Vasculitis ANCAs de

pequeos vasos
Granulomatosis de Wegener
(Poliangetis granulomatosa) (PAG)
Poliangetis microscpica (PAM)
Sindrome de Churg-Strauss
(Granulomatosis eosinoflica con
poliangeitis)
Poliangetis granulomatosa
y Poliangetis microscpica
Vasculitis con afectacion del
tracto respiratorio superior e
inferior y compromiso renal
 Epidemiologa
Ambos sexos son afectados por igual
Poliangetis granulomatosa y poliangetis
microscpica afecta a personas mayores.
Edad de aparicin: 50 y 70 aos de edad.
S. Churg-Strauss afecta a los 40 aos de edad,
y es poco comn en personas aosas. Slo 40
60% tienen ANCA +.
Afecta a caucsicos principalmente
PAM 2-3 veces ms comn que G. Wegener.
Sindrome de Churg-Strauss es las menos
comn de las 3 patologas
Fisiopatologa
 Granulomatosis de Wegener
ANCA (+) en el 80-90% de los casos.
ANCA-C se ha identificado como
anticuerpo antiproteinasa 3 (anti-PR3),
Glucoprotena citoplsmica presente en
monocitos

El PR3 esta implicado en la migracin de

neutrfilos y modulacin de citocinas

Sndrome pauciinmune: depsito de

inmunocomplejos y activacin del
complemento no son destacados
 Poliangetis microscpica
Los ANCA pueden participar en la patognesis de PAM en 2
pasos

Niveles bajos de IL1 y TNFa acitvan a

los neutrfilos para que expresen MPO
(anticuerpos perinucleares) en su
superficie

Anticuerpos contra MPO-ANCA (ANCA-

P)se unen a los neutrfilos a travs del
antgeno de superficie MPO. Los
neutrfilos se activan y causan
liberacin de sustancias lticas
Manifestaciones clnicas
 PAG y PAM
Manifestaciones generales:
Fatiga
Fiebre
Perdida de peso
Artralgias
Rinosinusitis
Tos y disnea
Alteraciones urinarias
(con o sin IR)
Prpura
Disfuncin neurolgica
 Manifestaciones clnicas especficas
Pacientes con
PAG presentan
Odo, nariz y garganta mas destruccin
de hueso y
cartlago

Formacin de costras
nasales Nariz en silla de
Sinusitis montar
Otitis media
Otorrea Masas retro-
Rinorrea persistente, orbitales y del TRS
purulenta o sanguinolenta
Atrapamiento del
Ulceras orales
nervio
Policondritis
 Manifestaciones clnicas especficas

Trquea y pulmn

Ronquera
Tos y disnea
Estridor
Sibilancias
Hemoptisis
Dolor tipo pleurtico RX

Ndulos
Adenopat
Estenosis subgltica o a hiliar
Opacidade
traqueal s
Derrame pleural irregulares
 Manifestaciones clnicas especficas

77 85% 2
Rin primeros aos de
la enfermedad

Glomerulonefriti
s:
Hematuria
sintomtica
Proteinuria

Glomerulonefritis
rpidamente progresiva

Glomerulonefritis
Pauciinmune ANCA
negativo
 Manifestaciones clnicas especficas
Afecta al 50% de los pacientes con
PAG, PAM Y Churg Strauss
Cutneas

Prpura (miembros
inferiores)
Urticaria
Livedo reticularis
Ndulos
 Otras manifestaciones clnicas

Corazn Oculares y Orbitales

Dolor precordial Conjuntivitis

Palpitaciones Ulceracin de la crnea
Pericarditis Epiescleritis/escleritis
Miocarditis Neuropata ptica
Bloqueos cardiacos Vasculitis retiniana
transitorios Uvetis
IAM Obstruccin de
conducto nasolagrimal
 Otras manifestaciones clnicas

SNC

Mononeuritis mltiple
Neuropata sensorial
Oftalmopleja externa
Meningitis (inflamacion
granulomatos
Perdida de audicion
neurosensorial
Diagnstico
 Diagnstico
Examen fsico:
Extensin de las lesiones
vasculares
Distribucin de los rganos
afectados
Enfermedades adicionales

LAB:
ANCA positivo (82% - 94%) 10% ANCA negativo
PAG: PR3-ANCA (ANCA-C)
PAM: MPO-ANCA (ANCA-P)
RLV: ANCA (+), MPO-ANCA
(75-80%)
ANA
C3 y C4
 Diagnstico

LAB: Uroanlisis
Funcin renal Hematuria
Funcin heptica microscpica
Leucocitosis (dismrfica o
Trombocitosis normomrfica) y
cilindros hemticos
VSG elevada
PCR elevada Pruebas
Anemia normoctica radiogrficas
normocrmica
RX de trax
Crioglobulinas
TAC: cabeza y cuello
Serologa de hepatitis (sin NINGUN mtodo
VIH de contraste)
Hemocultivos Antes de iniciar TTO
FOB por primera vez
 Pacientes con
Rion: manifestaciones
glomerulonefriti de Enf. Renal
s pauciinmune

