OSTEOMIELITIS

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

GÓMEZ CAROLINA
CÁCERES ROSARIO
TICONA FRANCIELY
Historia clínica

 Nombres: J.P.R
 Edad: 44 años
 Grado de instrucción: superior
 Procedencia: Mollendo
 Estado civil: soltero
 Raza : Blanca
 Informante: el paciente
 Paciente con antecedente de haber sufrido un
accidente de transito en su moto, hace
aproximadamente un año y medio, produciendo
una fractura expuesta de III grado tipo A de fémur
supracondilea + fractura de platillos tibiales, se le
coloca tutor externo, enclavijamiento de fracturas
múltiples , cursa con evolución tórpida, con signos
flogosicos y salida de secreción purulenta x área
cruenta. por lo que es ingresado a cura quirúrgica
de forma interdiaria en aproximadamente 10
oportunidades, cuadro de secreción no cede, por
lo que se opta por el sistema de hemovac, tras lo
cual se consigue el cierre de la herida por segunda
intensión, es dado de alta con herida en buenas
condiciones.
 Acude hace 3 meses por consultorio
externo de nuestro hospital con
solución de continuidad en la cicatriz
a nivel de la rodilla, secreción
esporádica, serosa sin mal olor, acude
para retiro de tutor externo. Se le
hospitaliza y se le retira tutor externo, se
va de alta
 Al mes del alta acude por emergencia
Historia de la enfermedad

 Paciente con el antecedente de osteomielitis crónica hace 9 meses

 TE: 1 semana
 SP: Dolor en rodilla, eritema , alrededor de la cicatriz y supuración x herida
 Paciente refiere que desde hace una semana presenta supuración por
herida de 1*1 cm que se encuentra a nivel de rodilla, cara lateral,
secreción seropurulenta, 2 días antes del ingreso se le toma cultivo y
además presenta eritema alrededor de toda la cicatriz además de dolor
tipo punzada muy intenso que le impide la deambulación
Antecedentes
 FISIOLOGICOS:
 Nacido de parto eutócico, de atención hospitalaria
 Inmunizaciones completas
 Lactancia materna, no refiere
 PATOLOGICOS
 Enfermedades congénitas: niega
 Enfermedades crónicas: antecedente de osteomielitis desde hace 9 meses
 Enfermedades eruptivas: varicela a los 9 años
 Medicación habitual: niega
 Alergias: niega
 Transfusiones:
  Cirugías: aproximadamente 30, curas quirúrgicas, enclavijamiento
 Hospitalizaciones: 2 veces, accidente, retiro de tutor
 SOCIOECONOMICOS
 Vivienda familiar, de material noble
 Crianza de animales: niega
 Servicios básicos: agua luz desague
 Recojo de basura: 3 veces por semana
Examen físico preferencial
 Paciente con cicatriz antigua de aproximadamente 28 cm que se
extiende desde tercio distal de muslo y tercio proximal de pierna
izquierda, doloroso a la palpación, caliente , eritematoso, y además a
nivel de rodilla se evidencia en la cicatriz una solución de continuidad de
1 x 1 cm, con secreción seropurulenta, sin mal olor

FUNCIONES VITALES FUNCIONES BIOLOGICAS

PA: 120/80 mmHg Apetito: conservado
FC: 99 x min Sueño: disminuido
Sat: 97% Sed: conservada
T: 36° Orinas: conservadas
FR: 13x min Heces: conservadas
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Osteomielitis crónica reagudizada

 Celulitis en MMII izquierdo
Exámenes auxiliares

HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 10000
NEUTROFILOS 66%
ABASTONADOS 02%
SEGMENTADOS 64%
EOSINOFILOS 06%
MONOCITOS 02%
LINFOCITOS 26%
VSG 40
PCR +++
 RX : se evidencia consolidación ósea, con defecto supracondileo de fémur de
4cm *3 cm , en platillos tibiales se evidencia , además de artrosis de la
articulación de rodilla. Aparentemente el foco de osteomielitis es en fémur distal
PLAN

 Iniciar terapia antibiótica endovenosa:

 Cefazolina
 clindamicina

 Se dicide tratamiento quirúrgico : cura quirúrgica de osteomielitis +

colocación de perlas de antibiótico
 En espera de de cultivo de secreción de fistula de rodilla
Cultivo de secreción de fistula de rodilla

SE AISLA: enterobacter spp

ANTIBIOGRAMA
SENSIBLE: Meropenem, imipenem
INTERMEDIO:-----
RESISTENTE: amoxicilina/ac clavulanico,
gentamicina,sulfametoxazol/trimetropin, ceftriaxona,amikacina,
nitrofurantoina, ciprofloxacino, cefuroxima, cefalexina.
REPORTE OPERATORIO

 OPERACIÓN: curetaje oseo + colocación de perlas de antibiótico

 Hallazgos: se encuentra femur distal en proceso de consolidación, sin
signos de osteomilitis, en epífisis de tibia se evidencia salida salida de
secreción purulenta, se realiza curetaje oseo, lavado de herida, y
colocación de perlas de antibiótico (gentamicina, vancomicina), cierre
por planos y vendaje elástico.
Plan

 Se inicia tratamiento antibiótico con imipenem y azitromicina

 Curaciones cada 2 días
 Hematologicos de control
Evolución

 A los dos días de la operación presenta eritema pierna izquierda, prurito ,

y secreción hemática en regular cantidad por la herida operatoria, por lo
que se continua con antibióticos, pero se añade antihistamínico
 Al día siguiente, eritema casi ha desaparecido
 La secreción hemática continua pero en descenso, con el pasar de los
días
 A los 8 días de antibioticoterapia presenta
deposiciones liquidas , aproximadamente 3-4 x dia
además de gingivoestomatitis, por lo que se decide
suspender antibióticos
 Con el pasar de los días las deposiciones se tornan
de características normales, ya no hay odinofagia.
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 10000 10900
NEUTROFILOS 66% 58%
ABASTONADOS 02% 01%
SEGMENTADOS 64% 57%
EOSINOFILOS 06% 04%
MONOCITOS 02% 05%
LINFOCITOS 26% 33%
VSG 40 25
PCR +++ +
Alta

 Antibioticoterapia oral x 4 semanas

 Curaciones diarias
 Controles por traumatología
 Retiro de perlas en mes y medio
OSTEOMIELITIS
CONCEPTO

Osteomielitis es generalmente aceptada como la

inflamación del hueso producido por un agente
infeccioso puede permanecer localizada o pueden
extenderse por el hueso para afectar la medula ose, la
cortical, periostio y los tejitos blandos circundantes
EPIDEMIOLOGÍA

• La incidencia global es de 1/5000 niños

• La incidencia neonatal 1/1000
• En adultos varia según el mecanismo, pero puede
alcanzar un 30 – 40% en pacientes diabéticos.
CLASIFICACION

TIPO DE
MECANISMO DE RESPUESTA DEL
DURACION
INFECCION HUESPED A LA
INFECCION
CLASIFICACION POR DURACION
• INICIO BRUSCO SINTOMATOLOGIA VARIADA
AGUDA • INICIO DE 0 DIAS A 14 DIAS

• DOLOR DE LEVE MODERADA INTENCIDAD

CONTIMUO
SUB
AGUDA • DE 14 DIAS A 30 DIAS

• HUESO MUERTO INFECTADO RODEADO DE TEJIDO

BLANDO COMPREMETIDO
CRONICA • DE MESES A ANOS
 CLASIFICACION POR MECANISMO DE
INFECCION

•Infección causada por

fractura abierta cirugía(
EXOGENA
iatrogénica) o infección de
contigüidad.

