Psicología.com.

2019 VOL 23

Caso clínico

“Si paro y pienso, me pongo triste”

Alicia Pérez
Psicóloga clínica y coordiandora en hospital de día infanto-juvenil. hosptial universitario de
guadalajara. - doctora por la ucm.

Resumen
Se presenta un caso clínico de una paciente mujer de 28 años que acude a consulta de
psicología clínica por bajo estado de ánimo y ansiedad. El tratamiento terapéutico ha sido
planteado desde la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia de activación
conductual (BA). Se ha iniciado evaluación con entrevista abierta, instrumentos de evaluación
(BDI-II, AAQ, STAI-R / STAI-E, BADS y EROS) y trabajo sobre historia de vida de la paciente.
Desde ese trabajo de análisis y evaluación se ha podido inferir la función del aislamiento y el
malestar emocional como un trastorno de evitación experiencial (TEE). Finamente se
discutirán los resultados alcanzados y su relación con el tipo de intervención utilizada.

Palabras clave: Terapia de aceptación y compromiso, Activación conductual, Sintomatología

ansioso-depresiva, caso clínico.

Introducción y marco conceptual

En los últimos años, desde el modelo conductual, se ha producido un énfasis en el análisis
funcional y el planteamiento contextual en las intervenciones de gran número de trastornos,
lo que ha dado lugar al surgimiento de las terapias de tercera generación (Barraca, 2006;
Hayes, 2004; Pérez-Álvarez, 2006). Dentro de estas nuevas terapias, encontramos entre otras,
la activación conductual y la terapia de aceptación y compromiso.
Los autores de la activación conductual (BA) han señalado en sus textos la necesidad de
reorientar el análisis y girar de nuevo el foco de atención desde el interior de los sujetos (es
decir, a los procesos intrapsíquicos) hacia las relaciones que éste establece con su entorno y,
particularmente, a las consecuencias de sus acciones en ese entorno (Dimidjian, Martell,

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Addis y Herman-Dunn, 2008; Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003; Jacobson, Martell y
Dimidjian, 2001).
La terapia de aceptación y compromiso (ACT), cuenta con resultados favorables sobre estudios
comparativos que tienen como referente la terapia cognitiva para la depresión (Zettle y Hayes,
1986; Zettel y Raines, 1989), y también en estudios sobre casos de trastorno de ansiedad
(Carrascoso, 1999; Luciano y Gutiérrez, 2001; Zaldívar y Hernádez, 2001).
Por su parte, BA es un procedimiento muy estructurado, aunque flexible e idiográfico, que
tiene el objetivo de lograr que los pacientes con sintomatología depresiva aprendan a
organizar sus vida y cambiar su entorno para que se restablezca su contacto con fuentes de
reforzamiento positivo (Barraca, 2010).
El objetivo tanto desde ACT como desde BA es que los pacientes acepten la experiencia que
están intentando modificar y que esto no paralice su vida para que pueda continuar orientado
su vida entorno a sus valores y planes de vida. Como puede apreciarse, este tipo de enfoques
dista del enfoque cognitivo-conductal que tiene como objetivo el manejo de los síntomas y la
reducción de los mismos, como fin propio de la intervención. Todo este planteamiento de
aceptación del estado, de actuación comprometida y de preocupación por la conducta
externa recuerda conceptos capitales de la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes,
Wilson, Gifford, Follette, y Strosahl, 1996) que, por tanto, comparte algunos principios con la
intervención de la BA, lo que permite la integración de ambos procesos terapéuticos.
La Evitación Experiencial puede definirse como un fenómeno que ocurre cuando una persona
no está dispuesta a ponerse en contacto con experiencias privadas particulares (p.ej.:
sensaciones corporales, emociones, pensamientos, recuerdos, predisposiciones conductuales)
e intenta alterar la forma o la frecuencia de esos eventos y el contexto que los ocasiona
(Hayes, et al., 1996). Así pues, la evitación experiencial es un proceso patogénico que se
ofrece como una alternativa funcional a los sistemas tradicionales de clasificación basados en
la topografía, y que se aleja de los sistemas de clasificación diagnóstica clásica (DSM-5 y CIE-
10).
El caso que se presenta ha sido conceptualizado como un trastorno de evitación experiencial,
y la intervención se presentará organizada por apartados según los objetivos principales tanto
de BA como de ACT para facilitar el seguimiento del mismo, siendo conscientes de que este
modo de proceder puede generar una falsa simplificación del tratamiento. Sin embargo, se ha

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considerado que esta exposición de los datos facilita la integración teórico-práctica, objetivo
fundamental del trabajo que se ha prendido realizar. Los componentes del tratamiento van a
ser una combinación de factores tanto de ACT como de BA según el análisis funcional del caso.
Se inicia la intervención con componentes fundamentalmente de BA para aumentar el nivel de
activación de la paciente y establecer la relación terapéutica, para posteriormente continuar
trabajando según los objetivos de ACT en la medida que se iban considerando según la
evolución de la paciente.

