SINONIMOS

Prolapso genital
Distopia: situación anómala o desplazamiento de un órgano

DEFINICION
Es un distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, utero o
todos ellos en conjunto. Variedad de hernia a través del hiato urogenital

Se refiere a 3 grandes síndromes Los 3 compartimientos de la pelvis:

Incontinencia urinaria Anterior: tracto urinario inferior

Prolapso genital Medio: aspecto reproductivo (útero y vagina)
Incontinencia fecal Posterior: sistema colon rectal

FRECUENCIA

Es una patología frecuente en mujeres después de los 35 años

Ocupa el cuarto lugar como causa de consulta
El 33% de las adultas sufren alguna forma de disfunción del piso pélvico y a 30% de ellas se les hará una intervención
quirúrgica
La forma más frecuente constituye el prolapso genital grado II, predomina el cistouretrocele y rectocele
Las formas importantes se dan 5-10% de las mujeres
Formas menores se dan en unas del 90% de mujeres que han parido
Constituyen alrededor de un 30% del trabajo quirúrgico de un departamento de ginecología

FACTORES PREDISPONENTES

Mal estado de nutrición Estreñimiento crónico

Levantar grandes pesos Histerectomía: por el corte de ligamentos que
EPOC ayudan a la suspensión de los órganos genitales.
Obesidad Neuropatía pélvica

FACTORES DE RIESGO

CONGENITOS TRAUMATICOS HORMONALES

• Anormalidades autosómicas • Embarazo y parto vaginal • Climaterio

dominantes: anormalidades • Coito • Menopausia
intrínsecas del colágeno • Caudas, fracturas y • Hipoestreogenismo
• Deficiente inclinación de la traumatismos del peso pélvico, • Senectud
pelvis, un sacro plano, laceraciones • Sobrepeso
inmadurez femenina • Aumento crónico de la presion • El embarazo condiciona la
• Espina bífida intraabdominal aparición de prolapsos

ANATOMIA DEL PISO PELVICO

Formado por musculo y fascias de los diafragmas
urogenital y pélvico. La estática de los órganos
pélvicos se establece:

SISTEMA DE SUSPENSIÓN: fascias

endopelvica y ligamentos como el ancho,
redondo, pubovesicovaginales, cardinales y
uterosacros
SISTEMA DE SOPORTE: capa muscular
como diafragma pélvico y urogenital.
FASCIA ENDOPELVICA: Sujeta al útero por medio de 6
engrosamientos faciales
 2 ligamentos pubovesicovaginales (anteriores)
 2 ligamentos uterosacros (posteriores)
 2 ligamentos cardinales o de Mackenrodt (laterales)
 Además, el arco tendinoso y la fascia rectovaginal
contribuyen en el sistema de soporte y
suspensión.
DIAFRAGMA PELVICO
 Musculo elevador del ano: debe estar
constantemente en contracción para impedir el
descenso de los órganos pelvicos
 Iliococcigeno
 Pubococcigeo
 Isquiococcigeo
 Musculo puborrectal= coccígeo
 “Sostiene las estrcuturas pélvicas, pasando entre
ellos uretra, vagina y recto”
FISIOPATOLOGIA
Posición horizontal de la vagina
Musculo elevador del ano pierde tono
Vagina cae a una posición inclinada
Hiato genital ensanchado o abierto
Prolapso de las vísceras pélvicas
FASCIALES
 Estiramiento y desgarro de la fascia endopelvica
 Inserciones aponeuróticas sometidas a tensión y al
final se vencen
NEUROLOGICOS
 Problema en transmisión nerviosa llevando a menor
tono, flacidez y estiramiento muscular
MUSCULARES
 Ruptura de fibras musculares
 Perdida de soporte muscular

El mecanismo como se produce el prolapso se debe básicamente a las

fuerzas que actuan sobre el piso pélvico por aumento de la presión
intraabdominal (100-200mmHg) y no por el peso de los órganos pélvicos
como se pensó inicialmente.

