ENFERMEDAD

ULCEROSA PÉPTICA
Aguilar Trinidad Montserrat
Álvarez Rodríguez Rafael Omar
Baca Alejo Judith Saraí
Barón Camargo Angelica Elizabeth
Cárcamo Munguía Carlos Alberto
Cerón Tovar Miguel Ángel Dr. Manuel Jiménez Are
Úlceras Pépticas

■ Trastorno gastrointestinal caracterizado por defectos focales de la mucosa gástrica

o duodenal que se extienden hasta submucosa o una capa más profunda

■ Agudas
■ Crónicas
.
 Etiología

Infección por H. Hiperplasia Células

NSAID
Pylori G del antro

Tabaquismo Traumatismos
Síndrome Zollinger –
Ellison (Gastrinoma)
Consumo de alcohol Quemaduras
Fisiopatología

Serosa

Mucosa

Submucosa

Muscular
H. Pilory

Hipergastrinemi
a

Hipersecreción
ácida

Aumento de
mediadores
locales y
citocinas ( IL-8,
IL-1, INF, TNF- a)
CLASIFICACIÓN JOHNSON
ÚLCERAS GASTRICAS

Tipo I Úlcera localizada en curvatura

menor (50-60%)
Secreción ácido normal o
disminuida
Tipo II Úlcera de localización gástrica
y duodenal
Secreción de ácido gástrico
normal o elevado
Tipo III Úlcera de localización
prepilórica
Secreción de ácido gástrico
normal o elevado
Tipo IV Úlcera en unión
gastroesofágica
Secreción de ácido normal o
disminuída
Tipo V Úlcera secundaria a uso
prolongado de AINES
Alto riesgo de perforación y
hemorragia
Manifestaciones clínicas

■ Dolor abdominal (Urente, Epigastrio)

■ Duodenal 2-3 h posprandial

■ Gástrica  Prandial

■ Náusea
■ Distensión abdominal
■ Pérdida ponderado
■ Anemia
Todos los pacientes mayores de 45 años
que presenten los síntomas descritos antes
se deben someter a endoscopia de tubo
digestivo alto.

Los que presenten síntomas

de alarma, sin que importe la
edad.
Una serie radiográfica de
tubo digestivo alto con
doble medio de contraste
Realizar pruebas para detectar la presencia
de H. pylori en todos los pacientes aquejados
de ulcera péptica. Para descartar la presencia
de gastrinoma
Complicaciones

Las tres complicaciones mas comunes de la enfermedad ulcerosa

péptica en orden decreciente de frecuencia son:
■ Hemorragia
■ Perforación
■ Obstrucción
Ulcera péptica sangrante
Las ulceras pépticas sangrantes son la causa mas común de hemorragia de
tubo digestivo alto.

Los pacientes con ulcera

péptica sangrante se Por lo general, la aspiración
Es importante realizar una
presentan forma en forma temprananasogástrica confirma el
en endoscopia
característica conpara
melena, diagnostico.
diagnosticar la causa del
con hematemesis, osangrado
ambas. y determinar la
necesidad de tratamiento
hemostático.
Tres cuartas partes de los pacientes que ingresan al hospital
con ulcera péptica sangrante dejan de sangrar al recibir
tratamiento antiácido y mantenerse en ayuno

Una cuarta parte de ellos sigue

sangrando o vuelve a sangrar tras un
periodo de latencia; prácticamente
todos los casos de mortalidad
ocurren en este grupo
Estos pacientes de alto riesgo se benefician del uso de
tratamiento endoscópico para detener la hemorragia.

Las modalidades endoscópicas mas comunes para

hemostasia son la inyección de adrenalina y la electro-
cauterización.

La hemorragia persistente o la repetición de la hemorragia

después de tratamiento endoscópico es indicación para
intervención quirúrgica.
 ■ Casi siempre se presenta como un
abdomen agudo.
■ En muchos casos el paciente indica dolor
abdominal intenso

En primer lugar, sobreviene una peritonitis química por efecto de las

secreciones gástricas, duodenales, o ambas, pero pocas horas después se
transforma en peritonitis infecciosa.
El paciente presenta mal
estado y la exploración
abdominal muestra
signos de irritación
peritoneal.

