UNIVERSIDAD NACIONAL HOSPITAL REGIONAL GENERAL

AUTÓNOMA DE MÉXICO IGNACIO ZARAGOZA

FACULTAD DE MEDICINA

(Patología quirúrgica)

CIRUGÍA 2018
Araujo Rodríguez Tania Stephanie Grupo: 4945
Hernández Toscoyoa Sara Dra. Castañeda
Meza Galván Marlen Itzel Dr. Nazario
HISTOLOGÍA
Mucosa  faltan las vellosidades
Las criptas  largas y rectas.
Epitelio de recubrimiento  cilíndrico simple
Células caliciformes más numerosas
Lámina propia  tejido conectivo laxo
Submucosa  espesor es mayor en el recto.
folículos linfoides  abundantes (ciego y recto)
Muscular  capa circular interna y una capa
longitudinal externa.
En el ciego y colon la capa muscular externa
se concentra y forma bandas longitudinales
aplanadas, llamadas cintas o tenias.
· Serosa
ANATOMÍA
 El colon es el segmento del tubo digestivo que se
encuentra entre la válvula ileocecal y el recto.

Mide 1,5 metros de longitud y 6,5 centímetros de

diámetro

FUNCIÓN:
- reabsorber agua y electrolitos de las heces
almacenar las heces hasta que son eliminadas del cuerpo.
El colon está formado por 8 segmentos que se disponen formando un marco en la
cavidad abdominal:

1. Ciego
2. Colon ascendente Colon derecho
3.Ángulo hepático
4. Colon transverso
5. Ángulo esplénico
6. Colon descendente Colon izquierdo
7. Colon sigmoide o pélvico
8. Recto
El colon derecho está irrigado por la arteria
mesentérica superior

El colon izquierdo por la arteria

mesentérica inferior
El colon derecho está irrigado por la arteria
mesentérica superior
A. Ileocólica  Íleo terminal
Colon ascendente proximal

A. Cólica derecha  Colon ascendente

A. Cólica media colon transverso

El colon derecho está irrigado por la arteria
mesentérica inferior
A. Cólica izquierda  colon descendente

A. Sigmoideas  Colon sigmoide

A. Hemorroidal superior Recto proximal

Con excepción de la mesentérica
inferior, las venas del colon son
paralelas a sus arterias
correspondientes.
Simpático Parasimpático
Inhibitorio Estimulador
T6 –T12 Colon Derecho + transverso
L1-L3 = Vago

Colon Izquierdo = S2-S4

ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
Definición
Término que agrupa por lo común dos enfermedades la Colitis ulcerativa
crónica idiopática y la Enfermedad de Crohn.

Se agrupan por tener fisiopatología, una sintomatología y un tratamiento similar:

Colitis indeterminada.
PATOGENIA "Incapacidad innata para eliminar
antígenos microbianos con aumento de
la permeabilidad epitelial intestinal ”

Se desconoce el desencadenante de la
enfermedad inflamatoria intestinal.

Tres principales vías que la activan:

• Predisposición genética
• Desregulación inmunológica
• Antígeno ambiental
Fisiopatología
Ambas, resultado de una
desregulación:
- Respuestas inmunitarias
de la mucosa.
- Defectos epiteliales
- Flora microbiana
Marcadores
 A. antinucleares (CUCI/CROHN)
 A. Antisacaromises (CROHN)

Antinucleares positivos, no se puede diferenciar entre CUCI y CROHN

Antisacaromises positivos exclusivos para CROHN
 COLITIS
ULCEROSA
 COLITIS ULCEROSA
Enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta a la
mucosa del colon.

• Afección: recto → ciego.

