Módulo Evaluación

Psicológica

Carolina Luna Guerrero

Magister y especialista Psicología
Clínica PUJ.
 Formulación de caso clínico
La formulación de caso, permite a los psicólogos
clínicos, la condensación y organización de la
información recolectada por medio de la entrevista
psicológica y aplicación de instrumentos necesarios
para tal fin.
Es el resultado de las sesiones de evaluación
psicológica que han sido llevadas a cabo, organizadas
y estructuradas sistemáticamente, permitiendo de
esta manera el análisis de la información y formulación
de la intervención psicológica.
 Formulación de caso clínico
 La formulación de caso clínico está dividida en
diferentes apartados que tienen una coherencia y
lógica entre sí.
 En relación con lo anterior, es importante precisar la
información y tener un sentido coherente entre la
información recolectada, lo que resulta relevante y
lo que no.
 Para que esto suceda, la evaluación psicológica
debe ser cuidosa en su aplicación, investigación,
profundidad y comprensión.
 Pasos para realizar una adecuada
formulación clínica
Preformulación.
 Información sobre fuente y razones de
remisión.
 Información demográfica y Cuestionario de
Datos Personales
 Informes de otros terapeutas o fuentes de
remisión u otros significativos
 Pasos para realizar una adecuada
formulación clínica

1. Entrevista inicial
2. Descripción y categorización del motivo inicial de
consulta
3. Historia y relación cronológica de las distintas
categorías-blanco.
4. Análisis funcional
5. Dimensión temporal: Factores de predisposición y
protectores
6. Hipótesis de mantenimiento y formulación por
procesos básicos
 Pasos para realizar una adecuada
formulación clínica

7. Establecimiento de objetivos terminales de la

intervención
8. Establecimiento de metas clínicas
9. Determinación de actividades clínicas
10. Cronograma de tratamiento y planeación de las
sesiones.
 Contextualización Formulación de caso.

Descripción y Estado actual. Historia.

operacionalización del Análisis Sincrónico. Análisis Diacrónico.
motivo de consulta.

La evaluación diacrónica hace

En este apartado debe incluirse referencia al análisis de la
El análisis sincrónico consiste en
la descripción específica del o los información sobre los factores
la determinación del contexto
motivos de consulta. Cada queja inmediato en el que ocurren los de predisposición y adquisición y
del consultante debe ser desarrollo de las conductas
comportamientos
operacionalizada y descrita en operacionalizados en la primera operacionalizadas objeto de
los términos más concretos estudio, así como del proceso de
columna.
posibles. evolución desde su aparición
hasta el momento actual.
 Contextualización Formulación de caso.

Contexto de funcionamiento. Competencias Formulación Hipótesis

Una competencia en un
Por contexto de funcionamiento Se plantean las hipótesis que se
conjunto de habilidades o
se entiende el conjunto de destrezas que se ajustan (son han desarrollado hasta el
circunstancias de tiempo, lugar y momento con respecto a las
efectivas) con respecto de un
personas que demandan de una relaciones consideradas entre
criterio establecido. Una
persona comportamientos competencia incluye usualmente los distintos problemas, las
específicos. Se enumeran a posibles causas, los datos
comportamientos de diferente
continuación los contextos más morfología, pero si una persona encontrados que comprueban
comunes a la mayoría de las aprueban o falsean las hipótesis,
posee una competencia es
personas. Sin embargo, si el la literatura científica al respecto
clínico identifica otros contextos efectiva en términos de lo y demás fuentes de hipótesis
esperado personal o
debe incluirlos. y/o verificación de las mismas.
socialmente.
 Contextualización Formulación de caso.

AREA DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN

FUNCIONAMIENTO

Descripción del tipo de familia (nuclear,

monoparental, extensa) y su
composición. Descripción de las Descripción de los comportamientos del/la
relaciones familiares. Normas. En el caso consultante en el contexto familiar. Forma
FAMILIAR de los niños, descripción de acuerdos de interactuar con los padres, hermanos,
para el manejo de autoridad, quien hijos, etc. según el caso.
establece las reglas, quien las hace
cumplir, consecuencias del
comportamiento.