Es común que exista

resistencia muscular
involuntaria y signo de
rebote durante la
exploración del abdomen.
■ En la radiografía de
tórax se encuentra
aire libre en 80% de
los pacientes
Una vez que se establece el diagnostico, se le administran al paciente
analgésicos y antibióticos, se le reanima con soluciones isotónicas y se
le conduce al quirófano.
Se presenta en menos
de 5% de pacientes
con enfermedad
ulcerosa péptica. Aguda (por
inflamación o
Por lo general se debe disfuncion peristáltica)
a enfermedad
duodenal o prepilórica
y puede ser:
Crónica (por
cicatrización)
Los pacientes se presentan con dolor y vomito no
bilioso y pueden cursar con alcalosis metabólica
intensa con hipopotasemia e hipocloremia.

Podría haber perdida ponderal intensa, lo que

depende de la duración de los síntomas.

Puede escucharse un signo de sucusión con el

estetoscopio colocado en el epigastrio.
El diagnostico se confirma por endoscopia.

El tratamiento inicial es la
aspiración nasogástrica,
hidratación intravenosa y
reposición de electrolitos.
La mayor parte de los pacientes hospitalizados hoy en día con
enfermedad ulcerosa que causa obstrucción requieren intervención, ya
sea por medios quirúrgicos o con dilatación con globo

Debe descartarse cáncer, porque la mayor parte de los pacientes

que acuden con síntomas de obstrucción pilórica tendrán cáncer
pancreático, gástrico o duodenal.
Tratamiento medico de ulcera péptica:

■ 1) suspender el tabaquismo, evitar alcohol y los salicilatos.

■ 2) Tratamiento de Helicobacter (solo si se comprueba).

(-) bloqueadores de receptor H2 o IBP.

■ Alternativa: Sucralfto o misoprostol.

■ “Vagotomía de células parietales o vagotomía gástrica proximal”
■ Billroth I: Extirpación de los dos tercios
distales del estómago, con nueva
anastomosis del remanente de
estómago a la primera porción
duodenal, como técnica de
reconstrucción del tránsito alimentario.
■ Extirpación del 75-80% del estómago distal.
■ Cierre de la primera porción duodenal.
■ Mediante la sutura del remanente de
estómago al yeyuno proximal, de forma
lateral,
■ Asa aferente que recoge el alimento que
viene del estómago y lo mezcla con el líquido
biliar y el pancreático que viene del duodeno.
ULCERA PÉPTICA
SANGRANTE
La hemorragia causa más común de muerte relacionada con úlcera,

úlcera perforada es mucho más común que la operación por úlcera

sangrante. El éxito de la endoscopia y los fármacos en el tratamiento
y prevención de úlcera hemorrágica ha derivado en la selección de
un subgrupo de pacientes de alto riesgo para el cirujano actual.
 De hecho es probable que los pacientes que se someten en la
actualidad a una operación quirúrgica por sangrado de úlcera
péptica corran un riesgo mayor y por ello el tratamiento quirúrgico
dé resultados más malos que antes.

Las opciones
quirúrgicas para el ligadura por sutura y
ligadura del vaso resección gástrica
tratamiento de la operación quirúrgica
mediante sutura (y (por lo general con
definitiva para úlcera
enfermedad ulcerosa biopsia en el caso de
sin resección (HSV o
vagotomía y ablación
péptica sangrante úlcera gástrica), de la úlcera).
V + D)
incluyen
■ La úlcera gástrica requiere
biopsia si no se extirpa.
■ En todos los pacientes hospitalizados con hemorragia por úlcera péptica debe
iniciarse la reanimación adecuada y administrar PPI intravenoso en goteo continuo.
■ En 75% de los casos, la hemorragia cede con estas medidas, pero en 25% continúa
o recurre en el hospital.
■ Es importante identificar con rapidez a este grupo de alto riesgo con base en
parámetros clínicos y endoscópicos, ya que todos los decesos por úlcera
hemorrágica ocurren en este grupo.
 hemorragia masiva que no responde al control endoscópico y
necesidad de transfusión de más de cuatro a seis unidades
de sangre, a pesar de los intentos para el control
endoscópico.

