ACIDOSIS

TUBULAR RENAL
Aura María Salazar Solarte
Residente de pediatría
  1935 primera vez
INTRODUCCIÓN
descrito
1951  término "acidosis
tubular renal“

 Rodríguez-Soriano y Edelmann (1969) definió la ATR como:

" una afección en la que hay un defecto en la excreción renal de ión hidrógeno, o
reabsorción de bicarbonato, o ambos, que ocurre en ausencia de o fuera de proporción a
un deterioro en la tasa de filtración glomerular

Alteración del metabolismo acido-base 

acidosis metabólica ocasionada por: Afecta > niños  dx y tto eficaz 
La perdida renal de bicarbonato o crecimiento y prevenir los efectos
Reducción de la excreción tubular renal de nocivos de la acidosis metabólica
hidrogeniones.

R. Muñoz-Arizpe, L. Escobar, M. Medeiros; Acidosis tubular renal en niños: conceptos actuales de diagnóstico y tratamiento; Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(3):178-194
J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 FISIOLOGIA

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• Dieta occidental típica genera 15000
mmol/dia de CO2
• Desequilibrio orgánico:
• (+) La dieta occidental típica genera
20 mmol/dia de H+
1
• (+) Metabolismo 40 mmol/dia de H+
3 • (+) Deposiciones  10 mmol/dia de OH-
• = Ácidos no volátiles  70 mmol/dia
• Ácidos no volátiles (H2CO2)
2

¿Como lo maneja el riñón?

Excretando 70 mmol/dia de H+ por la orina
Transportando 70 mmol/dia HCO3 hacia la sangre
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 FISIOLOGIA

EQUILIBRIO ACIDO - BASE

Existen 3 mecanismos para la
eliminación del ácido generado en la
actividad metabólica diaria:

1. Reabsorción de HCO3
2. Amortiguadores no HCO3
3. Formación de NH4

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 FISIOLOGIA
REABSORCIÓN DE
HCO3-

> 99.9% del HCO3 filtrado

se reabsorbe

Sitios de reabsorción de
bicarbonato

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edition (2017); 42: 839-862
 FISIOLOGIA
REABSORCIÓN DE HCO3-
 FISIOLOGIA

AMORTIGUADORES NO HCO3-

• H + B  BH (Acido titulable)
• Amortiguadores:
• HPO4
• Creatinina
• Uratos

• Por cada H que se trasfiere a la luz tubular para

titular el amortiguador  se forma un HCO3
nuevo  sangre
 FISIOLOGIA

EXCRECIÓN
DE AMONIO
• Del HCO3 que genera la nefrona  60%
proviene de la excreción del NH4
• Resultado de 4 procesos:
1. TCP  Sintetiza y secreta 40 mmol
2. AAH  Reabsorbe  intersticio
3. Intersticio  TCP y al CC
4. Intersticio  hígado urea
 FISIOLOGIA
TRANSPORTE DE H+ A TRAVES DE LA
MEMBRANA BASAL
1. Intercambiador Na –H
1. TCP – AAH – TCD
2. Depende de la NA K ATP asa
3. Inhibido por la PTH
2. Bomba electrogénica de H
1. ATP asa
2. + Células intercaladas del TC, en todas
menos en ADH
3. Estimulado por la aldosterona
3. Bomba de intercambio H – K
1. TC
2. Depende ATP
 FISIOLOGIA
ACIDIFICACIÓ
N TUBULAR
PROXIMAL
1. Na + / K + ATPasa
2. Na + / H + intercambiador (NHE3)
3. CA-IV (borde en cepillo)
4. CA-II (intracitoplasma)
5. Na – HCO3 (NBC1)
6. Sintesis de NH4
FISIOLOGIA
ACIDIFICACIÓ
N TUBULAR
DISTAL
Intercaladas especializadas  excreción de ácido.
• Na + / K + ATPasa  Gradiente
• H +ATPasa
• H +/ K + ATPasa
• H + (HCO3 + NH3 + HPO4)
• AC II
• Cl / HCO3 (AE1)
 FISIOLOGIA
Factores que mejoran la
reabsorción tubular proximal de
HCO3 y/o secreción de H:
Contracción del
Aumento de la carga pCO2 alta (acidosis
Acidosis metabólica volumen extracelular
filtrada de respiratoria)  Activa
 Activa bomba de H  AT II y NA
bicarbonato bomba de H y la Na-H
(simpático)  Na - H

Depleción de potasio
Glucocorticoides 
 promueve la sint.
Na –H, Inh absorción
De NH3, estimula la H
de fosfato
–K

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 ATR tipo I (distal) ATR tipo 2 (proximal) ATR tipo 3 (Mixta) ATR tipo 4 (Hiperkalemica)

Sitio defecto Túbulo distal Túbulo Proximal Túbulo proximal y Túbulo proximal y distal
distal
Tipo de defecto Excreción de H+ por Reabsorción del HCO3 Ambos Excreción K y H por el
el túbulo distal filtrado TCD
Síntesis de NH3 por el
TCP X hiperkalemia.