• Mucosa y submucosa.
• Cursa en forma de brotes de actividad
inflamatoria (sintomatología clásica)
seguidos de períodos de inactividad
(remisión).
EPIDEMIOLOGÍA
• Distribución mundial
• Afecta a hombres y mujeres
• 15-30 años
• Mayor incidencia en países occidentales y desarrollados.
• En España la incidencia de CU es de 8 por 100.000 habitantes.
• Prevalencia a nivel global es de 7,6-246 de cada 100.000 pac/año
ETIOLOGÍA
• Desconocida
• No es una enfermedad infecciosa
• No hereditaria

Reacción inmunológica
exagerada ante determinados
estímulos ambientales en
pacientes con predisposición
genética
FISIOPATOLOGÍA

Activación del
Microbios, virus,
sistema inmune Reacción Lesiones
dieta, tabaco,
contra el tejido inflamatoria (úlceras)
AINE´s
intestinal
CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones intestinales:

• Diarrea
• Dolor abdominal: Suele aliviar tras la defecación
• Rectorragia
• Tenesmo: Frecuente cuando está afectado el recto o la región rectosigmoidea
• Estreñimiento: Colitis izq
• Pérdida de peso
• Anemia
• Fiebre
• Cansancio y fatiga
• Anorexia
 Síndrome rectal

• Urgencia
• Incontinencia
• Tenesmo rectal

Manifestaciones extra-intestinales.

• Articulaciones: artritis periférica oligoarticular o poliarticular, espondiloartropatía

• Piel: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, aftas
• Ojos: uveítis, episcleritis
• Hígado: colangitis esclerosante primaria
 MANIFESTACIONES EXTRA-INTESTINALES

35% de los pacientes

CLASIFICACIÓN

Proctitis ulcerosa
• Afecta recto
• 15 cm desde el esfínter anal
• 25-30% de los casos

Rectosigmoiditis y
colitis izquierda
• Afecta recto, sigma, colon
descendente hasta ángulo
esplénico
• 40-45% de los casos
 Colitis extensa
• Inflamación rebasa ángulo
esplénico
• De recto al ángulo hepático
• Incluye colon transverso

Pancolitis
• Afecta todo el marco cólico
• 10-15% de los casos
DIAGNÓSTICO
• Síntomas
• Viajes recientes
• Intolerancias
• Enfermedades entéricas
• Medicación
Anamnesis • Hábito tabáquico
• AHF

• Revisión del estado general

Exploración
• Signos vitales
Física • Exploración del abdomen
• Inspección oral y perianal
• Tacto rectal

Otros • Pruebas de laboratorio

• Pruebas de imagenología
• Endoscopía
• Anatomía patológica
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Hemograma completo
• Electrolitos séricos
• Pruebas de coagulación
• EGO
• Cultivos
 PRUEBAS DE IMAGENOLOGÍA

ESTUDIO UTILIDAD
Rx abdominal Megacolon tóxico
TAC contrastada Abscesos o perforaciones
RM Inflamación activa en una estenosis,
perforaciones, abscesos
Enema opaco Estenosis o fístulas en colon
Gammagrafía Sospecha de infección oculta, absceso o
fiebre inexplicable. Identifica infección o
inflamación dentro del abdomen
 ENDOSCOPÍA
• Colonoscopía
• Biopsias

 Disminución patrón vascular

 Edema
 Eritema
 Úlceras
 Sangrado espontáneo al roce
ANATOMÍA PATOLÓGICA
BROTE AGUDO
 Infiltrado inflamatorio
(linfocitos, cel plasmáticas)
 Abscesos crípticos
(neutrófilos)

REMISIÓN
 Criptas distorsionadas
MONTREAL
TRATAMIENTO
Tratamiento de los
brotes de actividad
(Inducción de la
remisión)

Prevención
(mantenimiento de
la remisión)

Cirugía
 Mantenimiento de la
Inducción de la remisión
remisión

Aminosalicilatos Aminosalicilatos

Tiopurinas
Corticoides
(Azatioprina/Mercaptopurina)

Ciclosforina Infliximab

Infliximab
CIRUGÍA 20-25% precisarán cirugía debido a la
cronicidad de la enfermedad y las recaídas
• En pacientes que no responden a tratamiento
• Perforación
• Cáncer o displasia de alto grado
• Hemorragia masiva en un brote grave
• Megacolon tóxico
• Dilatación masiva del colon que no responde a tratamiento en un brote grave
• Obstrucción secundaria a estenosis en el colon por cicatrización excesiva
COLECTOMÍA
PRONÓSTICO
• 95% de los pacientes recae en los primeros 10 años
• 35% con manifestaciones extra-intestinales
• 15% cáncer colorrectal
• 5% megacolon tóxico

