Caso Evc Hemorragico

CASO CLINICO
LUIS JAVIER RIVERA MORALES
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: GGP
OCUPACIN: AMA DE CASA
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: VIUDA
EDAD: 86 AOS
INTERROGATORIO: INDIRECTO (VVS)
AHF
PREGUNTADOS Y NEGADOS.
APNP
HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE MATERIALES

PERECEDEROS CON PAREDES Y PISO DE CONCRETO, CON TECHO
DE LMINA DE ZINC EN MEDIO URBANO, QUE CUENTAS CON LOS
SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN, CUENTA CON AGUA DE
POZO, LUZ ELCTRICA, CON DRENAJE Y ALCANTARILLADO, PARA
LA ELIMINACIN DE DESECHOS, TIENE HABITACIN PROPIA; SU
HOGAR CUENTA CON DOS HABITACIONES MS. CUENTA CON UN
BAO EXTRADOMICILIARIO. CONVIVENCIA CON AVES DE CORRAL
NO CONVIVE CON FAUNA NOCIVA; CUENTA CON ADECUADOS
HBITOS ALIMENTICIOS ADECUADA CANTIDAD Y CALIDAD, INGIERE
APROXIMADAMENTE TRES LITROS DE AGUA DIARIO. CON BAO
DIARIO
CON
RESPECTIVO
CAMBIO
DE
ROPA
INTERIOR.
SEDESTACIN. ADECUADA HIGIENE BUCAL. CARTILLA DE
VACUNACIN AL CORRIENTE. NO CONOCE SU GRUPO SANGUNEO.
APP
HAS DESDE HACE 15 AOS DE DIAGNSTICO EN MANEJO CON
CAPTOPRIL 25 MG VO CADA 24 HORAS.
PLASTIA UMBILICAL CON HERNIA UMBILICAL RECIDIVANTE.
NIEGA OTROS ANTECEDENTES DE CRNICO DEGENERATIVOS, NIEGA
COMBE, NIEGA TRANSFUSIONALES, ALERGIAS.
REFIERE FAMILIAR CONSUMO DE PUROS DURANTE LA JUVENTUD NO
ESPECFICA LA CANTIDAD, ALCOHOLISMO SOCIAL DURANTE LA
JUVENTUD NEGANDO OTRAS TOXICOMANAS.
PA
INICIA EL DA MARTES 15/04/14 CABE RECALCAR QUE LA PACIENTE
ES TRANSGRESORA FARMACOLGICA Y REFIERE FAMILIAR QUE LA
PACIENTE HABA PRESENTADO CEFALEA PULSTIL HOLOCRANENANA
DE MODERADA INTENSIDAD, NO INCAPACITANTE Y DE FORMA
SBITA MIENTRAS LA PACIENTE SE ENCONTRABA DEAMBULANDO
PRESENTA DE FORMA SBITA PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA,
POR LO QUE ES LLEVADA AL HOSPITAL SSA CUNDUACN A LAS 19:00
HORAS DONDE PRESENTA UN TA 200/120 POR LO QUE ES MANEJADA
CON NIFEDIPINO 10 MG VO SUBLINGUAL, SE TOMA NUEVAMENTE LA
TA PRESENTANDO UN REDUCCIN A LOS 5 MINUTOS 150/90, SE
DECIDE ENVIO PARA VALORACIN POR TERCER NIVEL, ES VALORADA
EN URGENCIAS DONDE SE LE REALIZAN LABORATORIOS Y UNA
TOMOGRAFA, ADEMS DE QUE ES VALORADA POR EL SERVICIO DE
NEUROLOGA, QUIEN REFIERE QUE DEBE COMPLETARSE
SU
PROTOCOLO DIAGNSTICO, SIN MABERGO SE REFIERE SU PASE A
PISO PARA PARA VALORACIN ESPECIALIZADA Y MANEJO.
AL INTERROGATORIO PACIENTE AFSICA, NO COOPERADORA,
HIPOREACTIVA, AFEBRIL, CON MNIMO REFLEJO DEGLUTORIO, CON
DEBILIDAD Y DETERIORO GENERALIZADO, TOLERA EL DECBITO Y
NO HA REQUERIDO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, AUSENCIA DE
EF
Somnolienta, orientacin no valorable, Glasgow 10, con apertura ocular al
estmulo doloroso,
emite sonidos incompresibles, retira al dolor del lado
izquierdo, con ligera palidez tegumentaria +, con hidratacin adecuada
mucotegumentaria, con posicin forzada. Complexin delgada ausencia de datos
de meningismo, ni de crneo hipertensivo. Con ojos simtricos con conjuntivas
papilas, con pupilas isocricas reactivas al estmulo luminoso. 3 mm Con fondo
de ojo con datos de retinopata hipertensiva. No presenta ptosis con parlisis
facial del lado derecho, con CAE permeable sin datos de otorrea ni otrragia, con
ambas narinas permeables, sin datos de epistaxis ni rinorrea. Con desviacin de
la comisura labial a la derecha, con prdida de la fuerza en el hemirostro
derecho, con prueba de Foix, con mnimo reflejo deglutorio. Con hipomotilidad
de la lengua.
La paciente presenta por lo tanto afectacin de los pares VII, IX,X, XII. Resto de
los pares craneales aparentemente sin afectacin, por la condicin de la paciente
no se evala ni marcha ni la funcin del NC VIII.
Cuello cilndrico, delgado y largo, no hay rigidez a la movilizacin, ni ms datos
de meningismo, con trquea central y mvil, con pulsos carotideos palpables
ausencia de soplos con ingurgitacin yugular grado I.
Complexin media, cavidad torcica con mamas simtricas con adecuados
movimientos de amplexion y amplexacin, con buena entrada y salida de aire,
con submatidez pulmonar a la percusin, rudeza pulmonar difusa no auscult
ms ruidos agregados que integren un sndrome pleuropulmonar. Con precordio
Abdomen blando y depresible, con presencia de hernia umbilical

