Acciones - Esenciales PRESENTACION

Marzo 2018
CONTENIDO
1. La Cultura de Seguridad dentro del Modelo de Gestión de Calidad

2. Principio básico
3. Cifras
4. Definición
5. Cultura Organizacional
6. Niveles de madurez
7. Elementos comunes en Organizaciones con Cultura de Seguridad Eficaz
8. Analogía
9. Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente
10.Reflexión
1. La cultura de seguridad dentro del modelo de gestión de calidad
2. Principio Básico
3. Cifras
OMS: 1 de cada 10 pacientes sufre algún

daño al recibir atención médica
40% de las jeringas y agujas son

reutilizadas no esterilizadas
2007, la OMS lanza “nueve soluciones

para la seguridad del paciente”
www.who.int/es/
3. Cifras
8% de pacientes hospitalizados sufre algún daño
2% de pacientes muere
La población más afectada es la económicamente activa
62% de los eventos son prevenibles
La Secretaría de Salud desde 2002 ha impulsado la adopción

de iniciativas dirigidas a fortalecer la seguridad de los paciente
Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos IBEAS. Aranaz, Aivar, Sarabia
www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5496728&fecha=08/09/2017
3. Cifras
Estadística de muertes por errores médicos

3. Cifras
Estadística de muertes por errores médicos

Lista con las causas de muerte más frecuentes en el año 2013 en Estados Unidos, tomando
como base la información de los CDC:
1. Enfermedades del corazón (614.348)
2. Cáncer (591.699)
3. Errores médicos (251.454)
4. Enfermedades crónicas respiratorias (147.101)
5. Accidentes (136.053)
Esta cifra podría ser superior, ya que sólo tiene en cuenta los fallecimientos registrados en hospitales
Makary, M. A., & Daniel, M. (2016). Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ: British Medical Journal (Online), 353.
4. Definición
Cultura de seguridad del paciente

El producto de los valores individuales y grupales que
determinan la forma de actuar y el estilo y eficiencia de una
organización de salud en el manejo de la seguridad.
Sus componentes son:

•Las percepciones de seguridad
•La frecuencia de eventos reportados
•El grado de seguridad general de los pacientes
5. Cultura De Seguridad Organizacional




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




6. Niveles de Maduración de la Cultura de Seguridad
V. GENERADOR: L a organización busca
activamente
n informació
a par
ar determin
do e gra d
seguridad
IV. PROACTIVO: L a organización hace prevención .
Se involucra a todos los interesados
III. CALCULADOR: eS enfatiz a ol normativo. Los

incidentes, s e resuelven empíricamente
II. REACTIVO: Se considera importante, pero

solo se actúa si ha
y daños grave
s o severos
I. PATOLOGIC O : La seguridad se ve
como proble
ma. Prevalec
e a l culpabilidad
Parker DM an Hudson P. A framework for understanding the development of

organizational safety culture. Safety Science. 2006. 44(6):55 1-62
7. Elementos Comunes en Organizaciones con Cultura de Seguridad Eficaz

8. Analogía
Uso del cinturón de seguridad

1948
1956
Trabas impuestas
por organismos
que regulaban la
industria
norteamericana
del automóvil
hicieron naufragar
el proyecto
El industrial Preston Tucker intentó

revolucionar el sistema de seguridad del Ford presentó al cinturón de seguridad como
automóvil opción de equipamiento, dentro del paquete de
seguridad SafeGuard
8. Analogía
Uso del cinturón de seguridad

Fue ingeniero de Volvo Nils Bohlin quien
inventó y patentó el cinturón de tres puntos,
que se convertiría en la norma prácticamente
universal para automóviles de calle.
Volvo liberó la patente, para que todos los demás

fabricantes pudiesen copiar el diseño.
1967 Obligatorio en RU
1997 Obligatorio en México
Reduce entre un 45% y el 50% el riesgo de accidente mortal.

9. Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente
9. Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente
Son Acciones Esenciales que cada
establecimiento de atención médica deberá
1. Identificación del paciente
observar para mejorar la seguridad del paciente 2. Comunicación efectiva
durante los procesos de atención clínica 3. Seguridad en el proceso de medicación
4. Seguridad en los procedimientos
5. Reducción del riesgo de Infecciones

Asociadas a la Atención de la Salud
6. Reducción del riesgo de daño al paciente
por causa de caídas
2. Comunicación efectiva
3. Seguridad en el proceso de medicación


7. Registro de eventos adversos
8. Cultura de Seguridad del Paciente

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Objetivo:
Mejorar la precisión de la identificación de pacientes unificando este proceso en los

establecimientos del Sector Salud, utilizando al menos dos datos para identificar al
paciente (nombre completo y fecha de nacimiento) que permitan prevenir errores
que involucran al paciente equivocado
1.A. Identificación general 1.B. Estandarización
- Identificar al paciente desde el - Tarjeta de cabera:

momento en que este solicita la atención - Colocarlo en la cabera de pacientes en:
con dos identificadores • Hospitalización
• Hemodiálisis
- Nombre completo • Quimioterapia
- Fecha de nacimiento – día/mes/año • Radioterapia
- Todos los documentos deberán tener • Cirugía de corta estancia
estos identificadores - El nombre y la fecha de nacimiento en
proporción 2:1 respecto al resto de la
- NO INCLUIR: número de cama, información
habitación, servicio, horario de atención - Brazalete o pulsera
o diagnóstico
1.C. Identificación previa a procedimientos 1.D. Identificación en soluciones intravenosas

- Antes de administrar medicamentos
- Antes de administrar infusiones Nombre
Fecha de Nacimiento
intravenosas, Solución/componentes
Frec. Administración
- Antes de transfundir hemoderivados Fecha de inicio / termino
nombre de quien instaló
- Antes de extraer sangre u otras
muestras para análisis clínicos
- Antes de realizar procedimientos
médicos o quirúrgicos
1.E Imagenología, laboratorio y patología
- Antes de traslados dentro y fuera del
establecimiento
- Antes de la dotación de dietas
Nombre
- Antes de iniciar terapias de remplazo Fecha de Nacimiento
Fecha y hora del estudio
renal con hemodiálisis Establecimiento
Nombre de quien realizó
- Identificación de cadáveres



SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD
2. COMUNICACIÓN EFECTIVA
Objetivo:
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares, a

fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de
atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de órdenes verbales y/o
telefónicas, mediantes el uso del proceso de Escuchar – Escribir – Leer – Confirmar –
Transcribir – Confirmar y Verificar
Reducir los errores durante el traspaso de pacientes, cambios de turno y mejorar la
comunicación entre los profesionales de la salud, de forma que proporcione
información correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención al paciente
mediante el uso de la herramienta SAER (SBAR por su siglas en inglés)
S:Situación A:Antecedentes E:Evaluación R:Recomendación
2.A Comunicación entre el equipo médico
2.B Emisión y recepción de órdenes verbales
2.B.1:
2.B.2:
Escuchar – Escribir – Leer – Confirmar – Transcribir –
En caso de urgencias
Confirmar y Verificar
Escuchar – Repetir – Confirmar – Transcribir
1. El receptor escucha atentamente la orden
2. El receptor escribe la orden en la bitácora
3. El receptor lee la orden al emisor 1. El receptor escucha atentamente la orden
4. El emisor confirma que la oren es correcta 2. El receptor repite la orden en voz alta
5. El receptor transcribe la indicación de la bitácora al 3. El emisor confirma que la información es correcta
expediente 4. El receptor transcribe la orden a la bitácora después
de haber atendido al paciente
6. El emisor confirma la indicación y verifica que se
encuentra en el expediente clínico, firmándola en
menos de 24 hrs (72 si es turno especial)
Ejemplo:
SAER
S : Situación: ¿Qué está pasando con el paciente?
Le estoy llamando por el paciente José Garnica de 36 años quien tiene dificultad
para respirar.
A: Antecedentes: ¿Cuál es el contexto o cuáles son los antecedentes?
Es un paciente masculino de 36 años de edad un día de postoperado de cirugía
abdominal, no tiene historia de enfermedad cardiaca o pulmonar.
E: Evaluación: ¿Cuál creo que es el problema?
Los ruidos respiratorios están disminuidos en el lado izquierdo y tiene dolor,
quiero descartar neumotorax.
R: Recomendación: ¿Qué haría yo para corregirlo?
Creo que el paciente debe ser evaluado ahora, ¿Puede usted hacerlo?
2.D Prescripciones médicas y anotaciones en 2.E Notificación de valores críticos de

