Antimicticosendermatologa2015 150517154533 Lva1 App6892

Antimicticos en Dermatologa
Marcelo Contreras Chvez

Internado Optativo Dermatologa
Mayo 2015
Clasificacin
Mecanismo de Accin
Membrana celular
Membrana celular Membrana celular
Inh mitosis
Pared celular
Principios del Tratamiento
Controlar los factores predisponentes que contribuyen a la infeccin.
Tratamiento oral siempre en:

Tias de reas queratinizadas como palmas y plantas
Onicomicosis
Tias del cuero cabelludo
Tias incgnitas
Tias que comprometan una gran extensin del cuerpo
Tias inflamatorias de evolucin aguda
Cuando se forman granulomas micticos (tricofticos)
Paciente inmunosuprimido.
Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Principios del Tratamiento
Tratamiento tpico como terapia nica o asociado:

reas a tratar pequeas.
Cuando no es posible administrar terapia sistmica.
Para acortar o lograr mayor eficiencia en algn tratamiento oral.
Para evitar las recadas Ej: tias pedis.
Con tratamiento oral prolongado OJO conRAMS

Antimicticos Sistmicos
Indicacin Candidiasis:
Bucal
Nistatina GI
Anal
Perianal
Slo actividad superficial en:(no se absorbe)

Boca, tracto gastrointestinal, ano y zona perianal
Presentacin:
Comprimidos vo de 500.000 U.I
vulos vaginales de 100.000 U.I
Solucin de 1 ml (22 gotas) 100.000 U.I
Posologa:
Adultos: 2-4 millones/da c/ 6-8 horas
Nios < 2: 400-800.000 U.I/da
>2: 1-2 millones de U.I./da
RAMS: Nuseas, vmitos y diarrea.

Griseofulvina
Se considera seguro, barato y es ampliamente usado.
Especialmente en Chile, por la alta prevalencia de las tias microspricas de C.
cabelludo.
Actividad slo dermatofitos; es inactiva contra levaduras.

Debe tomarse con comidas ricas en grasas.
Presentacin: En Chile micronizada de 125 y 500 mg vo.

Posologa:
Nios : 10-15 mg/kg/da para las tias en general
Recomendacin: 15 a 20 mg/kg/da en Tinea capitis
Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en >80 kg.
Tiempo:
Inguinal y Piel lampia: 4-6 sem Primera eleccin: T capitis!
Palmo-plantar: 8-10 sem NUNCA: Onicomicosis
C cabelludo y Barba: 8-12 sem
Griseofulvina
RAMS:
Cefalea, nuseas, diarrea, fotosensibilidad, hipersensibilidad,
urticarianas y liquenoideas, exantemas morbiliformes y
leucopenia.
Ginecomastia en nios (reportes)
Contraindicacin: Embarazadas, lactancia, pacientes con porfiria,

hepatopatas, lcera gstrica, fotosensibilidad, lupus eritematoso e
insuficiencia renal avanzada.
Interacciones:
Fenobarbital, warfarina, antihistamnicos, sedantes, tolbutamida
y clorpromazina. Potencia efecto del OH.

Terbinafina
Por VO Activo slo contra dermatofitos
Se puede administrar con o sin alimentos.
Se excreta por el sebo alcanza alta concentracin y manteniene niveles

fungicidas por 2-3 semanas despus de suspenderla.
Presentacin: Comprimidos de 250mg.

Posologa: 250 mg diarios en adultos.
Tiempo:
Tias piel lampia e inguinal: 2 sem
Tia de pies y manos: 4 sem
RAMS (<10%) :
Cefalea, somnolencia, trastornos gastrointestinales, gustatorios y cutneos.
Contraindicacin:
Embarazo y lactancia.

Fluconazol
Activo contra levaduras y dermatofitos.
Puede ingerirse con o sin alimentos.

Presentacin: vo y ev. 50-150-200mg vo.
Se puede administrar una vez por semana.
Posologa (dermatofitosis): Principal indicacin: Candidiasis

Palmas y plantas: 150-300 mg una vez/semana por 4sem
Piel lampia: 150-300 mg una vez/semana por 2sem
RAMS: En dosis dermatolgicas raras

Dolor abdominal, nuseas y diarrea.
Itraconazol
Activo contra dermatofitos y levaduras
Administrarlo con alimentos.
Llega a la piel a travs del sebo efecto residual 3-4 sem
Presentacin: Cpsulas 100 mg vo
Posologa:
Terapia continua: 100-200 mg/da o
Pulsos (recomendada en Dermatologa):
Tias de piel lampia y palpo-plantar: 200mg c/ 12 horas por 7
das consecutivos por mes.
Pitiriasis versicolor: 200 mg c/da por 7 das.