•Puede resultar de una

HEMATOGENA
bacteriemia.
 FISIOPATOLOGÍA GENERAL

• Propagación
hematógena (transmisión
por vía sanguínea):afecta
principalmente a la
metáfisis de pacientes
esqueléticos inmaduros o
cuerpos vertebrales en
todas las edades.
• Contaminación contigua:
se propaga desde un sitio
contaminado.
• Infección asociada con
insuficiencia vascular o
neurológica: suministro
sanguíneo deficiente,
heridas diabéticas,
pérdida de la sensación
protectora y alteración
de las defensas
inmunitarias
CLASIFICACION POR TIPO DE RESPUESTA
DEL HUESPED A LA INFECCION

PIOGENICA

NO PIOGENICA
 S. Auerus
S.
PACIENTES EN HEMODIÁLISIS epidermidis
Diseminación hematógena
FISIOPATOLOGÍA GENERAL
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
Difícil diagnostico Salmonela, S
• Staphylococcus aureus (S.
Fiebre 1 a 2 semanas y dolor Aureus
aureus) es responsable del Estreptococo
óseo
80% al 90% de los casos de
Múltiples sitios de infección
osteomielitis piógena.
ADICTOS DROGAS IV
• 2 mecanismos: Contigüidad
• Staphylococcus epidermidis Aureus
• Hematógena
(S. epidermidis) es la flora Pseudomona
• Personas jóvenes
cutánea más abundante
• 90% se presentan por bacterias
que parece infectar
piogenicas
predominantemente
• Hongos: Candida
dispositivos médicos,
• Micobacterias : Tuberculosis
incluyendo implantes
• Osteomielitis vertebral
ortopédicos y catéteres .
• Compromete principalmente el
esqueleto axial
AGUDA ABSESOS
SUBPERIOSTIC
OS
SUPURATIVA

Trombosis de pequeños
Edema - Inflamación vasos

Isquemia ósea y T.B SECUESTRO

Si no se tta oportunamente CRONICIDAD

Current Concepts Review, Osteomyelitis in Long Bones

BY LUCA LAZZARINI, MD, JON T. MADER, MD, AND JASON H. CALHOUN, MD
JBJS Am VOLUME 86-A · NUMBER 10 · OCTOBER 2004
CRÓNICA

NECROSIS NUEVO HUESO Exudado PMN

INVOLUCRUM

Formación de
Fístulas Fibrosis

Hueso endóstico Invasión del

prolifera
Canal medular
Current Concepts Review, Osteomyelitis in Long Bones
BY LUCA LAZZARINI, MD, JON T. MADER, MD, AND JASON H. CALHOUN, MD
JBJS Am VOLUME 86-A · NUMBER 10 · OCTOBER 2004
DIAGNOSTICO

CUADRO
CLINICO

EXAMENES
AUXILIARES
 DIAGNÓSTICO

CLÍNICA VARIADA

 Signos flogósicos
 Edema

 Supuración

 Impotencia
funcional

Campbell´s Operative Orthopaedics 11th Ed

Osteomyelitis, Chapter 16
LABORATORIO

 VSG*
GOLD ESTANDAR
 PCR*
 Hg Hb Glucosa
 Función renal
 Hepática
 Albumina
 Glicemia
 Cultivos + Antibiograma (Biopsia)

Campbell´s Operative Orthopaedics 11th Ed

Osteomyelitis, Chapter 16
 RADIOGRAFÍA

 CRÓNICO
 AGUDO
 Osteolisis*
 Edema de T.B
 Engrosamiento
perióstico
 Levantamiento
 Osteopenia focal

Imaging of musculoskeletal infections

Christopher J. Palestro
Best Practice & Research Clinical Rheumatology Adult Osteomyelitis, Jason H. Calhoun, MD*, M.M. Manring, PhD.
Vol. 20, No. 6, pp. 1197e1218, 2006 Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 765–786
 FISTULOGRAFÍA

 Orienta foco infeccioso

 Planeamiento operatorio

Campbell´s Operative Orthopaedics 11th Ed

Osteomyelitis, Chapter 16
 RADIONUCLEÒTIDOS

 Buena sensibilidad
 Detecta inflamación
 Tc 99 m
 Galio 67
 Indium 111 marca
Leucocitos
 Positivo en 48 horas
Imaging of musculoskeletal infections
 Negativa en necrosis Christopher J. Palestro
Best Practice & Research Clinical Rheumatology
Vol. 20, No. 6, pp. 1197e1218, 2006
TOMOGRAFÍA