Descripción de los comportamientos

Descripción del contexto escolar (si es académicos del/la consultante (¿asiste a
pertinente). Tipo de institución educativa clase? ¿cumple con las demandas
ESCOLAR (nivel escolar y/o carrera) y características escolares?) así como su interacción actual
del grupo escolar. con maestros y compañeros.

Descripción de los comportamientos del/la

Descripción de las condiciones laborales consultante en el ambiente laboral.
LABORAL (si es pertinente): tipo de trabajo, cargo, Describa la interacción actual del
clima organizacional consultante con sus jefes, compañeros y
subordinados.
 Contextualización Formulación de caso.

COMPORTAMIENTOS QUE SE
AREA FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO PRESENTAN

Descripción de las características Describa la forma como el

AFECTIVO de la(s) pareja(s) de la consultante y consultante está interactuando con
de sus circunstancias específicas su pareja actual.

Descripción del o los grupos de

referencia y/o de apoyo del Describa la forma como el
SOCIAL consultante, así como las consultante está interactuando con
condiciones de interacción social sus pares y amigos.
del consultante

Describa las prácticas religiosas

Descripción del grupo religioso (si
del/la consultante y la forma como
RELIGIOSO es pertinente) al que pertenece interactúa actualmente con los
el/la consultante miembros de su grupo religioso.
 Contextualización Formulación de caso.
COMPETENCIAS

Percepto-Motoras: Adecuado manejo espacial, cooordinación visomotora. (Niños principalmente)

Académicas: El individuo es exitoso académicamente?

Cognoscitivas.
Identifique si la persona es capaz de interpretar adecuadamente su entorno social y hace razonamientos, inferencias y
atribuciones apropiadas

Interacción Social
Describa las competencias de interacción social tanto a nivel de la comunicación verbal, el comportamiento no verbal,
la discriminación de los sentimientos y emociones de los otros, así como la comunicación emocional con las otras
personas.
Autocontrol.
Describa las competencias de la persona para escoger y mantener sus decisiones en relación con la obtención de
beneficios de largo término y de mayor valor en contraposición con beneficios inmediatos pero de menor valor.
Sexual
Describa las competencias sexuales de la persona en términos de si usualmente es capaz de satisfacer a su pareja y
lograr satisfacción personal en la relación íntima.
Salud-Enfermedad.
Describa las competencias de la persona en relación con el mantenimiento de su salud, de la prevención de la
enfermedad y del enfrentamiento de la enfermedad misma.
 Contextualización Formulación de caso.

PROBLEMAS HIPÓTESIS VALIDACIÓN

Formas cualitativas de justificación de hipótesis:

1.Convergencia de información: se debe evaluar el

Las hipótesis son enunciados tentativos que mismo acontecimiento por diversos métodos,
relacionan funcionalmente el comportamiento determinando la coincidencia de la información
de una persona con factores biológicos, físicos suministrada.
y sociales que pueden ser responsables de la
predisposición, adquisición o mantenimiento 1.Adecuación a la teoría e investigación: Adecuación
del comportamiento. de los datos convergentes con los resultados de
Comportamientos blanco investigación.
que resultan problemáticos Estas hipótesis relacionan datos
para el sujeto o el grupo social relevantes que han sido recolectados en la
de referencia; estos problemas evaluación de la conducta problema y Como técnicas de recolección de información para la
deben ser definidos teniendo pretenden explicar el comportamiento. validación se proponen:
en cuenta el contexto en el
cual se desenvuelve el
consultante. (Ballesteros y Se plantean hipótesis que incluyan 1.Entrevista con el paciente
factores de predisposición y adquisición
Rey, 1999; Muñoz, 1998). 2. Entrevista con personas significativas (familia,
Se proponen a partir de los datos amigos, compañeros de trabajo, entre otros.)
proporcionados en el análisis diacrónico e
hipótesis de mantenimiento que permitan la 3. Informes de otros profesionales.
identificación de las relaciones funcionales
entre las conductas problemáticas y los 4. Cuestionarios e inventarios.
factores contextuales.
5. Autorregistros
6. Observación clínica
 Contextualización Formulación de caso.