GRADOS DE PROLAPSO

GRADOS DE PROLAPSO

GRADO I: Descenso entre prosicion normal

e introito
GRADO II: Descenso a nivel del introito
GRADO III: Descenso por fuera del nivel del
introito
GRADO IV: Prolapso total, fuera del plano
vulvar

CISTOCELE

Colpocele anterior, sobre todo en su mitad superior,

que asocia el descenso de la vejiga, por alteracion de
los ligamentos pubovesicouterinos

CUADRO CLINICO

Incontinencia urinaria
Retención urinaria
Micción incompleta
Tenesmo vesical
Cistitis de repetición
URETROCELE

Colpocele anterior, sobre todo de su mitad inferior, que incluye la uretra por
alteración del ligamento triangular

CUADRO CLINICO

Aumento en la frecuencia urinaria

Urgencia para el inicio de la micción
Dificultad para vaciar la vejiga
Dispareunia
Infecciones de las vías urinarias

HISTEROCELE

Prolapso uterino
Descenso del útero respecto a su posición anatómica
Es debido a un fallo de los ligamentos de sostén uterinos

PROLAPSO UTERINO: CUADRO CLINICO

Sangrado escaso por el roce de la mucosa Poliaquiuria

prolapsada Infecciones recurrentes
Sensación de peso en hipogastrio Despareunia
Lumbalgia Perdida de libido
Incontinencia urinaria de esfuerzo Dificultad en la micción
Urgencia de micción

El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero. Es una alteración de los elementos de suspensión, de sustentacion
y de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto

Se compara al intento de evertir un guante quirúrgico, comprimiendo aire dentro del guante. Cuando el útero está totalmente prolapso
se hace histerectomía vaginal, es un procedimiento sencillo porque se trabaja afuera.

PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL O CERVIX RESTANTE

Caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal o cérvix en

una paciente histerectomizada, que queda completamente
exteriorizada.

La histerectomía subtotal es extirpar el cuerpo del útero más no el

cuello o en emergencia por hemorragia, porque no se toca los
ligamentos de Mackenrodt.

ENTEROCELE

Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porción

superior de la pared vaginal, con hernia del fondo de saco de
Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón, por lesión
de ligamentos uterosacros.
CUADRO CLINICO

Sensación de pesadez en hipogastrio

Dolor lumbar

RECTOCELE

Hernia del recto en la pared vaginal posterior

(colpocele posterior), por alteración del tabique rectovaginal

CUADRO CLINICO

Molestias defecatorias
Tenesmo rectal
Incontinencia de gases y/o heces si se asocia a desgarros perineales

DIAGNOSTICO

Llegan a consulta por la sensación de cuerpo extraño vaginal o presión pélvica, que suele incrementarse con la tos,
bipedestación, maniobras de Valsalva, etc.
Por lo demás son generalmente asintomáticos
Síntomas más comunes:
 Incontinencia urinaria
 Sensación de cuerpo extraño o presion pélvica
 Retención urinaria
 Incontinencia fecal

EXAMEN FISICO

De pie y en posición de litotomía

Exploración perineal: seexamina vulva y perine en busca de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras de anomalías
Se realiza el examen neurológico de los reflejos sacros
Reflejo bulbocavernoso (griño anal)
Reflejo anal
Maniobra de valsalva o se les pide que tosan
Prueba de Marshall-Marchetti

Debe tener una evaluación multidisciplinaria: ginecólogo, neurólogo y urólogo.

INVESTIGACION BASICA

Diario urinario: registro que realiza la paciente a lo larfo de 24 horas del comportamiento del tracto urinario, anotando
cantidad de líquidos ingeridos, número de veces que va a orinar y cantidad, eventos de perdida de orina al esfuerzo o
urgencia y cantidad de los mismos.
Urocultivo negativo: antes de cualquier manipulación del tracto urinario
Medición de orina residual: cantidad de orina que queda en la vejiga posterior a una micción espontanea (normal 30ml).
Puede valorarse mediante sondeo, ultrasonido o estudios contrastados de radiografía.
Exploración uroneurologica: pruebas de sensibilidad (pica-toca) de S2-S4 y ROTS profundos de miembros pélvicos

EXAMEN

Examen vaginal
Especuloscopia (especulo)
Se introduce el espejo dentro del canal vagial para visualizar las paredes de la vagina
buscando defectos específicos del sostén vaginal.
PRUEBA DE HISOPO (Q-TIP)

Valora la hipermovilidad uretral

Se realiza introduciendo un hisopo hasta la unión uretrovesical y
se registra su angulación en reposo y esfuerzo máximo
Se considera negativo en igual o menor a +30 grados

CISTOMETRIA SIMPLE

Sirve para ver el comportamiento vesical al llenado

Se descarta la presencia de contracciones involuntarias del musculo detrusor
Se realiza mediante una sonda de 3 vías conectadas a una solución fisiológica para permitir
el llenado
Se coloca una cinta métrica junto a un tubo de PVC para valorar la elevación de la presión
intravesical

UTEROCISTOSCOPIA

Visualización directa de uretra, cuello vesical e interior vesical

Valora:
 Color
 Características de meatos ureterales
 Situación, forma, características de la mucosa vesical´
 Descartar cuerpos extraños
 Dinámica del cuello vesical en reposo y esfuerzo

