Este informe médico describe el caso de un paciente masculino de 16 años que presenta tos húmeda, dificultad respiratoria y fiebre. Los exámenes físicos muestran roncus y sibilancias en el tórax. El diagnóstico es infección respiratoria superior, hiperreactividad bronquial y síndrome febril agudo. Se recomienda tratamiento con nebulizaciones, inhaloterapia, montelukast y antibióticos.
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Este informe médico describe el caso de un paciente masculino de 16 años que presenta tos húmeda, dificultad respiratoria y fiebre. Los exámenes físicos muestran roncus y sibilancias en el tórax. El diagnóstico es infección respiratoria superior, hiperreactividad bronquial y síndrome febril agudo. Se recomienda tratamiento con nebulizaciones, inhaloterapia, montelukast y antibióticos.
Este informe médico describe el caso de un paciente masculino de 16 años que presenta tos húmeda, dificultad respiratoria y fiebre. Los exámenes físicos muestran roncus y sibilancias en el tórax. El diagnóstico es infección respiratoria superior, hiperreactividad bronquial y síndrome febril agudo. Se recomienda tratamiento con nebulizaciones, inhaloterapia, montelukast y antibióticos.
Este informe médico describe el caso de un paciente masculino de 16 años que presenta tos húmeda, dificultad respiratoria y fiebre. Los exámenes físicos muestran roncus y sibilancias en el tórax. El diagnóstico es infección respiratoria superior, hiperreactividad bronquial y síndrome febril agudo. Se recomienda tratamiento con nebulizaciones, inhaloterapia, montelukast y antibióticos.
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Caracas, 02 de Marzo de 2020
INFORME MEDICO___________________________
Paciente: Luis Enrique Perez Berrios. Edad 16años Sexo masculino CI: 30.440.904
Se trata de paciente masculino de 16 años de edad quien inicia EA hace 48 horas de evolución cuando comienza a presentar tos húmeda no productiva, posteriormente se asocia dificultad respiratoria asi mismo presentando cuadro febril agudo, por lo que consulta a este centro.
Ex funcional: hiporexia,
Ex físico: RsCsGs FR 37 x`FC 115x` saturación postnebulizaciòn 97% Piel normotérmica, sin lesiones ORL: rinorrea anterior escasa blanquecina mucosa nasal congestiva con hipertrofia de cornetes Tórax: normolineo, no tiraje RsRsPs Roncus y sibilantes espiratorios distribución universal. Neurológico : conservado
Análisis: estamos frente a paciente con cuadro respiratorio inferior con sibilantes, con antecedentes de hipereactiviadad en 3 oportunidades, síndrome febril agudo Actualmente con criterio de infección bacteriana. Impresiona hiperreactividad bronquial VS síndrome febril agudo asociada a cuadro de infección respiratoria superior.
Dx: 1.-Infeccion respiratoria superior 2.-Hiperreactividad bronquial- 3- Sindrome Febril Agudo.
Se sugiere: Nebuloterapia con Salbutamol Inhaloterapia con Salbutamol 3 inhalaciones cada 6 horas por 15 días Inhaloterapia con Budesonida 3 inhalaciones cda 6 horas por 1 mes Montelukast cada 12 horas por 3 meses Ibuprofwno de 500 gr cada 8 horas si persiste la fiebre. Levociprofloxacina de 750gm cada 8 horas por 7 dias, después de los 7 dias cambiar cada 12 horas por 7 dias mas. Omeprezol de 500 gm 3 veces al dia por 14 dias. Desloratadina por 15 días. Mantener reposo por 10 dias bajo el cuidado de su madre, en caso de novedad por favor comunicarse con medico tratante. Al 0424-234 5730 Evaluaciòn por neumonòlogo al culminar el mes de tratamiento ond Dr umm tra an a edia 7 ra . Tati logo P 86873 D ó _______________________________ t 10 nfec 878 CI Dra. TatianaI Drummond 47 SASPediatra Infectólogo SAS 47878 CI 10868737