documentos llaboratorio, patología y gabinete
Todos los documentos (manuscritos y electrónicos)
- Letra legible
- Colocar un espacio entre el nombre completo del - Los valores críticos se notificarán directamente al
medicamento (sustancia activa), dosis y unidades de médico responsable del paciente
dosificación. - En pacientes ambulatorios habrá un procedimiento
- Especialmente aquellos con terminación -OL y la dosis definido para la comunicación de resultados críticos
- No escribir un “0” después del punto si es numero
entero
- Si la dosis es menor a número entero, escribir “0” antes
del punto decimal
- Separar los millares por comas
- No abreviar: unidad, microgramos, día, una vez al día,
unidades, unidades internacionales, intranasal,
subcutáneo, más, durante, por y por razón necesaria
2.F Referencia y Contra referencia 2.G Egreso del paciente
Deberá incluir: Debe tener

- Identificadores del paciente - Identificación del paciente
- Copia del resumen clínico (motivo de envío, - Fecha de ingreso y egreso
diagnóstico y tratamiento) - Motivo de egreso
- Fecha y hora de referencia y en la que se - Diagnóstico finales
recibió - Resumen de la evaluación
- Nombre y firma de quien envía - Menejo durante la estancia
- Problemas clínicos pendientes
Contar con un directorio de unidad de referencia - Plan de manejo y tratamiento
- Recomendaciones para la vigilancia
ambulatoria
- Atención de factores de riesgo
- Pronóstico
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD



3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN
Objetivo:
Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción,

transcripción, dispensación y administración de medicamentos, para prevenir errores
que puedan dañar a los pacientes derivados del proceso de medicación en los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud
3.A Adquisición 3.E Recepción y

3.B 3.C 3.D 3.F
y almacenamiento
Prescripción Transcripción Dispensación Administración
almacenamiento
Adquisición de electrolitos concentrados Almacenamiento

De acuerdo a la NOM -072-SSA1-2012
- Azul = bicarbonato de sodio 7.5% - En un lugar seguro y con las condiciones
- Verde = sulfato de magnesio 10% ambientales que el laboratorio farmacéutico
- Amariillo = gluconato de calcio 10% indique
- Rojo = cloruro de potasio 14.9% - Los medicamentos de alto riesgo deberán
- Naranja = fosfato de potasio 15% estar etiquetados con un círculo rojo y
- Blanco = cloruro de sodio 17.7% resguardado como de alto riesgo

3.B 3.C 3.D 3.F
y almacenamiento
almacenamiento
Escribirla en el expediente clínico y receta
La receta debe tener:

- Nombre genérico del medicamento
- Nombre y domicilio del establecimiento - Dosis y presentación del medicamento
- Nombre completo, número de cédula - Frecuencia y vía de administración
profesional, y firma de quien prescribe - Duración del tratamiento
- Fecha de elaboración - Indicaciones
- Nombre completo del paciente y - No correcciones ni abreviaturas
- fecha de nacimiento

3.B 3.C 3.D 3.F
y almacenamiento
almacenamiento
- Transcribir la indicación a la hora de enfermería

- En caso de duda: preguntar con el médico tratante
- La solicitud de medicamentos a farmacia hospitalaria,
debe ser clara, legible, sin tachaduras ni enmendaduras.

3.B 3.C 3.D 3.F
y almacenamiento
almacenamiento
- Verificar el medicamento antes de entregarlo

- En caso de duda: aclarar con el médico responsable

3.B 3.C 3.D 3.F
y almacenamiento
almacenamiento
- Rotular el medicamento con el nombre completo del

paciente y sus datos de identificación
- Verificar los medicamentos recibidos y prescritos

3.B 3.C 3.D 3.F
y almacenamiento
almacenamiento
- Solo el personal autorizado podrá preparar y administrar el - Los medicamentos que el paciente trae
medicamento desde su casa, deberán ser
- Preguntar alergias y verificar datos de identificación antes de resguardados
administrar medicamentos
- Verificar
- Paciente correcto
- Medicamento correcto
- Dosis correcta
- Vía correcta
- Horario correcto
- Registro correcto
3.G Medicamentos con aspecto o nombre 3.H Doble verificación

parecido
- Colocar alertas visuales al momento de - Durante la preparación y administración de

prescribirlos o trascribirlos (DIGOxina / electrolitos concentrados, insulinas,,
DORIxina) anticoagulante vía parenteral, citotóxicos y
radiofármacos
3.I Notificación inmediata de eventos centinela,

adversos y cuasi fallas
- Ante un evento adversos, debe darse prioridad a

la estabilización del paciente
- Realizar análisis causa raíz de los eventos
centinela relacionados con la administración de
medicamentos y hemocomponentes
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD
Con esto
se I
pasaró



