Microbiologa e Inmunologa - Facultad de Medicina Humana

El proceso de diferenciacin sexual inicia con la

fecundacin y para la mayora de individuos
termina con el nacimiento de un nio o una nia.
La biomedicina clsicamente ha distinguido
tres etapas o niveles de diferenciacin sexual;
los cuales quedan determinados en el perodo
fetal:

-El sexo gentico: clulas 46XX o 46 XY

-El sexo gonadal: ovarios o testculos
-El sexo genital: vagina, vulva, pene, prstata.

Hay que aadir las siguientes etapas o

niveles de diferenciacin:

-El sexo fenotpico (caracteres sexuales

secundarios)

-El sexo psicosexual

-El sexo social
 DIFERENCIACIN SEXUAL
Periodo indiferenciado

Origen de los genitales internos:

1- Formacin de los conductos de Wolff

2- Formacin de los conductos de Muller

Origen de los genitales externos:

Se originan a partir de esbozos embrionarios comunes y bipotenciales que se

mantienen indiferenciados hasta la 8 semana.

Se compone de una membrana urogenital rodeada ventralmente por el

tubrculo genital y lateralmente por los repliegues urogenitales y labioes
escrotales.
DIFERENCIACIN DE LOS ORGANOS
GENITALES INTERNOS
Diferenciacin de los
genitales Externos
 DIFERENCIACIN DE LOS GENITALES

EXTERNOS
MASCULINO:

La virilizacin de los genitales externos comienza alrededor de la 10

semana, con el crecimiento de la distancia anogenital.

A las 12 semana hay fusin de pliegues uretrales para formar el

cuerpo esponjoso y la uretra peneana.

Los cuerpos cavernosos y el glande se desarrollan a partir del falo o

tubrculo genital.

Los repliegues labioescrotales se fusionan totalmente hacia la 14

semana y dan origen al escroto.

En la 10 semana se desarrollan los brotes prostticos

 DIFERENCIACIN DE LOS GENITALES EXTERNOS
FEMENINO:

El crecimiento del falo se detiene a las 16 semanas

Los repliegues labioescrotales forman los labios mayores y solo se

fusionan en los extremos para formar las comisuras labiales anterior y
posterior.

Los repliegues urogenitales forman los labios menores

La vagina est formada por el conductode Muller, bulbos sinovaginales y

el tubrculo de Muller que se funsionan para formar la placa vaginal a las
15 semanas que se canaliza hacia la mitad del embarazo.
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 Diferenciacin - Hormonas

Microbiologa e Inmunologa - Facultad de Medicina Humana

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Alteracones del desarrollo sexual
 -los estados intersexuales
Se definen como la existencia de
contradiccin entre uno o ms de los
criterios que definen el sexo.-
 Identificacin
del sexo:
Sexo gentico.
Sexo gonadal.
Sexo genital.
Sexo fenotpico.
Sexo psicolgico o
mental.
 Clasificacin:

Seudohermafroditismo femenino.
Seudohermafroditismo masculino.
Hermafroditismo verdadero.
Disgenesia gonadal.
Seudohermafroditismo femenino,
 Gnadas + Cariotipo + grado intenso de
masculinizacin.
Es una forma de intersexualidad producida por
un dficit metablico congnito, transmitido
por un gen recesivo, y caracterizada en su
forma clsica por masculinizacin ms o
menos acentuada en un sujeto con gnadas y
sexo gentico femenino.
P450scc
 Cuadro clnico:
Sx. Adrenogenital.
 Genitales externos:
Virilizacin, edad de inicio y Tx
 Genitales femeninos:
Femeninos atrficos
sin menstruacin.
 46, XX
Suprarrenal.
Aumentada de volumen.
Reticular +
Glomerular +
Fasciculada -
 Formas especiales:
Sx. Adrenogenital con prdida de sal. 2
semana de vida, vmitos, prdida de peso,
deshidratacin

Sx. Adrenogenital con hipertensin.

