TRASTORNOS DEL TRACTO

URINARIO BAJO
POR: CRISTHIAN AGUILAR
UNACHI
2014

INTRODUCCIN
El almacenaje y vaciado de la vejiga depende de complejas
interacciones.
La incontinencia urinaria es comn en mujeres y puede ser
tratada exitosamente.
La incontinencia de esfuerzo ocurre con incrementos en la
presin intraabdominal. Puede ser tratada.
La incontinencia urinaria de urgencia ocurre con una
sensacin sbita de urgencia y puede ser tratada.
El dolor vesical se mantiene como una entidad desafiante y
pobremente entendida.

FISIOLOGA DE LA MICCIN
- Cierre uretral normal
Combinacin de factores:
Extrnsecos: ms elevador del
ano, fascia endoplvica y sus
inserciones en las paredes
laterales de la pelvis y la uretra
Intrnsecos: ms estriado de la
pared uretral, congestin
vascular del plexo venoso
submucoso, ms liso de la
pared uretral y vasos
sanguneos asociados, la
coaptacin de los pliegues del
recubrimiento uretral, la
elasticidad uretral y el tono
mediado por receptores 1
adrenrgicos

La incontinenia por esfuerzo se divide principalmente en:

1. Incontinencia causada por hipermovilidad de la uretra.
2. Incontinencia causada por debilidad o deficiencia
esfineriana

FISIOLOGA DE LA MICCIN
- La vejiga
Es una bolsa de msculo liso
que almacena y se contrae
para expulsar la orina bajo
control voluntario. Es un
sistema de baja presin que
se expande para acomodar
volmenes
crecientes
de
orina
sin
un
aumento
apreciable en presin. Esta
funcin parece estar mediada
por el Sistema Nervioso
Simptico

FISIOLOGA DE LA MICCIN
- Inervacin

LA MICCIN
Un tracto urinario bajo normal es aquel en el que la vejiga y
uretra almacenan orina sin dolor en un tiempo y lugar
socialmente aceptable, a tal punto en el que el
vaciamiento ocurre en una manera coordinada y
completa.
Los trastornos del tracto urinario bajo incluyen los de
almacenaje (tal como la incontinencia), vaciamiento (tal
como dificultad para iniciar la miccin y retencin), y
sensacin (tal como urgencia o dolor)

CLASIFICACIN Y DEFINICIN DE LOS SNTOMAS

URINARIOS BAJOS EN LA MUJER
I. Almacenaje anormal
Incontinencia (sntoma)

prdida involuntaria de orina

Incontinencia de esfuerzo

prdida involuntaria al esfuerzo o ejercicio, estornudar o toser

Incontinencia de esfuerzo
(signo)

Observacin de prdida involuntaria uretral, sincrnica con

esfuerzo/ejercicio, o estornudad o toser

Incontinencia de urgencia

prdida involuntaria acompaada o precedida por urgencia

Incontinencia mixta

incontinencia tanto de esfuerzo como de urgencia

Incontinencia urinaria continua

prdida continua

Frecuencia

La cantidad de vaciados por da, desde el despertar en la maana hasta

dormir por la noche

Frecuencia urinaria aumentada

vaciados muy frecuentes

Nocturia

despertar por la noche una o ms veces para orinar

Enuresis nocturna

prdida urinaria durante el sueo

Incontinencia extrauretral

Observacin de prdida de orina por canales diferentes a la uretra

Incontinencia no categorizable

prdida involuntaria que no puede ser clasificada en las otras categoras

Sndrome de vejiga hiperactiva

(OAB), sndrome de urgencia

Pueden utilizarse para describir urgencia, con o sin incontinencia,

usualmente con frecuencia y nocturia

CLASIFICACIN Y DEFINICIN DE LOS SNTOMAS

URINARIOS BAJOS EN LA MUJER
II: vaciado anormal
Tenesmo

Problemas para iniciar la miccin

Esfuerzo para orinar

Emisin de orina acompaada por esfuerzo

abdominal

Chorro deficiente

Fuerza disminuida de flujo del chorro urinario

Chorro intermitente

Patrn de miccin detencin e iniciacin

Vaciado incompleto

Senascin persistente de plenitud vesical

luego de la miccin

Impulso subsecuente de la
miccin

Prdida urinaria que ocurre justo despus de

terminado un vaciado normal

Retencin urinaria aguda

Incapacidad sbita para orinar que ocasiona

sobredistensin dolorosa de la vejiga y
necesidad de cateterismo para obtener alivio

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the
Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

INCONTINENCIA URINARIA DE
ESFUERZO

Ocurre durante periodos de aumento de la presin

intraabdominal (ej. Estornudar, toser, o el ejercicio).
Es la ms comn de las incontinencias y particularmente
en mujeres jvenes.