4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
Objetivo:
Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir los

eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la
práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo dentro y fuera del quirófano por
medio de la aplicación del Protocolo Universal en los establecimientos del Sistema
Nacional de Salud
4.A Seguridad en procedimientos dentro de

quirófano
4.A.1 Marcado quirúrgico Lista de Verificación para la Seguridad de la Cirugía
- Sobre la piel del paciente y de manera que permanezca - Nombrar a un integrante del equipo quirúrgico
después de la asepsia y antisepsia para su llenado
- Antes del ingreso a quirófano - Aplicar a todos lo s pacientes cuando se realicen
- Cuando la cirugía sea en órganos bilaterales o estructuras
procedimientos, dentro y fuera de quirófano
con múltiples niveles.
- En presencia de un familiar, en caso de que el paciente 1. Entrada
no esté consciente o sea menor de edad 2. Pausa quirúrgica
- Usar una señal tipo diana 3. Salida
- Marcaje documental si el procedimiento es en mucosas,
sitios anatómicos difíciles, procedimientos dentales,
recién nacidos o prematuros.
- Omitir en caso de lesiones visibles o urgencias
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD SALUD DGCES
11'-&ffAllA Df \.lilllD
Lista de verificación de la seguridad de
la Cirugía
FASE 1: FASE 2: PAUSA FASE 3:
ENTRADA QUIRURGICA SALIDA
Antes de la ineisibn Antes de que el paciente salga de quirófano
Antes de la induccibn de la anestesia eutinea
El Ciruj.ino, � Arwslesiólogo y el PffSon.JI de Enfermeria en pre5enaa la lnstTumenrisra ha identificado a cada uno de los miembros del El Cirujano responsable de la atención del pac�te, en presencia del
del paciente han confrmado: equpo quiriugioo para que se presenten por su nombre y Anestesiólogo y el personal de enfermerla, ha apicado ta Usta
O Su le.lenidad func:J6n, sin omisiones. de
D El 5m q\.ÍÑrgiCO. D CiruJano O Verificaci6n de b Seguridad de la Cirugia yha
D El procedimiento D Ayudante de Anesleoólogo c:onfrmadoverbalmente.
D quirúrgico. Cin4ano D Circ.llante O eíquetado
8 nombre las irue,lras (noni>re
deldeprocedimenlo reaizado. compleb del paaente,
Su consentimiento. o o.o. O 8fecha de nacimiento.
rewenlo COMPLETO del de
fecha la cirugía ygasas
l'lstrumental, y ag'43s.
desaipci6n
¿El Anestesiólogo ha ooninnado con et Cirujano que esté Et Cirujdno, ha confirmado de manera verbal con el Anestesiólogo O general)
marcado el sitio quwürgico? y el l.o5 prob4ema, con el mlnlmental y los equpos que deben
D Sí O No per,onal de Enfenneria {Instrumentista y Circulante. ser
procede D Paciente Corredo. notificadm
El Cirujano, y re5Uelk>s. y el �rS-Ondl d@ Enfermetid
el AnestHiólogo
El Cirufano ha confnnado la reaizaaón de a5ep51a en el !lio quirurgico: D Proced.-nienlo Correcto han
O Si o Sitio qi.ürgioo Correc:i) comentado al Circulante;
o No O En case de órgano biateral, ha marcado dered!o o izquierdo, O los principales a,pecb5 de la �pe,a,oon postoperatoria
5egur1 D El plan de lratamienlo
El Aneslesiólogo ha COlfllletado el control de la 1egt.ridad oone,pond O los rie5g05 det paca:!nte
a
de la ane5tesia al revisar. me<icamentos, equipo {funcionalidad
y condicione, ópti'nas) y riesgo anestesioo del paciente.
O En
¿El caso de estructura
Anesfesiólogo mwtiple,queha se
ha verificado especiicado el nivel
haya apicado la a ¿ Ocurrieron evenbs
operar antibiótica conforme a las tndicaciones médicas?
profilaxis advfflos?
D No DSi
D Si
o No D Posición correda del paciente
O Si DNo DNo- ¿Se regi5tró el e'l'enlo
El Anestesiólogo ha colocado y comprobado que funcione el Oact,.,e,,o?
No D Si
oxínetro de ¿El Cirujdno ha verificado que cuenta con los estudios de ¿Dónde?
pti5o corredamente inagen que LISTADO DEL PERSONAL RESPONSABLE QUE
O Sí requiere? PARTICIPÓ EN LA APLICACIÓN Y LLENADO DE
o No o No p,ooecie. ESTA LISTA DE VERIFICACIÓN:
O Si
El Anestesiólogo ha conirmado ,i el paciente tiene
¿Alergias PREVENCIÓN DE
conocidas? OSi EVENTOS CRíTICOS
D No El Círui1no ha mformado
¿Via aéreadiflcil y/o ne,gode O Los pasos critioos o no
aspración?
O No O Si, y se cuenta con .5151:ematizados CIRUJANO(SJ:
mak!riaL
equipo y ayuda O La dinción de la operación.
N
Fio
rmab:re(s): -------------
dósporible O La pénlida de sangn, p,emla.
¿Riesgo de hemorragia en adlAtos >500 mL (nrlOS El Anestesióloqo ha mformado
>7nt.Jkg)? D La existencia de algUn ne3g0 o enfermedad en el paciente que
ANESTESIÓLOGO(S
O O Si, y se ha previsb la pueda
Nombre(s): J: _
No de liquido, y dos vias
di5poni:Hidad <X>rT1)ic:ar la
Firma: _
centrales ff personal
cirugía.
de Enfe,me,id ha infpm@do·
¿P05ible necesidad de hemodenvados y 50luoones D La fecha y método de esleriizaci6n del equipo y el instrumental
lisponibles?
O No O $1, y se ha realizado el D La emtenc::ia de algun �con el instn.mental, los equipo! y el PERSONAL DE
aUCEI ronteo del msmo. ENFERMERÍA:
de sange previamente.
Nombre(s): --------------
4.B Tiempo fuera
Realizarlo antes de: Confirmar:
- Transfusión sanguínea y hemocomponentes 1. Paciente correcto