Unidad de análisis

Las unidades de análisis se entienden como clases funcionales de conducta y son el

objeto de la explicación y pueden ser tan molares o moleculares como corresponda a
cada caso en particular. Las unidades de análisis deben definirse operacionalmente y
constituyen los comportamientos blanco sobre los cuales se va a intervenir
directamente. Al definir cada unidad de análisis debe identificarse el o los indicadores
de cambio de cada unidad.
 Contextualización Formulación de caso.

Planteamiento intervención.

No. Sesión Objetivos Actividades.

 Como vamos a hacer

para dar cumplimiento
 Indica el orden que se va a los objetivos
a seguir en cada  Indica lo que se quiere
lograr con el individuo planteados.
intervención.
con quien se va a
implementar el  Se incluyen actividades
 Se realiza de manera tratamiento. durante la consulta y
numérica (1, 2, 3, …)
fuera de ella
(extraconsulta).
 Presentación Seminario de caso

Datos Sociodemográficos
 Nombre: MS
 Edad: 14 años.
 Género: Femenino
 Lugar de procedencia: Bogotá
 Estado Civil: Soltera
 Escolaridad: Actualmente cursando 7 bachiller.
 Estrato Socioeconómico:
 No. Sesiones: 7 sesiones evaluación (5 sesiones con MS, 2 con
madre y padrastro de MS).
 Con quien vive: Actualmente con sus abuelos maternos.
 Presentación Seminario de caso

Motivo de consulta

 Paciente de 14 años de edad de la ciudad de Bogotá, quien asiste a consulta,

posterior a llevar un proceso en un centro de rehabilitación para el control
del consumo de sustancias psicoactivas desde el año pasado y refiere:
“Necesito ayuda para no recaer en consumo y en malas conductas”.

 La paciente considera frente a su estado de ánimo que: “Siento rabia,

miedo, ansiedad, en algún momento deseo de morirme, soy un desastre, no
voy a poder controlarme, a la gente no le gusto y todo esto pasó porque
tenía la autoestima baja”.
 Presentación Seminario de caso

Expectativas de la paciente
frente al proceso

 Según la evaluación psicológica realizada por la estudiante, la paciente muestra

interés en permanecer abstinente frente al consumo de SPA, pues lleva
aproximadamente un año en este proceso pese a las dificultades que se han
presentado.

 En relación con lo mencionado anteriormente, la paciente estuvo en un centro de

rehabilitación con el fin de manejar y abstenerse del consumo de SPA. Frente a esto
ella agrega: “En ese lugar fui abusada por el terapeuta”, razón por la cual no se
permitió seguir con el proceso de rehabilitación y de esta manera aumentó el miedo
a la recaída.
 Presentación Seminario de caso

Análisis Descriptivo del caso clínico

OPERACIONALIZACIÓN DE LA CONDUCTA

La paciente MS, presenta conductas relacionadas con el consumo y abstinencia de

sustancias psicoactivas (SPA). Existen diferentes sistemas de respuesta por los cuales estas
conductas se presentan:

Sistema Cognitivo: Constantes pensamientos sobre la conducta adictiva, irritabilidad

(reacciona inadecuadamente ante un estímulo), inestabilidad emocional (cambios bruscos
de humor), dificultades serias de comunicación con las personas de su entorno (en este caso
padres y abuelos maternos), incumplimiento de normas establecidas en el hogar,

Sistema fisiológico: Ansiedad, taquicardia, temblores, sudoración.

Sistema conductual: Reducción de actividades, aumento de comportamientos

relacionados con la conducta adictiva.
 Presentación Seminario de caso

Análisis Descriptivo del caso clínico

ANÁLISIS SINCRÓNICO

Al indagar sobre las alternativas de solución actuales ante su problemática, comentó que realiza
actividades para evitar y disminuir su malestar, dichas actividades son comer panela y pensar en otras
cosas (relación de pareja actual, proyecto de vida, restablecimiento de derechos y reintegro a su hogar),
de igual manera reportó obtención de atención cuando habla frecuentemente de su abstención al
consumo.
Antecedentes: Las dificultades que se presentan en la actualidad ocurren en momentos y situaciones
particulares como:

Recordar su pasado.
Cuando la nombran líder y esto implica que recuerde frecuentemente su situación anterior con la
actual. (MS comenta de su situación a sus compañeras (os), “líder motivacional”).
 Presentación Seminario de caso

Análisis Descriptivo del caso clínico

Análisis Sincrónico
Continuación Antecedentes.

