ARTRITIS REUMATOIDE

MR1 ALEXANDRA ZAPATA CÓRDOVA

Medicina Física y Rehabilitación - HNGAI
 DEFINICIÓN
■ Es una forma de poliartritis de evolución crónica y que se caracteriza por
la existencia de una inflamación sinovial (sinovitis) persistente con Fundamentos de
tendencia a la destrucción articular. Reumatología
8ava edición-
■ La AR provoca diferentes deformidades en las articulaciones con Javier Molina
alteración de su función (discapacidad) y pérdida de la calidad de vida.

■ La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica

crónica caracterizada por:
Reumatología
a) Síndrome constitucional en forma de astenia, inapetencia, discreta perdida
Clínica – Duro
Pujol
de peso y febrícula
b) Síndrome articular, en forma de poliartritis crónica simétrica y aditiva, de
las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies
c) Síndrome extraarticular
 ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
■ Enfermedad inflamatoria, crónica, degenerativa, ■ Puede incluir manifestaciones extraarticulares como
de carácter sistémico cuya etiología es vasculitis, glomerulonefritis, pericarditis, pleuritis, escleritis,
multifactorial y afecta principalmente las entre otras. (2)
membranas sinoviales de las articulaciones
diartrodiales lo que ocasiona dolor e inflamación y ■ Causa frecuente de incapacidad física importante,
puede conducir a una discapacidad severa.(2) disminución de la calidad de vida y elevada mortalidad
(5). Se asocia a comorbilidades.
■ Las citocinas actúan como mediadores solubles
responsables del proceso inflamatorio (3) ■ La AR se caracteriza por la intervención de factores
genéticos, ambientales, étnicos, geográficos y
■ Incidencia es de 0.6% a 1%, perjudica a todos los nutricionales que interaccionan y llevan al desarrollo de
grupos étnicos y se identifica más frecuentemente una reacción autoinmunitaria. Estudios en familiares
en el sexo femenino entre la 4ta y 6ta década de demostraron que dentro de la familia existe un alto grado
la vida (6) de predisposición hacía la autoinmunidad (2)

(1) Juan Carlos Duró Pujol. REUMATOLOGIA CLINICA. Elsevier España, S.L. 2010
(2) Eber Oliva-Gutiérrez. Artritis Reumatoide: Prevalencia, inmunopatogenia y antígenos relevantes para su diagnóstico. Archivos de medicina. Vol. 8 No. 1:3. 2012
(3) Silvia Sánchez-Ramóna. Interleucinas en la fisiopatología de la artritis reumatoide: más allá de las citocinas proinflamatorias
(4) Guía Clínica Artritis Reumatoide, Minsal 2013-2014
(5) Eduardo M. Acevedo-Vásquez. Algunos aspectos de la artritis reumatoide en Perú. Rev Soc Peru Med Interna 2012; vol 25
EPIDEMIOLOGIA
■ Estudios familiares han demostrado una
predisposición genética. Los familiares de
los pacientes afectados de AR tienen un
riesgo entre cinco y 10 veces superior de
presentar la enfermedad que la población
general.

UP TO DATE
 EPIDEMIOLOGÍA
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL (7)
■ Prevalencia 1%
■ Incidencia 0,5/1000 hab
■ M/H : 3/1

LATINOAMÉRICA (cohorte GLADAR) (8)

■ Mestizos 43%
■ Caucásicos 31%
■ Afrolatinoamericanos : 19%
■ Amerindios: 4%, Otros : 3%
■ M/H : 6/1
■ Edad promedio: 47.6
(8) (9)

En nuestro país, según el estudio COPCORD la prevalencia fue de 0.5%.

Afecta predominantemente a las mujeres entre la cuarta y sexta década de la
vida, en una relación mujer/varón de 5/1 diferente a lo descrito en otras
latitudes de 3/1.
La discapacidad es otra complicación seria de la artritis reumatoide que puede tener consecuencias como la
pérdida del trabajo
50% de los pacientes están discapacitados para el trabajo después de 10 años de enfermedad y
10 % desarrollaran severo deterioro funcional en los primeros 2 años de enfermedad;
15 años después de su aparición sólo el 40% puede trabajar.

Existen indicios radiológicos de destrucción de las articulaciones en el 70% de los pacientes 2 años después
del diagnóstico de la enfermedad.

Se estima que entre el 15% y el 20% de los pacientes diagnosticados recientemente requerirán artroplastia
por destrucción articular en un plazo de 5 años.