RESERVORITIS
• • Complicación más frecuente de la cirugía (20-30%).
• • Inflamación aguda de la bolsa construida quirúrgicamente
• • Síntomas: mayor frecuencia deposiciones, sangrado rectal,
dolor abdominal, urgencia fecal y tenesmo, incontinencia y fiebre
• • Tx: mesalazina, corticosteroides, ciprofloxacino y metronidazol
ENFERMEDAD
DE CROHN
Enfermedad de Crohn
Lesiones TRANSMURALES

Afecta: Boca - ano,

Predilección: íleon distal y ciego.
MICROSCÓPICOS:

- Organización desordenada de las criptas

- Granuloma no caseificante
- Granulomas submucosos y serosos
 Úlceras en mucosas superficiales 
EMPEDRADO

 Patrón serpiginoso

 Formación de estructuras fibróticas y

fístulas
• Fiebre
• Diarrea
• Dolor
Abdominal

Manifestaciones extra-intestinales.

• Articulaciones: artritis periférica oligoarticular o poliarticular, espondiloartropatía

• Piel: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, aftas
• Ojos: uveítis, episcleritis
• Hígado: colangitis esclerosante primaria
 DIAGNÓSTICO
I. Colonoscopia
II. Enema de intestino delgado con bario
- Ulceras
pequeño
tamaño
- Patrón en
empedrado
- Estenosis
TRATAMIENTO

Mantenimiento de la
Inducción de la remisión
remisión

Aminosalicilatos Aminosalicilatos

Tiopurinas
Corticoides
(Azatioprina/Mercaptopurina)

Ciclosforina Infliximab

Infliximab
INDICACIONES
QUIRÚRGICAS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Reservado para complicaciones de la enfermedad; puede presentarse como:

Proceso inflamatorio agudo

 Fístulas
 Abscesos intraabdominales

Se inicia con tratamiento médico con antiinflamatorios, reposo

intestinal y antibióticos.

DRENAJE PERCUTÁNEO O RESECCIÓN QUIRÚRGICA

INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Reservado para complicaciones de la enfermedad; puede presentarse como:

Proceso fibroso crónico

 Estrecheces en cualquier parte del tubo
 Desarrollo de fístulas entericas y colonicas internas a otros segmentos.

Sin mejoría con tratamiento medico

RESECCIÓN O PLASTIA DE LA ESTRECHEZ

CIERRE PRIMARIO/FÍSTULA SECUNDARIA
HEINEKE MICKULICZ

Estenosis < 10 cm
 TÉCNICA DE FINNEY

Estenosis >10cm
 EC ileocólica y del intestino delgado
Íleon terminal y ciego (45%) e ID (35%);
presentando fístulas, abcesos internos u
obstrucción.

Colitis de Crohn
Colitis fulminante o megacolón tóxico:
resistencia al tratamiento y riesgo de afección
maligna.

Enfermedad de Crohn anal y perianal

Apéndices cutáneos, fisuras o úlcera anal y
abceso perianal.
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Término clínico que se emplea para
describir la presencia de divertículos
sintomáticos.
Definiciones
 Diverticulosis: Existencia de divertículos sin inflamación. Trastorno
adquirido.
 Diverticulitis: Inflamación e infección relacionadas con divertículos.

FALSOS, se hernia la mucosa y la muscular de la mucosa a través

de la pared del colon, entre las hernias del colon. Son de mayor
pulsión por presión intraluminal elevada.