Hay tiempo disponible y no se realizan otras actividades.

Cuando observa a su grupo de amigos consumiendo.
La relación sentimental entre su madre y padrastro.
Consecuentes: Ante las conductas presentadas el paciente reporta:

 Disminución de malestar (cognitivo, fisiológico, conductual).

Obtención de atención por parte de sus pares, familiares, personal de la institución.
 Presentación Seminario de caso

Análisis Descriptivo del caso clínico

ANÁLISIS DIACRÓNICO.

Históricamente la paciente ha sido considerada por su familia como una persona “manipuladora y
mentirosa”, que no tiene en cuenta las consecuencias de los comportamientos que efectúa. La familia
de la paciente manifestó que MS “Es muy influenciable por pares negativos “ella consigue lo peor”,
entre ellas, personas que la han llevado a irrespetar las figuras de autoridad”.
A lo largo de su historia el paciente reportó haber tenido un encuentro con su padre biológico que
marco y reforzó su consumo de sustancias, el es expendedor y consumidor de SPA en la zona
denominada la “L”. Reporta que el suministró algunas sustancias a las que la paciente accedió a
consumir (mintió en cuanto a su historia de consumo), fue reforzada positivamente por los efectos de
las mismas y socialmente por su compañera y desde aquel entonces su consumo se exacerbó.
 Presentación Seminario de caso

DESCRIPCIÓN DE CONTEXTOS DE
FUNCIONAMIENTO MS.

COMPORTAMIENTOS QUE SE
CONTEXTO DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO PRESENTAN

La conducta que efectúa MS con sus padres es

La familia de la paciente está compuesta de aislamiento, desobedece a sus abuelos (no
por su madre de 38 años de edad, que en la los ve como figuras de autoridad) la relación de
actualidad trabaja como auxiliar de confianza entre madre e hija está fragmentada
contabilidad, su padrastro quien tiene 39
Familiar debido a las continuas mentiras de MF y la
años y tiene un negocio independiente. Sus relación con el padrastro es de continuas
abuelos con quienes vive tienen 70 años, el discusiones y poca tolerancia. La paciente
abuelo es pensionado, la abuela ama de frecuentemente intenta llamar la atención de su
casa. madre.
 Presentación Seminario de caso

DESCRIPCIÓN DE CONTEXTOS DE
FUNCIONAMIENTO MS.

COMPORTAMIENTOS QUE SE
CONTEXTO DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO PRESENTAN

La paciente en la actualidad se Es una buena estudiante, tiene un buen

encuentra estudiando séptimo de
bachiller en nivel de validación, ha nivel académico, hace poco la nombraron
como una de las mejores estudiantes de la
Escolar manifestado su interés por terminar noche. En este apartado los
sus estudios de la mejor manera
posible para luego hacer una carrera comportamientos que realiza parecieran
ser los adecuados.
universitaria.
 Presentación Seminario de caso

DESCRIPCIÓN DE CONTEXTOS DE
FUNCIONAMIENTO MS.

COMPORTAMIENTOS QUE SE
CONTEXTO DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO PRESENTAN

En este momento se encuentra La paciente no reporta inconvenientes

vinculada a dos fundaciones “Hogar- con las personas que pertenecen a estos
encuentro-ACJ” avalada por el ICBF lugares, de hecho sus relaciones sociales
donde debe cumplir un tiempo de tres tienen un alto nivel de importancia, es una
Social meses y asistir obligatoriamente persona fácilmente influenciable, cabe
como medida de prevención, señalar que constantemente busca ser
adicional a esto realiza terapia líder en los grupos en los que se
psicológica por presunto abuso sexual encuentra.
en “Creemos en ti”.
 Presentación Seminario de caso

DESCRIPCIÓN DE CONTEXTOS DE
FUNCIONAMIENTO MS.