La mortalidad asociada a la AR es superior a la de la población general, está directamente relacionada con la

gravedad de la enfermedad y ha cambiado poco a lo largo del tiempo.
ETIOPATOGENIA
• Es desconocida, se ha relacionado con la exposición repetida a ciertos agentes ambientales (tabaco y
citrulinización), unida a la predisposición genética y a una respuesta inmune.
• Existen multitud de genes relacionados a la AR, contribuyendo tanto en la susceptibilidad como en la
gravedad de la enfermedad, (HLA-DR4, DR1, DRW10 y DR6 que tienen en común una secuencia de
aminoácidos idéntica en su cadena beta - epítopo compartido).

■ En un estudio comparativo del año 2007,

■ Los anticuerpos antipéptidos cíclicos han demostrado tener una sensibilidad de
citrulinados (anti-CCP), antipéptidos entre el 69,6% y el 77,5% y
citrulinados (ACP) o antiproteínas una especificidad de entre el 87,5% y el
citrulinadas (ACPA) son una clase de 96,41%.
autoanticuerpos dirigidos contra una o más ■ Únicamente proveen una sensibilidad
proteínas del propio individuo. comparable con la del factor reumatoide
■ Estos autoanticuerpos son frecuentemente ■ El principal epítope que reconocen estos
detectados en la sangre de pacientes anticuerpos es la filagrina y existe
con artritis reumatoide. reactividad cruzada entre estos
anticuerpos y los factores antiqueratina y
antiperinuclear.
(11) A. Turrión Nievesa, Artritis reumatoide, Medicine. 2017;12(28):1615-25
EPIGENÉTICA:
■ Metilación de DNA: EXOSC1 (proteína para degradación RNA). Existe 9 clusters.
■ Fumadores: cambios en actividad celular. Niveles mayores de metilación.
■ Diferentes patrones de metilación DNA en sinoviocitos tipo fibroblastos.

SEXO: 2-3 veces más posibilidad en mujeres que en hombres.

■ Riesgo acumulado: 3.6% (mujeres), 1.7% (varones).
■ Efectos estimulantes del estrógeno en sistema immune.
■ Hombres tienen inicio tardío, más probable de seropositividad.
FACTORES AMBIENTALES
•TABACO: doble riesgo en fumadores actuals con historia 20 paquete-año. Epítopo compartido
+ fumador: 20 veces el riesgo. Más citocinas inflamatorias.
•INHALACIÓN POLVO: cemento pulverizado, sílice, asbestos, fibra de vidrio, polvo textil.
•MICROBIOTA: Enfermedad periodontal: Porphyromonas gingivalis51 and Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. Microbiota intestinal: diversidad disminuida: Prevotella.
• OTROS: obesidad (IMC >30), alcohol moderado.
 FACTORES GENETICOS
■ HLA-DR4 ( DR4 ) es un serotipo HLA-
DR (antígenos específicos leucocitarios
humanos) que reconoce los productos del
gen DRB1 * 04.
■ El serogrupo DR4 es grande y tiene una
serie de alelos de frecuencia moderada
distribuidos en grandes regiones del
mundo

EN DONDE:
■ HLA II :
– HLA – DRB104 (alto riesgo)
1% prevalencia entre familiares de 1er grado
– HLA – DRB107 (bajo riesgo)
 FACTORES AMBIENTALES

Se desconocen las causas por las cuales la activación de los

fibroblastos, macrófagos y linfocitos T CD4+ presentes en la
membrana sinovial producen citocinas proinflamatorias,
especialmente factor de necrosis tumoral alfa (TNFalfa) e
interleucinas (IL-1, IL-6, IL-15 y la IL-18), que desempeñan un papel
decisivo en la aparición de la sinovitis.

Estas citocinas son las responsables de controlar la secreción de

múltiples citocinas proinflamatorias, de inducir la síntesis y secreción
de mediadores inflamatorios como las metaloproteasas,
prostaglandinas y óxido nítrico y de conducir a la destrucción del
cartílago articular

(1) Juan Carlos Duró Pujol. REUMATOLOGIA CLINICA. Elsevier España, S.L. 2010
 FACTORES NEUROENDOCRINOS

Interacción inmuno- neuro- endocrino en AR

• Desde hace mas de 50 anos se conoce que la AR mejora

durante el embarazo, desde el primer trimestre.

• Ello permite suspender la medicación toxica para el feto y

tratar los síntomas con AINE e hidroxicloroquina.