Modelo biopsicosocial:
Esfuerzo biolgico del mecanismo de cierre esfinteriano
Nivel de esfuerzo fsico localizado en el mecanismo de cierre
Expectativas de la mujer en cuanto al control urinario
Este modelo explica la gran variacin que existe entre los
sntomas, grado de prdida medible y respuesta de la
paciente a su incontinencia

INCONTINENCIA DE URGENCIA

Forma ms comn de incontinencia en mujeres mayores.

Es un diagnstico sintomtico que puede ser o no por
sobreactividad del detrusor.

Puede asociarse a urgencia, nocturia y frecuencia

aumentada.
La paciente generalmente reporta una necesidad
invasiva, molesta y persistente de orinar, tanto que ocupa
su atencin por encima de otras actividades.
La frecuencia diaria aumentada es a veces una
circunstancia cuando la mujer experimenta un cambio en
su propio patrn

VEJIGA SOBREACTIVA

Podra definirse como ms de 8 micciones en 24 horas.

La hiperactividad del detrusor es calificada por causa
Hiperactividad neurognica del detrusor (antes llamada
hiperreflexia del detrusor)
Hiperactividad idioptica del detrusor (antes llamada
hiperactividad del detrusor)
El trmino sndrome de la vejiga sobreactiva (OAB)
tambin describe mujeres con sntomas de urgencia,
frecuencia e incontinencia de urgencia.
OAB-seca cuando no hay prdidas de orina
OAB-hmeda cuando se acompaa por incontinencia

INCONTINENCIA MIXTA

Sntomas tanto de esfuerzo como de urgencia.

En mujeres jvenes predomina la incontinencia de
esfuerzo sola.

En mujeres mayores predominan la incontinencia mixta y

de urgencia.
En una revisin basada en estudios de poblacin de
mujeres de todas la edades con incontinencia urinaria se
encontr:
Una media de 49% (rango de 24% a 75%) tenan
incontinencia de esfuerzo.
21% (rango de 7% a 49%) tenan incontinencia de urgencia.
29% (rango de 11% a 61%) tenan incontinencia mixta.

INCONTINENCIA FUNCIONAL Y
TRANSITORIA

Incontinencia que
ocurre debido a
factores no
relacionados con el
mecanismo de miccin
fisiolgica.

Una mujer que no

puede llegar al bao
rpidamente puede
volverse incontinente.

Los factores
relacionados con
incontinencia
transitoria pueden ser
tratados

D delirium
I infection
A atrophic uretritis and
vaginitis
P pharmacologic
causes
P Psycological causes
E excesive urine
production
R restricted mobility
S stool impaction

Resnick NM, Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N

Engl J Med 1985; 313:800-805

INCONTINENCIA EXTRAURETRAL
CONGNITAS

TRAUMTICAS
Fstulas: vesicovaginal (ms
comn). Pueden ocurrir
entre la vagina, tero o
intestino y uretra, urter o
vejiga.
Labor obstruida es la causa
ms comn a nivel mundial

Exostrofia vesical
Urter ectpico

Causas en el mundo
industrializado son
secundarias a cirugas,
malignidad, radioterapia
Triada de Yousef: prdida
vaginal de orina, hematuria
cclica y amenorrea

Figure 23.2 Moderate-sized obstetric vesicovaginal fistula. A metal probe has

been placed through the urethra and is clearly visible through the bladder
base. Copyright Worldwide Fistula Fund, used by permission.

Figure 23.3 Posthysterectomy fistulas. Note three small

fistulas in a row.

FACTORES DE RIESGO

Edad
Embarazo
Partos
Obesidad
Alteracin
funcional
Alteracin
cognitiva

Diabetes
Stroke
Lesiones
medulares
Histerectoma
Constipacin
Estresantes
ocupacionales
Fumado
Gentica

EVALUACIN INICIAL
La evaluacin inicial de las pacientes con
incontinencia
requiere
de
un
abordaje
sistemtico para considerar posibles causas. La
evaluacin bsica debera incluir los siguientes
puntos: historia (incluye evaluacin de calidad
de vida y grado de molestia de sus sntomas), el
examen fsico y pruebas simples disponibles en
atencin primaria. La mayora de las mujeres
pueden iniciar tratamiento no quirrgico luego
de la evaluacin bsica.