reductible, no doloroso a la palpacin media y profunda, no hay
visceromegalias, timpanismo a la percusin. Peristalsis audible sin
datos de irritacin peritoneal.
Extremidades integras con hemiplejia, con Daniels 0/5,
en
hemicuerpo derecho sin datos de edema, con sensibilidad no
valorable, con tono preservado, REMS +++, ipsolateral, del lado
izquierdo preserva tono y una fuerza 4/5 en la escala de Daniels,
presenta
Babinski derecho y ausencia de otros movimientos
anormales. Con llenado capilar inmediato 2,5.
PARACLINICOS
BH: Hb 11 HTO 33.6 Leucos 12.2 Plaq 286;

ES: Sodio 142 Potasio 3.36 Cloruro 93,
QS: Glucosa 227 BUN 18 Creatinina 0.85 Urea 38.5;
TC: 10.9 TPT 22.1
EKG: Con sus 12 derivaciones, con ritmo sinusal con FC 80 lpm con
eje a la izquierda, con supradesnivel asimtrico en V2, V3, sin
datos de isquemia sugestivo de sobrecarga con presencia de datos
por R y S de hipertrofia ventricular izquierda.
TAC: En Corte axial en fase S, no muestra evidencia de lesiones

ocupantes, tumores o abscesos. Presenta hiperdensidad a nivel
talamico izquierdo, no hay desplazamiento de la lnea media, con
irrupcin al ventrculo ipsolateral, el ventrculo contralateral y tronco
enceflico sin alteraciones. Adems presenta atrofia cortico
subcortical.
Rx de trax: Con adecuada tcnica, no se observan lesiones a nivel

de tejidos blandos ni seos, con columna central correspondiente a
la trquea,
no hay radiopacidades caractersticas en ambos
hemitorax, recesos costodiafragmaticos integros, con cardiomegalia
grado II, con elongacin de la aorta.
QUE DIAGNOSTICOS
INTEGRAN
SNDROME DE ALTERACION DEL
ESTADO DE ALERTA
SINDROME PIRAMIDAL DERECHO
AFASIA MOTORA
EVC HEMORRAGICO TALAMICO
IZQUIERDO
HAS JNC7 E2
DM TIPO 2 DESCONTROL
ECV HEMORRAGICO
EPIDEMIOLOGIA Y CLASIFICACION
Representa el 16% de las afecciones
cerebro vasculares de instalacin aguda.
Son de mayor gravedad que los ACVs
isqumicos
CLASIFICACION
Intraparenquimatosas
Subaracnoidea
Superficiales
Intraventriculares
ETIOLOGIA
Hipertensin arterial
Malformaciones vasculares
Discracias sanguineas
Anticoagulantes orales
Traumatismos
Tumores
Drogas (anfetamina, efedrina, fenilpropanolamina,
cocaina)
Angiopatia amiloidea
Arteritis
Miscelanea
ETIOPATOGENIA
La hemorragia produce una masa ocupante
aguda de forma esfrica u ovalada que
aumenta de volumen, mientras se produce el
sangrado
El tejido cerebral adyacente es desplazado por
lo que se produce el colapso de los espacios
subaracnoideos, espacios cisternal y sistema
ventricular con rpida movilizacin de LCR.
ETIOPATOGENIA
Luego de la coleccin hemorrgica
esta se degrada con el transcurso de
das y semanas
50% hemorragias Putamen y
Capsula interna, temporal, frontal,
parietal
H. INTRAPARENQUIMATOSA
H. INTRACEREBRAL ESPONTANEA - HTA
Se explica por pequeos micro aneurismas de
las arterias perforantes
Comienzan con mayor frecuencia en region
putaminocapsular o tlamo.
Puede producir cambios bruscos en la PIC
Habitualmente no existen sintomas
prodromicos (cefaleas, nauseas, vmitos,
deterioro del sensorio=
LOCALIZACION
HEMORRAGIA PUTAMINAL (35%)