• Sin embargo, en el 90% de los casos se experimenta una

agudización posparto. Pueden utilizarse corticoides a dosis
de 12-20 mg/día de prednisolona, sin suspender la
lactancia. La medicacion habitual puede reintroducirse al
finalizar este período (Nelson, 1997).
PATOGENIA
1. En la membrana sinovial y las vainas tendinosas se
produce una infiltración por diversas células inflamatorias,
(linfocitos Th17 e IL-17) las cuales interaccionan con
células dendríticas (CD), macrófagos y linfocitos B

2. Los macrófagos son células fundamentales en la

fisiopatología y la magnitud de su infiltración se
correlaciona con los síntomas, debido a la secreción de
mediadores proinflamatorios como el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α) y la IL-1β, implicadas en la
perpetuación de la inflamación crónica en la AR
3. Los fibroblastos sinoviales son activados por el
microambiente local y luego adquieren un fenotipo
seudomaligno con regulación al alta de oncogenes, inhibición
de la apoptosis y secreción de citocinas, quimiocinas,
metaloproteinasas de la matriz y catepsinas, que median el
proceso inflamatorio crónico y catalizan la destrucción articular

4. Los linfocitos B actúan mediante la producción de

autoanticuerpos (células plasmáticas sinoviales), como células
activadoras de los linfocitos T en su función de células
presentadoras de antígeno (APC) y de activación de fibroblastos
mediante la secreción de TNF-α y linfotoxina β (se forman
folículos linfoides en el tejido sinovial)

5. Por último, se produce una activación e hiperplasia de los

mastocitos a nivel articular. El tejido inflamatorio
o pannus adquiere la capacidad de invadir y destruir el cartílago
articular adyacente.

6. La activación de los osteoclastos del hueso periarticular

conduce a la resorción y se forman las erosiones óseas
características de la enfermedad

7. La función de las células T CD4+ reguladoras está disminuida,

lo que contribuye al desequilibrio entre los brazos efector y
regulador de la inmunidad.
FISIOPATOLOGÍA
■ La angiogénesis se refiere a la formación de
nuevos capilares o neovascularización a partir de
vasos preexistentes, a diferencia de la
vasculogénesis o formación de capilares de novo
a partir de células precursoras endoteliales.
■ La angiogénesis es un proceso precoz y crítico en
la fisiopatología de la AR, que depende de la
activación, la migración y la proliferación de
células endoteliales, con un papel importante de
la IL-17.

No obstante:
La AR puede ser dividida en 2 subtipos, basada en la
presencia de autoanticuerpos contra los péptidos cícilico
citrulinados (anti CCP): anti CPP + y anti CPP –

Esto ha jugado un papel importante para la comprensión de

las interacciones entre el ambiente y los genes
 ACPA
■ Los datos epidemiológicos muestran la presencia del factor reumatoide y anti CPP
muchos años antes del desarrollo de la enfermedad.
■ Un estudio hecho por Nielen y col investigaron el patrón de autoanticuerpos en donadores
de sangre encontrando que el 50% tuvieron anormalidades especificas (FR, anti CPP)
varios años antes del inicio de la enfermedad, lo que implicó un riesgo alto de desarrollar
AR.
■ En ninguno de los pacientes se encontró alteración en la membrana sinovial. Este estudio
impulsa la idea de que es necesario un segundo detonante para disparar la enfermedad
en la sinovia.
 Fisiopatología
■ Basados en estudios en animales, se puede decir que hay una fase
preclínica y asintomática que precede varias semanas al desarrollo de
síntomas
 Finalmente: Mecanismo de Daño

■ Es fundamental la hipoxia intrasinovial, la cual

genera citoquinas por lo que se produce
angiogénesis desordenada e hiperplasia
tisular

■ Los macrófagos tienen un rol importante por

ser fuente principal del FNT alfa.
Evolución del daño
 CUADRO CLÍNICO

(1) Juan Carlos Duró Pujol. REUMATOLOGIA CLINICA. Elsevier España, S.L. 2010
 Al inicio: IFP, MCF, muñecas, MTF y
hombros.
 Compromiso articular progresivo
lleva a atrofia muscular por desuso y
por lo tanto menor capacidad
funcional
 Mujeres con AR tienen más
sarcopenia y mayor frecuencia de
deformaciones
Deformaciones habituales
Columna cervical:
La prevalencia de la luxacion atloido-axoidea es del 40%.

■ Las alteraciones se presentan en dos Clínicamente, el paciente refiere dolor

localizaciones: suboccipital irradiado al vertex.
a) En la articulación atloido-axoidea, y En la exploración se observa una
b) En las articulaciones que se encuentran por limitación importante de las rotaciones
debajo de la segunda vertebra cervical. cervicales. Las inflexiones laterales
alteradas cuando existe afectación por
■ La sinovitis erosiona el ligamento transversal, debajo del axis
lo que hace que el cráneo y el atlas se luxen
adelante cuando el paciente flexiona la cabeza.
 Columna cervical En las tablas 9.3 y 9.4 se exponen la evaluación del dolor y
de la afectación neurológica en la columna cervical en la AR
(Pellici, 1981).