- Radioterapia 2. Procedimiento
- Hemodiálisis 3. Sitio quirurgo (marcaje)
- Toma de biopsia
- Procedimientos odontológicos
- Colocación/retiro de dispositivos
- Estudios de gabinete
- Terapia electroconvulsiva
- Colocación y manejo de acceso vasculares



5. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA
SALUD (IAAS)
Objetivo:
Coadyuvar a reducir las infecciones asociadas a la atención de la salud, a través de la

implementación de un programa integral de higiene de manos durante el proceso de
atención
SALUD (IAAS)
5.A Acciones generales de la organización para

reducir el riesgo de IAAS COCASEP
- Implementar un modelo de gestión de riesgos y
acciones de seguridad del paciente
Capacitación
CODECIN
- Implementar programas de capacitación
- Vigilancia epidemiológica, prevención y control
continua para todo el personal del
de IAAS
establecimiento estudiantes, pacientes y
UVEH
familiares
- Observar y analizar la ocurrencia y distribución
Administración
de las IAAS
- Asegurar el abasto y mantenimiento de material
- Aplicar y analizar la Cédula Única de Gestión de
y equipo necesario para la higiene de manos
- Asegurar la calidad del agua acuerdo al Manual del Programa para la
Prevención y Reducción de las IAAS (PPRIAAS)
SALUD (IAAS)
5.B Programa integral de higiene de manos




6. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAÍDAS
Objetivo:
Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos de atención

médica del sistema nacional de salud mediante la evaluación y reducción del riesgo de
caídas
6.A Evaluación y reevaluación del riesgo de

caídas
- Evaluar con la herramienta establecida previamente por la

institución
- En todos los pacientes que se encuentren en servicios ambulatorios,
urgencias y hospitalización
- Reevaluar
- Cambio de turno
- Cambio de área o servicio
- Cambio de estado de salud
- Cambio de tratamiento
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD
Factores que deben estar contendidos en la herramienta para evaluar el riesgo

de caídas en pacientes hospitalizados
I Limitación física del paciente Menores de 6 años y mayores de 65 años; con deterioro músculo esquelético y
neurológico; traumatismo cráneo encefálico, enfermedad vascular cerebral,
lesiones de columna vertebral, reposo prolongado, antecedente de caídas previas,
desnutrición. ayuno prolongado, obesidad, alguna incapacidad física que afecte la
movilidad, periodo postoperatorio y uso de aparatos ortopédicos, prótesis y
órtesis
. -
Estado mental del paciente Lesiones medulares. parálisis. enfermedad vascular cerebral; déficit propioceptivo
por anestesia o sedación, deterioro cognitivo; déficit de memoria,
desorientación
confusión, agitación. crisis convulsivas. alteración del estado de conciencia.
depresión, riesgo suicida, disfunciones bioquímicas; depresión, hipoglucemia,
hiperpotasemia deterioro neurornuscular, traumatismo cráneo encefálico,
I secuelas de poliomielitis o Parálisis Cerebral Infantil, enfermos en estados
terminales y en estado crítico.
Tratamiento farmacológico con Diuréticos. psicotrópicos. hipoglucemiantes. laxantes.
antihipertensivos.
inotrópicos. digitalicos. antiarrítmicos. antidepresivos. neurolépticos, sedantes.
hipnóticos, antiinflamatorios no esteroides. antihistamínicos. antiácidos y
broncodilatadores.
Problemas de comunicación Dialectos. defectos anatómicos auditivos. trastornos de la percepción
sensorial.
visual y auditiva. alteración del sistema nervioso central. efectos
1 por medicamentos. barreras físicas (intubación orotraqueal) y psicológicas
(psicosis).
6.B prevención de caídas
Acciones generales
En pacientes con alteraciones psiquiátricas
En pacientes pediátricos



7. REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Objetivo:
Generar información sobre las cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante
una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones
para que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional permita emitir
alertas para evitar que acontezcan eventos centinela en los establecimientos de
atención médica.
7. REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
- Sistema de Registro de Eventos Adversos

- “Proceso Operativo del Sistema de Registro de Eventos Adversos”
Registrar al menos:
- Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad

- Perdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad
- Riesgo potencial o inminente de que ocurra lo anterior
- Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrectos o al paciente equivocado
- Muerte materna
- Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre, hemocomponente o
trasplante de órgano o tejido.
- Suicidio
- Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente
- Entrega de menor de edad equivocado a familiar o representante legal
- Entrega de cadáver equivocado a familiar o representante legal
- Evento supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización (aplicación de biológico)
Sistema de Registro de Eventos Adversos
BC
SON
CHIH
BCS
COAH
SIN NL
DGO
TAMPS
CD. DE
ZAC MÉXICO
AGS SLP
NAY
TLAX YUC
GTO HGO
JAL QRO
QR
MICH CAMP
VER
PUE
TAB
GRO
OAX
CHIIS
COL
MOR
9 de febrero del 2018




8. CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Objetivo:
Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, con el propósito

de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de mejora continua del
clima de seguridad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud
8. CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
- Realizar anualmente la medición de la cultura de seguridad del paciente, utilizando el

cuestionario que la DGCES adaptó para este fin.
- Es una medición anónima
- Participa el personal médico y de enfermería, de todos los turnos del establecimiento
- La participación debe ser aprobada por el COCASEP
- El proceso de medición se hará de acuerdo al “Proceso Operativo para la Medición de la Cultura
de Seguridad del Paciente
- Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer acciones de mejora
- El resultado del análisis se presentará al cuerpo directivo y personal del hospital.
Evalúa 12 dimensiones relacionadas con la seguridad del paciente
* En este período se conto con participación de hospitales del IMSS, ISSSTE y
un hospital privado
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD
Cultura de Seguridad del Paciente
Se aplicó la Evaluación de Cultura sobre la Seguridad del Paciente con