HEMORRAGIA LOBULAR (25%)
HEMORRAGIA TALAMICA (10 15%)
H. NUCLEO CAUDADO (5%)
H. CEREBELOSA (10%)
H. PONTINA (8 10%)
H. MESENCEFALICA BULBAR Discracias
sanguineas, MAV
HEMORRAGIA PUTAMINAL MASIVA:
Se caracteriza por deterioro del nivel

de conciencia, hemiparesia y, con
menos frecuencia hemihipoestesia
contralateral,
desviacin
oculoceflica hacia el lado de la
hemorragia (lado contrario a la
hemiparesia) con conservacin de
los reflejos de tronco.
HEMORRAGIA TALMICA: Produce
deterioro del nivel de conciencia,

hemiparesia (por afectacin de la
cpsula interna prxima) y un
sndrome talmico con afectacin de
la sensibilidad del hemicuerpo
contralateral. Los ojos
caractersticamente se desvan hacia
abajo y hacia dentro.
HEMORRAGIA PONTINA: Cursa con
situacin de coma, pupilas pequeas
reactivas, respuesta oculoceflica y
oculovestibular
abolidas,
bobbing
ocular y tetrapleja con
respuesta
cutaneoplantar extensora bilateral. Su
pronstico
es
muy
malo
y
habitualmente produce la muerte en
horas.
HEMORRAGIA
CEREBELOSAS:
Se
presenta con conciencia inicialmente
preservada, cefalea occipital, nuseas,
vmitos e inestabilidad en la marcha. En
la evolucin puede deteriorarse el nivel
de conciencia o incluso llegar a situacin
de coma por desarrollo de hidrocefalia
aguda (por obstruccin de la circulacin
del LCR a nivel del IV ventrculo) y/o por
compresin del tronco.
MALFORMACIONES VASCULARES
(aneurismas
y
malformaciones
arteriovenosas): 2 causa. Sospechar en
pacientes
jvenes
no
hipertensos
con
hemorragias superficiales. Aunque la rotura de
un A. intracraneal caractersticamente
produce HSA, algunos pueden producir
hematomas
intracerebrales,
fundamentalmente
los de la bifurcacin
carotdea, arteria comunicante posterior y
cerebral media.
ANGIOPATIA AMILOIDE O CONGOFILA
Ms frecuente en ancianos, de
localizacin
lobar
subcortical.
Clnicamente:
como
hematomas
espontneos recurrentes A menudo
aparecen asociados a la enfermedad de
Alzheimer. Diagnstico de certeza se
obtiene con necropsia identificando
material amiloide rojo congo positivo en
las arterias cerebrales.
TUMORAL
. Metstasis Cerebrales melanoma,
coriocarcinoma,
carcinoma
broncognico, carcinoma de clulas
renales y carcinoma de tiroides.
. Tumores Primarios Glioblastoma
multiforme y Meduloblastoma
OTROS
Cocaina, anfetamina, anticoagulantes

Transformacin hemorrgica de un infarto
cuando se produce la re perfusin de
vasos que haban sido daados por la
isquemia.
Mayor en infarto Cardioembolico extenso
Discutida terapia Trombolitica temprana
DIAGNOSTICO
TAC Compromiso parenquimal,
vaciado a ventriculo, HSA asociada,
desplazamiento de estructuras. 1 A
Estudio angiografico Pacientes <
45 aos si HTA para D/C MAV
Solicitar HGM, GUC, TP/TPT,
Fibrinogeno, INR
TRATAMIENTO
Asistencia Respiratoria minuciosa y control de la PA.
< 180/110 o PAM < 130 mmHg IIb C
Monitoreo estado clinico de paciente con escala
NIHSS
Monitoreo Patron Hemodinamico: Ecodoppler,
Cateter PIC
Manejo HTE. PPC > 70mmHg
Posicion 30, Diuretico osmotico, sol hipertonicas,
hipotermia, barbituricos, BNM. IIa B
Glicemia > 185mg/dl insulina IIa C
Antiepilepticos de manera Profilactica IIb C
TRATAMIENTO
CIRUGIA: Controvertido, debe individualizarse en
funcin de la edad y situacin neurolgica del
paciente, el tamao y la localizacin del hematoma.
Craniotomia si hemorragia cerebelar > 3cm

con compromiso neurologico progresivo I B
Urokinasa para resolucin de coaguloIIb B
Si coagulo supratentorial que causa aumento
PIC Posibilidad de drenaje mediante
craniotomia descompresiva IIb B
Tiempo de Cx No evidencia que
craniotomia temprana mejore supervivencia
IIb B
PREVENCION PARA RECURRENCIA

DE RESANGRADO
Control de la PA I B
Descontinuacin de tabaco, alcohol,
cocaina I B

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CASO CLINICO

LUIS JAVIER RIVERA MORALES

HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE MATERIALES

Abdomen blando y depresible, con presencia de hernia umbilical

BH: Hb 11 HTO 33.6 Leucos 12.2 Plaq 286;

TAC: En Corte axial en fase S, no muestra evidencia de lesiones

Rx de trax: Con adecuada tcnica, no se observan lesiones a nivel

HEMORRAGIA PUTAMINAL (35%)

Se caracteriza por deterioro del nivel

deterioro del nivel de conciencia,

Cocaina, anfetamina, anticoagulantes

Antiepilepticos de manera Profilactica IIb C

Craniotomia si hemorragia cerebelar > 3cm

PREVENCION PARA RECURRENCIA

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