 Detecta áreas
necróticas
(Secuestros)
 Diferencia bien hueso
de T.B
 Interferencia con
metal
 Compromiso del
canal
 Orienta para cirugía
Imaging of musculoskeletal infections
Christopher J. Palestro
Best Practice & Research Clinical Rheumatology
Vol. 20, No. 6, pp. 1197e1218, 2006
 RESONANCIA MAGNÉTICA

 Diferencia de tumores
 Cambios tempranos
 Trayectos fistulosos
 Dónde está el compromiso
 Duda diagnóstica
 Sensible y específica
Diferenciar de:
• Artropatía Charcot
• Osteosarcoma
• T. cell gigantes
•Sarcoma de Ewing
•Artritis aguda
TRATAMIENTO
Adecuada limpieza
 El enfoque será entre: PALIATIVO O CURATIVO

El procedimiento se divide en cuatro pasos :

• Secuestrectomía radical: "enfoque oncológico« cuerpos extraños

son extraídos
• Manejo del espacio muerto: perlas de atb o espaciadores.
• Reconstrucción de tejido blando: sistemas VAC, cierre definitivo 6
a 8 días de curada la infección
• Restauración de la estabilidad ósea.
Estadificación clínica
• Tipo anatómico

Optimización del huésped:

• comorbilidades se invierten y / o se minimizan

Debridamiento: Reseccion amplia:

• márgenes flexibles y bien perfundidos

• Superficies oseas expuestas sangren en un patrón uniforme
• cuerpos extraños e implantes quirúrgicos son removidos
• Múltiples muestras de tejido se recogen .

Reconstrución: debe tomar en cuenta

1. Las ventajas y desventajas de intentar complementar la envoltura
existente de los tejidos blandos,
2. La integridad mecánica de los segmentos óseos restantes
3. la mejor manera de manejar el espacio muerto residual
MANEJO DE LA HERIDA

Herida limpia y viva sanará por

segunda intención

Técnicas de reconstrucción abierta:

• Injerto de hueso esponjoso abierto

• Acortamiento agudo de
extremidad
• Colgajos óseos vascularizados
• Transporte óseo
ANTIBIÓTICOS
 Duración 4 – 6 semanas
 ¿Orales o Parenterales?
 Combinados
• Agentes orales preferidos, basados tanto en datos farmacocinéticos como
clínicos, incluyen fluoroquinolonas o TMP-SMX, que alcanzan altas tasas de
curación cuando se administran durante 8-16 semanas, particularmente en
el contexto del desbridamiento quirúrgico concomitante.

• Aconsejable utilizar dosis más altas de lo habitual (CIPROFLOXACINO a 750

mg dos veces al día y TMP-SMX a 7-10 mg / kg / día de trimetoprim).

• TMP-SMX y probablemente CLINDAMICINA son preferibles para el tratamiento

de la osteomielitis causada por cocos gram-positivos.

• Otras opciones para casos seleccionados podrían incluir linezolid o

doxiciclina.

• Osteomielitis anaeróbica, el METRONIDAZOL oral es el agente de elección.

• Se ha demostrado que la adición de RIFAMPICINA a
una variedad de regímenes antibióticos mejora las
tasas de curación por lo tanto considerar el tratamiento
adjunto con rifampicina

• Individualizar la duración de la terapia con antibióticos

en base a la respuesta clínica y radiográfica del
paciente

• No hay evidencia de que una terapia más prolongada

mejora aún más las tasas de curación.

• Resección quirúrgica de hueso necrótico e infectado,

junto con la terapia con antibióticos, parece aumentar
la tasa de curación de la osteomielitis crónica.
ANTIBIOTICOS LOCALES

• se incorporan en el cemento de
polimetilmetacrilato (PMMA), que puede
formarse entonces en perlas, moldeadas para
ajustarse a un defecto óseo o utilizadas para
revestir un alambre guía o un clavo IM.

• Estos portadores absorbibles tienen la

capacidad de liberar altas concentraciones
locales de antibióticos, sin necesidad de
cirugía adicional para eliminarlos.

• El objetivo es aumentar la concentración local

de antibióticos en la zona de lesión sin riesgo
de toxicidad sistémica.