la
participación de 27 entidades federativas, 197 hospitales y 12,526
médicos y enfermeros.
Estas cifras representan un incremento de más del 255°/o en comparación
con los períodos comprendidos de 2013 al 2016, teniendo
representación de otras instituciones como el ISSSTE, IMSS, ISSEMYM
e
IMIEM.
Se encontró una media de 7.46 como resultado de grado de seguridad del
paciente, manteniéndose en un rango de 7.23 a 7.60 que refleja la
implementación de acciones de seguridad del paciente a pesar del
incremento de unidades y personal participante.
Asignación del
Personal
Cambios de Turno y
Transiciones en el Hospital
Acciones del Jefe para
Promover la Seguridad
Trabajo en Equipo entre
Unidades Hospitalarias
Percepción de seguridad
Apertura de la Comunicación
Respuesta de No
Castigo al Error
Apoyo del Hospital en la
Seguridad del Paciente
Eventos Reportados
Trabajo en equipo dentro de la
unidad hospitalaria
Retroalimentación y
Counicación acerca del Error
Aprendizaje Organizacional
SALU
D
SECRETARIA DE
SALUD
-
En aviación:
En mecánica:
•Dos o más motores
•Dos sistemas de alimentación de combustibles o más
•Dos sistemas de encendido eléctrico
•Dos o tres sistemas de hidráulicos o de medición
En procedimientos
A todos los integrantes de las tripulaciones
“En Dios confiamos todo lo demás lo verificamos”

Controversia: La diferencia entre la
percepción y la realidad
10. Reflexión
Lo difícil toma tiempo

Lo imposible solo un poco más…
Dudley Robert Herschbach

Premio Nobel Química 1986
GRACIAS
Dra. Odet Sarabia González

Directora General Adjunta de Calidad en Salud
Odet.Sarabia@salud.gob.mx

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Marzo 2018

1. La Cultura de Seguridad dentro del Modelo de Gestión de Calidad

OMS: 1 de cada 10 pacientes sufre algún

40% de las jeringas y agujas son

2007, la OMS lanza “nueve soluciones

La población más afectada es la económicamente activa

62% de los eventos son prevenibles

La Secretaría de Salud desde 2002 ha impulsado la adopción

Estadística de muertes por errores médicos

Estadística de muertes por errores médicos

Cultura de seguridad del paciente

Sus componentes son:

III. CALCULADOR: eS enfatiz a ol normativo. Los

II. REACTIVO: Se considera importante, pero

Parker DM an Hudson P. A framework for understanding the development of

Uso del cinturón de seguridad

El industrial Preston Tucker intentó

Uso del cinturón de seguridad

Volvo liberó la patente, para que todos los demás

Reduce entre un 45% y el 50% el riesgo de accidente mortal.

4. Seguridad en los procedimientos

5. Reducción del riesgo de Infecciones

3. Seguridad en el proceso de medicación

4. Seguridad en los procedimientos

5. Reducción del riesgo de Infecciones

6. Reducción del riesgo de daño al paciente

7. Registro de eventos adversos

8. Cultura de Seguridad del Paciente

Mejorar la precisión de la identificación de pacientes unificando este proceso en los

1.A. Identificación general 1.B. Estandarización

- Identificar al paciente desde el - Tarjeta de cabera:

1.C. Identificación previa a procedimientos 1.D. Identificación en soluciones intravenosas

3. Seguridad en el proceso de medicación

4. Seguridad en los procedimientos

5. Reducción del riesgo de Infecciones

6. Reducción del riesgo de daño al paciente

7. Registro de eventos adversos

8. Cultura de Seguridad del Paciente

Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares, a

2.A Comunicación entre el equipo médico

2.B Emisión y recepción de órdenes verbales

2.D Prescripciones médicas y anotaciones en 2.E Notificación de valores críticos de

Todos los documentos (manuscritos y electrónicos)

2.F Referencia y Contra referencia 2.G Egreso del paciente

Deberá incluir: Debe tener

3. Seguridad en el proceso de medicación

4. Seguridad en los procedimientos

5. Reducción del riesgo de Infecciones

6. Reducción del riesgo de daño al paciente

7. Registro de eventos adversos

8. Cultura de Seguridad del Paciente

Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción,

3.A Adquisición 3.E Recepción y

Adquisición de electrolitos concentrados Almacenamiento

3.A Adquisición 3.E Recepción y

Escribirla en el expediente clínico y receta

La receta debe tener:

3.A Adquisición 3.E Recepción y

- Transcribir la indicación a la hora de enfermería