falta de disponibilidad de un endoscopista terapeuta

la hemorragia recurrente después de uno o más intentos de

Las indicaciones quirúrgicas
control endoscópico

la falta de disponibilidad de sangre para transfusión

la hospitalización repetida por úlcera sangrante

Deben considerarse para cirugía temprana los pacientes con hemorragia masiva por lesiones de alto riesgo
úlcera duodenal posterior con erosión de la arteria úlcera en la curvatura menor del estómago con erosión de
gastroduodenal la arteria gástrica izquierda o una de sus ramas.

Esta operación temprana también debe considerarse en mayores de 60 años,

los que se presentan en estado de choque

los que requieren más de cuatro unidades de sangre en 24 h u ocho unidades en 48 h, aquellos con
hemorragia recidivante y los que tienen úlceras mayores de 2 cm de diámetro.
■ La tasa de mortalidad para cirugía por úlcera péptica hemorrágica es
cercana a 20%. En algunos pacientes puede ser de utilidad la
angiografía con embolización.
 INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA PARA LA
ÚLCERA PÉPTICA
HEMORRÁGICA
 El riesgo que se corre con la V +D es una tasa más
elevada de nuevos cuadros de hemorragia, en
cambio, menor mortalidad quirúrgica.

Sutura de la Cuando se considera la mortalidad por reoperación

a causa de nueva hemorragia, es probable que sea
similar en ambos procedimientos.

úlcera, por lo
general, sin Los pacientes que se encuentran en estado de
choque o en condición inestable no se deben
someter a resección gástrica.

vagotomía, o incisión inicial de tipo piloromiotomía

V + A.
acceso a las úlceras duodenales sangrantes de la
pared posterior y una maniobra de Kocher rápida le
permite al cirujano controlar la hemorragia con la
mano izquierda si es necesario.

Se utiliza material de sutura grueso montado en

una aguja resistente para colocar puntos “en ocho”
o un punto en “U” a fin de ligar el vaso sangrante
en la base de las úlceras duodenales posteriores.
Si el paciente no se encuentra en
un riesgo quirúrgico elevado y se
elige el procedimiento V + A,

las úlceras duodenales pequeñas se extirpan con la

pieza quirúrgica; las úlceras duodenales hemorrágicas
grandes a menudo se dejan en el muñón duodenal.

En esta situación, puede lograrse la hemostasia con

sutura y llevar a cabo el cierre seguro del duodeno.

La pared anterior del duodeno puede suturarse al labio

proximal o distal de la úlcera una vez que se ha
suturado el vaso hemorrágico.

El cierre duodenal puede reforzarse con epiplón y el

duodeno debe descomprimirse, ya sea con
duodenostomía lateral o con sonda retrógrada a través
del yeyuno proximal o de una sonda nasogástrica
fijada con la punta en la rama aferente.
 colocación de un dren peritoneal en el cuadrante superior derecho, con
aspiración cerrada.

Considerar el uso de yeyunostomía de alimentación.

La continuidad del tubo digestivo se restablece con una anastomosis de tipo

Billroth II.

El tratamiento inicial de las úlceras gástricas hemorrágicas y las

indicaciones para intervención quirúrgica son similares a las de la úlcera
duodenal sangrante.
 El segundo procedimiento
recomendado es la V + D con sutura
La resección gástrica distal que y biopsia de la úlcera para descartar
incluye la úlcera hemorrágica es el cáncer. La sutura del vaso
procedimiento preferido para la hemorrágico seguida de supresión
úlcera gástrica sangrante. de ácido a largo plazo es una
alternativa razonable en pacientes
inestables o de alto riesgo.
Algoritmo de intervención
quirúrgica para úlcera péptica
hemorrágica. BMI, índice de
masa corporal; Bx, biopsia; PPI,
inhibidor de la bomba de
protones; TV, vagotomía troncal;
TV/A, vagotomía troncal y
antrectomía; TV/D, vagotomía
troncal y drenaje.
■ La perforación es la segunda complicación más común de la úlcera péptica.
■ Al igual que en la enfermedad ulcerosa péptica sangrante, el uso de AINEs también
se encuentra ligado a la enfermedad ulcerosa péptica perforada, en particular en
pacientes ancianos.
■ Más de 20% de pacientes mayores de 60 años que se presenta con úlcera
perforada refiere uso de AINEs al momento de la complicación.
Casi siempre está indicada la intervención quirúrgica, aunque a veces
puede recurrirse al tratamiento no quirúrgico en el paciente estable sin
peritonitis.