Piel: vasculitis
no especfica Biopsia nasal:
leucocitoclstica limitada por alta
con poco o tasa de falsos
ningn negativos
complemento

Biopsia
Con menos
frecuencia se
realiza biopsia de
pulmn
 Diagnstico
Histologa renal:
Glomeulonefritis:
asociada con pocos o
ningn complejo inmune
en los glomrulos en
inmunofluorescencia y
microscopa electrnica.
(Pauciinmune)
La afectacin glomerular
suele ir acompaada de
infiltrados
mononucleares tbulo-
intersticiales.
Clasificacin y criterios de
Dx
 The American College of
Rheumatology (ACR) 1990
Especifica para pacientes con Granulomatosis de
Wegener (PAG):

Inflamacin oral o nasal (ulceras orales dolorosas,

indoloras, o purulenta o descarga nasal sanguinolenta)
Rx de trax anormal (ndulos, infiltrados fijos o cavidades)
Sedimento urinario anormal (hematuria microscpica > 5
GR) cilindros hemticos
La inflamacin granulomatosa en la biopsia de una arteria
o rea perivascular

La presencia de dos o ms de estos cuatro criterios produjo una

sensibilidad de 88% y una especificidad del 92%
 Criterios de Chapel Hill Consensus
Conference
Provee definiciones de la enfermedad mas no
criterios de clasificacin:
PAG, PAM, y Sx de Churg-Strauss se distinguen de
otras vasculitis de vasos pequeos sistmicas por
la ausencia de depsitos inmunes.
PAM se distingua de PAG y Sx de Churg Strauss
por la ausencia de formacin de granulomas y la
presencia de una vasculitis necrotizante.
Se anot el valor potencial de ANCA pero no est
incluido como un criterio para el diagnstico.
 Diagnstico diferencial
PAG, PAM y
Sindrome de Poliarteritis
Churg Strauss nodosa: ANCA
son y presentacin
patolgicame clnica: infartos
nte renales,
indistinguible estenosis de la
s. El asma y arteria renal, y
eosinofilia microaneurism
pueden as viscerales
distinguir la poco comunes
ultima de PAG y en PAM.
PAM.

Enfermedad Cocana+leva
por Anti-MBG: misol:
10-40% tienen pseudovasculiti
ANCA +, MPO s con lesiones
en su mayora. nasales.
Tratamiento
 Poliangetis granulomatosa

Terapia de induccin (3-6 mese aprox):

Prednisona: oral 1mg/kg en dosis diarias (por 6
-18 meses)
Ciclofosfamida: oral 2mg/kg

Pulsos de Metilprednisona IV (1g) +

Ciclofosfamida oral 3-5mg/kg. (en caso de
enfermedad fulminante. Ejmp: GNF rpidamente
progresiva)

MESNA+CFM: reducir toxicidad en la vejiga

Unida a corticoides puede prevenir ms recadas
Rituximab: 375 mg/m2 semanalmente, por 4
semanas.
 Poliangetis granulomatosa
Terapia de mantenimiento (2 aos aprox):
Metotrexato: oral 20-25 mg/semana.
MTX + Prednisona: pcts con efectos secundarios significativos
relacionados con la CFM o enfermedad que amenace con su
vida.
Azatioprina: 2mg/kg (alternativa para MTX)
Trimetropin/sulfametoxazol: 160 mg/800 mg 3 veces/semana
(profilaxis para neumona por Pneumocystis jirovecii)

Afectacin limitada de vas areas superiores:

Esteroides nasales
TMP/SMX
Estenosis subgltica: dilatacin mecnica e inyeccin
intratraqueal de esteroide de accin prolongada (dexametasona)

Inmunoglobulinas IV y Plasmafresis no son eficaces, sin embargo es

usada para: hemorragia pulmonar grave, vasculitis renal o Enf.
Por Anticuerpos anti-MBG
 Vigilancia/seguimi Resultados/prons
ento tico
LAB (funcin Ocurren recadas
renal, funcin hasta en el 50%
pulmonar) y Rx de los casos
Vigilar toxicidad Pcts sin TTO:
de tasa de
medicamentos y supervivencia
las infecciones 20% a los 2 aos
oportunistas Pcts con TTO:
tasa de
supervivencia
 Poliangetis microscpica

Terapia de induccin (3-6 meses):

Pulsos de Metilprednisolona: 1g IV x 3 das,
seguida de Prednisona: 1 mg/kg diario oral. Y
luego se reduce la dosis a lo largo de 12 a 18
meses.
cadas de PAM son comunes y ocurren en reduccin de dosis de predniso

Ciclofosfamida: 2 mg/kg diario oral durante 3 a 6

meses. O 0.5 a 1.0 g/m2 IV 1 vez al mes por 12
meses.
Rituximab
 Poliangetis microscpica

Terapia de mantenimiento (1-2 aos):