Edad Infancia temprana Infancia temprana Variable Variable

Retraso Crecimiento SI SI SI Raro, puede hacer parte
de la enfermedad de
base
Nefrocalcinosis Común NO NO NO
Enfermedad ósea Si Si SI SI
Bicarbonato sérico Bajo (15-19) Bajo (10-15) Bajo (15-19) Bajo (15-19)
Potasio sérico Muy bajo Bajo a normal Bajo a normal Alto
PH Urinario <5,5 >5,5 - >5,5 si tto >5,5 >5,5
FE HCO3 <5% >10-15% 5-15% 5-10%
Excreción amoniaco Disminuida Normal Disminuida Disminuida
Anión gap urinario Positivo Negativo Positivo Positivo
 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

FISIOPATOLOGÍA

Alt. En la secreción H+  inhabilidad para

acidificar la orina en presencia de acidosis sistémica.

Disminución de excreción de amoniaco y excreción

de ácidos.

Aumento excreción de HCO3 (no reabsorbible en la

nefrona distal).

Túbulo colector
 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

FISIOPATOLOGIA
Fracción excretada de HCO3 > 5 – 15%

Alcalinización urinaria  inh

reabsorción de Ca  hipercalciuria
Nefrocalcinosis y
nefrolitiasis perdida
Acidosis  reabsorción de citrato de la función renal
proximal  hipocitraturia

Acidosis metabólica crónica   reabsorción de

calcio en la matriz ósea y osteopenia / osteomalacia
progresiva

Perdida de Na  hipovolemia y poliuria  eje RAA 

Aldosterona  retiene Na – excreta K  Hipocalemia
 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

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 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

MANIFESTACIONES

Acidosis
Vomito Falla de medro Hipokalemia
metabólica

Enfermedad Niños 
- Nefrocalcinosis Cálculos renales
ósea raquitismo
 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DOMINANTE RECESIVA
• Defecto intercambiador: HCO3/Cl • Más común
• Hipocalemia, hipercalcemia, nefrocalcinosis, • Mutaciones afectan subunidades alfa y
baja estatura y osteomalacia beta de la bomba H + ATPasa
• Enf. Mas leve (adolescencia) • Subunidad beta  células cocleares:
• AE1 expresado en GR  esferocitosis  sordera neurosensorial temprana
anemia hemolítica. • Neonatos  nefrocalcinosis, hipocalemia
profunda y falla para crecer
• Subunidades alfa  preservan la
audición en la infancia temprana, se
deteriora con la edad
Otras enfermedades genéticas asociadas a ATR
tipo 1  Ehler Danlos, epiptocitosis hereditaria,
drepanocitosis, glucogenosis tipo , hipercalciuria
familiar
NEFROCALCINOSI
S
 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

TRATAMIENTO
• Suplementos alcalinos para corregir acidosis:
• 1 a 3 mEq / kg / día.
• 2 a 4 mEq / kg / día  > 5 mEq / kg / día (bebes y Bicarbonato de sodio al
niños pequeños). 7.5%  8.9 mEq de
HCO3/10 cc
• Algunos requieren suplementos de potasio.
Al 8,4%  1 mEq/1 cc
• En el caso de hipokalemia severa, corregir primero
esta y después la acidosis  depresión respiratoria.

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 ACIDOSIS TUBULAR DISTAL TIPO 1 - DE
ALBRIGHT

PRONÓSTICO
Con un tratamiento adecuado, se puede lograr un crecimiento normal y
prevenir o revertir la enfermedad ósea.

El tratamiento temprano es necesario para prevenir la nefrocalcinosis que

puede conducir a insuficiencia renal.

Después de la edad de 4 a 5 años, hay menos pérdida de bicarbonato y se

necesitan dosis menores de suplemento alcalino.