HISTORIA
Puede revelar enfermedades sistmicas
Diabetes mellitus,
Insuficiencia vascular,
Enfermedad pulmonar crnica
O un amplia variedad de condiciones
neurolgicas

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN

AFECTAR EL TRACTO URINARIO
1.

Sedantes: tales como benzodiacepinas (confusin + incontinencia)

2.

Alcohol: similar a benzodiacepinas + afectacin de la movilidad +

causa diuresis

3.

Drogas anticolinrgicas: afectan la contractilidad del detrusor =

incontinencia por rebosamiento

4.

1 agonistas: incrementan la resistencia de salida y llevan a

dificultad para orinar

5.

1 bloqueador: pueden disminuir la presin de cierre uretral y llevar

a incontinencia de esfuerzo

6.

Bloqueadores de los canales de calcio: pueden reducir la

contractilidad muscular lisa de la vejiga y llevar a incontinencia

7.

IECAs: por su efecto causante de tos.

EXAMEN FSICO DE UNA MUJER CON

DISFUNCIN DEL TRACTO URINARIO BAJO

Neurolgico

Estatus mental
Sensacin perineal
Reflejos perineales
Reflejos patelares

Examen abdominal
Palpacin de masas

Cardiovascular
Falla cardiaca
Edema de extremidades
inferiores

Movilidad
Evaluacin de la marcha

Examen plvico

Prolapso
Atrofia
Palpacin de msculos
elevadores (simetra,
habilidad para apretar)
Funcin del esfnter anal
Prueba para la movilidad
uretral (ej. Tip test)

PRUEBAS SIMPLES (NIVEL PRIMARIO

DE ATENCIN)
1.

Diario miccional: brinda vital informacin sobre la funcin vesical que

no se provee mediante estudios urodinmicos

Salida urinaria en 24 horas, cantidad de micciones diarias, cantidad de

micciones nocturnas, promedio de volumen orinado y capacidad funcional
vesical.

2.

Urinlisis: se realiza para descartar infeccin, hematuria y

anormalidades metablicas.

3.

Medicin de la orina residual despus de la miccin: el vaciamiento

incompleto puede causar incontinencia. Pacientes con un volumen
residual postmiccional grande, tienen una capacidad vesical funcional
disminuida debido al espacio muerto ocupado en la vejiga por la orina
retenida.

4.

Pad tests: Raramente utilizado en la prctica clnica.

5.

Test de esfuerzo de tos: debe realizarse con la vejiga llena. En la

sobreactividad del detrusor se puede observar prdida urinaria, pero este
hallazgo no es relevante a su sntoma principal

PRUEBAS AVANZADAS
- URODINMICA
Se recomiendan pruebas avanzadas en las siguientes
circunstancias:
el diagnstico es incierto (ej. Discrepancias importantes
entre la historia, diario miccional y escala de sntomas);
se ha considerado la ciruga;

el paciente tiene hematuria en ausencia de infeccin;

Elevado volumen residual postmiccional;
Condicin neurolgica que complique el tratamiento (ej.
Esclerosis mltiple)
Prolapso de rganos plvicos marcado;
Numerosos intentos quirrgicos previos para correccin.

DEFINICIONES URODINMICAS
I. Sensacin vesical
A. Primera sensacin: cuando se hace consciente el llenado.
B. Primer deseo de orinar: sensacin que llevar a la persona a
orinar en el siguiente momento conveniente, pero se puede
retrasar de ser necesario.
C. Fuerte deseo de orinar: deseo persistente de orinar sin el temor
a prdidas.
D. Sensacin clasificada como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incrementada
Reducida
Ausente
Sensaciones vesicales no especficas (otros sntomas hacen que
la persona se entere del llenado vesical)
Dolor vesical (si es anormal)
Urgencia (deseo imperioso repentino de orinar)

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the
Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

DEFINICIONES URODINMICAS

II. Funcin del detrusor

A. Normal: permite el llenado vesical con muy poco o sin cambio en
la presin; sin contracciones fsicas involuntarias
B. Sobreactividad del detrusor: contracciones involuntarias durante
el llenado.
1.
2.

3.
4.

Fsico: forma de onda caracterstica; puede llevar o no a

incontinencia
Terminal: contracciones involuntarias que ocurren a la capacidad
cistomtrica, que no puede ser suprimida, y resulta en
incontinencia usualmente resultando en vaciado de la vejiga.
Incontinencia por sobreactividad del detrusor: incontinencia
debida a un episodio de prdida involuntaria
Sobreactividad neurognica del detrusor: hay una condicin
neurolgica relevante (reemplaza al trmino hiperreflexia del
detrusor)

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Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

DEFINICIONES URODINMICAS
C. Complianza vesical: volumen de llenado/ cambio en la
presin del detrusor (Pdet)
1.
2.