DESCRIPCIÓN DEL
CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN
CONTEXTO

No tiene un ritual relacionado con las creencias religiosas,

ella “reconoce que hay un Dios puro y verdadero, el cual es
motor de nuestra vida, demostrándolo cuando se le pregunta
No pertenece a una religión sobre la reflexión de la mañana”. Durante una de las sesiones
Religioso específica pero reconoce que la paciente manifestó que a ella la poseía un demonio y por
Espiritual. existe Dios. esto ella consumía más.
Actualmente por información del padrastro ella está
“renegando mucho contra Dios y la iglesia”, insultándola al
punto de no querer saber más de esta.
 Presentación Seminario de caso

DESCRIPCIÓN DE CONTEXTOS DE
FUNCIONAMIENTO MS.

TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN

Percepto-Motoras. La paciente presenta adecuadas competencias percepto-
motoras.

Discrimina estados emocionales y afectivos en sí mismo y en

los demás; sin embargo manifiesta, dificultades en la
Afectivas-Emocionales. expresión de sus sentimientos hacia las personas cercanas
en general.

Es una persona responsable en el cumplimiento de

Académicas. actividades propuestas a nivel académico destacándose
como estudiante exitosa en el colegio.
 Presentación Seminario de caso

DESCRIPCIÓN DE CONTEXTOS DE
FUNCIONAMIENTO MS.

TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN

Se evidencia un desarrollo cognoscitivo acorde para su edad y nivel
Cognoscitivas-Verbales. educativo, está orientada en persona, lugar y tiempo, su nivel de atención
también es acorde a su edad

Mantiene el contacto visual, hay cierta incoherencia entre el lenguaje verbal

y no verbal, presenta un lenguaje fluido y coherente en su discurso, En la
Interacción Social actualidad su círculo social es su grupo amigos algunos consumidores de SPA
con quienes mantiene una relación; sin embargo, niega tener algún tipo de
contacto con ellos.

Se muestra como una persona con escogencia de alternativas a corto plazo,

no desea volver a consumir ningún tipo de sustancias, refiere que ella tiene
Auto-Control. todo el dominio de la situación y que por esto no volverá a recurrir al
consumo.
 Presentación Seminario de caso

Problema
La paciente MS, presenta conductas relacionadas con el consumo y abstinencia de sustancias
psicoactivas (SPA). Estas se caracterizan por: Constantes pensamientos sobre la conducta adictiva,
irritabilidad (reacciona inadecuadamente ante un estímulo), inestabilidad emocional (cambios
bruscos de humor), dificultades serias de comunicación con las personas de su entorno (en este caso
padres y abuelos maternos), incumplimiento de normas establecidas en el hogar, ansiedad,
taquicardia, temblores, sudoración. reducción de actividades, aumento de comportamientos
relacionados con la conducta adictiva.

Frente a la abstención de su consumo, la paciente busca controlarlo mediante la realización de

conductas de evitación y/o escape que están caracterizadas por: comer panela y pensar en otras
cosas (relación de pareja actual, proyecto de vida, restablecimiento de derechos y reintegro a su
hogar), pero a su vez hablar frecuentemente de su problemática ya que es reforzada positivamente
por el entorno que le rodea (amigos, familiares, personal de la institución).
 Presentación Seminario de caso
Formulación de hipótesis

HIPÓTESIS DE PREDISPOSICIÓN JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE.

“Otro tanto puede decirse de los predictores

Las conductas relacionadas con el consumo y en relacionados con la ausencia familiar, ya que las
la actualidad abstinencia de sustancias competencias sociales de los niños dependen
psicoactivas, están predispuestas por factores de también de la seguridad del apego y de los
vulnerabilidad como familia disfuncional a lo
largo de la historia, ausencia figura materna aprendizajes realizados en contacto con los
padres, que son importantes modelos, y que
durante la infancia y así mismo, permisividad de contribuyen, con sus incitaciones, explicaciones,
la madre cuando MS presentaba conductas refuerzos y sanciones al aprendizaje de las
inapropiadas en la niñez. conductas socialmente adaptadas”. (Ortiz et al,
2002, p. 197).
 Presentación Seminario de caso
Formulación de hipótesis

HIPÓTESIS DESENCADENANTES. JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE.

