INCONTINENCIA

URINARIA
Ellys Macas Peralta
Juan Jos Macas Moran

CONCEPTO
CLASIFICACIN

Prdida de orina involuntaria,

que produce un problema social
o higinico y que puede
demostrarse en forma objetiva.
Salida involuntaria de
orina.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)

Incontinencia Urinaria de Urgencia
(IUU)
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
Incontinencia Urinaria por
rebosamiento Enuresis
Incontinencia Urinaria Extra-Uretral:
Fstulas

IU de Esfuerzo

Prdida involuntaria de
orina asociada a un
esfuerzo que provoca un
aumento de la presin
abdominal.

La filtracin involuntaria
de orina con el ejercicio,
los estornudos o la tos.

IU de Urgencia

Filtracin involuntaria acompaada o

precedida inmediatamente por la
necesidad inminente de orinar.

Las mujeres tienen dificultad para

posponer la miccin y casi siempre
deben vaciar la vejiga a la brevedad, a la
primera seal y sin demora.

Normalmente asociado a polaquiuria

diurna o nocturna (nocturia).

Pueden existir desencadenantes:

Ruido de agua
Cambio de t
Emocin fuerte

Incontinencia urinaria mixta

La presencia tanto de
incontinencia de esfuerzo
como de urgencia se conoce
como incontinencia urinaria
mixta

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia de incontinencia
urinaria de 15 a 55%.

En 15.7% se identific
incontinencia urinaria moderada
a grave.

La alteracin ms comn es la de
esfuerzo 29 a 75% de los casos.

La urgencia urinaria inmediata

corresponde a 33% y el resto se
atribuye a formas mixtas.

EPIDEMIOLOGA

Es un problema frecuente que

aumente con la edad
especialmente a partir de la
dcada de los 60.

7% en las de 20 a 40 aos

17% en las de 40 a 60 aos

23% en las de 60 a 80 aos

32% en las mayores de 80

aos

FACTORES DE RIESGO

Edad

Raza

Obesidad

Menopausia

Parto y embarazo

Antecedentes familiares

Tabaquismo y neumopata
crnica

Histerectoma

Recuerdo Anatomofisiolgico

BASES ANATOMICAS

Longitud 3,5cm

Longitud 12cm

Anatoma vesical

La pared vesical tiene mltiples capas:

mucosa, submucosa, muscular y
adventicia.

La mucosa vesical est formada por

epitelio de transicin sostenido por una
lmina propia.

Urotelio est cubierto por una capa de

glucosaminoglucanos que evita la
adherencia bacteriana y previene el
dao del urotelio, ya que acta como
barrera protectora.

La tnica muscular (Msculo Detrusor),

se integra con tres capas de msculo liso
con disposicin plexiforme.

Generalidades de
la inervacin

El sistema simptico coordina sus efectos en rganos

terminales a travs de la accin de la adrenalina o
noradrenalina en los receptores adrenrgicos o .

La divisin parasimptica acta a travs de la

acetilcolina que se une a los receptores muscarnicos o
nicotnicos.

En la pelvis, las fibras autnomas que inervan a las

vsceras plvicas discurren en los plexos hipogstricos
superior e inferior.

El sistema nervioso somtico regula los movimientos

voluntarios y la porcin de este sistema que controla la
funcin de la porcin inferior del aparato urinario se
origina en el ncleo somtico de Onuf.

Los nervios que participan en esta conexin

comprenden ramas de los nervios pudendos y plvicos.

Esfnter urogenital

El esfnter urogenital estriado esta compuesto

por msculo estriado, el complejo del esfnter
incluye:
1) el esfnter uretral,
2) el esfnter uretrovaginal
3) el compresor de la uretra.

El esfnter uretral envuelve toda la

circunferencia uretral

El esfnter uretrovaginal y el compresor son

bandas de msculo estriado que forman arcos
ventrales sobre la uretra y se insertan en el
tejido fibromuscular de la pared vaginal
anterior.

La contraccin de estos msculos en toda la

circunferencia constrie los dos tercios
superiores de la uretra y comprime
lateralmente el tercio inferior.

Para comprender
la incontinencia
urinaria y sus
mecanismos de
produccin es
necesario conocer
la fisiologa de la
miccin.