ULTRASONIDO

Se realiza transuretral, translabial, trasnperineal, abdominal, vaginal o

transrrectal
Observaciones anatómicas y dinámicas del aparato urinario

DESCRIPCION Y CLASIFICACION DE LA DISFUNCION DEL PISO PELVICO

SISTEMA DE CUANTIFICACION DEL PROLAPSO DE ORGANO PELVICO (POP-Q)

“Estandarización de la terminología del prolapso de los órganos pélvicos”

Descripción precisa del soporte pélvico
Permite a el clínico reportar los datos de la exploración física
Forma estandarizada y fácil de reproducir
Contiene una serie de mediciones de sitios específicos del soporte de órganos pélvicos

POP-Q

Punto fijo de referencia: himen Puntos definidos: 2 en el compartimiento anterior

Proximal: números negativos (Aa,Ba)
Distal: números positivos 2 en el compartimiento medio: (C, D)
2 en el compartimiento posterior: (Ap, Bp)

Otros 3 parámetros en el examen cuantitativo del POP son el hiato genital (gh), cuerpo perineal (pb) y longitud vaginal total (tvl)
“Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se
miden durante la maniobra de Valsalva y deben de reflejar la
protrusión máxima”

MEDICIÓN DE LOS PUNTOS Aa y Ba

Desplazamiento de la pared vaginal posterior

Siempre se define como punto aislado que está a 3cm
proximal al meato uretral y se mide con relación al himen.

MEDICION DEL HIATO GENITAL (GH)

Valoración de POP-Q: se usa una barra de esponja marcada a intervalos

de 1, 2, 3, 4, 5, 7,5 y 10cm
Se hace mientras la paciente realiza la maniobra maxima de Valsalva

PUNTO Aa

Linea media cara anterior de la vagina 3 cm proximal a meato uretral

Rango de -3 a +3

PUNTO Ba

Posición más distal con respecto al punto Aa, hasta apenas por delante
de la cúpula vaginal o del labio anterior del cuello uterino
El Ba es de -3 en ausencia de prolapso

PUNTO C

Representa la parte más distal del borde del cérvix, o el borde de la cúpula vaginal
Histerectomía

PUNTO D

Corresponde a la localización del fondo de saco posterior y el punto de llegada del ligamento uterosacro
Cuando no hay cuello uterino se omite

PUNTO Ap

Punto localizado en la línea media de la pared vaginal posterior a 3cm del himen
El rango de -3 a +3

PUNTO Bp

Representa la posición más distal de cualquier parte de la pared vaginal posterior superior desde el muñon vaginal o fondo
de saco vaginal posterior hasta el punto Bp
Este punto está a -3 cm en ausencia de prolapso

OTROS PUNTOS DE REFERENCIA

Hiato genital (Gh): Se mide del punto medio del meato uretral externo a la línea media posterior del himen
Cuerpo perineal (Pb): se mide desde el m argen posterior del hiato genital al punto medio de la apertura anal
Longitud vaginal total (tvl): máxima profundidad de la vagina en cm, cuando los puntos C o D están reducidos hasta su
posición normal
 DEBILIDAD DE PARED ANTERIOR

TRATAMIENTO
Determinado por la severidad de los síntomas y del prolapso

TRATAMIENTO MÉDICO:

Prolapso leve, incompleto, mujeres jóvenes

Contraindicación de cirugía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Prolapsos y/o síntomas severos

TRATAMIENTO MEDICO

Hormonoterapia
 Estrogenoterapia, vaginal u oral, en mujeres
postmenopausicas y con disfunción del piso
pélvico puede ayudar a mantener el tejido
conectivo y el tono msucular
 Extradiol en crema 2-3 veces a la semana x
4-6 semanas
Ejercicios de Kegel
 Indicado en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo
 Personas que sufren de incontinencia fecal
 Fortalecer los músculos del piso pélvico
 8 a 12 contracciones de 10 segundos seguido de periodos de relajación. Al menos 3-4 veces/semana, por 16 a
20 semanas
 Aumentar progresivamente intensidad y duración de las contracciones
Uso de pesarios vaginales
 De soporte: inicial, prolapsos no severos
 De llenado: prolapsos severos
 Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o PVC por su acción de succión en las paredes vaginales
 Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Considerar: edad, sintomatología, tipo de prolapso, paridad, vida sexual,