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 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
GENERALIDADES
Insuficiencia / deterioro de la acidificación proximal, que se debe esencialmente a una reducción en
la reabsorción de HCO3-

• Secundario a un defecto en uno o más de los

siguientes: Hasta el momento,
• NHE3  intercambiador de Na+/H+ solamente se han detectado
• Na + / K + atpasa 2 blancos moleculares cuyas
• Deficiencia de CA-IV mutaciones producen ATRp
• NBC1  NBC1 y la AC II
• Defecto generalizado en la función tubular intracelular
proximal (síndrome de fanconi)

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 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
FISIOPATOLOGIA
• Cotransportador NBC1 (cotransportador de
Na+/HCO3-)
• Autosómico recesivo  Defecto del gen
SLC4A4
• Retraso mental, psicomotor y anomalías
oculares, como glaucoma y opacidades
corneales

• La deficiencia de CA II
• Osteopetrosis
• ATR con características de la tipo 2 y tipo 1.
• Alteraciones en el líquido ventricular o en el
líquido cefalorraquídeo.
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
FISIOPATOLOGÍA
• Acidosis metabólica sistémica con anión gap normal  Por cada HCO3 : se pierde 1
catión (K y Na).

• Perdida de Na  hipovolemia y poliuria  eje RAA  Aldosterona  retiene Na –

excreta K  Hipocalemia.

• No se altera secreción de citrato  no nefrocalcinosis.

• Acidificación distal y la excreción de amoníaco están intactas.

 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
Defecto aislado de acidificación proximal
Autosómica
dominante (NHE3)
Autosómica recesiva con
Hereditario calcificación cerebral y
Primario retraso mental  (CA-II) *
AR con retraso mental y
anomalías
oculares (NBC-1)
Esporádico Transitorio infantil
CAUSAS
Secundario Deficiencia Acetazolamida, sulfanil
de la AC amida, mafenida
síndrome de Fanconi - defecto PCT generalizado
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se reducen al Vómitos Debilidad /
retraso del recurrentes en Poliuria paresia
crecimiento lactantes muscular

Polidipsia Hipovolemia Hipopotasemia Ph serico < 7,30

HCO3 sérico 10 – 15 mmol/L
Hipocalemia leve +
hipercloremia
pH urinario < 5,5

García-Pose, A., & Espinosa, L. (2008). Tubulopatías. Anales de Pediatría Continuada, 6(5), 249-257.

 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
TRATAMIENT
O Suplementos alcalinos  2 a 20
mEq/kg/día

La restricción de sodio o
Las pérdidas de potasio a menudo
hidroclorotiazida (1.5 a 2
aumentan con el reemplazo de
mg/kg/día)  disminuir los
álcalis  administrarse como la sal
requerimientos de álcalis al
de potasio, como el citrato de
aumentar la reabsorción proximal
potasio.
de HCO3

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ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TRATAMIENT TIPO 2

O
• Síndrome de Fanconi  tratar la causa subyacente con terapias específicas
disponibles.
• Esto incluiría cisteamina para la cistinosis
• 1,3-ciclohexanodiona (NTBC) para la tirosinemia
• Penicilamina para la enfermedad de Wilson
• Evitar la galactosa en la galatosemia y evitar la fructosa en la intolerancia
hereditaria a la fructosa.
• En pacientes en los que no se puede corregir la enfermedad primaria, fosfato
suplementario vitamina D (calcitriol), sodio, y suplementos de potasio además
del bicarbonato.

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
TIPO 2
PRONÓSTICO
• El RTA tipo 2 aislado puede ser transitorio  álcalis suplementario durante
un período para preservar el crecimiento

• RTA tipo 2 hereditaria  álcalis suplementario es necesario para preservar

la mineralización ósea.

• El pronóstico de los niños con síndrome de Fanconi depende de la causa

subyacente
• La enfermedad de Wilson, la tirosinemia, la galatosemia y la intolerancia hereditaria
a la fructosa pueden tener un pronóstico relativamente bueno con la intervención
temprana.

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO

GENERALIDADES
• Incapacidad para acidificar la orina frente a la acidosis grave y perdidas significativas de HCO3
urinario (5-10% del total).
• Es una enfermedad autosómica recesiva debida a un déficit de anhidrasa carbónica de tipo 2, con
mutación del gen CA2.
• Altera la capacidad de formar HCO3 y H a partir de H2O y CO2: proceso que facilita
reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal
• Altera la habilidad en el túbulo distal de acidificación y regeneración de bicarbonato.
• Esta enzima está presente en el túbulo proximal y distal, pero también en el hueso y en el
cerebro.
• Tubulopatía con una osteoporosis, las calcificaciones cerebrales y un retraso mental variable.