Contextualización, descripción del caso y de la paciente

La paciente llega a terapia de psicología clínica privada recomendada por otra paciente amiga
de la familia de su pareja. Tras una primera llamada de teléfono se comienza la evaluación y
valoración de la paciente. Los datos aquí recogidos se han generado a través de entrevistas
con la paciente y los resultados en los instrumentos de evaluación que se indicarán. La
paciente fue informada del uso de estos datos con fines de análisis e investigación, señalando
se producirá una leve modificación de los mismo con el objetivo de que no sea identificable.
La paciente se mostró de acuerdo con este planteamiento.
L, mujer de 28 años que acude a consulta de psicología clínica por bajo estado de ánimo y
ansiedad: “Soy muy exigente conmigo misma y eso me hace alejarme de la gente. He llegado
a dejar a mis amigas. Estoy con lo mismo, esto me paraliza y no sigo con mi vida”. Señala que
cuando se encuentra con bajo estado de ánimo está más irascible, pasando mucho tiempo en
la cama, pero sin faltar al trabajo en ninguna ocasión.
Como antecedentes personales psicológicos señala tratamiento en psicólogo privado hace dos
años “Cuando me ponía triste empezaba a limpiar y a estudiar. Ese psicólogo me enseñó a
racionalizarlo todo, pero cuando estoy mal eso no me sirve”, y tratamiento farmacológico en
momento actual con antidepresivo pautado desde MAP. “No me gusta la idea de depender de
un fármaco para toda la vida, ya lo he visto con mi madre y no quiero eso para mí”. Su MAP
también pauta benzodiacepinas para dormir que no toma por motivación propia. Con
respecto a los antecedentes familiares psicológicos a destacar señala cuadros depresivos
recurrentes en la madre, con medicación antidepresiva, la tía materna realizó un gesto
autolítico y prima materna con sintomatología depresiva.

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Cuando se le pregunta a L sobre su idea de cambio, señala “Yo quiero recuperar mi vida, dejar
de no hacer nada, aprovechar la vida”, “Hacer cosas”, “Quiero aprovechar mis tardes,
encontrar algo que me guste, quedar con amigas, estar bien con mi familia”.
La impresión clínica hace entrever que existe deseo de trabajo por parte de L, con motivación
para el cambio y con compromiso para la terapia. Se acuerda comenzar con sesiones
semanales. Se plantea la necesidad de realizar otra sesión para encuadrar la demanda, y
después a través del análisis de la historia de vida de la paciente, y la evaluación con la
aplicación de algunos cuestionarios y generar el análisis funcional-contextual del caso. El
análisis funcional-contextual del caso se generó a partir del trabajo sobre la narrativa de la
historia de vida de la paciente que se solicita en tercera persona. Se pretende de este modo
trabajar la externalización del problema por una parte y mejorar la comprensión de su
situación presente. Señala que la gusta mucho escribir, y como tiene mucho tiempo en el
trabajo cree que podrá hacerlo sin problemas. A continuación se relatan los datos más
significativos:
L nació durante las fiestas de su cuidad y el padre no llegó al paro por estar trabajando. Señala
que la madre había sufrido un aborto antes de su nacimiento, tema tabú en casa y del que se
enteró hace menos de un año. Tiene buenos recuerdos de infancia pero recuerda discusiones
entre los padres. Ella siempre ha tenido un buen rendimiento académico "yo era muy
aplicada". No señala celos ni problemas al nacer la hermana. Se mudan de casa cuando ella
tenía 8 años, a mitad de curso, lo que hace que tenga que cambiar de colegio y la integración
fue complicada. En esos momentos detectan un problema cognitivo a la hermana (parece que
bajo CI) de modo que la madre se centra más en ella y generan un vínculo cercano. Cuando
ella tenía aproximadamente 10 años mueren en el mismo año las dos abuelas, esto además
genera que su familia tenga menos relación con la familia de origen, y su madre tiene a su vez
un problema con su hermana por tema de herencias, por el que rompen relación. Señala que
la hermana de la madre (su tía materna) tuvo un gesto autolítico grave. Todo esto la separó de
su prima M con la que tenía muy buena relación, y que posteriormente han vuelto a retomar.
La madre es la mediana de tres hermanos (un varón y dos mujeres). El padre murió en
accidente de tráfico, y la relación entre los padres era muy complicada, con agresiones
verbales y físicas del padre a la madre, pero no graves.