 Dx.
Masculinizacin, XX.
17- hidroxiprogesterona en sangre.
Primeras horas de la maana.
+800ng/dl 21 hidroxilasa.
200 800ng/dl requieren confirmacin.
 Tx.
Compensar la deficiencia de cortisol,
disminucin de la ACTH, disminucin de
andrgenos.
Hidrocortisona 10mg/da
9-fluorohidroxicortisona 100mg/da

Normalizacin de ovulacin, menstruacin,

embarazo.
Qx
 Seudohermafroditismo femenino
no originado por hiperplasia
suprarrenal.
XX, gnadas, genitales internos. Externos-
masculinizados.
a) Por hormonas exgenas. (gestgenos, danazol y
noretilesterona)
b) Virilizacin transitoria durante el embarazo.
c) Tumores virilizantes.
d) Masculinizacin de causa desconocida.
 Seudohermafroditismo masculino.

Gonadal + gentico. Masculino.

Genitales externos ms o menos feminizados, o de
aspecto masculino y con estructuras mllerianas con
distinto grado de desarrollo.
 Por fallo en la regresin de los
conductos de muller.
Defectos innatos en la secrecin
de testosterona:
- Por defectos en la
diferenciacin en las clulas de
Leydig; agenesia, hipoplasia o
resistencia testicular a las
gonadotrofinas.
- Defectos enzimticos de la
 Por anormalidades en la accin de los
andrgenos:
- Insensibilidad total a los andrgenos.
- Insensibilidad parcial a los andrgenos.
Por fallo en la regresin:
XY
GE
Fertilid
ad.
GI
Sx de
hernia
uterina
inguinal
.
 Por defectos enzimticos en la
biosntesis:
Son individuos con sexo gonadal y gentico
masculino, que muestran defectos en la
virilizacin, y que puede oscilar entre un
hipospadias a una feminizacin casi total.
10% de amenorreas primarias.
 Nios, nias o indiferenciados.
 Autosmica recesiva.
20, 22 desmolasa
3b hidroxiesteroide deshidrogenasa.
17 hidroxilasa
17, 20 desmolasa
17b hidroxiesteroide deshidrogenasa
 Por anormalidades en la accin.
Insensibilidad. Sndrome de feminizacin
testicular (Completa o parcial)
-Completa: Sx de morris, insensibilidad
andrognica, Sx de las mujeres sin vello,
androgenoidismo, Sx de Goldberg Maxwell.
Antecedentes de hernias inguinales. GE
tpicamente femeninos. GI sin estructuras
mullerianas. Vagina corta en fondo de saco.
Testculos intraabdominales. Disgerminoma,
3.5% 25 a, 33% 50 a.
 Testosterona elevada.
Estradiol elevado (Sertoli y testosterona)
LH elevada.

Mujeres vida sexual satisfactoria, quizs

dispareunia por vagina corta.
Andrgeno al receptor.
Andrgeno+receptor al ADN.
El testculo fetal s produce la hormona
 Tx- Qx.
 Por deficiencia de 5 a reductasa
Hipospadia perineoescrital seudovaginal,
seudohermafroditismo masculino incompleto
familiar tipo II. Autosmico recesivo.
GE: aspecto femenino, hipertrofia de cltoria,
hipospadias. NIAS. Vagina de tamao
variable. Estructuras derivadas de conducto de
Wolff: epiddimo, vasos deferentes y vescuas
seminales. No Muller. Testculos normalmente
funcionales. 46 XY. Masculinizacin en
pubertad, pero con menos vello.
 Testosterona ------ dihidrotestosterona
Testosterona: Epiddimo, vasos deferentes y
vesculas seminales.
Dihidrotestosterona: Seno urogenital y
tubrculo genital
Tx. Qx, estrgenos y gestgenos.
 Hermafroditismo verdadero:
Individuos que poseen tejido ovrico y
testicular.
2/3 XX
1/3 Mosaico.
 GE Masculinos.
Educados como hombres.
Masculinizacin incompleta, falo no
completamente desarrollado. En otras,
amiguo mujeres.
 tero a veces s a veces no.
Endometrio bien desarrollado,
menstruaciones.
Falta una trompa, falta un testculo.
Vagina variable.
 Ovarios: normales o en saco herniario.
Testculos: Capacidad funcional menor que la
de los ovarios, escroto, cavidad abdominal,
saco herniario, pueden contener
espermatozoides.
 Variedad alternante.
Hermafroditismo bilateral. A) ovario y
testculo bilateral. B) Ovotestis bilateral.
Herafroditismo unilateral:
- Ovario y ovotestis.
- Dos ovarios y un testculo.
- Un testculo y un ovotestis.
- Ovotestis y ausencia de gnada.
Puede haber tejido testicular sin cromosoma Y, y
ovrico con Y.

