Alteraciones de Piso Pélvico

Alteraciones de
piso pélvico
YURIKO ISLAS MENDOZA
RESIDENTE 1ER AÑO DE MEDICINA FAMILIAR UMF 64
Anatomía de Piso pélvico
 3 planos musculares:
 SUELO PÉLVICO
 ❖ Son todas las estructuras de sostén que
 Profundo o diafragma pélvico
intervienen en el soporte de los órganos
pélvicos  Medio o diafragma urogenital
 Superficial o de los músculos perianales
 ❖ Triangulo anterior o urogenital
 ❖ Triangulo posterior o anal

La anatomía funcional del piso pélvico
consta de un triple sistema:
DIAFRAGMA PELVICO • Un sistema suspensorio, ligamentario.
• Un sistema cohesivo, fascial.
• Un sistema de sostén, muscular.
El diafragma pélvico se extiende desde el arco tendinoso del

elevador del ano y la espina isquiática y desde la cara
posterior del pubis, en ambos lados, hasta la espina isquiática
y el cóccix.
La fascia endopélvica, por su parte, es la encargada de

mantener suspendida la vejiga, los dos tercios superiores de la
vagina y el recto.
DIAFRAGMA UROGENITAL
Esfínter estriado de la uretra:

* Origen rama isquiopúbica a la rama isquiopúbica
contraria
• Función: estrecha la luz de la uretra y esfínter vaginal
Transverso profundo del periné:

* Origen: tuberosidad isquiática al centro tendinoso del
periné
* Función: sostén en el centro del periné.
INCONTINENCIA URINARIA
 Es la salida involuntaria de orina

 Epidemiológicamente existe una
prevalencia de incontinencia
urinaria de 15 a 55%.
 Fístulas
 Malformación congénita de vías  Incontinencia urinaria por esfuerzo
urinarias bajas = más común (29 - 75%)
Tipos de incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria de esfuerzo - filtración involuntaria de orina con el ejercicio, los
estornudos o la tos
Incontinencia urinaria de urgencia - filtración involuntaria acompañada o precedida

inmediatamente por la necesidad inminente de orinar
• Vejiga hiperreactiva - urgencia urinaria con o sin incontinencia y por lo general con
frecuencia urinaria diurna y nicturia
Incontinencia mixta - presencia tanto de incontinencia de esfuerzo como de urgencia
Incontinencia funcional - la mujer no puede llegar al baño a tiempo por limitaciones

físicas, psicológicas o mentales
Factores de riesgo
 Edad
 • Después de los 65 años
 • 7% en las de 20 a 40 años, 17% en las de 40 a 60 años, 23% en las de 60 a 80 años y 32%
en las mayores de 80 años
 • Disminución de estrógenos —> atrofia del sello de mucosa uretral, perdida de elasticidad
 • Contracciones involuntarias
 Raza
 • Mujeres caucásicas —> incontinencia urinaria de esfuerzo
 • Mujeres afroestadounidenses —> urgencia urinaria
 Obesidad
 • La elevación de la presión abdominal que coincide con el incremento de la presión
intravesical proporcionalmente mayor
 Menopausia
 • Hipoestrogenismo
 • Pérdida de elasticidad (colágeno)
 Parto/embarazo
 • Lesión a músculos del piso pélvico
 • Daño nervioso por traumatismo
 • Peso al nacer del feto ≥4 kg
 Antecedente familiar
 • Incidencia aumenta en las hijas y hermanas de mujeres con incontinencia
 Tabaquismo y neumopatía crónica

 • Las fumadoras activas y pasivas tienen un riesgo 2 a 3x mayor que las no
fumadoras de padecer incontinencia urinaria
 Tos crónica del fumador —> eleva presión intraabdominal en forma
constante
 • Efectos anti estrogénicos del tabaquismo reducen la producción de

colágeno
Diagnóstico
 Cuestionario:
 • Permiten establecer el tipo exacto de incontinencia
 • Diario de micción
 Síntomas a considerar:
 • Polaquiuria
 • Retención urinaria
 • Volumen de orina que se escapa en cada episodio
 • Goteo postnacional
 • Inicio de los síntomas
 Valorar soporte pélvico:

 • Valoración de prolapso de órganos pélvicos
 Pruebas diagnósticas
 Análisis y cultivo de orina
 • Descartar infección
 Volumen residual postmiccional

 • Después de pedirle a paciente que orine, eco o
sonda transuretral
 TEST DE SANDVIK
Tratamiento
 Conservador / NO quirúrgico
 • Ejercicios para fortalecer piso pélvico (ejercicios de Kegel)
 • Entrenamiento muscular del piso pélvico
 • Estimulación eléctrica
 • Terapia de biorretroalimentación
 • Dieta
 • Micción programada
 • Sustitución de estrógenos
Fármacos:
 Imipramina - para favorecer la contracción y cierre uretrales

 Duloxetina - Suprimen la actividad parasimpática e intensifican la actividad simpática y
somática.
 Efecto neto = promueve el almacenamiento de orina mediante la relajación de la vejiga y el
incremento de la resistencia del cuello vesical
 Tratamiento de incontinencia urinaria de urgencia