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Con 11-12 años tiene un cambio físico "me puse muy guapa y era una chulita y flipada".
Comienza el IES sin muchos amigos, pero ahí se relaciona más con chicos, se da su primer
beso y comienza relación con A. Señala de nuevo un cambio en aspecto físico "fui de cisne a
patito feo". Indica que este chico un día la llamó vaca, y eso junto con a su leve subida de peso
la hizo dejar de comer, con más problemas de conducta, desobediencia a padres, dos
suspensos, expulsión del IES por pintar la foto del Rey, etc. Señala época tormentosa, donde la
madre se dedicaba al estudio con la hermana, y ella saliendo más y con cierto nivel de
descontrol. Tras esta época vuelve a centrarse en lo académico (se evidencian que es una
forma de evitación experiencial ante el malestar, una vía de escape), con buen rendimiento,
intentando compensar "Como yo me veo patito feo hago cosas para evitar pensar, hago cosas
como loca...", "yo no me permito no hacer nada". En 4º ESO rompió con A, y sufrió acoso
escolar porque todos los amigos de A la rechazaban. Indica que pidió ayuda a la madre, pero
se limitó a hablar en el IES donde todo se complicó más. Reconoce que encontró un refugio en
los estudios porque eso ayudaba a que las cosas mejoran en casa, pero los problemas de
alimentación se agravaron. Los padres nunca han presentado mucha preocupación por sus
problemas de alimentación, ya que hacía dieta pero también con atracones lo que la mantenía
en normo-peso. En el verano se fue a Edimburgo, donde se siente muy bien, fuera del entorno
y de los problemas. Indica que hizo un grupo de amigas de su cuidad pero que iban a otro IES.
Ella quiso cambiar de IES pero sus padres no la dejaron. Al volver al IES a 1º Bachillerato,
volvió con A. Se centró en los estudios y sacó los cursos con muy buenos resultados (nota
media de más de 8), curso de inglés y gimnasio. Cuando comenzó la universidad se tuvo que
mudar de ciudad. Mantenía relación con amigas de su ciudad natal, pero poco a poco se fue
centrando más en su grupo de la universidad. Una de sus amigas de su ciudad natal hizo un
gesto autolítico y ella tenía un viaje por lo que no fue al hospital y eso fue muy mal visto por
resto de amigas. Reconoce que estaba muy centrada en lo suyo, en lo académico,
principalmente. Se va de Erasmus en 4º de carrera “un abrir y cerrar de ojos; marcó mi
identidad para siempre, es el momento más feliz de mi vida”. Reconoce mejoría cuando hay
menos obligaciones y exigencias por su parte “las obligaciones son como una losa, como si
estuviera muerta en vida”. Tras terminar carrera se va a Argentina con una beca de
voluntariado. Señala que no quería volver a la rutina, y allí estuvo muy bien. Allí conoce a C
con que empieza relación, y ambos deciden volver “la familia nos reclamaba, pero creo que yo

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me quería quedar allí”. Vuelve a su ciudad natal para terminar TFG, y busca trabajo en la
capital con idea de no estar en casa de los padres. No se encontraba bien en su ciudad natal ni
por familia ni por amistades. Reconoce sentirse rechazada con facilidad.
A C le ofrecen trabajo y casa sus padres en negocio familiar y ella decide irse a vivir con él y
comenzar a estudiar oposición al no encontrar trabajo. Desde ese momento se pasa
estudiando muchas horas, durante dos años estudiando una media de 60 horas/semana.
Mientras está estudiando el resto de actividades están pospuestas y no presenta
sintomatología de ningún tipo. Tras unas oposiciones consigue una interinidad y comienza en
un trabajo que no le aporta mucha satisfacción por escasa carga de trabajo. Además, le cuesta
ocupar el resto del día. Su pareja le pide matrimonio, y ella acepta llegando a dejar de fumar
con la idea de poder ser padres. Pero al poco tiempo comienza su bajo ánimo y ansiedad, lo
que genera disputas y se plantean aplazar los planes de boda. Ella reconoce que en este
tiempo le han comenzado a surgir dudas. Han aparecido rumiaciones sobre pareja previa
“Pudo ser pero no fue”, se ha puesto a pensar en otra vida, con otra pareja, otra ciudad, etc.
Toda esta información ha permitido ir analizando en patrón funcional de la paciente, que se
comparte con ella. Ella señala que se ha dado cuenta de un patrón repetitivo que nunca había
visto antes: ante la idea de inseguridad y falta de valía, conecta con la necesidad de ser
efectiva, ser útil, ser perfecta, no dar problemas, y se pone a hacer cosas (principalmente el
estudio) como forma de distanciarse de sus pensamientos, temores, etc.
El caso que se presenta ha sido entendido como un trastorno de evitación experiencial, desde
donde la paciente, al no estar dispuesta en conectar con sus experiencias emocionales
privadas, realiza conductas para alejarse de este tipo de experiencias, generando de ese modo
un patrón comportamental limitador y coercitivo, que es el que plantea como motivo de
consulta.

Estrategias de evaluación
Como estrategias de evaluación se emplearon principalmente la entrevista clínica no
estructurada, auto-registros y los siguientes autoinformes:
Inventario de Depresión de Beck-II: El BDI-II (Beck, Steer y Brown, 1996). En este caso se
empleó la versión en español baremada con muestras clínicas y no clínicas (Sanz, García-Vera,
Espinosa, Fortín y Vázquez, 2003; Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003).