Cabeza
adelantada

Puede comprometer médula

 Hombros
Hombros en rotación interna y
antepulsión

Tras 15 años de evolución, el

60% de los pacientes
presentan afectación de la
articulación acromio
clavicular con presencia
habitual de erosiones en el
margen inferior
de la articulación.
 Codos

• Codo flexo. valgo. prono

• Bursitis olecraneana y nódulos reumatoideos

 CLINICA: Deformidades articulares
– Manos:

■ Atrofia muscular (interóseo, regiones tenar e

hipotenar)

■ Engrosamiento o presencia de nódulos en

los tendones flexores (dedo en gatillo)

■ Migración radial del carpo

■ Desviación cubital de los dedos

 DEFORMACIONES EN MANO
DEDOS EN CUELLO DE CISNE DEDO EN OJAL (BOUTONNIÈRE) DEDO EN MARTILLO
hiperextensión de la IFP. flexión de la IFP. extensión de la IFP.
flexión de la IFD. hiperextensión de la IFD. flexión de la IFD.
(FLEXOR) (EXTENSOR) (FLEXOR)
SINOVITIS DE LOS TENDONES ARTRITIS DE INTERFALÁNGICAS ARTRITIS DE INTERFALÁNGICAS
FLEXORES PROXIMALES DISTALES
■ Dedo “en boutonnière”. La actitud que presenta el dedo
es en hiperflexión de la interfalángica proximal e
hiperextensión de la distal. Esta deformación es por la
rotura de la bandeleta central del tendón extensor en la
base de la falange media.

■ Primer dedo. La deformidad característica de un estadio

avanzado es el dedo en “Z”, el cual se presenta por la
subluxación de la MCF e hiperextensión de la
interfalángica
 Cadera
20% pacientes con AR
■ Cadera flexa. Colapso de cabeza femoral y
■ En rotación remodelación del acetábulo
externa. Limitación en rotación interna
■ En aducción Dolor en cara lateral: bursitis
trocantérica
Rodilla
Pies y tobillos

• Pie plano valgo.

• Hallux valgus

• Dedos en garra

• Dedos en martillo

• Tendinopatía del tibial posterior (talo varo y pie plano

adquirido)

• Pérdida del arco plantar

• Pérdida de la almohadilla anterior

 Subluxación plantar de las cabezas de los MTT

 Ensanchamiento de la mitad anterior del pie

 Hallux Valgus

 Desviación lateral con subluxación dorsal de los

dedos
Manifestaciones extra-articulares
 Quiste de Baker

El quiste de Baker es causado por la hinchazón en la rodilla. La hinchazón ocurre a causa de

un aumento del líquido sinovial.
Afectación ocular
EPIESCLERITIS

ESCLERITIS
Formas clínicas:

› Piel: lesiones hemorrágicas o

isquémicas periungueales,
infartos digitales, rash, úlceras
isquémicas en piernas, púrpura
palpable.
› SNP: mononeuritis múltiple,
síntomas oculares, derivadas de
compromiso de arterias
viscerales.
› Renal: poco frecuente
Vasculitis
Manifestaciones pulmonares
 NÓDULOS PULMONARES
■ Suelen ser asintomáticos, único o múltiples, de localización
subpleural y frecuentemente se cavitan.
■ Algunas veces se auscultan estertores crepitantes y hay
acropaquia.
■ Debe realizarse pruebas de funcionalismo respiratorio,
radiografía de tórax y TAC de Tórax de alta resolución para
su diagnóstico.
■ La presencia de valores elevados de ACPA y FR, el
tabaquismo, la mayor edad y los antecedentes familiares de
AR, se asocian con un mayor riesgo.
■ El MTX ocasiona una neumonitis por hipersensibilidad
Manifestaciones neurológicas
Otras manifestaciones
Criterios de Clasificación EULAR 2010
 Características Radiológicas

■ Aumento de volumen en tejidos blandos

■ Osteopenia yuxtaarticular
■ Disminución de espacio articular
■ Erosiones
■ Subluxación y pérdida de alineación
■ Anquilosis
 Radiología

LA radiografía muestra un nódulo (flecha blanca), que causa el

festoneado del hueso subyacente (blanca abierta). Tenga en cuenta
el ancho de cartílago disminuido en el segundo MCP, junto con la
erosión marginal de la cabeza MC (blanco curvada). La aparición y la
distribución es típico para la AR con un nódulo reumatoide.
 Radiología

La radiografía muestra la mala alineación , incluyendo la desviación

cubital en el MCP y subluxación palmar.
 Factores de mal pronóstico

1. Factor Reumatoideo (FR) positivo.

2. Sexo femenino
3. Actividad inflamatoria elevada.
4. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones.
5. Compromiso de articulaciones de las manos.
6. Tiempo de evolución de la AR al inicio del tratamiento. (≥3 meses).
7. Detección precoz de erosiones radiológicas.
8. Grados elevados de discapacidad.
9. Presencia de manifestaciones extraarticulares.
10. Bajo nivel socioeconómico y cultural
11. Presencia de otros anticuerpos.