VERDADEROS, comprenden todas las capas de la pared del

intestino: raros y de origen congénito. Principalmente en sigmoides.
Epidemiología
 Sigmoide
 Adquirido, causa mas
aceptada es por falta de
fibra dietética.
 Asintomáticos
 Minoría con
complicaciones
Diverticulitis
• 10 a 25% de la población de las ×Dolor en abdomen
personas con diverticulosis. izquierdo
×Fiebre
×Leucocitosis
• Infección peridiverticular y pericólica
×Masa
resulta de la perforación del ×Ct: inflamación
divertículo, dando contaminación, pericólica y absceso.
inflamación e infección. Va desde ×Contraindicado:
enema de contraste,
leve no complicada hasta peritonitis endoscopìa por
riesgo a perforar.
complicada
SIN COMPLICACIONES
Caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior
izquierdo.
TC < torcimiento del tejido blando pericolico, engrosamiento de la pared del
colon.
Tratamiento: Antibióticos orales de amplio aspectrp (7-10d.) y dieta con
residuo bajo.
10-20% con dolor más intense, hipersensibilidad y leucositosis o fiebre:
antibióticos parenterales y reposo intestinal.
Despues del segundo evento COLECTOMIA SIGMOIDEA ELECTIVA.
Quirúrgico: laparoscopía para resección del sigmoide electiva.
COMPLICADA
Incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa o fistula
entre colon y estructuras abyacentes.
Tratamiento: depende del estado clínico y grado de contaminación e infecciones
peritoneales. Laparotomía urgente, con resección de la zona afectada.
Secuelas a largo plazo: fistulas colovesical, colovaginal y coloentérica (diferencial
en cáncer).
Sistema de estadificación de Hinchey
ETAPA DESCRIPCIÓN TRATAMIENTO

Etapa I Inflamación de colon con abceso pericólico. Resección con anastomosis

Etapa II Inflamacion del colon con abceso retroperitoneal o pélvico. primaria.

Etapa III Peritonitis purulenta. Resección con colostomía

terminal y bolsa de Hartmann
Etapa IV Peritonitis fecal. o iliostomía en asa.
OTRAS COMPLICACIONES
HEMORRAGÍA (erosión de la arteriola peridiverticular).
• Más frecuente en edades avanzadas. Se detiene
espontáneamente.
• Tratamiento: localizar y detener con cauterio o
adrenalina.
DIVERTÍCULO GIGANTE DEL COLON (lado
antimesentérico del colon sigmoide).
• Raro, con sintomatología difusa.
• Dx: enema de barrio.
• Complicaciones: perforación, obstrucción y vólvulo.
• Tx: resección.
• Divertículo de lado derecho (ciego y colon ascendente).
• Tratamiento: resección ileosecal o diverticulectomía
ADENOCARCINOMA
Y PÓLIPOS
 Afectación Envejecimiento (>50 a90%)
maligna
Ambos sexos
digestiva mas Antecedente familiar
común
Dietas altas en grasa animal y bajas en
fibra

Factores de Obesidad
riesgo
Estilo de vida sedentario

EII Colitis

Pancolitis ulcerosa (2%,8%,18%)

Consumo de cigarrillos (adenomas) >35 a

Exposición a radiación (carcinoma rectal)

Acromegalia
 Patogenia

oncogén genes supresores de tumor

gen supresores de tumor

FAP
80% esporadicos

Se desarrolla a partir de pólipos adenomatosos por acumulación

 Tubular

Neoplásicos Adenoma Velloso

Síndrome de
Mixto
Peutz-Jeghers

Poliposis juvenil
familiar
Hamartomatoso
Sx de Cronkite-
Pólipos Canada

Sx de Cowden

Pseudopólipo
Inflamatorios
Polipo linfoide
beningno
Hiperplásicos
 25% de la población
mayor de 50 años
Neoplásicos
lesiones displásicas

Degeneración maligna en relación al

tamaño y tipo de pólipos, >2 cm (35-50%)

Tubulovellosos
Vellosos
Tubulares 22%
40% malignidad
5% malignidad
malignidad

Pedunculados o Sésiles
 PTEN
10 y 12 años

Poliposis juvenil Sx de Cronkite-

Sx de Peutz-Jeghers Sx de Cowden
familiar Canada
• Autosómico • Poliposis de • Pólipos • Incluye las tres
dominante Intestino delgado y gastrointestinales capas embrionarias
• Cientos de pólipos menor grado colon acompañados de • Autosómico
en colon y recto y recto alopecia, dominante
con posibilidad a • Puntos de hiperpigmentación, • Son típicos de
malignizar melanina en la síntomas cáncer de mama,
• Revisión 12-15 mucosa vestíbular intestinales. enf, de la tiroides
años de edad y labios • Alto índice de
• Más frecuente mortalidad.
 Manifestaciones clínicas
Obstrucción intestinal (43%)
Dolor abdominal 23%
Rectorragia 14%
Hemorragia digestiva 13%
Dispepsia 10%
 No son pre malignos