 Anticolinérgicos
 Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina
 Imipramina
 Antagonistas selectivos de los receptores muscarínicos Toxina botulínuca A
PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS
 Es el descenso de la pared vaginal anterior, pared

vaginal posterior, útero (cuello uterino), cúpula vaginal
después de una histerectomía, o perineo, sola o
combinada.
 Es un trastorno con signos y síntomas específicos que

deteriora la función normal y reduce la calidad de vida.
“El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero.
Es una alteración de los elementos de suspensión, de sustentación y
de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el
embarazo y el parto”
 Tercera causa de histerectomía

 • 11% riesgo de operación por prolapso e incontinencia
 • A mayor edad mayor reporte de POP
 • 65% mujeres que acuden a consulta padecen prolapso estadio 2
Fisiopatología
 La función del Elevador del ano se daña por:

 1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
 2.- Daño del aporte nervioso que produce falla en la contracción
 • Parto Instrumentado (fórceps), o un Periodo Expulsivo Prolongado provocan daño de la
musculatura del piso pélvico por pérdida del soporte muscular
 • Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital cerrado, los ligamentos soportan todo el
peso hasta que la presión intrabdominal va elongando los ligamentos
 • Al ceder los ligamentos, los órganos van descendiendo
Factores Predisponentes: Factores traumáticos
 Mal estado de nutrición  Embarazo

 Levantar grandes pesos  Parto
 Problemas respiratorios crónicos  Coito
 La obesidad  Traumas directos (agresión, accidente)
 Estreñimiento crónico  Traumas indirectos (Fractura de pelvis)
De acuerdo con el tipo de descenso se distinguen cuatro grados en cada una de las formas
clínicas anteriormente mencionadas:
✓ Grado 1: descenso entre posición normal e introito.
✓ Grado 11: descenso a nivel de introito.
✓ Grado 111: descenso por fuera del nivel del introito.
✓ Grado IV: prolapso total fuera del plano vulvar
Cuadro Clínico
 Sensación de peso y la aparición de una masa en el área genital.
 Dolor pelviano y lumbar bajo.
 Trastornos de la micción o incontinencia urinaria.
 Antecedente de infección urinaria a repetición.
 Dificultad en la defecación o en la continencia fecal y de gases.
 Falta de tonicidad vaginal y disfunción sexual.
 Sangrado genital.
Diagnostico:
 1. Inspección de genitales externos en posición de litotomía.

 2. Vejiga razonablemente llena, solicitarle que puje.
 3. Ocasionalmente examinar a la paciente de pie.
 4. Buscar acortamiento de la distancia entre la horquilla vulvar y el ano o una depresión en esa
zona.
 5. Observar si hay pérdida de orina al pujar o toser.
 6. Tacto rectovaginal para descartar o confirmar enterocele.
 7. Reducción manual del prolapso para evaluación de tamaño uterino
Perfil de Baden y Walter
Cuantificación POP-Q
Se localizan seis puntos en referencia al plano del
himen:
. Dos en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba)
. Dos en la porción apical de la vagina (puntos C y D)
. Dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y Bp)
También se mide:
. El hiato genital (Gh)
. El cuerpo perineal (Pb)
. La longitud vaginal total (TVL)
Tratamiento:
Depende de los síntomas y afectación a la calidad de vida.
Tratamiento médico conservador:

a. Eliminar o minimizar los factores de riesgo
b. Intervención sobre el estilo de vida
c. Tratamiento hormonal local - estrogenoterapia tópica: mejora el tejido vaginal
d. Ejercicios del suelo pélvico (Ejercicios de Kegel) - previene deterioro posterior, mejoran calidad de
vida y condiciones locales para eventual cirugía.
e. Pesarios - dispositivo extraíble que se coloca en la vagina. Sostiene zonas de prolapso de órganos
pélvicos.
Tratamiento quirúrgico
Vía vaginal: es la más utilizada.

La técnica más empleada es la histerectomía vaginal con fijación de la
cúpula vaginal a ligamentos uterosacros y parametrios y técnica de McCall.
Vía abdominal: fundamentalmente laparoscópica.

Está indicada ante patología anexial y/o uterina o imposibilidad de acceso vaginal.
Técnicas percutáneas: son mallas fundamentalmente sintéticas, de

polipropileno, con un sistema de anclaje que proporciona un soporte más avanzado

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Alteraciones de

 ❖ Triangulo posterior o anal

El diafragma pélvico se extiende desde el arco tendinoso del

La fascia endopélvica, por su parte, es la encargada de

Esfínter estriado de la uretra:

Transverso profundo del periné:

 Es la salida involuntaria de orina

Incontinencia urinaria de urgencia - filtración involuntaria acompañada o precedida

Incontinencia mixta - presencia tanto de incontinencia de esfuerzo como de urgencia

Incontinencia funcional - la mujer no puede llegar al baño a tiempo por limitaciones

 Tabaquismo y neumopatía crónica

 • Efectos anti estrogénicos del tabaquismo reducen la producción de

 Valorar soporte pélvico:

 Volumen residual postmiccional

 Imipramina - para favorecer la contracción y cierre uretrales

 Tratamiento de incontinencia urinaria de urgencia

 Es el descenso de la pared vaginal anterior, pared

 Es un trastorno con signos y síntomas específicos que

 Tercera causa de histerectomía

 La función del Elevador del ano se daña por:

 Mal estado de nutrición  Embarazo

 1. Inspección de genitales externos en posición de litotomía.

Depende de los síntomas y afectación a la calidad de vida.

Tratamiento médico conservador:

Vía vaginal: es la más utilizada.

Vía abdominal: fundamentalmente laparoscópica.

Técnicas percutáneas: son mallas fundamentalmente sintéticas, de

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