El ciclo miccional
consta de 2
fases:

a) fase de
llenado o
almacenamien
to
b) fase de
eliminacin,

Inervacin importante para el

almacenamiento

La estimulacin adrenrgica en el fondo

vesical produce relajacin del msculo liso
y contribuye con el almacenamiento
urinario.

Los receptores adrenrgicos predominan

en la base de la vejiga y la uretra.

Estos receptores adrenrgicos se

estimulan con noradrenalina, lo cual inicia
la contraccin uretral; esto favorece el
almacenamiento de orina y la continencia.

Simptico: Relajacin del msculo detrusor

Parasimptico: contraccin del msculo

detrusor facilitando la miccin

Coaptacin uretral

El urotelio est sostenido por una capa de

tejido conjuntivo que forma pliegues
profundos.

Una intrincada red capilar se extiende

dentro de la capa subepitelial.

Esta red vascular ayuda a aproximar la

mucosa uretral, lo que tambin se
denomina coaptacin, ya que acta como
un colchn inflable.

En las mujeres con hipoestrogenismo, este

plexo vascular submucoso es menos
evidente.

En parte, la restitucin hormonal se enfoca

en esta disminucin de la vascularidad y
aumenta la coaptacin, lo que mejora la
continencia.

Inervacin relacionada con la

miccin

Cuando se presenta un momento apropiado

para vaciar la vejiga, la estimulacin
simptica se reduce y se activa la
estimulacin parasimptica.

Liberacin de acetilcolina e inducen la

contraccin del msculo detrusor e induce
la relajacin del cuello vesical para iniciar la
miccin.

En el sistema parasimptico, los receptores

para acetilcolina se definen en trminos
generales como muscarnicos y nicotnicos.

Los receptores muscarnicos se han

identificado cinco glucoprotenas
designadas M1-M5. los receptores subtipos
M2 y M3 son los encargados de la
contraccin del msculo liso detrusor.

Actividad muscular
durante la miccin

Durante la miccin se relajan todos los

componentes del esfnter urogenital estriado.

Es importante sealar que la contraccin vesical y

la relajacin del esfnter se deben coordinar para
que la miccin sea efectiva.

De manera ocasional, en un trastorno conocido

como disinergia del esfnter detrusor, el esfnter
uretral no se relaja durante la contraccin del
detrusor y causa retencin.

Las mujeres con este trastorno se tratan con

relajantes musculares. Estos frmacos relajan el
esfnter uretral y el msculo elevador del ano para
mejorar la miccin coordinada.

FISIOPATOLOGA

El soporte uretral y del cuello vesical es

fundamental para la continencia. Este
soporte proviene de:
1) los ligamentos a lo largo de la cara
lateral de la uretra, llamados ligamentos
pubouretrales;
2) la vagina y sus condensaciones de fase
laterales;
3) el arco tendinoso plvico, y
4) los msculos elevadores del ano.

Si se pierde este soporte decrece el

potencial de la uretra y el cuello vesical
para cerrarse contra un armazn firme.

El resultado es una reduccin de las

presiones de cierre uretral y la
incapacidad para resistir el incremento de
la elevacin vesical, lo que a su vez
provoca incontinencia.

Deficiencia del
Esfnter

La uretra mantiene su continencia por la

combinacin de
1.- La coaptacin de la mucosa uretral
2.- El plexo vascular uretral de fondo
3.- Las propiedades viscosas y elsticas
combinadas del epitelio uretral y
4.- La contraccin de los msculos
circundantes.

Los defectos en cualquiera de estos

componentes producen escape de orina.

Estas anomalas impiden con posterioridad

el cierre de la uretra y causan incontinencia.

Este estado de la uretra se denomina

deficiencia intrnseca del esfnter (ISD) y,
coloquialmente, uretra en tubo de plomo.

Diagnstico
Anamnesis o
historia
clnica,
Exploracin
fsica
Estudio
urodinmico

Determinaciones
analticas

Diagnstico
por imagen.

Anamnesis
Forma de
presentacin
asegurando que el
escape se produce
a travs de la
uretra

Relacin de la fuga
con la realizacin
del esfuerzo o la
presencia de
urgencia miccional

Diario miccional

La cuantificacin

Los antecedentes
personales.

Anamnesis

Valorar sntomas indicativos de cada tipo de IU.

Sntomas asociados.

