Hipertensión

Arterial (HTA)
Dra. Denisse Mackenzie Hughes
Médico Familiar mención adultos
¿Por qué nos
importa?
 Según datos de la OMS, se estima que 9
millones de personas mueren anualmente por
esta causa

En Chile, la presión arterial elevada es

reconocida como el principal factor de riesgo
cardiovascular modificable en la población,

Generalidades especialmente de ACV (accidente

cerebrovascular) y enfermedad isquémica del
corazón. Estos, a su vez, son la primera causa
de muerte en nuestro país

Según el Estudio de Carga de Enfermedad y

Carga Atribuible, la enfermedad hipertensiva
fue la primera causa de AVISA con 6,9% del
total a nivel nacional. Además, este estudio
muestra que 1 de cada 7 muertes se atribuye
directamente a la HTA
 Generalidades
 Pese a su relevancia, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del 2003 reportó que del total de
personas con presión arterial elevada:

 Solo un 60% conocía su condición.

 54,6 % de las mujeres y 20,4% de los hombres refirió estar con tratamiento farmacológico. Solo el
11,8% tenía la presión arterial controlada.

Recordar: Es diagnóstico GES

¿Como la
diagnosticamos?
 Definición y diagnóstico

 Tradicionalmente, los valores utilizados para definir el diagnóstico y etapificación de la

hipertensión arterial utilizados en las guías nacionales, son los sugeridos por las guías clínicas
de la Joint National Committee (JNC 8) hypertension guidelines.

 Sin embargo, el 2017 se publicaron los resultados del estudio SPRINT6 (Systolic Blood
Pressure Intervention Trial), cuyo objetivo fue comparar seguridad y eficacia del control
intensivo de la presión sistólica (<120 mmHg) versus el manejo de rutina (<140 mmHg) en un
universo de 9.361 pacientes mayores de 50 años con hipertensión.
 A raíz de estos resultados, el American College of Cardiology (ACC) y la
American Heart Association (AHA), en asociación con otras entidades, publicaron
la nueva guía para la prevención, detección, evaluación y manejo para la
hipertensión en adultos

Problemas
metodológicos
 Diagnóstico
 El MAPA (monitoreo ambulatorio de la presión arterial, también conocido como Holter de
presión arterial), constituye el gold standard para el diagnóstico9, ya que permitiría predecir de
mejor manera eventos cardiovasculares y daño de órgano blanco.

 Permite también:
 Diferenciar condiciones como hipertensión del delantal blanco y enmascarada (presiones altas fuera de
la consulta, pero con mediciones que no cumplen criterios diagnósticos dentro de ella).
 Proporcionar un registro de las presiones nocturnas
Según MAPA, los valores requeridos para diagnosticar
hipertensión son:

 1. Promedio medición 24 hrs 130/80 mmHg  o mayor.

 2. Promedio diurno 135/85 mmHg o mayor.
 3. Promedio nocturno 120/75 mmHg o mayor.

 El dip nocturno (descenso nocturno de la presión arterial media) debe ser de un 10-20%.
 Valores menores a un 10% se asocian a mayor mortalidad cardiovascular. Un dip invertido (PAM nocturna mayor a
PAM diurna) se asocia a  causas secundarias de HTA, como feocromocitoma y Sd de Cushing
¿Y que pasa si
no tengo
MAPA
disponible?
 Perfil de PA

 El perfil de PA consiste en realizar al menos dos

mediciones adicionales de presión arterial en cada
brazo, separados en al menos 30 segundos, en días
distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Si los
valores difieren por más de 5 mmHg, se deben tomar
lecturas adicionales hasta estabilizar los valores.

Tener en cuenta:
Las personas deben estar en reposo al
menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso
necesario y reposar al menos 30 minutos
si han realizado ejercicio físico intenso,
fumado, tomado café o alcohol
 En  aproximadamente un 10% de los pacientes con hipertensión
puede determinarse una causa potencialmente tratable; sin
embargo, no se recomienda realizar screening para causa
secundaria a todos los pacientes, ya que esto arrojaría un alto
porcentaje de falsos positivos
¿Cuando
sospechamos
HTA
secundaria?
 ¿Cuando sospechamos HTA secundaria?
Elevaciones severas de la PA.

HTA resistente a tratamiento.

HTA de rápida instalación.

Aumento de presión en pacientes previamente compensados.

Hipokalemia excesiva o inexplicada.

Hipertensión diastólica en adulto mayor.

Daño en órgano blanco que no se relaciona con la duración o severidad de la hipertensión.