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Acceptance and Action Questionnaire: El AAQ (Hayes et al., 2004) es una medida del grado de
evitación experiencial, conceptualizada a partir del modelo de la Terapia de Aceptación y
Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). La versión adaptada al español (Barraca, 2004)
ha obtenido índices aceptables de consistencia interna (alfa de Cronbach = ,74), estabilidad
temporal (rxx = ,71) y ha reunido pruebas de su validez con muestras generales y clínicas.
State-Trait Anxiety Inventory: El STAI-R / STAI-E es una medida de la ansiedad, tanto en su
vertiente de rasgo como de estado. En este caso se empleó la versión baremada en España
(Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982).
Environmental Reward Observation Scale: El EROS (Armento y Hopko, 2007) es un breve
instrumento para obtener una auto-evaluación objetiva del grado en que el entorno resulta
reforzante para el sujeto. Una puntuación alta se vincula con un incremento de las conductas
y del afecto positivo como consecuencia de experiencias reforzantes desde el medio. La escala
posee una buena consistencia interna (alfa de Cronbach = ,85) y una buena fiabilidad test-
retest (rxx = ,85). También hay datos sobre su validez de constructo (correlaciones con el
Pleasant Events Schedule y el BDI). La versión aquí usada es la adaptación al español realizada
por Barraca y Pérez-Álvarez (2010).
Behavioral Activation for Depression Scale: El BADS (Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Martell,
2007) es un cuestionario elaborado para medir cuatro dimensiones básicas para el modelo de
la BA, es decir, incluye las siguientes subescalas: Activación, Evitación/Rumia, Afectación del
trabajo/actividad y Afectación de la vida social, y además es posible la obtención de una
subescala general. La versión usada en este caso es la adaptación al español realizada por
Barraca y Pérez-Álvarez (pendiente de publicación).
Las puntuaciones del paciente en los autoinformes fueron las siguientes: BDI-II = 32
(depresión severa); AAQ = 48 (Evitación experiencial media-alta); STAI-E = 41 (ansiedad-
estado alta); STAI-R = 39 (ansiedad-rasgo alta); EROS = 24 (reforzamiento desde el entorno
bajo); BADS-I = 27 (activación elevada); BADS-II = 41 (evitación/rumia alta); BADS-III = 16 (
deterioro del trabajo o actividad leve); BADS-IV = 15 (deterioro de la vida social medio-alto).
Las mismas pruebas volvieron aplicarse tras la intervención, en la fase de seguimiento. A
continuación se expone Tabla 1.1. de resultados de los autoinformes pre-tratamiento:
Tabla 1.1. Resultados de los autoinformes pre-tratamiento:
INSTRUMENTOS SUBESCALAS PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN CUALITATIVA

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CUANTITATIVA
BDI-II 32 Depresión severa
AAQ 48 Evitación experiencial media-
alta
STAI Estado Pd: 41 Ansiedad estado alta
Pc: 90
Rasgo Pd: 39 Ansiedad rasgo alta
Pc: 85
EROS Pd: 24 Reforzamiento desde el entorno
Pc: 40 bajo
I 27 Activación elevada
BADS II 41 Evitación/Rumia alta
III 16 Deterioro del trabajo o
actividad leve
IV 15 Deterioro de la vida social
medio-leve

La entrevista clínica sirvió para conocer los aspectos más relevantes del caso. Además, fue el
método más importante para determinar el estado del paciente en el momento de acudir a
consulta y también para valorar su evolución a lo largo de la terapia.

Formulación clínica del caso

Las principales conductas problema aparecieron de forma progresiva, pero se van agravando
con el tiempo. Además, la paciente ya había tenido dificultades similares en el pasado, que
requirieron intervención, pero que han vuelto a reaparecer, y sobre las cuales las estrategias
previas no han sido eficaces. Señala que al poco tiempo de comenzar a trabajar como
funcionaria interina y dejar de estudiar la mayor parte del día, que era la actividad que estaba
realizando con anterioridad, comienzan a no poder realizar actividades que se propone, por lo
que comienza a pasar mucho tiempo en casa o en cama. En ese trabajo siente cierta
frustración por no exigir mucho esfuerzo y dejar mucho tiempo libre. L comienza a no saber
cómo ocupar el resto del día, presentado una falta de conexión con sus valores y deseos.

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Además, su pareja está muy ocupado con el trabajo y pasan poco tiempo juntos. Como
desencadenante importante de la demanda de atención psicológica está la petición de
matrimonio de su pareja, a la cual ella acepta llegando a dejar de fumar con la idea de poder
ser padres. Por su parte, señala más apetito y leve aumento de peso. Este tipo de conductas
iban acompañadas de verbalizaciones negativas sobre ella misma y sobre las consecuencias de
este tipo de conductas "te vas a quedar sola", "esto ya te ha pasado otras veces". También se
van generando más disputas con su pareja, al verle éste poco ilusionada con la planificación
de la boda, y con una actividad cada vez menor.
A nivel cognitivo, L reconoce dudas importantes en relación con la petición de boda y la idea
de la estabilidad vital en esa ciudad, en ese trabajo, etc. Han aparecido rumiaciones sobre
pareja previa “Pudo ser, pero no fue”, se ha puesto a pensar en otra vida, con otra pareja, otra
ciudad, etc. Este tipo de rumiaciones han aparecido como un recuerdo obsesivo, que a su vez
generan culpabilidad en el presente y la idea recurrente de que quizás hay otras posibilidades
de vida.
En el plano social, cada vez tiene menos relaciones y las que tiene son de poco calado de
modo que no la permiten expresar sus dudas o malestar. Fue reduciendo las relaciones al
plano familiar y laboral, donde intenta dar una buena imagen. De este modo, cada vez se ha
ido quedando más aislada, y las relaciones que establece las siente como poco reales y de
poca intimidad.
A nivel emocional la paciente señala un bajo ánimo y ansiedad, que sin embargo ella no
vincula con lo que está ocurriendo y lo que ella está haciendo y dejando de hacer. Reconoce
que su bajo ánimo está relacionado con las disputas con su pareja, y que eso a su vez conlleva
un mayor aislamiento, desgana y falta de actividades.
Toda esta información ha permitido ir analizando el patrón repetitivo evitativo que presenta la
paciente, donde ante la idea de inseguridad y falta de valía, conecta con la necesidad de ser
efectiva, ser útil, ser perfecta, no dar problemas, y se pone a hacer cosas (principalmente el
estudio) como forma de distanciarse de sus pensamientos, temores, etc. Pero en el momento
actual, ante la falta de actividad única que demande todo su tiempo, se ha generado una
situación de necesidad de replanteamiento vital.

