA REVISIN
PRIMARIA Y REANIMACIN.
1.- Monitorizacin cardiogrfica.
2.- Catteres urinario y gstrico: reanimacin. Muestra rutinaria. Diuresis horaria como indicador de volemia y
Sospechar ruptura uretral si existe: sangre en meato uretral, equimosis perineal, hematoma escrotal, prstata
elevada o no palpable o fx plvica.
NO INSERTAR S.F. SIN EXAMEN RECTAL Y GENITAL PREVIOS.
Sospecha lesin uretral? = Uretrografa retrgrada.
Indicacin de SNG: evitar o reducir distensin gstrica y disminuir riesgo de broncoaspiracin.
Existe o sospecha fx de lmina cribosa etmoidal? = sonda V.O. para prevenir paso a cavidad craneal.
3.- Frecuencia ventilatoria.
4.- GASA
5.- Pulsioximetra: determinacin colorimtrica de la SatO2 de la Hb. No mide PaO2.
6.- PA.
7.- Radiologa.
8.- Estudios diagnsticos.
REVISIN SECUNDARIA: QU ES Y
CUANDO SE INICIA?
NO SE DEBE INICIAR HASTA QUE LA
REVISIN PRIMARIA (ABCDE) ESTE
TERMINADA, SE HAYAN
ESTABLECIDO LAS MEDIDAS DE
REANIMACIN Y EL PACIENTE
DEMUESTRE NORMALIZACIN DE
S.V.
Revisin de cabeza a pies = H.C.
E.F. y S.V.
H.C: mecanismo de lesin. AMPLIA
Examen neurolgico completo.
Obtener Rx y laboratorios.
GRACIAS

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