incontinencia urinaria

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA: Restaurar y preservar

 Anatomía vaginal
 Función sexual
 Función intestinal
 Función vesical
Uretrocele:
 Fijación vaginal
 Plicatura de Kelly
 Suspensión al retropubis
 Fijación retropubica
 Uretropexia retropubica de Marshall-
Marchetti-Krantz
 Uretropexia de Burch-Tanagho
(ligamento de Cooper)
 Fijación con aguja transvaginal de uretropexia
 Técnica modificada de Pereira
 Técnica de Stamey
 Operaciones de cabestrillo
 Operación de la cincha de Goebell-
Stoeckel
 Modificaciones de la operación de la
Cincha
Cistocele: colperinorrafia anterior
Rectocele y desgarros perineales: colpoperinorrafia
posterior
Histerocele:
 Histerectomía vaginal
 Colpocleisis total (método obliterante): técnica de
Le Fort
Enterocele
 Técnica de reparación del enterocele pequeño a
moderado por via vaginal
 Tecnia de reparación abdominal: operación de
Moschowitz
Eversión cúpula vaginal
 Via vaginal: suspensión al ligamento sacro-
ciatico menor
 Vía abdominal: colpopexia abdominosacra
 COLPOCLEISIS
 Se refiere a la extirpación quirúrgica de la vagina
y cierre del espacio residual
 No corrigen ningún defecto anatómico, sino que
cierra la cúpula vaginal y dejan los genitales
externos sin cambio
 Sencillez, velocidad y alta eficacia
TECNICA DE LEFORT
 Evaluación preoperatoria de cérvix y endometrio
 Denudamiento de una porción rectangular del
epitelio vaginal en sus paredes anterior y
posterior mediante diseccion cortante, seguida
de reaproximación con sutura de las superficies submucosas expuestas.

INCONTINENCIA URINARIA
Es la perdida involuntaria de orina a través de la uretra que
genera problema social e higiénico.

Alta prevalencia
 59% mujeres
 39% hombres
Es más frecuente a medida que avanza la edad
Gran morbilidad psicológica
 Alteración del sueño (nicturia)
 Efecto negativo autoestima
 Aumenta el riesgo de aislamiento social
 Mayor incidencia de depresión
 Disfunción sexual
Síntoma debut de enfermedad grave (EM, cáncer de próstata, LES, medulares)

FACTORES DE RIESGO

Paridad
 Parto vaginal
 Factores obstétricos: fórceps, ventosa
 RN gran tamaño (>4kg)
Edad: >80 años  6% mujeres y 34% hombres
Comorbilidad
 Obesidad
 Enfermedad neurológica: ictus, parkinsonismo, deterioro cognitivo
 Obstrucción para vaciado de orina (HPB, tumores pélvicos)
 Prostactectomia
 Diabetes

ANATOMIA

El epitelio que tapiza el trígono es el que responde a las hormonas ováricas

A lo largo de la uretra, por debajo de la mucosa hay un plexo vascular de
importante papel en la continencia ya que es responsable hasta un 30% de la
presión intrínseca intrauretral, el otro 70% lo aportan el tono muscular liso y
estriado y la propia estructura de sostén del tejido conjuntivo.
Esfínter interno o esfínter liso
 M. detrusor: dos asas en forma de herradura (sentido opuesto) rodean
por sus concavidades al OIU
FIBRAS PERIURETRALES
 Permiten la brusca interrupción de la micción. No mantienen contacto más de un minuto
 Permiten al musculo pubocoxigeo reaccionar a cambios de presión intrabdominal (tos, estornudos, etc) y
conservar el cierre uretral.
INERVACION
 Receptores: Vejiga y uretra tienen en su
musculatura diversos receptores que reaccionan
frente a mediadores específicos de una
determinada manera
 Colinérgicos: contracción muscular
 Β adrenérgicos: relajación muscular
 α adrenérgicos: contracción muscular
  NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION
 Acto involuntario y fisiológico
 Sistema nervioso regula la dinámica funcional de la micción
 Vejiga: propiedades viscoelasticas
 Musculo liso: colágeno, elastina
 Funcionalmente una unidad única besico-uretral
 PROCESO DE LA MICCION
 ALMACENAMIENTO
o Acomodar un volumen creciente de orina a bajas presiones
o Tracto de salida en reposo que permita el adecuado llenado
o Ausencia de contracciones involuntarias del detrusor
 VACIAMIENTO
o Contracción coordinada del detrusor
o Disminución de la resistencia del músculo liso y estriado del tracto de salida
o Ausencia de obstrucción anatómica