Curso de la terapia y proceso terapeútico

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En la primera sesión se recogen datos sobre el motivo de consulta y la situación clínica de la

paciente, para después proponer un trabajo sobre su historia clínica e ir estableciendo la
relación terapéutica y la exploración a través de autoinformes, en las dos siguientes sesiones.
En la cuarta sesión se realiza devolución de información y se plantea, utilizar la Activación
Conductual (BA) en combinación con la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).
Se realizaron un total de 4 sesiones semanales, tres de ellas de evaluación, y una cuarta para
la contextualización y planificación de intervención; 9 sesiones de intervención propiamente
dicha; y dos sesiones finales de seguimiento, una al mes del alta por mejoría y otra a los tres
meses, para cierre completo de intervención.
A continuación, se procede a ir exponiendo lo trabajado con la paciente a partir del análisis y
comprensión del funcionamiento de su comportamiento. Se irán indicando las diversas
técnicas utilizadas, sin poder aislarlas de una forma estricta, pues el trabajo terapéutico no es
rígido, sino centrado en la paciente (idiográfico) y por lo tanto se va adaptando e integrando
según las necesidades y los objetivos planteados.

Fases de la intervención
1. Sesiones de evaluación y establecimiento de alianza terapéutica
Como se ha señalado previamente, la alianza terapéutica se comienza a trabajar desde un
primer momento, generando un clima de comprensión y colaboración. A través de la
evaluación (tres primeras sesiones) se procede a logar una mayor comprensión de la situación
actual de L, de modo que la exposición del análisis funcional y contextual de la situación
motiva para el cambio (cuarta sesión). El análisis de la historia de vida de la paciente, permite
mejorar la comprensión del estado actual y contextualizar a la paciente en su realidad actual.
2. Clarificación de valores
En la quinta sesión se propone trabajo sobre clarificación de valores, contextualizando este
trabajo sobre su historia de vida y sus proyectos de futuro. Se propone en cuento/metáfora
del jardín para que la paciente reflexione sobre las cosas en las que quiere ocupar su tiempo
vs. gastar el tiempo en cosas que no desea. Además, se solicita el dibujo de la “margarita de
valores”.
Tras realizar este trabajo, la paciente reconoce que quiere dedicar más tiempo a cosas que
considera más valiosas. Desde aquí la paciente reconoce que tiene miedo de ir repitiendo la

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historia familiar con respecto a las relaciones sentimentales, tanto la de los abuelos como la
de los padres. Llora y reconoce que esto ha podido generar "el conflicto" o situación con su
pareja. Ella reconoce que nunca ha estado del todo a gusto en su casa "Hemos salido
corriendo de ahí, no por desarrollo o voluntad propia". Lo señala tanto de ella como de la
hermana. Además, indica que a ella la gusta hacer las cosas bien “Si lo hago, es para darlo
todo”. Se trabaja sobre la exigencia y la perfección, y en este momento es la propia paciente
capaz de señalar que cree que este es otro modo de huir muchas veces, pues o se siente muy
bien para ir a escalada o decide no ir, y cree que si el objetivo de ir a escalada es mejorar de
ánimo, hay algo que falla. En momentos como estos se utiliza también el humor como
estrategia terapéutica, para poder relajar el ambiente y continuar con la reflexión. Todo esto
permite hacer señalizaciones sobre los cambios que ha tenido, el exceso de tiempo como foco
de malestar, y su tendencia a la ocupación como mecanismo de evitación experiencial del
malestar y para no conectar con sus deseos y valores. L comienza a plantear ella misma que
cree que querer controlar los sentimientos y pensamientos negativos puede estar relacionado
con el problema que la ha traído a sesión. Se pide a la paciente que reflexione sobre sus
mecanismos de evitación experiencial, y es capaz de señalar la hiperactivación como una
forma de evitar pensar, y a su vez, pensar mucho como una forma que querer tener control
sobre la cadena de pensamientos. Al final de esta sesión la paciente señala su deseo de dejar
de tomar medicación, y se recomienda que si así lo desea, acuda a su MAP para hablarlo con
él.
3. Aumento y extinción de conductas con programación escalonada y gradual. Autorregistros
Se inicia la sexta sesión a través de estrategias de BA. Se plantea la necesidad de activar
determinas conductas para organizar pautas horarias (horarios fijo de sueños y comidas), así
como actividades que había abandonado para huir de situaciones que generaban malestar
(escalada, quedar con amigos). También se proponen conductas a extinguir o moderar como
estudiar que estaba sirviendo para evitar hacer otras cosas y exponerse a situaciones sociales.
Todas estas propuestas se realizan explicando su función, y con una programación escalonada
y gradual, que permitió a la paciente ir conectando más con sus valores (trabajo en sesiones
previas), pero también con una sintomatología ansiosa que ese tipo de
actividades/inactividades estaban bloqueando. Se comenzó trabajando con autorregistros que
L cumplimentaba reglamentariamente, y con el que se ponía en evidencia qué actividades