La familia disfuncional se caracteriza por presentar

No se encuentra un desencadenante claro de estas “Un patrón de conductas desadaptativas e
dificultades, sin embargo, puede atribuirse el hecho a indeterminadas que presenta de manera permanente
patrones de familia disfuncional y mencionar también su uno o varios integrantes de una familia y que al
elevado interés por destacar y liderar incluyendo la relacionarse con su membrecía se genera un clima
importancia que tiene el tener dinero (poder y dominio) para propicio para el surgimiento de patologías específicas
ella. Esto es relevante porque por su necesidad de destacar y o inespecíficas” (Vargas & Vacca, 1998).
de no dejarse menospreciar por sus pares empezó a La aplicación de una consecuencia positiva
consumir SPA como un modo de llamar la atención de ellos aumentará la probabilidad de ocurrencia de efectuar
incluyendo la atención de su madre que es probable había la conducta reforzada. (García, 1998).
perdido por la presencia de su padrastro.
 Presentación Seminario de caso

Formulación de hipótesis

HIPÓTESIS DE MANTENIMIENTO. JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE.

Es refuerzo negativo “Es la eliminación de un estímulo

Se mantiene por refuerzo negativo por la realización de que resulta desagradable para el individuo, una vez se
conductas de evitación y/o escape que son realizadas efectúe la conducta deseada” (García, 1998). Al igual
en las situaciones en las que el paciente se encuentra que en los reforzadores positivos, debe ser contingente
expuesto, disminuyendo de esta manera su malestar su aplicación. En este caso la paciente realiza estas
como lo es consumir panela, pensar frecuentemente en conductas de manera frecuente puesto que se
otro tipo de cosas. encuentra frente a una condición de abstinencia de
consumo de SPA.
 Presentación Seminario de caso
Formulación de hipótesis

HIPÓTESIS DE MANTENIMIENTO. JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE.

La probabilidad de incrementar y mantener el

consumo de SPA está asociada con las sensaciones
Se mantiene por refuerzo positivo que se placenteras, aprobación de los demás, entre otros
evidencia en la atención que buscaba por parte
de la madre y familia en general, de igual (reforzamiento positivo). La función adquirida por el
consumo de SPA para el consultante en los diversos
manera logró atención en el colegio y con su
grupo de pares, en sentido es atención por la contextos era principalmente placentera, siendo
mantenida por el refuerzo sensorial. El hecho de
admiración por haber sido consumidora de evocar este tipo de sensaciones aumenta la
SPA. probabilidad del riesgo de recaída frente al
consumo SPA. (Becoña, 2005).
 Presentación Seminario de caso

UNIDAD DE ANÁLISIS.

La paciente MS presenta conductas relacionadas con la abstinencia de consumo de SPA, para

esto ejerce un control sobre las mismas, es decir utiliza la realización de conductas de evitación
y/o escape, de igual manera efectúa de manera verbal comentarios recurrentes acerca de su
abstinencia con el fin de ser mediada también por un reforzador positivo que opera de manera
social, evocar las sensaciones asociadas al consumo opera como reforzador sensorial. Esto
conlleva a que sus conductas se mantengan a lo largo del tiempo y que en la actualidad operen
de esta manera.
 Presentación Seminario de caso
Diseño de plan de intervención

No. Sesiones Objetivos Actividades.

Psicoeducación como parte introductoria al

El paciente se informará sobre el proceso de proceso de intervención. Incluye la
aceptación, postura terapéutica y
1 utilización de metáforas como: El diente
establecimiento de contexto para llevar a cabo enfermo, el vaso sucio, sufrimiento
la intervención. humano.

La lucha con el monstruo, elefantes rosas,

Facilitar el contacto del paciente con las metáfora de la burbuja en la carretera.
2 estrategias de control de los eventos privados. Ejercicio del observador, llevar la mente a
pasear.

Se facilitará la percepción del paciente con sus

valores personales y direccionará sus metas de Narrativa en valores, ejercicio del funeral y
3 valor, mediado por actuaciones en el momento epitafio, aprender a manejar en bicicleta.
presente para la búsqueda de los mismos