Calcular al inicio del llenado vesical (usualmente 0)

A la capacidad cistomtrica (excluyendo cualquier
contraccin del detrusor)

D. Capacidad vesical
3.

4.

Capacidad cistomtrica: volumen al final del

cistometrograma; capacidad es el volumen excretado junto a
cualquier orina residual.
Capacidad cistomtrica mxima: volumen al cual la persona
siente que no puede retrasar la orina.

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the
Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

DEFINICIONES
URODINMICAS
III. Funcin uretral
A.
B.
C.
D.

E.

F.

Mecanismo de cierre uretral normal: mantiene un cierre uretral positivo durante el

llenado vesical.
Mecanismo de cierre uretral incompetente: permite la fuga de orina en ausencia
de contraccin del detrusor.
Incontinencia por relajacin uretral: fuga que se debe a relajacin uretral en
ausencia de incremento en la presin abdominal o sobreactividad del detrusor.
Incontinencia de esfuerzo urodinmica: fuga involuntaria de orina durante un
incremento de la presin abdominal, en ausencia de contraccin del detrusor
(reemplaza a la incontinencia de esfuerzo genuina)
Presin uretral (Pura): presin de fluido necesaria para abrir una uretra cerrada.
1.
2.

Perfil de presin: presin a lo largo de la uretra

Cierre uretral: Pura - Pves

3.

Presin de cierre uretral mxima (MUCP) mxima diferencia entre P ura y Pves

4.

Relacin transmisin presin: incremento en la presin uretral al esfuerzo como

porcentaje del incremento de la presin vesical documentadas simultneamente.

Punto de fuga de presin abdominal: presin intravesical a la cual la fuga de orina

ocurre debido a una presin abdominal incrementada
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Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

DEFINICIONES URODINMICAS
IV. Estudios de presin de flujo
A.

El flujo de orina es definido como

1.
2.

Continuo
Intermitente
a. Tasa de flujo: volumen excretado/unidad de tiempo
b. Volumen orinado: volumen total excretado
c. Tasa de flujo mxima
d. Tiempo de orinado: incluye interrupciones
e. Tiempo de flujo: tiempo sobre el cual un flujo medible ocurre en
realidad
f.
Tasa de flujo promedio: volumen excretado/tiempo de flujo
g. Presin de cierre: presin medida al final del flujo medido
h. Funcin del detrusor durante la excrecin de orina: puede
clasificarse como:
i.
Normal
ii.
Hipoactividad del detrusor: contraccin reducida en fuerza que
resulta en un vaciado vesical prolongado y/o fallo en lograr el
vaciado completo
iii. Acontrctil: no puede demostrarse contraccin

DEFINICIONES URODINMICAS
i.

Funcin uretral durante le miccin: puede clasificarse

como:
1.
2.

3.

4.

Normal: continuamente relajada

Miccin disfuncional: tasa de flujo intermitente y/o fluctuante
que se debe a contracciones intermitentes involuntarias de
los msculos estriados periuretrales durante la miccin en
personas neurolgicamente normales.
Disinergia del esfnter del detrusor: contraccin del detrusor
concurrente con una contraccin involuntaria de los
msculos estriados periuretrales y/o la uretra.
Obstruccin del esfnter uretral no relajante: usualmente
ocurre en personas con lesin neurolgica

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the
Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

VALORES NORMALES APROXIMADOS DE

LA FUNCIN VESICAL FEMENINA

Orina residual: <50 ml

Primer deseo para orinar ocurre entre 150 y 250 ml
Fuerte deseo para orinar no ocurre hasta 250 ml
Capacidad cistomtrica entre 400 y 600 ml
Complianza vesical entre 20 y 100 ml/cm H2O medida 60 seg
despus de alcanzar la capacidad cistomtrica
No existen contracciones del detrusor desinhibidas a pesar de la
provocacin.
No hay incontinencia de estrs ni de urgencia demostrada, a pesar
de la provocacin
La miccin ocurre como un resultado de una contraccin del
detrusor, iniciada voluntariamente y sostenida
La tasa de flujo durante la miccin es >15 ml/seg con una presin
del detrusor de <50 cm H2O

From Wall LL, Norton P, Delancey J. Practical urogynecology. Baltimore, MD: Williams &
Wilkins, 1993, with permission.