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO

GENERALIDADES
• Deficiencia en la producción y en la secreción de aldosterona
(hipoaldosteronismo) o la resistencia tubular renal a la acción de la misma
(pseudohipoaldosteronismo) falla de la secreción de H + y K + en el conducto
colector

• La característica distintiva es la presencia de:

• Hiperkalemia
• Acidosis metabólica con anión gap normal
• Los pacientes pueden acidificar el pH de la orina por debajo de 5.5
• No nefrocalcinosis ni urolitiasis

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO

Hiperkalemia Aumenta la absorción de Na + a

través del canal de sodio epitelial
de la membrana apical (ENaC) y la
membrana basolateral Na +, K +
-ATPasa

• Disminución de amonio
• Disminución de la
acidez neta

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO

CLASIFICACIÓN
PRIMARIA. SECUNDARIA.
• Seudohipoaldosteronismo tipo I (AD, • Deficiencia de aldosterona (suprarrenal).
forma renal, y AR, forma múltiple) y tipo II • Hipoaldosteronismo hiporreninémico en
o síndrome de Gordon-“shunt del cloro” enfermedad renal crónica.
(AD). • Hipoaldosteronismo hiporreninémico en
• Hipercalemia transitoria del lactante glomerulonefritis aguda.
(esporádica). • Seudohipoaldosteronismo tipo I
secundario a enfermedad obstructiva o
infecciosa (PNA).
• Drogas o tóxicos (antiinflamatorios no
esteroideos, trimetoprima, captopril,
ciclosporina, heparina).

García-Pose, A., & Espinosa, L. (2008). Tubulopatías. Anales de Pediatría Continuada, 6(5), 249-257.

 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
TRATAMIENTO
Los pacientes con resistencia tubular a
aldosterona e hiperkalemia deben
Los bebés con PHAI suplementos de
Los pacientes con PHAII  con tratarse con restricción dietética de K +
sal para corregir el agotamiento del
diuréticos tiazídicos y restricción de sal. y diuréticos de asa para aumentar la
volumen.
secreción de K + y aumentar la
diferencia de potencial transepitelial.

Las resinas de intercambio de cationes Se debe usar álcalis suplementario para

para disminuir la hipercalemia también tratar la acidosis como se discutió
pueden ser útiles. anteriormente.

J. Foreman; Renal tubular acidosis; Clinical Pediatric Nephrology; Third edition (2017); 42: 839-862
 DIAGNOSTIC
O DE ATR

[Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])

= 12 ± 4 mmol/l  niños
mayores y en adultos
= 16 ± 4 mmol/l  menores de
2 años es de

Muñoz-Arizpe,Escobar, Medeiros. Renal tubular acidosis in children: state of the art,

diagnosis and treatment. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.70 no.3 México may./jun. 2013
 DIAGNÓSTICO DE ATR
FRACCIÓN
EXCRETADA DEL
Permite diferenciar a la ATRp de la ATRd BICARBONATO
Administrar bicarbonato de sodio hasta lograr una FILTRADO (FEBI)
concentración mínima en sangre de 22 mmo/l. [HCO3- u]/ [HCO3- s] /[Cru]/[Crs] x 100
FEBi : 10-15% en la ATRp

FEBi <5% en los niños sanos y en la ATRd

Muñoz-Arizpe,Escobar, Medeiros. Renal tubular acidosis in children: state of the art, diagnosis and treatment. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.70 no.3 México may./jun. 2013
 Acidosis metabólica
La presencia de glucosuria,
hipofosfatemia y aminoaciduria, Acidosis metabólica hipercloremica
junto con la HCMA y la
hipocalemia, sugiere un trastorno
global del túbulo proximal, el No SI
síndrome de Fanconi. Gap urinario = Na+ + K+ – Cl–
Gap urinario (+) >-20
Falla renal crónica
(-) -10 a -20
Cetoacidosis
Acidemia orgánica Positivo Negativo

Potasio en • Pérdida de HCO3 extrarenal

suero • Ganancia de ácido mineral

alto Normal – bajo

pH urinario pH urinario

Bajo Alto Acidosis no tratada o Alto

Severa
HCO3 suero (<5.5) (>5.5) Bajo (<5.5) (>5.5)
normal

ATR-tIpO IV Defecto generalizado ATR- Tipo II ATR- Tipo I

• Renina en Plasma del túbulo distal FEHCO3 : >10–15% FEHCO3 : >5–10%
(baja) U-BpCO2 : >30 U-BpCO2 : <30
• Aldosterone (baja)