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evitaba como mecanismo de huída (refuerzo negativo) y cuales realiza pero con la misma
función (refuerzo negativo) para evitar conectar con la dudas, la incertidumbre y la necesidad
de perfección. En esta sexta sesión se pidió a la paciente que elaborase auto-registros en los
que reflejase las actividades diarias y el estado anímico asociado a cada una de ellas.
4. Desesperanza creativa
L señala que al día siguiente de la última sesión decidió apuntarse a escalada, pero no ha ido
“Llego a casa y me quedo en el sofá, y me siento mal”. De modo que en la séptima sesión se
comienza a trabajar la desesperanza creativa a través del uso de metáforas (metáfora del león
en el camino y de cavar para salir del hoyo). Hay buen acogimiento de la paciente a este tipo
de intervención, aunque ante la confusión se muestra algo molesta. Como puede observase,
se decide desde este momento introducir componentes de ACT. Continúa con los
autorresgistros y las actividades pautadas.
En la sesión 8 la paciente acude señalado que en el trabajo tiene mucha sensación de
aburrimiento, pero indica que ha pedido trabajo a su jefe y le ha dado leyes que puede leer y
con eso se entretiene. Se refuerza esa actitud activa y asertiva con respecto a su jefe. La
paciente también presenta quejas en relación a la terapia, pues señala que hay veces que sale
de la sesión con sentimiento de confusión y eso la genera malestar. Se trabaja de nuevo
desesperanza creativa, pero reforzando los avances logrados así como la alianza terapéutica.
Se trabaja con la metáfora de la montaña y se usan gráficos y dibujos para ello. La paciente es
capaz de mostrar malestar al respecto, pero indica que aunque salga confusa, tiene que
tolerar ese estado cómo uno más.
5. El Control como problema, conexión con estados emocionales y validación emocional
En las siguientes sesiones (sesión 9 y 10) L acude cargada de intentos fallidos sobre lo
trabajodo en sesión en relación a dejar estar los pensamientos y emociones que ella considera
negativos, y comprometerse con sus proyectos. Se trabaja en sesión la conexión con los
estados emocionales que trae. Se realizan ejercicios de centrar la atención sobre su estado
emocional presente. L comienza a indicar que su deseo es quitarse esos pensamientos pues
siente que no puede continuar con su vida con ellos. Se realiza un ejercicio experiencial para
que la paciente pueda experimentar otras estrategias de afrontamiento que no sean la
evitación y el control “Bolas de papel que te impiden avanzar”. Consiste en hacer la paciente
avanzar hacia sus objetivos figurados, mientras se la lanzan bolas de papel y se colocan otros

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impedimentos en su camino. Ella termina señalando que la única forma de avanzar es ir con
todos esos impedimentos, y que hasta puede sentirse acompañada por ellos. En este
momento también se trabaja la validación de los estados emocionales de la paciente, así
como la normalización sobre lo que siente, piensa y hace, con el objetivo de ayudar a la
paciente a ser algo más complaciente consigo mismo, y rebajar de este modo el estilo de
elevada autoexigencia que ya se había señalado previamente. No es hasta el final de la sesión,
cuando señala que fue a al MAP y dejó la medicación hace tres días. Ella está contenta por
ello, señalando que cree que es una forma de afrontar por sí misma lo que la está pasando. Se
refuerza esta decisión, así como su estado de ánimo y su conexión con sus valores personales
y vitales.
5. Defusión de pensamiento y diferenciación entre Yo contexto y Yo contenido
En la sesiones 11 y 12, la mejoría de la paciente es evidente. Señala que tiene planes para el
verano tanto con sus padres, como con su pareja. Además, han retomado la idea de la boda,
que será en Septiembre. Desea hacer algo íntimo y reconoce que siente que su relación es
muy diferente a la de sus padres y se siente muy cómoda con la forma en la que están
haciendo las cosas. Trae a sesión algún ejemplo de pensamientos y sensaciones a las que da
mucha convicción de realidad “Hay en momentos en los que tengo la sensación de que
ocurrirá algo malo, todo va tan bien que no puede ser”. Se aprovechan estos comentarios para
trabajar la defusión de pensamiento. Para ello se utiliza el “ejercicio de los papelitos”. Se pide
a la paciente que escriba emociones, sensaciones y pensamientos en papeles. De este modo
se trabaja la externalización del pensamiento, se coloca fuera de la paciente, y se pide que
coja cada uno de ellos, preguntando dónde está ese pensamiento, a quién le pertenece, para
qué la sirve o su utilidad… A través de este tipo de ejercicio, también se trabaja la
diferenciación entre Yo contexto y Yo contenido, y se le permite a la paciente tomar distancia
sobre sus estados experienciales, y actuar conforme a sus valores y objetivos vitales.
6. Compromiso con su cambio de conducta y prevención de recaídas
En la sesión 13, L señala que está ilusionada con los cambios que se avecinan en su vida, y
además está dispuesta a iniciar sus estudios. Señala que no sabe fecha de oposiciones, y por
ello aún no quiere apuntarse a academia ni dar más pasos al respecto, pero ha arreglado el
despacho en el que estudiaba con ayuda de su pareja, y ya ha sido capaz de pasar algún rato