Menores de 30 años; sin embargo, no es inusual el inicio de esta enfemedad en pacientes jóvenes, especialmente en aquellos
de raza negra. En estos casos el screening debe realizarse en paciente no obesos, sin historia familiar de hipertensión u otros
factores de riesgo.
 Principales causas HTA Secundaria

SAHOS (25-50%) Enfermedad renovascular Hiperaldosteronismo

(5-34%) primario (8-20%)
Sospechar en pacientes roncadores, Sospechar en pacientes con aumento
con pausas respiratorias e Sospechar en pacientes con
de creatinina con el uso de iECA o hipokalemia, calambres y debilidad,
hipersomnolencia. ARA II, de soplos abdominales o historia familiar o masa adrenal
múltiples, hipokalemia inexplicada, incidental.
hipertrofia renal unilateral.
 Principales causas HTA Secundaria

Inducido por drogas (2-4%) Enfermedad renal parenquimatosa (1-2%)

Cafeína, nicotina, alcohol, AINES, Puede ocurrir en pacientes con infecciones

anticonceptivos orales, simpaticomiméticos urinarias, hematuria, abuso de analgésicos e
como los descongestionantes, cocaína, etc historia familiar de riñones poliquísticos.
Otras causas de HTA secundaria
Feocromocitoma
(Triada de cefalea (intensa y pulsátil),
palpitaciones y sudoración),

Síndrome de Cushing

Hipo o Hipertiroidismo

Hiperplasia adrenal congénita

hipokalemia, masculinización incompleta en
hombres y amenorrea en mujeres
TRATAMIENTO
 Tratamiento

No
farmacológico

Farmacológico
Medidas no Farmacológicas

 Consumo de sal
 La OMS recomienda una ingesta diaria de <5 grs
de sal.
 Esta reducción del consumo tiene un efecto
reductor de la PAS (1-2 mmHg) en individuos
normotensos y en hipertensos (4-5 mmHg).
 Algunos estudios relacionarían la disminución de
ingesta de sal con disminución de riesgo
cardiovascular y mejor respuesta a tratamiento
farmacológico
 Medidas no Farmacológicas
Baja de peso
El peso corporal está relacionado directamente con la
presión arterial.
Esta relación cobra importancia dado al aumento progresivo
de la obesidad en nuestro país y el mundo.
Un meta-análisis de 25 estudios mostró que una reducción
de peso promedio de 5,1 Kg se asoció con una reducción
promedio de la presión sistólica 4.4 mm Hg y diastólica de
3.6 mm Hg.
A su vez, un análisis de subgrupo mostró que las
reducciones en la presión eran mayores a medida que se
perdía más peso.
Medidas no Farmacológicas
Dieta
 . La más estudiada es la dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension), la cual es alta
en frutas y verduras, carnes blancas, granos
enteros, productos bajos en grasas; y baja en
grasas, azúcar y carnes rojas. Es alta en potasio,
magnesio, calcio, proteínas y fibra.
 Esta dieta disminuiría la presión en 6/4 mmHg.
 Otras dietas que han probado alguna efectividad
son el patrón mediterráneo, dieta vegetariana, así
como también, las dietas bajas en hidratos de
carbono y altas en proteínas.
Medidas no Farmacológicas

 Ejercicio

 3-4 sesiones a la semana de ejercicio moderado a

intenso de aproximadamente 40 minutos por 12
semanas, disminuirían la presión en 4-6/3 mmHg.
 En general, la recomendación es 150 minutos a la
semana de ejercicio moderado a intenso o bien, 75
minutos a la semana de ejercicio vigoroso.
Tratamiento Farmacólogico
 Tiazidas

Meta-análisis y guías clínicas, tales

como ESH/ ESH y AHA, concluyen
que la magnitud de la disminución en
los valores de la presión es el mayor
Bloqueadores determinante en la reducción del
IECA y
ARA2
Antihipertensivos Canales de riesgo cardiovascular (y no el
Calcio
antihipertensivo a utilizar).

Beta No deberían utilizarse inicialmente en

Bloqueadores pacientes sin alguna indicación específica
debido al riesgo de efectos adversos,
especialmente en adultos mayores
 ¿Qué medicamento indicar?

>55 Raza Negra

<55
betabloqueadores y bloqueadores bloqueadores de canales de calcio y
iECA/ARAII y tiazidas
de canales de calcio; a tiazidas.
  Se sugiere en Evitar en
iECA · Insuficiencia Cardiaca · Mujeres con riesgo embarazo
Disfunción ventrículo izquierdo Enfermedad renovascular bilateral o con riñón único
Cardiopatia coronaria Hiperkalemia
IRC con proteinuria *Tos
Diabetes

ARA II Similares a iECA Similares a iECA

Pacientes por tos por iECA
Tiazidas · Osteoporosis (mejora densidad osea) · Gota (hiperuricemia)
Edema (IRC e ICC) Riesgo diabetes (aumenta incidencia)
 

Bloqueadores canales de Calcio · Fibrilación auricular · Taquicardia (dihidropirimidinas)

Angina (con función ventricular normal) Edema
Asma Enrojecimiento facial (efecto adverso)
 

Betabloqueadores · Fibrilación auricular · Bradicardia/Bloqueo AV

Angina Fenómeno de Raynaud
IAM Insuficiencia vascular periférica
ICC Asma
Enfermedad aórtica torácica Diabetes y prediabetes
  Dislipidemia
  Obesidad
  Disfunción erectil
 
**Efectos adversos principalmente con BB clásicos, como atenolol.
Carvedilol y nebivolol,poseen una acción dismetabólica baja o nula.
 