La úlcera gástrica perforada conlleva una tasa de mortalidad más alta

que la úlcera duodenal perforada (10 a 40%) por las razones siguientes:
■ La edad más avanzada de los pacientes
■ aumento de las enfermedades concurrentes
■ retraso en la búsqueda de atención médica
■ el mayor tamaño de las úlceras gástricas
■ En el paciente estable sin múltiples factores de riesgo quirúrgico, el
mejor tratamiento para la úlcera gástrica perforada es la resección
gástrica distal.
■ Por lo general se agrega vagotomía para las úlceras gástricas tipos II y
III.
■ Debe obtenerse biopsia de todas las úlceras perforadas, incluso las
prepilóricas, si no se extirpan en el procedimiento.
■ En la actualidad la obstrucción de la salida gástrica es la indicación menos común
de operación quirúrgica para la atención de la enfermedad ulcerosa péptica.
■ La dilatación endoscópica con globo mejora en forma transitoria los síntomas
obstructivos pero muchos pacientes presentan falla terapéutica y requieren
intervención quirúrgica.
Los procedimientos más frecuentes para la ulcera obstructiva son:

■ V+A
■ V + D.
■ La HSV con gastroyeyunosotomía es comparable a la V + A en estas circunstancias y
es una operación atractiva para la obstrucción, ya que es fácil de realizar con
técnicas laparoscópicas y porque no complica la resección futura, en caso que
fuera necesaria.
Sin embargo, con esta técnica pueden pasar desapercibidos los cánceres gástricos o
duodenales curables.
Ulcera péptica que no cicatriza
• Cáncer no detectado
• Muy poco indicación • No cumple con Tto
• No responde al Tto • Aines
• H.pylori
• Recurrencia múltiple
• U. grandes
• Complicaciones
• Cáncer

Resección gástrica
 • Pct delgados
Cirugía menor NO
• Asténicos

SI
V. Supraselectiva
Resección en
cuña con HSV

Gastrectomía
distal
• Gran cantidad de gastrina
• Tumor pancreático o duodenal
de tipo neuroendocrino
• Esporádica-hereditaria
• Neoplasia endocrina múltiple
tipo 1: T. paratiroides, hipófisis,
páncreas
SÍNDROME DE ZOLLINGER- ELLISON
• Esporádicos: solitarios-
curación quirúrgica

• Act: 50-60% malignos –

metástasis en ganglios, hígado
• Mayor sea el gastrinoma
primario mayor Enf metastásica
 Síntomas:
• Dolor epigástrico
• Diarrea
• 50 años
• UP
• Sitios ordinarios-atípica
• Varios años (3y4 /5y6decada)

Hipergastrinemia
 • Conc altas de gastrina
Gastrinoma • BAO:. +15mEq/H
• Gastrina sérica de 200pg/ml

• En presencia de BAO es
sugestiva de gastrinoma Hipergastrinemia
• Hiperacidez-hipoacidez
 • 80%T. primarios : triangulo del
gastrinoma
• -1cm
• ECO, CT, RM +2CM
• Gammagrafía de receptores de
somatostatina: 100

Infusión selectiva
de gastrina
Esporádicos: I.
Quirúrgica

Exploración

Duodenotomía Duodeno y páncreas:

longitudinal amplia : si ECO transquirurgica
no se encuentra TP

Muestras de los Inhibidores de la bomba

ganglios linfáticos de protones