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colocando todos los apuntes y demás materiales. L se muestra muy contenta por los avances
logrados.
En esta sesión se repasa lo trabajado durante el tratamiento, haciendo hincapié sobre sus
valores. Se saca la "Margarita de valores" y se va viendo cómo ha logrado dedicar más tiempo
a las cosas que son importantes para ella, y cómo eso la hace sentir mejor de ánimo y ha
reducido las rumiaciones y la ansiedad. L se muestra incluso sorprendida al recordar cómo
llegó a la consulta del primer día, y se emociona "estas lágrimas son de alegría no como otros
días". Se refuerza de forma espontánea la expresión emocional como parte de la vida.
Se decide realizar nueva valoración con autoinformes con el fin de poder un feedback a la
paciente, así como para obtener los datos a nivel comparativo (pre y post- tratamiento). Los
datos obtenidos pueden verse en el aparatado de resultados (Ver Tabla 1.2).
Dada la mejoría evidenciada en la paciente, y que ella también señala, se acuerda tener una
sesión de seguimiento para finales de Junio. Además, L señala su deseo de tener otra sesión
más en Octubre, tras la boda, indicando que quiere poder trabajar su vivencia del evento,
además de compartirlo con la terapeuta.
7. Seguimiento
Se había propuesto sesión a finales de Junio, pero la paciente se pone en contacto con la
terapeuta a principios de mes para señalar la necesidad de aplazarlo por haber tenido que
adelantar la fecha de un viaje por motivos laborales de su pareja. Se acuerda cita a mediados
de Julio.
Se propondrá trabajar en esa primera sesión de seguimiento la consolidación de la mejoría
que había referido en sesiones previas. Además, se valorará cómo ha estado en las vacaciones
con su pareja y también consigo misma, haciendo especial hincapié en el aspecto físico.
Si procede, se trabajan posibles temores con respecto a la boda.
Tal y como la paciente había solicitado, se acordará una última cita de seguimiento en
Octubre.

Evaluación final del proceso y resultado de la terapia

Se puede concluir que a través de la combinación de Activación Conductual y Terapia de
Aceptación y Compromiso, se han logrado modificar las dificultades de la paciente

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conceptualizadas como Evitación Experiencial. El estado final de la paciente, tanto a nivel

subjetivo valorado a través de entrevista, como los resultados de los autoinformes, indican
dicha mejoría. La evaluación realizada mediante autoinformes permite analizar de una forma
cuantitativa la evolución de la paciente, conclusión que se pormenorizará con a través de la
entrevista y narrativa de la paciente al alta.
A continuación se expone Tabla comparativa con datos previos y finales (Tabla 1.2.):
Tabla 1.2. Comparativa con datos previos y finales:
DATOS PRE-TRATAMIENTO DATOS POST-TRATAMIENTO
INSTRUMEN- SUB- PUNT. PUNT. CUALIT PUNT. CUANTIT PUNT. CUALIT
TOS ESCALAS CUANTIT
BDI-II 32 Depresión 2 Depresión
severa ausente
AAQ 48 Evitación 32 Evitación
experiencial expreriencial baja
media-alta
STAI Estado Pd: 41 Ansiedad estado Pd: 16 Ansiedad estado
Pc: 90 alta Pc: 40 medio-bajo
Rasgo Ansiedad rasgo Pd: 25 Ansiedad rasgo
alta Pc: 60 medio
Pd: 24 Reforzamiento Pd: 38 Reforzamiento
EROS Pc: 40 desde el Pc: 90 desde el entorno
entorno bajo alto
I 27 Activación 34 Activación muy
elevada elevada
II 41 Evitación/Rumia 20 Evitación/Rumia
alta baja
BADS III 16 Deterioro del 7 Deterioro del
trabajo o trabajo o
actividad leve actividad muy
leve
IV 15 Deterioro de la 0 Deterioro de la