Vulvovaginitis candidisicas: 200mg c/ da por 3 das.

Itraconazol
RAMS (7%)
Principalmente cutneas, GI, cefaleas y de transaminasas.
Ojo en pacientes con hepatopata.
Mujeres en edad frtil no embarazarse hasta dos meses despus

de suspendido el medicamento.
Interacciones Riesgosas Requiere buena anamnesis

medicamentosa.
Antihistamnicos (terfenadina y astemizol) Cardiotxicidad
Simbastatina y Lovastatina Rabdomiolisis
Warfarnina, eritromicina, digoxina, rifampicina, fenitona, HGO
y anticidos.

Ketoconazol
Activo contra levaduras y dermatofitos.
RAMS:
Hepticas dependientes e independientes de la dosis
Cardiotxicas cuando se asocia a otras drogas.
Actualmente se usa cada vez menos
Solo en tratamientos de corta duracin en vulvovaginitis y

pitiriasis versicolor.

Antimicticos Tpicos
Azles
Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol, Tioconazol, Oxiconazol,
Omoconazol e Isoconazol.
Aplicacin: Dos veces al da.
Recientes:
Bifonazol, Sertaconazol, Econazol, Flutrimazol,
Fenticonazol, Clioconazol, Butoconazol, Alteconazol.
Aplicacin: Una vez al da.

Nistatina
Bajo precio poca potencia antimictica
Uso tpico:
Candidiasis oral Gel o Solucin
Candidiasis del paal Crema o Ungento.
Ej: Nistagls

Otros
Ciclopirox
Terbinafina
Amorolfina.
Caractersticas:
Buen efecto antimictico
Leve accin antibacteriana (sobre la microbiota) y
Accin antiinflamatoria
que contribuyen a una respuesta clnica ms rpida.

Adam O Goldstein. Dermatophyte (tinea) infections - Uptodate Apr 2015.
Uso Clnico Ejemplos
Tia C. Cabelludo
Primera Opcin: Griseofulvina vo en T Microftica (Chile)
Posologa:
Nios : 10-15 mg/kg/da para las tias en general
Recomendacin: 15 a 20 mg/kg/da en Tinea capitis
Adultos: 500 mg en < 80 kg y 1.000 mg en <80 kg.
Tiempo: 8-12 sem
Segunda Opcin: Terbinafina vo Primera opcin en T Tricoftica .

Posologa:
> 40 kg: 250mg al da por 8-12 sem.
Tratamiento TPICO: Es intil por si slo y una causa comn de fracaso del tto.
Se puede indicar: Champ con sulfuro de selenio 2.5% o ketoconazol 2% champ
Aplicar durante al menos cinco minutos, tres veces por semana.
Tey HL, Tan AS, Chan YC. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the
treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2011; 64:663.
Tia Pies
Terbinafina: 250mg c/da por 2 sem

10-20 kg: 62.5mg c/da
20-40 kg: 125mg c/da
> 40 kg: 250mg c/da
Itraconazol: 200mg c/12hrs por 1 sem

5mg/kg c/da (Pediatra)
Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem

6mg/kg c/semana
Terbinafina vs Itraconazol Eficacia similar*

*Bell-Syer SE, Khan SM, Torgerson DJ. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev
2012; 10:CD003584.
Tia Piel lampia (vs Tia Pies)
Requiere tratamiento tpico, salvo el lesiones extensas o
inmunocompromeditos:
Terbinafina: 250mg c/da por 1 sem (la mitad)

10-20 kg: 62.5mg c/da
20-40 kg: 125mg c/da
> 40 kg: 250mg c/da
Itraconazol: 200mg c/da por 1 sem (la mitad)

5mg/kg c/da (Pediatra)
Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem (igual)

6mg/kg c/semana
Onicomicosis
Tratamiento tpico por si solo Ineficaz

Tratamiento vo alta tasa de fracaso de tratamiento inicial y
recurrencia.
Por lo tanto, indicacin depende de comorbilidades y

preferencias del paciente.
Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Onicomicosis
Tratamiento VO:
Terbinafina RECOMENDADO
Dedos: 250mg al da por 6 semanas
Ortejos: 250mg al da por 12 semanas
Itraconazol
Dedos: 200mg al da por 6 semanas
Ortejos: 200mg al da por 12 semanas
*Gupta AK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of
onychomycosis. Br J Dermatol 2004; 150:537.
Onicomicosis
Tasa de cura micolgica*:

Onicomicosis
Tratamiento tpico Recomendado: frmulas en Lacas.
Cliclopirox: Aplicar una vez al da afectada con borde de 5 mm de piel

que rodea y superficie inferior. Se limpia con alcohol 1 vez a la semana.
Sin embargo baja probabilidad de xito de tratamiento en general no se
recomienda.
Amorolfina: Aplicar 1 vez a la semana, previo a limpieza con alcohol.

*Aumenta tasa de curacin asociado a tratamiento vo.
Un estudio randomizado : Terbinafina vo + Amorolfina por 12
semanas.
Mejora clinica y micolgica 59% vs 45% (monoterapia vo)
Baran R, Sigurgeirsson B, de Berker D, et al. A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-
effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for
the treatment of onychomycosis with matrix involvement. Br J Dermatol 2007; 157:149.
Onicomicosis
Pitiriasis versicolor
Manejo Productos tpicos con efecto exfoliante, como jabones,
lociones o cremas con azufre o cido saliclico y/o antimicticos tpicos
una a dos veces por da por cuatro a cinco semanas.
Tpico:
Ketoconazol2%: Una aplicacin al da
Terbinafina 1%: Una aplicacin 2 veces al da
VO:
Itraconazol: 200mg al da por 7 das.
Fluconazol 300mg a la semana por 3 sem.
En meses de verano es recomendable realizar tratamientos profilcticos con jabones,

antimicticos tpicos u orales y reforzar manejo de condiciones predisponentes.

Beth G Goldstein. Tinea versicolor (Pityriasis versicolor) - Uptodate Apr 2015.
GRACIAS

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Tias que comprometan una gran extensin del cuerpo

Tias inflamatorias de evolucin aguda

Cuando se forman granulomas micticos (tricofticos)

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

Tratamiento tpico como terapia nica o asociado:

Cuando no es posible administrar terapia sistmica.

Para acortar o lograr mayor eficiencia en algn tratamiento oral.

Para evitar las recadas Ej: tias pedis.

Con tratamiento oral prolongado OJO conRAMS

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Slo actividad superficial en:(no se absorbe)

RAMS: Nuseas, vmitos y diarrea.

Actividad slo dermatofitos; es inactiva contra levaduras.

Presentacin: En Chile micronizada de 125 y 500 mg vo.

Contraindicacin: Embarazadas, lactancia, pacientes con porfiria,

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Se excreta por el sebo alcanza alta concentracin y manteniene niveles

Presentacin: Comprimidos de 250mg.

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Puede ingerirse con o sin alimentos.

Posologa (dermatofitosis): Principal indicacin: Candidiasis

RAMS: En dosis dermatolgicas raras

Presentacin: Cpsulas 100 mg vo

Pitiriasis versicolor: 200 mg c/da por 7 das.

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Mujeres en edad frtil no embarazarse hasta dos meses despus

Interacciones Riesgosas Requiere buena anamnesis

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Activo contra levaduras y dermatofitos.

Actualmente se usa cada vez menos

Solo en tratamientos de corta duracin en vulvovaginitis y

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Bajo precio poca potencia antimictica

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Leve accin antibacteriana (sobre la microbiota) y

que contribuyen a una respuesta clnica ms rpida.

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Segunda Opcin: Terbinafina vo Primera opcin en T Tricoftica .

Terbinafina: 250mg c/da por 2 sem

Itraconazol: 200mg c/12hrs por 1 sem

Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem

Terbinafina vs Itraconazol Eficacia similar*

Terbinafina: 250mg c/da por 1 sem (la mitad)

Itraconazol: 200mg c/da por 1 sem (la mitad)

Fluconazol: 150mg c/ semana por 2-6sem (igual)

Tratamiento tpico por si solo Ineficaz

Por lo tanto, indicacin depende de comorbilidades y

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Tasa de cura micolgica*:

Adam O Goldstein. Onychomycosis - Uptodate Apr 2015.

Cliclopirox: Aplicar una vez al da afectada con borde de 5 mm de piel

Amorolfina: Aplicar 1 vez a la semana, previo a limpieza con alcohol.

En meses de verano es recomendable realizar tratamientos profilcticos con jabones,

Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(6) 804-812

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