Factores de riesgo

Gravedad de la IU

Test de Sandvik

Nmero/frecuencia de episodios de IU
Se le escapan gotas o moja mucho?
Usa sistema de proteccin?Cul? Cuntas veces se cambia?

Como afecta a la calidad de vida.

Sntomas asociados
sexual)

ICIQ-IU-SF

(prolapso, incontiencia fetal, dolor plvico, disfuncin

Anamnesis
Sntomas de IUE

Se le escapa la orina al toser, rer, estornudar, levantar peso?

Sntomas de IUU

Alguna vez se le escapa la orina cuando nota una sensacin

repentina e incontrolable de ganas de orinar?

Sntomas asociados
Alguna vez siente deseo repentino e incontrolable de orinar?
Cuntas veces orina durante el da, y durante la noche?
Cunto tiempo aguanta sin orinar?

Sntomas urinarios

Polaquiuria. En mujeres con IC, el

nmero de micciones es con
frecuencia mayor de 20 al da.

Retencin urinaria.

Otros sntomas urinarios.

El goteo posmiccional

Hematuria

Exploracin Fsica

General, aspectos antropomtricos

Neurolgica: nervios races sacras

reflejo anal
reflejo Bulbocavernoso
sensibilidad perineal

Capacidad contrctil de mm plvicos

Oxford

Exploracin Fsica
Ginecolgica:

trofismo de tejidos, prolapso, descartar masas,

cicatrices
Evidenciar

IU con esfuerzo:

Maniobra de Valsalva: toser

Decbito o de pie.
Vejiga moderadamente llena
Si prolapso: reducir ------ IUE oculta

Movilidad uretral: inspeccin o Q tip test.

Exploracin fsica

La exploracin ha de realizarse con la

vejiga repleccionada.
a.- Caractersticas genitales externos.
b.- Patologa asociada del suelo plvico

Exploracin fsica
d.- Demostracin mediante la elevacin del
cuello vesical de la durabilidad quirrgica de
la incontinencia

Maniobra
de
Bonney

Pruebas diagnsticas
Anlisis y cultivo de
orina

En todas las mujeres con

incontinencia urinaria debe
descartarse
infeccin
o
alteraciones de las vas
urinarias.
Se obtienen muestras para
anlisis
urinario
y
el
urocultivo en la visita inicial.

Volumen residual posmiccional

El volumen residual posmiccional se cuantifica
por medio de una ecografa porttil o con una
sonda transuretral.
Tambin se utilizan equipos de ecografa
porttiles tridimensionales para observar la
vejiga y obtener resultados numricos.
Un volumen residual posmiccional alto es
reflejo muchas veces de varios problemas:
infeccin recurrente, obstruccin uretral por
una masa plvica o trastornos neurolgicos.
Por el contrario, es normal encontrar un PVR
pequeo en aquellas con incontinencia
urinaria de esfuerzo.

Pruebas urodinmicas
El estudio urodinmico es una prueba para
estudiar el funcionamiento de la vejiga.
El fin de este estudio es provocar y
reproducir los sntomas del paciente y
obtener un registro grfico de lo que se
observe.
Si el tratamiento conservador inicial no tiene
xito o si se anticipa un tratamiento
quirrgico, debe intentarse la valoracin
objetiva

Cistometra
Consiste en estudiar el correcto funcionamiento de la
vejiga y del msculo detrusor de la vejiga, mediante el
uso de un cistmetro o aparato en forma de tubo o
sonda capaz de medir la presin intravesical.
La cistometra puede ser simple o de canales
mltiples.
La
cistometra
simple
permite
identificar
la
incontinencia de esfuerzo y la hiperactividad del
detrusor.

1.
2.
3.
4.
5.

Solucin salina normal estril a temperatura ambiente

Jeringa de 60 ml con punta de sonda
Sonda urinaria.
Se drena la vejiga.
Se agrega el agua en incrementos hasta que la paciente perciba
una sensacin de plenitud vesical, urgencia para orinar y la
capacidad vesical mxima.
6. Si no hay presencia de tos o maniobra de Valsalva que incremente
la presin intraabdominal, cualquier elevacin del menisco indica
contraccin vesical hiperactividad del detrusor.
7. Una vez que se alcanza la capacidad vesical, se retira la sonda y
se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva o tosa
mientras permanece de pie.
8. La filtracin ligada directamente a estas elevaciones de la presin
intraabdominal = incontinencia urinaria de esfuerzo.