Azatioprina: 2 mg/kg IV diarios por 18 meses
MTX: 25 mg Oral x semana durante 12 meses

Terapia NO farmacolgica:
Plasmafresis: en casos refractarios de GNF
asociada con ANCA.
Adems de pulsos de esteroides y CFM la
plasmafresis redujo # de pacientes que requeran
hemodilisis
 Sndrome de Churg
Strauss
Granulomatosis eosinoflica con
poliangetis, trastorno multisistmico
caracterizado por: rinitis alrgica, asma y
eosinofilia prominente en sangre perifrica
Fisiopatologa
 Sndrome de Churg-Strauss

Las 2 lesiones diagnsticas son:

Vasculitis arterial y venosa
Granulomas necrosantes extravasculares con infiltracion de
esosinfilos

Los ANCA-P se han asociado con el SCS en el 40-60% de los

pacientes, pero su papel en la patognesis no se comprende
Sedel todoal uso de :
asocia
Antagonistas de los leucotrienos (zafirlukast, montelukast)
Glucocorticoides inhalados (mometasona, budesonida, etc)
Omalizumab
Cocana
Manifestaciones clnicas
 Fases de la enfermedad
Fase
prodrmi Rinitis alrgica, asma

ca
Fase Eosinofilia perifrica e infiltracin
eosinoflica de mltiples
eosinoflic rganos, especialmente pulmn
a y el TGI

Fase Una vasculitis sistmica que

vascultic amenaza la vida de los vasos
medianos y pequeos
a:
 Manifestaciones clnicas

Odo, nariz y
Asma garganta
90% SCS precede a Otitis media serosa
la vasculitis Perdida auditiva
SCS en pcts con neursensorial
asma mal Rinitis alrgica
controlada Obstruccin nasal
50 70% derrame Sinusitis recurrente
pleural Poliposis nasal (50-
(eosinoflico) 60%)

TTO de asma puede

enmascarar SCS
 Manifestaciones clnicas

Piel Cardiovasculares

50% pcts: ndulos IC

subcutneos en brazos, Pericarditis
manos, codos y piernas. miocardiopata
Petequias
Prpura palpable
Extensa equimosis

Pcts SCS tienen mayor

riesgo de presentar
tromboembolismo venoso
 Manifestaciones clnicas

SNC Renal

Neuropata IR rpidamente
perifrica(50%):
Mononeuritis mltiple progresiva o aguda
(75%) GNF poco comn
Polineuropata simtrica
o asimtrica
 Manifestaciones clnicas

Gastrointestinales Otras

Gastroenteritis
Mialgias
eosinoflica:
Dolor abdominal 59% Poliartralgias
Diarrea 33% migratorias
Hemorragia GI 18% Artritis franca
Colitis Linfadenopata
eosinoflica
Pueden coincidir con
fase vascultica. Poco
comn
Diagnstico
 Diagnstico
LAB:
ANCA positivo (40% - 60%)
ANCA-P + 70 75%
Hemograma completo
Nivel de IgE
Eosinofilia en sangre
perifrica (5000 a
9000/microlitro)
Reactantes de fase aguda (?)

OTROS:
Anemia normoctica
normocrmica
Leucocitosis
Hipergammaglobulinemia
Complemento (C3, C4 Y CH50)
normal o elevados.
 Rx/TA de alta resolucin
RX
Opacidades irregulares (75%)
Enfermedad nodular bilateral sin
cavitacin
Derrame pleural (30%)

TAC-AR
consolidacin del parnquima por
parches
Patron de vidrio esmerilado
Ndulos
Biopsia
Otras pruebas
 Criterios de diagnstico
American Collage de Reumatologa

La presencia de cuatro o ms de estos criterios tuvo una

sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7%
 Diagnstico diferencial
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina:
combinacin de asma, rinosinusitis crnica y poliposis
nasal. Y se exacerba con consumo de AAS u otros AINES.
No tienen neumona eosinoflica ni afectacin de otros
rganos como en SCS.

Neumona eosinoflica: no compromete a ms rganos

que el pulmn. No se hallan granulomas en biopsia.

Sindrome hipereosinoflico: no presenta asma, pocos

infiltrados pulmonares. Pruebas moleculares para la
mutacin alfa FIP1L1 / PDGFR
 Tratamiento
Terapia inicial:
Prednisona: 1 mg/kg diario V.O (mejora de eosinofilia). Se
ajusta una vez que VSG se ha normalizado.
Pulsos de metilprednisolona IV: 1 g/diario x 3 das (en
enfermedad fatal).
Corticoides + CFM 2 mg/kg diarios V.O (mayor eficacia en enf.
Letal grave)
Azatioprina o MTX + corticoides: en enfermedad leve para
inducir remisin

Terapia a largo plazo:

Azatioprina + MTX: despus de inducir remisin (6-12 meses)
MTX puede causar neumona por hipersensibilidad

MFM, Rituximab, Mepolizumab, hidroxiurea