Tx. Necesidades del paciente.

Disgenesia gonadal, Sx de Turner:
 Turner, 1937.
Talla baja,
infantilismo
sexual,
pterigion colli
y cubitus
valgus.
 No se dudaba de que fueran mujeres, hasta
que se descubri que algunos individuos enan
sexo cromatnico masculino
Se crea que eran 45X, pero ahora se
descubri que no tiene sexo cromosmico
nico, se han descrito 20.
 Disgenesia gonadal:
Hace referencia a slo una gnada e incluye
individuos en cuyas gnadas no se observan
clulas germinales, ni elementos de la va
germinal, independientemente de los
caracteres somticos o de la estructura de los
cromosomas.
-Disgenesia gonadal con sndrome de turner.
-Disgenesia gonadal pura.
 Turner:
150/10,000
1-5/10,000
15 -50% de las
amenorreas primarias.
45X ms frecuente. 45X
/46XX
Brazo corto: talla baja.
Brazo largo: Amenorrea y
gnada rudimentaria.
 La caracterstica fundamental de la disgenesia
gonadal es la ausencia de clulas germinales
en la gnada.
Peso menor a 2500gr. Talla baja (menor a
1.5m), ausencia de desarrollo de mamas,
ausencia de comienzo de menstracin.
Sofocaciones e hipertonas, produccin de
gonadotrofinas.
 Aspecto
macroscpico de
gnadas
caracterstico, cintas o
cordones blancos de
.5cm. Ausencia de
elementos
fgerminales.
GI: existen, pero
completamente
 Coeficiente intelectual bajo.
Libido disminuida.
Estrgenos bajos, 17
cetoesteroides bajos.
Gonadotrofinas altas.
 Disgenesia gonadal pura:
Hoffenburg y Hackon, 1987.
Grupo de individuos con gnadas
rudimentarias con cariotipo normal XX o XY, y
biotipo femenino normal aunque hipoplsico.
Talla normal, GE y GI femeninos por ausencia
de andrgenos durante la diferenciacin
sexual.
 Algunos XY pueden
tener hiperplasia de
cltoris por los
andrgenos residuales
de su gnada
hipotrfica.
Sx de Swyer:
Produccin de
estradiol y estrona en
las clulas hiliares de
 Disgenesia gonadal con feminizacin.
Disgenesia gonadal con hipertrofia del falo.
Disgenesia gonadal mixta. Hembras con
ovarios rudimentarios y un testculo.
Sx. De Noonan, 1963. Autosmico dominante,
parece turner, pero con gnadas y cariotipo
aparentemente normales.
 Tx. Todos debera ser criados como mujeres.
Estrgenos 12-14 aos, .5mg estradiol/da,
.3mg estrgenos conjugados/da. A los seis
meses o al ao se incrementa la dosis y se
aaden gestgenos
SUPERhembras:
Biotipo femenino sin
anomalas fsias
aparentes.
Amenorrea secundaria o
menopausia precoz,
escasez de formaciones
foliculares.
Mujeres con dficit
mental.
Si solo existe un cromosoma
Si el error fuera por exceso podemos considerar
Transtornos en varones
 Androgenizacin deficiente

Micropene

Hipospadia Criptorquidia
o Anorquia
 criptorquidia

Fase transabdominal:
Alteracin en el gen SRY, cromosoma Y.
Deficiencia de INSL-3, secretadas por leydig fetales.
Alteracin hoxa 10 y 11.

Fase nguino-escrotal:
Deficit hormona antimulleriana, migracin.
Factores ambientales
Disruptores endocrinos:
Qumicos estrognicos que alteren la sntesis de
andrgenos.
Ej: pesticidas
Criptorquidia bilateral
Cariotipo

Gonadotropina y testosterona basal

Inhibina B y HAM:
Marcadores de integridad de la cell. Sertoli.
Descarte de dao gonadal o anorquia bilateral.
tratamiento
 Micropene
Ausencia de 3B Hidroxiesteroide Deshidrogenasa.