Cistometra de canales mltiples

Paciente de pie o sentada en posicin recta en
una silla especial para estudios urodinmicos.
Dos sondas: Una se coloca en la vejiga y la otra
en la vagina o recto.
Se obtienen o calculan lecturas de presin
distintas de cada una de las sondas e incluyen:
1) presin intraabdominal;
2) presin vesical;
3) presin
calculada del detrusor;
4) volumen
vesical
5) velocidad de flujo de
la SS

Uroflujometra
Vaciar la vejiga en un cmodo conectado a un medidor de flujo.
Registrar la velocidad mxima de flujo,
Se coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional,
Adems de asegurar que la vejiga est vaca antes de efectuar
ms valoraciones.
Permite identificar retencin urinaria y otros tipos de disfuncin de
la miccin.

Vejiga llena de 200 ml o ms 15 a 20 seg con un flujo mayor de

20 ml/s.
Flujo mximo es menor de 15 ml/s y 200 ml = Anormalmente
reducido.
Disfuncin miccional (obstruccin por una uretra doblada ante un
caso de prolapso de la pared vaginal anterior o en el
posoperatorio despus de crear un soporte contra la incontinencia
que es demasiado ajustado)

Perfil Presin Uretral

Es la determinacin de la presin en el interior
de la uretra y a lo largo de la misma, tanto en
reposo (esttico) como durante la realizacin de
esfuerzos (dinmico).
Ayuda a estudiar el grado de competencia
uretral, utilizndose habitualmente en mujeres
para la valoracin de la incontinencia urinaria
de esfuerzo.
Valores normales:
Presin uretral
mxima 30 cmH2O Longitud uretral
funcional de ms de 2,5 cm.

Tratamiento
Conservador / No quirrgico
Ejercicios para fortalecer el piso plvico
Proporcionar sostn contra el cual pueda cerrarse la
uretra.
Las opciones incluyen ejercicios activos del piso
plvico y estimulacin elctrica pasiva de la
musculatura del piso plvico.
IU de esfuerzo, el fortalecimiento del piso plvico es
un intento para compensar los defectos anatmicos.
IU de urgencia, mejora la contraccin muscular del
piso plvico para suministrar continencia temporal
durante las oleadas de contraccin vesical del
detrusor.

Entrenamiento muscular del piso

plvico
Ejercicios de Kegel

Dieta

Miccin
programada

Cafena
Bebidas carbonatadas

Estrgenos

flujo
sanguneo
uretral

Sensibilidad
de los
receptores
adrenrgicos

vascularidad
del plexo
capilar
periuretal

depsito
de colgena

Incrementa
la coaptacin
uretral

Tratamiento de la
incontinencia urinaria de
esfuerzo Imipramina
(SUI)
Frmacos

Duloxetina
Fenilpropanolamina

Pesarios

Disminuyen el descenso o la
conformacin en embudo de la
unin uretrovesical

Insertos
uretrales

FemSoft

Duloxetin
a+
Ejercicios
de Kegel

Tratamiento quirrgico de la
deficiencia intrnseca del esfnter
uretral
Materiales expansibles uretrales
Mujeres con IU de
esfuerzo por
deficiencia
intrnseca del
esfnter uretral

Se inyectan en la
submucosa uretral
para expandir la
mucosa

Mejora la
coaptacin

Aumenta la
resistencia
intraluminal al flujo
y se restablece la
continencia

Mnima invasin,
asistido por
cistoscopia

Colgena bovina,
grasa autloga y
agentes sintticos

Inyecciones uretrales para aumento de

volumen
Preoperatorio
Valoracin de la paciente:
Pruebas
urodinmicas
Presin mxima de
cierre uretral
Movilidad uretral.
Consentimiento informado:
Tto no
permanente de la IU de esfuerzo Efectos
secundarios

Transoperatorio
Seleccin del agente de aumento de volumen

Inyecciones uretrales para aumento de

volumen

Etapas quirrgicas

Anestesia y posicin de la pcte:

Posicion
de litotoma
Se vaca la vejiga
Jalea Lidocana al 2%
Benzocana
tpica al 20%
Acceso transuretral: Colocacin de la aguja
Citoscopio dentro de la uretra distal
Aguja
raqudea de calibre 22
Se inserta posicin 9
Inyeccin:
Eleva el
revestimiento submucoso
Retiro de aguja
lentamente
Coaptacin de la mucosa
Retiro de citoscopio