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vida social vida social

medio-leve ausente

Como puede observarse en la tabla previa (Tabla 1.2.), las puntuaciones del paciente en los
autoinformes tras la intervención fueron las siguientes: BDI-II = 2 (depresión ausente); AAQ =
32 (Evitación experiencial baja); STAI-E = 16 (ansiedad-estado baja); STAI-R = 25 (ansiedad-
rasgo media); EROS = 38 (reforzamiento desde el entorno alto); BADS-I = 34 (activación muy
elevada); BADS-II = 20 (evitación/rumia baja); BADS-III = 7 ( deterioro del trabajo o actividad
muy leve); BADS-IV = 0 (deterioro de la vida social ausente). De los datos presentados cabe
destacar la comparativa en sintomatología ansioso depresiva, donde se puede apreciar una
reducción importante (datos de BDI-II y STAI-E), así como en evitación experiencial y rumia
(AAQ y BADS-II) y en deterioro laboral y social (BADS III y IV).
En la última sesión que se tuvo con la paciente señaló continuar teniendo conductas
compatibles con sus valores, y no haber experimentado ninguno de los síntomas que la
condujeron a terapia, en tal intensidad que la impidieran realizar alguno que se hubiera
propuesto.
A través de la intervención, se trabajó con la paciente según los objetivos terapéuticos
planteados y generados del análisis funcional. Tras la valoración y el establecimiento de la
alianza terapéutica, se comenzó el trabajo en activación conductual con el fin de aumentar el
nivel de actividades gratificantes y extinguir las conductas que impedían el afrontamiento
activo a través de una programación pautada y escalonada. La buena participación y
colaboración de la paciente potenció y permitió la mejoría. En este sentido se ha de señalar la
importancia del trabajo sobre la relación terapéutica, dotando a la paciente, en un primer
momento, de esperanza y deseo/motivación para el cambio y potenciando una actitud activa
hacia el mismo, además de la importancia de la clarificación de valores, lo que permitió la
organización de la activación conductual a partir de ellos. En la siguiente fase del tratamiento,
se pretendieron atacar las causas de la evitación experiencial, y la estrategia de la hiper-
exigencia como mecanismo básico de evitación en el caso concreto de la paciente. El uso de
un lenguaje metafórico así como ejercicios experienciales fueron bien acogidos por la
paciente, y ella misma llegó a señalar que habían contribuido enormemente en su
autoconocimiento y proyección al cambio. A este respecto, es importante destacar que el

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buen nivel cognitivo de la paciente, junto con su capacidad de autorreflexión e insight ha

ayudado a que la terapia haya sido exitosa. Sin embargo, se considera que el tratamiento no
hubiera tenido un final tan exitoso sin la inclusión de la técnica de exposición. Este tipo de
técnicas se introdujeron desde un primer momento, dejando así clara la necesidad de afrontar
y extinguiendo a través de la exposición prolongada la elevada reactividad emocional que la
paciente presentaba ante estímulos internos y que ella solucionaba a corto plazo a través de la
evitación. La toma de conciencia, a través de su propia experiencia, de la inutilidad a largo
plazo de este tipo de estrategias, y la desconexión con sus valores, ha sido fundamental en el
caso presentado y la resolución del mismo.

Conclusiones y discusión
Tal y como se ha indicado, tras la intervención la paciente presentó gran mejoría, lo cual sirve
para ir generando acumulación casuística de respuesta favorable a la terapia combinada de BA
y ACT en casos clínicos de bajo ánimo y sintomatología ansiosa. Si bien es verdad, tanto la
conceptualización del caso desde el trastorno de evitación experiencial, como el análisis
funcional del mismo, han sido las bases para ir generando el tratamiento desde una
perspectiva idiográfica y contextualizada, pero siempre siguiendo las indicaciones y modo de
proceder desde este tipo de intervenciones.
De este modo, se considera que las propuestas contextuales son una gran aportación
terapéutica. Como se ha visto reflejado en el caso expuesto, la paciente ha logrado una
mejoría significativa, tanto con respecto a los síntomas que condujeron a pedir intervención,
como a nivel de calidad de vida.
Los puntos fuertes del caso pueden considerarse tanto la motivación para el cambio como el
establecimiento de una alianza terapéutica fuerte. Está bien documentado que uno de los
factores comunes de la psicoterapia es la relación terapéutica. Frank (1961) concluía que las
notas comunes a todas las psicoterapias eran cuatro: una relación particular entre el paciente
y el terapeuta, cuyo ingrediente esencial es la confianza del paciente en la competencia del
terapeuta para ayudarlo; sus entornos son designados por la sociedad como lugares de
curación, de modo que el ambiente genera por si sólo una expectativa de alivio; todas las
psicoterapias se basan en el funcionamiento de un mito sobre la salud y la enfermedad: ese
mito debe ser compartido por el aparato cultural que defienden el paciente y el terapeuta; y

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toda psicoterapia implica un procedimiento que resulta de una prescripción teórica. En este
sentido se ha de señalar que, sin bien la relación que se generó fue realmente de implicación
por parte de la paciente, ese deseo de cambio y mejora también generó momentos
complejos, sobre todo cuando se trabajó la desesperanza creativa. Este momento de la
terapia fue de especial dificultad y se tuvo que realizar con mucho cuidado, pues en algún
momento se pensó la posibilidad de que la paciente abandonara la intervención por el mal
manejo de la incertidumbre que presentaba, lo cual no habría sido beneficioso para la buena
conclusión del mismo. Volviendo a los factores comunes de la psicoterapia señalados por
Frank (1961), desde las terapias contextualistas se pretende que los pacientes sientan cierto
alivio sintomático, pero no por la evitación de los mismos, sino por una afrontamiento y
manejo que en determinados momentos puede generar una malestar adaptativo, que desde
la sociedad no ha estado considerado como tal.
A nivel crítico se ha de decir que visto en perspectiva, se evidencia que se utilizaron un posible
elevado número de sesiones en la evaluación y establecimiento del análisis funcional. En este
sentido se ha de decir, que la experiencia media de la terapeuta, así como la presión de la
realización del presente trabajo, pudieron influir en el proceso. Se considera fundamental
realizar una buena valoración y evaluación del caso, pero podrían haberse iniciado con más
celeridad la inclusión de pautas de intervención.

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