Se encuentra en EII, colitis amebiana,

Inflamatorios isquémica o esquistosomal

Tx resección quirúrgica

No son premalignos
Hiperplásicos
<5mm , no hay diferenciación de un maligno
>2cm mayor posibilidad a malignidad
 Autosómico dominante, x
Estudio genético
APC

Detección por
sigmoidoscopía flexible a
los 15 años de edad, 24 Endoscopia alta a los 25-30
años cada 2 años, 34 años años cada 2-3 años, riesgo
cada 3 años y 44 años de adenomas en duodeno.
cada 3 a 5 años; en caso de
ser negativos
 Polipectomía Endoscópica.

Sus complicaciones perforación y

hemorragia:
Microperforación: Trata con reposo
intestinal, antibióticos.

Indicaciones de Laparotomía
Datos de sepsis
Peritonitis
Deterioro del estado clínico

Paya A, Niveiro, M, Pólipos y Poliposis colónica, GH CONTINUADA. NOVIEMBRE -

DICIEMBRE 2013. VOL. I N.o 1 3
 Polipectomía endoscópica

Riesgo elevado de desarrollar

cáncer.

Pediculados Extirpación colonoscópica con asa

Sésiles Levantamiento salino y la resección con lazo en trozos

Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 9a. ed. México: McGraw Hill Interamericana Editores; 2010
 Es la neoplasia mas común del tracto
gastrointestinal.

Es mas común en los hombres, relación

3:1 vs mujeres.

Aparece frecuentemente en personas

>50 años.

Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 9a. ed. México: McGraw Hill Interamericana Editores; 2010
  Cambios en hábitos de
defecación.
 Rectorragia
 Dolor abdominal, meteorismo.
 Obstrucción intestinal
 Perdida de peso
 Tenesmo, dolor rectal
 Anemia

Kasper DL. Harrison ́s. Principles of Internal Medicine. 19ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2015. 3610p.
 El objetivo del tratamiento del cáncer es
la extirpación quirúrgica junto con su
aporte linfovascular.

Colectomía segmentaria o total.

Quimioterapia coadyuvante.

Kasper DL. Harrison ́s. Principles of Internal Medicine. 19ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2015. 3610p.
 Etapa II Etapa III Etapa IV
Etapa I (pólipo
Etapa 0 (Carcinoma de (Metástasis a (Metástasis
maligno);
colon localizado); Ganglio linfático); distante);
•Sin riesgo de •El tratamiento •Resección •alto riesgo de •Aislada y hay
metastasis, depende de la quirúrgica y recurrencia local posibilidad de
extirpar el pólipo recurrencia y la quimioterapia y distante, extirpar aumenta
con márgenes profundidad de coadyuvante. quimioterapia la sobrevida
quirúrgicos sin la invasión, coadyuvante 5 hasta 40% a los 5
displasia, de no •Riesgo bajo de fluorouracilo, años. De lo
poder retirarlo metástasis si son disminuyen contrario el
completo altos colectomía recurrencias tratamiento es
resección segmentaria. paliativo.
segmentaria.
Existen tres procedimientos
quirugicos

Colectomia abdominal con

anastomosis ileorectal.

Proctocolectomía
restauradora
conanastomosis anal con
bolsa ileal.

Proctocolectomía total con

ileostomía
Kasper DL. Harrison ś . Principles of Internal Medicine. 19ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2015. 3610p.
Kasper DL. Harrison ś . Principles of Internal Medicine. 19ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2015. 3610p.
VÓLVULO
Se presenta cuando hay torsión de un segmento
del colon lleno con aire sobre su mesenterio.

90% de los casos se afecta el colon sigmoide.

