Ictericia Neonatal

ICTERICIA NEONATAL
ROMERO ALVARADO SANDRA
DEFINICI
N
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel, escleras y

mucosas, por aumento de la bilirrubina y su acumulacin a
tejidos corporales
Se aprecia clnicamente cuando la bilirrubina srica es:
> 2mg/dl (34mmol) en nios
> de 5 mg/dl (85mmol/l) en neonatos
EPIDEMIOLOGIA
Durante la primera semana de vida

aproximadamente
60% RNT
80% RNTP
Predominio en varones
Origen racial por deficiencia de G6PD:
69% grupos orientales y mediterrneos
12% raza negra
FISIOPATOLOGA DE PRODUCCIN DE
BILIRRUBINA
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
ETAPA FETAL
La bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hgado materno
El proceso se corta bruscamente

es asumido por los rganos y sistemas del
NACIMIENTO
recin nacido (deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma
eficiente)
Produccin de la Bilirrubina
NEONATO
La produccin de bilirrubina est aumentada

Por la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocritos de 61% 7,4)
La vida media del glbulo rojo es ms corta, alrededor de 90 das
comparada con 120 das en el adulto
TRANSPORTE DE LA
BILIRRUBINA
La bilirrubina no conjugada
(BNC) circula en el plasma
unida a la albmina. (en
estas condiciones no
atraviesa la barrera
hematoenceflica)
Puede aparecer BNC libre (no

unida a la albmina) en
La presencia de BNC libre es
condiciones en que la
siempre anormal y resulta en
cantidad de bilirrubina
paso de esta al SNC y
supera la capacidad de unin
eventual dao del cerebro
de la albmina (cifras muy
altas de bilirrubina,
hipoalbuminemia)
CAPTACIN, CONJUGACIN Y EXCRECIN

HEPTICAS
La bilirrubina es
captada el hepatocito y
aqu es conjugada
La excrecin de la BC es un
proceso de transporte activo a
travs de la membrana del
hepatocito hacia los canalculos
biliares
Luego es transportada como un
componente de la bilis al
intestino
Bilirrubina Conjugada
Las enzimas encargadas
de la transformacin son
escasas los primeros
das de vida
El principal estmulo
para aumentar su
actividad son los niveles
sricos de bilirrubina
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINE
ICTERICIA FISIOLGICA
ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA

MATERNA
Ictericia infrecuente y ms
tarda, sin una patogenia
definida, se culpa a la
existencia de cidos grasas
o beta glucoronidasa en la
leche que inhiben el
metabolismo normal de la
bilirrubina
Forma temprana o
ictericia por latencia
materna > 12mg entre el
tercer y sexto da de vida y
desaparece a las 3
semanas
aproximadamente
Forma tarda o sindome

de ictericia por leche
materna: 10mg entre el
quinto y decimoquinto di
de vida pudiendo persistir
por semanas (9)
EN EL RECIN NACIDO
Cifras altas de bilirrubina srica se han asociado a
grave dao del sistema nervioso central
En la gran mayora de estos casos hay una causa

patolgica de hiperbilirrubinemia
La causa principal es la hemlisis (enfermedad

hemoltica por isoinmunizacin Rh) que dcadas atrs
fue una de las principales causas de mortalidad y de
dao cerebral en el recin nacido
Tambin se ha descrito, aunque como un hecho muy
raro, dao neurolgico en RNT aparentemente
normales que llegaron a niveles sricos de
bilirrubinemia excepcionalmente alto
ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE

FACTOR RH
EVALUACIN CLNICA DEL NIO DE

TERMINO CON ICTERICIA
Frente a todo RNT

con ictericia debe
seguirse una pauta
para descartar en
primer lugar una
posible causa
patolgica de
hiperbilirrubinemia
Evaluar
antecedente
s perinatales
Incompatib
ilidad de
grupo
Hijos anteriores con

hiperbilirrubinemia
que requirieron
tratamiento
Antecedente de parto
traumtico
(cefalohematoma, HIC,
fractura de clavcula)
Precisar el momento de
aparicin de la ictericia y
velocidad de ascenso de la
bilirrubina
EVALUACIN
Examen Fsico
Exmenes de laboratorio
Comenzar con los ms tiles para detectar

causa patolgica y tomar decisiones
Buscar presencia de hematomas, equimosis y de hepato

o esplenomegalia
Grupo RH y Coombs directo
Bilirrubinemia Total
Hemograma (Hemoglobina, hematocrito,

recuento de reticulocitos, caractersticas
del frotis
EXAMEN CLNICO
La presencia de la coloracin
ictrica de la piel puede ser el nico
signo clnico
Su aparicin sigue, en general, una
distribucin cfalo-caudal
En la imagen se aprecia la relacin
entre la progresin de la ictericia
drmica y los niveles de Bilirrubina
srica determinados por Kramer
CUADRO CLNICO
Hiperbilirrubinemia
Indirecta
Caracteriza
Pigmentacin amarillo
Claro de piel y mucosas
Hiperbilirrubinemia Directa
Caracteriza
Pigmentacin amarillo Parduzco o verdnico
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso
central
Esto ocurre cuando
Aparece BNC libre en el plasma (no unida a la

albmina)
Hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica

permitiendo el paso del complejo BNC-albmina. Esto puede ocurrir
por efectos de administracin de soluciones hipertnicas, infecciones,
asfixia e hipercapnia
Bilirrubina Indirecta BNC
BNC libre (sin unin a la albumina)
Atraviesa la Barrera Hematoenceflica (BHE)

Produce degeneracin celular y necrosis en las clulas
cerebrales (ganglios basales, hipocampo y tronco enceflico)
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENCEFALOPATA

BILIRRUBNICA
FORMA AGUDA
FORMA CRNICA
Fase 1 (primeras 24-48 horas): succin

pobre, estupor, hipotona, convulsiones
Primer ao: hipotona, reflejos tendinosos

profundos exaltados, reflejos tnicos
cervicales obligatorios, retraso en la
adquisicin de las habilidades motoras
Fase 2 (mediados de la primera semana):

hipertona de los msculos extensores,
opisttonos, retrocolis (tortcolis con la
cabeza hacia atrs), fiebre
Fase 3 (despus de la primera semana):

hipertona
Tras el primer ao: trastornos del

movimiento (coreoatetosis, balismo,
temblor), mirada hacia arriba, hipoacusia
neurosensorial
TRATAMIENTO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA
Fototerapia. Mayor 12mg/dl de bilirrubina*
ExanguineotransfusinMayor 25mg/dl de bilirrubina*
*Este valor es variable segn la edad gestacional y las patologas

asociadas
FOTOTERAPIA
La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero

tiene el inconveniente de que altera el color de la piel
del nio (es por eso que se usa alternada)
La eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de
la luz y de la cercana de esta al nio
Hay que tratar de colocarla lo mas cerca que se pueda
sin que pueda poner en peligro la temperatura del nio,
para esto se requiere equipos seguros que protejan al
nio de un sobrecalentamiento
La distancia ideal es de 40 a 60 cm del recin nacido
Consiste en el uso de luz con un espectro semejante al
de la bilirrubina que la descompone en productos no
txicos
Se deben cubrir los ojos para proteger la retina y estar
atento a que no se produzca conjuntivitis
El nio deben girarse cada 4 hrs. de manera de ir
actuando sobre toda la superficie corporal
La fototerapia provoca con frecuencia alteracin de las
deposiciones que se hacen mas lquidas y verdosas y
erupcin cutnea, las que no requieren tratamiento
COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA
Perdida de agua en las deposiciones
Alergias de la piel (sudamina, dermatitis)
La ictericia clnica se enmascara con la
luz
Sobrecalentamiento o enfriamiento
Aumento de las perdidas insensibles
Sndrome del RN bronceado (luz azul)
Dao de la retina si no se protegen los ojos
Hipocalcemia por alteracin de la PTH
EXANGUNEO TRANSFUSIN
La recomendacin de exanguneo
transfusin, para el recin nacido
aparentemente normal con una
ictericia no hemoltica, es realizarla
en todo nio que a las 24 horas tiene
20 mg/dl y que despus de las 48
horas tiene sobre 25 mg/dl
Hay datos que muestran que el dao
de la bilirrubina depende no solo de
la cifra ms alta en un momento
determinado, sino que del tiempo
que esta se mantiene en cifras sobre
los niveles considerados riesgosos
Hay una gran cantidad de factores
determinan la decisin clnica
CONSIDERACIONES DE LA EXANGUINEO
TRANSFUSIN
Se usan los niveles de bilirrubina indirecta (causa dao
SNC) como criterio
Se usa para remover las clulas sensibilizadas en la
incompatibilidad de grupo AOB o Rh
Corregir anemia hemoltica
Para remover sustancias toxicas
En caso de sensibilizacin por incompatibilidad Rh (se asocia
bilirrubina y hematocrito)
Asenso de la bilirrubina mg/dl por hora que se mantiene por
4 horas a pesar de la fototerapia
RECOMENDACIONES PARA LA EXANGUINEO

TRANSFUSIN
Sitio del catter
Idealmente debe ser catter central (instalacin medica)
Si se usa catter perifrico debe ser de un calibre grueso para
evitar colapso de los vasos sanguneos
Seleccin de la sangre
Debe ser compatible con el suero del recin nacido
Debe ser lo mas fresca posible para evitar hiperkalemia por
hemolisis y para mantener los factores de la coagulacin
Volumen a recambiar
Generalmente se un recambio con el doble del volumen de
sangre (160 ml/kg)
BIBLIOGRAFA
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21
ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson.
17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
Guas Nacionales de Neonatologa 2005 MINSAL.
Tapia. Manual de Neonatologa. 2 Edicin, Ed.
Mediterrneo, 2001.

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ROMERO ALVARADO SANDRA

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel, escleras y

Durante la primera semana de vida

La bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hgado materno

El proceso se corta bruscamente

La produccin de bilirrubina est aumentada

Puede aparecer BNC libre (no

CAPTACIN, CONJUGACIN Y EXCRECIN

ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA

Forma tarda o sindome

En la gran mayora de estos casos hay una causa

La causa principal es la hemlisis (enfermedad

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD DE

EVALUACIN CLNICA DEL NIO DE

Frente a todo RNT

Hijos anteriores con

Comenzar con los ms tiles para detectar

Buscar presencia de hematomas, equimosis y de hepato

Grupo RH y Coombs directo

Hemograma (Hemoglobina, hematocrito,

Pigmentacin amarillo Parduzco o verdnico

Aparece BNC libre en el plasma (no unida a la

Hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica

Bilirrubina Indirecta BNC

BNC libre (sin unin a la albumina)

Atraviesa la Barrera Hematoenceflica (BHE)

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENCEFALOPATA

Fase 1 (primeras 24-48 horas): succin

Primer ao: hipotona, reflejos tendinosos

Fase 2 (mediados de la primera semana):

Fase 3 (despus de la primera semana):

Tras el primer ao: trastornos del

*Este valor es variable segn la edad gestacional y las patologas

La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero

RECOMENDACIONES PARA LA EXANGUINEO

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