Cariotipo XYY, cromosa Y alargado.

 Hipospadia
Subcoronal: La abertura de la uretra se sita en algn
punto cerca de la cabeza del pene.

Peneana: La abertura de la uretra se sita a lo largo del

tallo del pene.

Penoescrotal: La abertura de la uretra se sita en el

escroto.
 Anomalas de diferenciacin
testicular
Disgenesias gonadales 46 XY y pseudohermafroditismo
masculino disgentico.

Disgenesias gonadales mixtas.

Hermafroditismo verdadero
 Disgenesias gonadales 46 XY
Sexo gentico masculino normal, gnadas no se han diferenciado en
testculos, genitales internos femeninos normales o virilizacin parcial.

Ganancia de funcin:
Cromosoma X: DAX-1
Cromosoma 1: WNT-4

Prdida de funcin:
DMRT-1 disgenesia ovrica y testicular
DMRT-2 disgenesia ovrica y testicular
SRY Disgenesia gonadal pura
WT-1 sndrome de denys-dash y de fraser
SOX-9 Displasia campomlica
SF-1 hipoplasia suprarrenal y gonadal
 Sndrome de swyer

Falta de correlacin entre el fenotipo sexual manifestado

femenino y el genotipo XY, masculino.

En el nacimiento, los pacientes presentan un fenotipo

femenino normal. Pero en la pubertad, normalmente no
desarrollan, o lo hacen con retraso.

anomala gentica en el TDF

 Disgenesias gonadales mixtas
Cariotipo mosaisismo 45 XO/46 XY

Desarrollo gonadal asimtrico:

Gonada disgentica: la involucin del conducto
de wolff y el desarrollo de conducto de mller
depender de la [ ] de testosterona.
Gonada ausente: no hay conducto de wolf,
desarrollo de los conductos de mller
generando un hemitero y una porcin de
vagina.
Genitales externos:
Ambiguos
Hermafroditismo verdadero
20% 46 XY SRY positivo.

Translocacin X-Y o Y-autosmico.

[ ] de testosterona > 40ng/dL pacientes 6 meses, [ ]

insuficiente.
 Trastornos en la sntesis de

Dficit de LH fetal
testosterona
Dficit de secrecin de testosterona:
Dficit enzimtico:
Trastornos de mecanismo de accin
de andrgenos:
TRASTORNOS EN LAS
MUJERES
Mujeres con
androgenizacin
Antes llamado
seudohermafroditismo
femenino
Causa: aumento de la
exposicin a andrgenos
El sexo cromosmico se
establece en el momento
de la fecundacin y
determina el desarrollo
del sexo gonadal
1. HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGNITA
Alteracin por dficit de dos
enzimas
Incidencia entre 1 en 10 000 y
15 000
Causa ms frecuente de
androgenizacin femenina
Mutaciones en la enzima 21-
hidroxilasa
Insuficiencia de glucocorticoides
Genitales ambiguos en grados
variables
Forma clsica y no clsica
Dficit de 21-
hidroxilasa
Cortisol y aldosterona normales o bajas

Forma grave: prdida salina

Grado de virilizacin: intenso

Sindrome de prdida de sal

Principal esteroide secretado: 17-

hidroxiprogesterona
Dficit de 11-
hidrolasa
Cortisol y aldosterona
disminuidos

Genitales internos y gnadas

normales

Hipertensin por aumento de

DOCA

Principal esteroide
excretado: 11-desoxicortisol
y desoxicorticosterona
Dficit de 3-beta-OH-
deshidrogenasa
Dficit de cortisol y
aldosterona

Grado de virilizacin: leve

En hombres ausencia de
virilizacin
Dficit de la protena
StAR
Forma ms rara y severa

StAR protena esencial para el

transporte de colesterol

Recin nacidos presentan

genitales externos femeninos

ACTH y renina elevados

2. ALTERACIONES DEL
DESARROLLO DE
ESTRUCTURAS MULLERIANAS

Ausencia de vagina

Sindrome Mayer-Rokitansky Kuster

Hauser

Causa amenorrea primaria

Cariotipo 46, XX

Ovarios normales