  Se recomienda iniciar tratamiento con terapia combinada en
pacientes cuyas presiones se encuentren 20/10 mm/Hg por
sobre la meta sugerida o según guía GES, en pacientes cuya
presión arterial sea  ≥160/≥100 mmHg.
 En pacientes en los cuales se inicia monoterapia y no se
alcanza meta terapéutica a los 3 meses de tratamiento, debe
agregarse un nuevo antihipertensivo10.

Monoterapia Por lo general, iECA/ARAII, tiazidas y bloquedores de canales


de calcio pueden combinarse entre sí, como bi o triterapia, sin
haber superioridad de alguna formulación específica.
v/s Biterapia  En pacientes en que se haya indicado betabloqueo como
primera línea, preferir asociar con tiazidas  o bloqueadores de
canales de calcio (a excepción de verapamilo y diltiazem, que
potenciarían efecto cardiodepresivo, aumentando riesgo de
bradicardia y bloqueo AV).

  No se recomienda mezclar iECA con betabloqueadores, ya

que estos antagonizan su acción. 
Metas Terapéuticas
Algunas
palabras de
Hipertensión
severa
 Hipertensión severa

PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥120 mmHg

La evaluación en estos pacientes es clave, dado que puede asociarse a complicaciones agudas y de
alto riesgo. Este riesgo es determinado por la existencia de daño en órgano blanco.
Emergencia
hipertensiva
 Existe daño de órgano blanco
y se sugiere manejo en
unidades de cuidados
intensivos.
 Estas manifestaciones deben
manejarse en un plazo de
horas utilizando drogas
endovenosas.
Urgencia Hipertensiva
 Es condición asintomática o
relativamente asintomática. Puede
haber algún grado de cefalea, pero
sin evidencia de daño en órgano
blanco.
 Por lo general se sugiere disminuir la presión en un
periodo de horas a días.
Esta recomendación se basa en 2 puntos:

Manejo Urgencia  Disminuir la presión muy rápidamente puede afectar la

perfusión de los tejidos, generando efectos adversos
Hipertensiva (IAM, AVE).
 Disminuir la presión de manera lenta y/o parcial,
aumenta inminentemente el riesgo de eventos
cardiovasculares al corto plazo.
 Los pacientes categorizados de alto riesgo de
Los pacientes deben ser colocados evento cardiovascular secundario a
en reposo por aproximadamente hipertensión, como antecedente de
30 minutos, puesto que esta sola aneurisma intracraneal o aórtico, deben ser
intervención puede lograr una manejados en un periodo de horas, por lo
disminución en 20/10 mmHg en la que se sugiere el uso de medicamentos como
presión arterial en un tercio de los captopril, que disminuyen la presión en un
pacientes14. periodo razonable de tiempo.

Se desaconseja el uso de medicamentos que bajen la presión muy rápidamente, como nifedipino
sublingual por riesgo de hipoperfusión. 
 Manejo Urgencia HTA
 lgunos estudios sugieren que disminuir la presión en un periodo de 24 a 48 horas no se asociaría
a un aumento en eventos cardiovasculares mayores (IAM, AVE, hospitalizaciones) en estos
pacientes

 Pacientes que puedan manejarse en un periodo de días (como los no adherentes a terapia o
recientemente diagnosticados y asintomáticos), se sugiere inicio a la brevedad de terapia
farmacológica crónica y seguimiento en establecimiento base.
 En Resumen
 La hipertensión arterial es una enfermedad prevalente y asintomática, por lo que representa un desafío tanto en el
diagnóstico (los pacientes no saben que la padecen, no consultan) como en el tratamiento (los pacientes no se tratan,
no se sienten enfermos).
 el tratamiento de la hipertensión arterial contempla tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Las
medidas no farmacológicas deben ser indicadas en todos los pacientes independientemente del grado de su
hipertensión.
 Por otro lado, cuando se requiere el uso de fármacos, es importante reconocer las indicaciones específicas y posibles
efectos adversos de cada terapia, con el fin de ofrecer la alternativa que sea más conveniente para cada paciente en
particular.
 En pacientes con hipertensión severa, el médico debe ser capaz de diferenciar una emergencia de una urgencia
hipertensiva, derivando a unidades de mayor complejidad a pacientes con daño de órgano blanco (emergencia
hipertensiva) y proporcionando un manejo adecuado a pacientes con urgencia hipertensiva para así, evitar consultas
innecesarias en servicios de urgencia.
Gracias!