Puede reducirse en forma espontánea, pero con

mayor frecuencia causa obstrucción intestinal.

Síntomas de obstrucción
intestinal aguda
FACTORES DE RIESGO
×Estreñimiento crónico
×Envejecimiento edad media de presentación 70-80 años.
×Uso de fármacos psicótropos predisponen al vólvulo porque
modifican la motilidad intestinal.
 Volvulo sigmoide

Aspecto característico de
tubo interno doblado o
grano de café, con la
convexidad del asa situada
en el cuadrante superior
derecho (en oposición al
sitio de obstrucción).

Enema con Gastrografin.

estrechamiento en el sitio
del vólvulo y un pico de
pájaro patognomónico
×Colon sigmoide muy dilatado
(tubo doblado) con su vértice en
el cuadrante superior derecho.

Manifestaciones clínicas:
×Dolor abdominal intenso
×vómitos
×estreñimiento
El abdomen muestra, por lo general, gran distensión y timpanismo
×Existe la posibilidad de que se asocie con isquemia:

Mural • ↑ tensión de la pared intestinal distendida

• Por la torsión de la perfusión arterial mesentérica

Arterial
• Sospechar en dolor abdominal intenso acompañado de signo
de rebote y taquicardia
TRATAMIENTO INICIAL:
×Consiste en descompresión colocando una sonda rectal a través de un
proctoscopio rígido (también puede ser eficaz un sigmoidoscopio o colonoscopio
flexible).
×La descompresión da lugar a un chorro súbito de gas y líquido, con un descenso
de la distensión abdominal.
×La sonda rectal debe dejarse colocada durante 1 o 2 días para permitir una
descompresión continua y evitar la recidiva inmediata del vólvulo.
El intestino puede limpiarse entonces con catárticos y debe
realizarse una exploración colonoscópica completa.

Riesgo de
recurrencia
alto (40%)
Colectomía sigmoidea:

×Si no puede revertirse la torsión del vólvulo con una sonda rectal ni un
sigmoidoscopio flexible.

×Las pruebas clínicas de gangrena y perforación

×La presencia de mucosa necrótica, ulceración o sangre oscura en el

examen endoscópico sugiere estrangulamiento y es una indicación para
operar.
Técnica de Hartmann:
×Liberación de la zona a exteriorizar.
×Sección entre 2 pinzas
×Sutura oclusiva del cabo distal.
×Exteriorización de un segmento de 6cm
a 8cm del cabo proximal
×Se retira la pinza de las 24h – 48h de
colocada.
 La rotación se lleva
Vólvulo cecal alrededor de los vasos
Resulta de la falta de
sanguíneos ileocólicos y
fijación del colon derecho.
hay afección vascular
precoz.

RX Simple. estructura
característica llena de aire, Enema con Gastrografin
en forma de riñón, en el
cuadrante superior izquierdo confirma la obstrucción al
(en oposición al sitio de la nivel del vólvulo.
obstrucción)

Tx. Qx hemicolectomía
NO puede destorcerse por
derecha con anastomosis
medios endoscópicos
ileocólica primaria
La presentación característica del vólvulo cecal consiste en:

×Dolor y distensión abdominales bruscos.

×En la exploración física se observa una

distensión asimétrica del abdomen, con
una masa timpánica palpable en la fosa
ilíaca izquierda o en el mesogastrio.
×A diferencia del vólvulo sigmoide, el cecal nunca puede
destorcerse por medios endoscópicos.

×La colectomía derecha sigue constituyendo la intervención

elegida por la mayoría de los cirujanos.
Colectomía derecha:

×Extirpación desde 10-15 cm. de íleon terminal hasta el tercio proximal

del colon transverso.

×Para restablecer el tránsito intestinal, se realiza una anastomosis

ileocólica con sutura manual o mecánica.
VÓLVULO DEL COLON TRANSVERSO
×El vólvulo del colon transverso es sumamente raro.

×La falta de fijación del colon y el estreñimiento crónico con

megacolon predisponen a vólvulo del colon transverso.

×El aspecto radiológico de este trastorno es similar al del

vólvulo sigmoide.