CONTIENCIA URINARIA

Presión uretral > presión intravesical

CLASIFICACION

INCONTINENCIA URINARIA
TRANSURETRAL
 IU de esfuerzo
 IU de urgencia
 IU mixta
 IU rebosamiento
 IU transitoria y funcional
INCONTINENCIA URINARIA
EXTRAURETRAL
 Congénita
 Adquirida

IU ESFUERZO

Toser, estornudar, reír

Mujeres < 60 años
FACTORES DE RIESGO
 Embarazos partos
 Tabaco
 Debilidad congénita del tejido conectivo
CAUSA: insuficiencia en esfínter uretral y/o debilidad de estructuras que soportar la uretra
MECANISMO: apertura del esfínter uretral en ausencia de contracción del msuculo detrusor por aumento de la presiona
abdominal

IU DE URGENCIA

Aparición repentina e inminente del deseo de orinar y perdida

involuntaria de orina
 Diurna y nocturna
 Mujeres jóvenes
 Postmenopausicas
MECANISMO: Hiperactividad del musculo detrusor: contracción
inadecuada de la vejiga
 VEJIGA HIPERACTIVA
 Es un síndrome clínico que se caracteriza por presencia de urgencia, frecuencia y nicturia
 Acompañado de incontinencia urinaria o no

IU MIXTA: IU ESFUERZO + IU DE URGENCIA

Hiperactividad del detrusor

Incompetencia esfinteriana
Muejeres >70 años

IU REBOSAMIENTO

Pequeñas perdidas continuas o goteo + vaciado incompleto de la vejiga

Aguda o crónica
Segunda causa en varón edad avanzada
CAUSA: obstrucción mecánica o funcional de la orina: HBP, cancer de próstata

IU TRANSITORIA O REVERSIBLE

Perdida de orina y funcionalidad del tracto urinario

inferior conservada
CAUSAS: ITUS
 Fármacos
 Enfermedades psiquiátricas (trastornos
delirantes)
 Impactacion fecal
 Dificultad acceso baño

DIAGNOSTICO

Historia clínica
 Forma de presentación
 Evaluación de los síntomas
 Tiempo de evolución
 Historia ginecológica
 Antecedentes de prostatismo
 Fármacos

EXAMEN FISICO
 Exploración general: genital, tacto rectar en  Reflejo anal
varones  Reflejo bulbocavernoso
 Exploración neurológica: IU presentación  Sensibilidad perineal
aguda  Prueba de esfuerzo
 Exploración de raíces sacras  Movilidad de la uretral: Q-tip-test
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica de sangre: Cr, Ca+, glucosa,  Cistoscopia
vitamina C  Estudio urodinámico
 Analítica orina: sedimento y cultivo  TAC
 Ecografía: volumen residual  RNM
 Flujometria
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Creatinina
 Uroanalisis + hematuria, glucosuria, proteinuria
 Urocultivo
 Test residuo postmiccional
 S 64% - E 94%
 Residuo <50cc: vaciado adecuado
  Residuo >200cc: vaciado inadecuado
 URODINAMIA
 No uso rutinario
 IU mixta
 Urgencia urinaria
 Síntomas obstructivos
 Elevado volumen residual
 Enfermedad neurológica
 Falla de tratamiento
 Duda diagnostica

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

Cambios en el estilo de vida + fisioterapia

Pérdida de peso
Limitar ingesta de líquidos (2L/d)
Evitar cafeína, alcohol y tabaco
Manejo conservador es la primera opción terapéutica en IU no
complicada
Medidas higienico-dieteticas
Modificación estilo de vida
Control de factores de riesgo/desencadenantes
Técnicas conductuales: entrenamiento vesical, habito miccional
Evitar barreras físicas en ancianos
Debe valorarse en 8-12 semanas

IU ESFUERZO

FISIOTERAPIA: ejercicios del suelo pélvico

(Kegel)

OBJETIVO

Fortalecer la musculatura que hace soporte a los

mecanismos de la incontinencia
Clave del éxito  motivación del paciente
Efecto beneficioso se mantiene en el tiempo si es
constante en su practica

IU URGENCIA

TRATAMIENTO CONDUCTUAL
 Dos principios: micciones voluntarias
frecuentes
 Entrenamiento para inhibir contracciones
del detrusor cuando aparezca la urgencia
 Durante 3 meses es efectivo
 Ejercicios de suelo pélvico también
efectivos
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 ESTROGENOS: via tópica
 Mujeres postmenopausicas
 Mejorar la atrofia vaginal
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 SUNG TRANSOBSTURATRIZ VAGINAL
(TOT-O)
 Perfora el foramen obturador y por debajo
de la uretra hacia el foramen contralateral