Tratamiento quirrgico de la
incontinencia de esfuerzo de origen
anatmico
Previenen el descenso del cuello vesical y
la parte prximal de la uretra durante las
elevaciones de la presin intraabdominal

Tcnicas quirrgicas
Uretropexia retropubica
Cabestrillo pubovaginal
Cabestrillo mediouretrales

Uretropexia retropubica
Colposuspensin de Burch
Mujeres con IU de
esfuerzo

Estabilizacin de la
pared vaginal
anterior y la unin
uretrovesical en
localizacin
retropbica

Usa la fortaleza del

ligamento
ileopectineo

Ancla a la
estructura
musculoesqueletica
de la pelvis

Tcnica de Marshall
Marchetti Krantz

Usa el periostio del

hueso pbico

Colposuspensin de Burch
Preoperatorio
Valoracin de la paciente:
Pruebas
urodinmicas
Capacidad vesical
Consentimiento informado:
Seguro y eficaz a
largo plazo
85% de pacientes
Lesion uretral, perforacin vesical, hemorragias, IVU
Preparacin de la paciente:
Profilaxis
antimicrobiana

Colposuspensin de
Burch
Etapas quirrgicas

Anestesia y posicin de la pcte:

Decbito dorsal, piernas en estribos de Allen
Posicion de litotoma
Preparacin de abd y vagina
Sonda de
Foley
Incisin abdominal:
Pfannenstiel Cherney

Colposuspensin de
Burch

Etapas quirrgicas

Acceso al espacio de Retzius:

Plano
avascular entre el pubis y el tejido areolar laxo
Conducto obturador
Ligamento
ileopectneo
Exposicin de la pared vaginal anterior
Impulsa la vagina en direccin ventral
Identificacion de la unin uretrovesical
Colocar el material de sutura, no absorbible de doble
hebra 2-0 a ambos lados de la uretra
Dos puntos de
sutura
Punto mas cercano del
ligamento ileopectineo

Colposuspensin de
Burch
Etapas quirrgicas
Citoscopia
Sondeo
Cierre de incisin

Cabestrillo pubovaginal
Procedimient
o estndar
para IU de
esfuerzo

No se emplea
como primera
operacin
contra la IU

Banda
aponeurtica

Cabestrillo pubovaginal
Etapas quirrgicas
Anestesia y posicin de la pcte:
Decbito dorsal
Posicion de litotoma
Preparacin de abd y vagina
Sonda de Foley
Obtencion del injerto:
Banda de
aponeurosis (2 x 6 cm)
Incision vaginal:
Incision
vertical (5-6 cm) a 2 cm del meato
Espacio de Retzius

Cabestrillo pubovaginal
Etapas quirrgicas
Colocacin de la aponeurosis
El
cabestrillo aponeurotico se ubica debajo
del
cuello vesical
Se anuda por arriba
de la vaina de los
rectos
Citoscopia
Incisin vaginal / abdominal

Tratamiento de la incontinencia
urinaria de urgencia
Anticolinergicos
Inhiben a la acetilcolina en los receptores M2 Y M3
Amortiguan las contracciones del detrusor

Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina

Fijan a los receptores colinrgicos
Oxibutinina es mas efectiva que la tolterodina
Oxibutitina transdermica

Efectos secundarios de los

anticolinergicos

BIBLIOGRAFA

Incontinencia Urinaria - Ginecologa de Williams Cp.23 - Pg. 606.

http://www.aeu.es/UserFiles/IncontinenciaUrinariaInterna_rev(1).pdf

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/urinaryincontinence.html

http://www.dmedicina.com/enfermedades/urologicas/incontinencia-urinaria.html

http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/incontinencia-urinaria-deesfuerzo

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/incontinencia.pdf

http://www.unidadurologia.es/portaluu/portal?content=1:31

https://es.wikipedia.org/wiki/Vejiga_urinaria

https://es.wikipedia.org/wiki/Uretra

http://mazinger.sisib.uchile.cl/repositorio/lb/ciencias_quimicas_y_farmaceuticas/stein
era/parte05/08.html

http://www.euskalemfyre.org/publicaciones/diapos/anatomia_y_fisiologia_u.pdf