Apendicitis

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL A TRAVÉS
DE ORIFICIOS NATURALES
(NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery)
Se utilizan endoscopios flexibles en la
cavidad abdominal, por un orificio
externo natural ya existente (boca,
uretra, vagina, recto)
VENTAJAS:
• Reducción del dolor posoperatorio
de la herida
• Convalecencia más breve
• Evitar una infección de la herida
• Hernias de la pared abdominal
• Abolición de cicatrices.
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL A TRAVÉS
DE ORIFICIOS NATURALES
Aunque las tasas de complicación

comunicadas al parecer son BAJAS
En la literatura se han comunicado
113 apendicectomías por NOTES
El principal problema con NOTES
en pacientes humanos:
ha sido complicaciones con:
• 87% por vía transvaginal
• El cierre de la enterotomía
• 26% por vía transgástrica.
• No hay un método fiable para
cerrar la herida de gastrostomía
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DIAGNÓSTICO INCORRECTO Y RETRASO DEL MISMO:
• La imposibilidad de los niños al referir un antecedente exacto
• Los retrasos diagnósticos tanto por parte de los padres como por los médicos
• La frecuencia de dolor digestivo en los niños
DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS:
• E.F: datos consistentes en máximo dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho
• La imposibilidad para hablar o caminar con claudicación
• El dolor que aparece con la percusión, la tos y el brincar
El progreso más rápido a la perforación y la incapacidad del epiplón mayor (NO bien desarrollado) de contener una
perforación conducen a tasas de morbilidad importantes en niños.
< 5 años: 5 - 12 años:

• Tasa de apendicectomía (-): 25% • Tasa de apendicectomía (-): <10%
• Tasa de perforación apendicular: 45%. • Tasa de perforación apendicular: 20%.
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
La frecuencia de complicaciones importantes después de la apendicectomía en los niños se correlaciona con la
PERFORACIÓN APENDICULAR.
La TASA DE INFECCIONES de la herida después del tratamiento:

• Apendicitis NO perforada: 2.8%
• Apendicitis perforada: 11%
La frecuencia de ABSCESO INTRAABDOMINAL después del tratamiento:

• Apendicitis NO perforada: 3%
• Apendicitis perforada: 6%
El régimen de tratamiento de la apendicitis perforada por lo general incluye APENDICECTOMÍA INMEDIATA*
• Apendicitis NO perforada: La protección con antibiótico se limita a 24 a 48 h

• Apendicitis perforada: Los ATB IV por lo general se administran hasta que se normaliza el recuento de leucocitos y el
paciente está afebril por 24 h.
APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS
DIAGNÓSTICO MÁS DIFÍCIL POR FACTORES COMO:
• El cuadro clínico atípico
• El diagnóstico diferencial más amplio
• La dificultad para la comunicación.
Pueden ser la causa de la TASA DE PERFORACIÓN DESPROPORCIONADAMENTE ALTA que se observa en los ancianos
Población general: 20 – 30%
Ancianos: 50 – 70%
La tasa de perforación al parecer aumenta a medida que se incrementa la edad por arriba de los 80 años.
Los pacientes ancianos por lo general presentan dolor en la porción baja del abdomen (INESPECÍFICO)
Con poca frecuencia se informa antecedente de dolor periumbilical que se desplaza hacia la fosa iliaca derecha.
APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS
Apendicitis aguda que tienen riesgo de perforación, se debe dar prioridad:
• Temperatura > 38°C
• El recuento de leucocitos > 76%
• Género masculino
• Tienen anorexia o han tenido dolor de duración prolongada antes del ingreso.
En los ancianos son mayores las tasas de morbilidad y mortalidad posoperatorias y la duración de la hospitalización*
Es útil un método laparoscópico para tratar la apendicitis.
En general, la APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ofrece a estos pacientes:

• Hospitalización más breve
• Reducción de las tasas de complicaciones y mortalidad
• Mayor posibilidad de alta al domicilio.
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
La apendicectomía por una supuesta apendicitis es la URGENCIA QUIRÚRGICA más común durante el embarazo.
La apendicitis aguda puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo, pero es infrecuente en el 3er TM.
Su prevalencia es de casi 1 por cada 766 partos.
Se debe sospechar apendicitis en el embarazo cuando la paciente se queja de DOLOR ABDOMINAL DE INICIO
RECIENTE.
El signo más constante que se observa en la apendicitis aguda durante el embarazo es el DOLOR EN EL LADO DERECHO
DEL ABDOMEN.
Sólo 57% de las pacientes presenta el antecedente característico de dolor periumbilical difuso que se desplaza hacia el
cuadrante inferior derecho.
La valoración del laboratorio NO es útil para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda durante el embarazo.
Cuando hay duda sobre el diagnóstico: ECO o RM

APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO
Se ha recomendado la laparoscopia en casos dudosos, sobre todo en las primeras etapas del embarazo
La APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA se relacionó con un incremento de las complicaciones relacionadas con el

embarazo.
• Óbito fetal: 4% (Apendicitis complicada VS Apendicectomía (-) o con apendicitis simple)
• El riesgo de un parto precoz: 7%.
La MORTALIDAD MATERNA después de una apendicectomía es extremadamente poco común (0.03%).

ATENCIÓN POSOPERATORIA Y COMPLICACIONES
APENDICECTOMÍA COMPLICADA
APENDICECTOMÍA NO COMPLICADA
• Las tasas de complicación aumentan
• Las tasas de complicación son BAJAS
• Los pacientes deben continuar con ATB de
• La mayoría de las pacientes puede amplio espectro por 4 a 7 días
reanudar rápidamente una DIETA y darse
de alta al domicilio el mismo día o al • Puede presentarse ÍLEO POSOPERATORIO,
siguiente día por lo que debe iniciarse la dieta con base
en la valoración clínica diaria.
• Es innecesaria la antibioticoterapia
posoperatoria. • Estos pacientes tienen más riesgo de
infecciones de la herida quirúrgica.
ISO y APENDICITIS DEL MUÑÓN

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
ISO SUPERFICIAL, PROFUNDA Y/O ÓRGANO ESPACIO
El tratamiento debe ser abrir la incisión y obtener el cultivo.
Los pacientes con abscesos intraabdominales posoperatorios pueden presentarse de diversas maneras:
• TÍPICA: Fiebre, leucocitosis y dolor abdominal
• ATÍPICA: Íleo, obstrucción intestinal, diarrea y tenesmo
• ABSCESOS PEQUEÑOS: Tratar con antibióticos

• ABSCESOS MÁS GRANDES: Precisan drenaje
• Para los abscesos que NO SON SUSCEPTIBLES DE DRENAJE PERCUTÁNEO: El drenaje laparoscópico del absceso
representa una opción viable.
APENDICITIS DEL MUÑÓN
La APENDICECTOMÍA INCOMPLETA representa la imposibilidad de extirpar todo el apéndice durante el procedimiento inicial.
Suele caracterizarse por síntomas recidivantes de apendicitis aproximadamente 9 años después de la operación inicial.
No hay diferencias en la cirugía inicial entre los procedimientos laparoscópicos y abiertos.
Los pacientes que presentan apendicitis del muñón tienen mayor probabilidad de:
• Apendicitis complicada
• Tener un procedimiento abierto
• Haberse sometido a colectomía.
El muñón remanente NO debe tener más de 0.5 cm de longitud
LA APENDICECTOMÍA PREVIA NO DEBE SER UN CRITERIO ABSOLUTO PARA DESCARTAR APENDICITIS AGUDA.
NEOPLASIAS DEL APÉNDICE
La prevalencia de identificación de una masa dentro del apéndice es < 1%.
El CARCINOMA APENDICULAR y los ADENOMAS APENDICULARES son las lesiones identificadas con mayor frecuencia.
No hay una relación clara de la edad con la identificación de estas masas.
• Carcinoide
• Adenocarcinoma
• Mucocele
CARCINOIDE APENDICULAR
La presencia de una masa bulbar firme y amarillenta en el apéndice
El apéndice es el órgano más frecuente de afección por carcinoide del tubo digestivo, y le siguen el intestino delgado y
el recto.
Los síntomas atribuibles directamente al carcinoide son poco comunes, aunque el tumor en ocasiones obstruye la luz
apendicular de una manera parecida a la de un fecalito y causa apendicitis aguda.
El potencial maligno está relacionado con el tamaño, de manera que:

• Tumores < 1 cm de diámetro raras veces se extienden fuera del apéndice o adyacentes a la masa.
TTO:
• Tumores ≤ 1 cm de diámetro: Apendicectomía.
• Tumores > 1 a 2 cm ubicados en la base, que afectan al mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos:
Hemicolectomía derecha.
ADENOCARCINOMA APENDICULAR
El adenocarcinoma primario del apéndice es una neoplasia infrecuente con tres subtipos histológicos principales:
• Adenocarcinoma mucinoso
• Adenocarcinoma colónico
• Adenocarcinoide.
La forma de presentación más frecuente de un carcinoma apendicular es la de una APENDICITIS AGUDA.
Los pacientes también pueden presentar ascitis o una masa palpable, o bien, la neoplasia puede descubrirse durante
un procedimiento operatorio incidental.
El TTO recomendado en todos los casos de adenocarcinoma del apéndice es una HEMICOLECTOMÍA DERECHA
FORMAL.
En general, la sobrevida a cinco años es 55% y varía según la etapa y el grado.

MUCOCELE APENDICULAR
Es una dilatación obstructiva por la acumulación intraluminal de material mucoide.
Los mucoceles pueden deberse de uno a cuatro procesos:

• Quistes de retención
• Hiperplasia de la mucosa
• Cistadenomas
• Cistadenocarcinomas.
La presentación clínica de un mucocele es INESPECÍFICA, y a menudo es un dato incidental en la operación por

apendicitis aguda.
Un mucocele intacto NO conlleva un riesgo futuro para el paciente; sin embargo, lo opuesto es el caso cuando el
mucocele se ha roto y las células epiteliales han escapado hacia la cavidad peritoneal.
Exploración laparoscópica, se recomienda la conversión a una laparotomía abierta.

MUCOCELE APENDICULAR
La presencia de un mucocele del apéndice NO exige realizar una hemicolectomía derecha.
Los principios del tratamiento quirúrgico comprenden:

• Resección del apéndice
• Resección amplia del mesoapéndice para incluir todos los ganglios linfáticos apendiculares
• Exploración del derrame y citológico de todo el moco intraperitoneal
• Inspección minuciosa de la base del apéndice.
La hemicolectomía derecha o, de preferencia, la ileocequectomía se reserva para los pacientes con bordes (+) en la
base del apéndice o ganglios linfáticos periapendiculares (+).

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CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL A TRAVÉS

Aunque las tasas de complicación

< 5 años: 5 - 12 años:

La TASA DE INFECCIONES de la herida después del tratamiento:

La frecuencia de ABSCESO INTRAABDOMINAL después del tratamiento:

El régimen de tratamiento de la apendicitis perforada por lo general incluye APENDICECTOMÍA INMEDIATA*

• Apendicitis NO perforada: La protección con antibiótico se limita a 24 a 48 h

Es útil un método laparoscópico para tratar la apendicitis.

En general, la APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ofrece a estos pacientes:

Cuando hay duda sobre el diagnóstico: ECO o RM

La APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA se relacionó con un incremento de las complicaciones relacionadas con el

La MORTALIDAD MATERNA después de una apendicectomía es extremadamente poco común (0.03%).

ISO y APENDICITIS DEL MUÑÓN

El tratamiento debe ser abrir la incisión y obtener el cultivo.

• ABSCESOS PEQUEÑOS: Tratar con antibióticos

No hay diferencias en la cirugía inicial entre los procedimientos laparoscópicos y abiertos.

El muñón remanente NO debe tener más de 0.5 cm de longitud

No hay una relación clara de la edad con la identificación de estas masas.

El potencial maligno está relacionado con el tamaño, de manera que:

La forma de presentación más frecuente de un carcinoma apendicular es la de una APENDICITIS AGUDA.

En general, la sobrevida a cinco años es 55% y varía según la etapa y el grado.

Los mucoceles pueden deberse de uno a cuatro procesos:

La presentación clínica de un mucocele es INESPECÍFICA, y a menudo es un dato incidental en la operación por

Exploración laparoscópica, se recomienda la conversión a una laparotomía abierta.

Los principios del tratamiento quirúrgico comprenden:

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