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Shock en Pediatria

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SHOCK EN PEDIATRIA

Itza Gómez
Médico Interno
• Síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de
SHOCK la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada a
órganos vitales.
• Es un estado crítico que resulta de una administración inadecuada
de oxígeno y nutrientes para satisfacer el requerimiento
metabólico tisular. En los niños la mayoría de veces se caracteriza
por un gasto cardiaco bajo.

Tipos:
• Hipovolémico: fallo en el volumen intravascular
• Cardiogénico: fallo de bomba cardíaca
• Distributivo: vasodilatación y alteración en la
extracción de oxígeno
• Obstructivo: obstrucción externa al llenado cardíaco
ETIOLOGÍA
LA ADMINISTRACIÓN ADECUADA DE
OXÍGENO A LOS TEJIDOS DEPENDE DE:
Contenido suficiente de oxígeno en la sangre.
Flujo sanguíneo adecuado a los tejidos

Distribución apropiada del flujo sanguíneo a los tejidos.


La presión arterial = GC x RVS
gasto
RVS PA normal
cardíaco

PA

La administración de oxígeno a los órganos vitales se ve


gravemente afectada:
-Aparece la acidosis metabólica y evidencia de disfunción de
órganos vitales.
-Deterioro del estado neurológico y disminución de la diuresis.
-Administración insuficiente de oxígeno al miocardio
MECANISMOS
COMPENSATORIOS
a) mayor actividad simpática
b) activación del eje renina-angiotensina-aldosterona
c) incremento de las catecolaminas circulantes (a partir de la glándula suprarrenal)
d) liberación de la hormona antidiurética o vasopresina

e) secreción del factor natriurético auricular

Tratan de mantener la administración de oxígeno a los órganos vitales, provocando:


Taquicardia
Aumento de la Resistencia Vascular Sistémica (RVS) (vasoconstricción)
Aumento de la intensidad de la contracción cardíaca (contractilidad)
Aumento del tono del músculo liso venoso.
SIGNOS COMUNES DE SHOCK RESULTADO DE
LOS MECANISMOS COMPENSATORIOS
CARDIOVASCULARES
Mecanismo compensatorio Área Signo
Mayor frecuencia cardiaca Corazón Taquicardia

Piel Fría, pálida, marmórea, sudorosa


RVS aumentada Circulación periférica Llenado capilar prolongado
pulsos Pulsos periféricos débiles; acortamiento
de la presión diferencial (aumento de la
presión arterial diastólica)
Aumento de la resistencia Riñón oliguria
vascular esplácnica y renal
(redistribución del flujo
sanguíneo fuera de esta
zona)
Intestinos Vómitos, íleo
AGOTAMIENTO DE MECANISMOS
COMPENSATORIOS
Alteraciones a nivel celular:
La función principal del sistema cardiopulmonar es administrar oxígeno a los tejidos del
cuerpo y eliminar los derivados del metabolismo celular.

metabolismo
Administración anaerobio para
de oxígeno no ácido láctico
producir energía
es adecuada

El metabolismo anaerobio solo puede


mantener una función celular limitada. El
agotamiento de ATP disminuye los
procesos metabólicos dependientes de
La función pulmonar puede verse comprometida de forma importante
fundamentalmente en fases avanzadas del síndrome. Las alteraciones van
desde cambios compensatorios en respuesta a acidosis hasta SDR con edema
pulmonar.
La hipotensión prolongada puede dar lugar a isquemia intestinal y necrosis
hemorragia.
FASES DEL SHOCK
SHOCK COMPENSADO
En esta fase se puede mantener la presión arterial a pesar de que la administración de
oxígeno y nutrientes a los órganos vitales esté afectada.
Cuando la Intentan mantener
mecanismos un flujo sanguíneo
administración
compensatorios normal
de oxígeno está
limitada

SHOCK SHOCK
La respuesta humoral es insuficiente, se Si no se logra corregir el shock se entra
DESCOMPENSADO
produce un daño endotelial, que IRREVERSIBLE
finalmente en la fase irreversible en la
dificultan la microcirculación en órganos que el paciente desarrolla un fallo
como miocardio, pulmones o riñón. multisistémico y muere.
SIGNOS Y SINTOMAS

El diagnóstico del shock es


clínico.
Shock Shock Shock
Signos clínicos hipovolémico Shock distributivo cardiogéni obstructiv
co o
A Permeabilidad Vía aérea abierta mantenible/no mantenible
Frecuencia Aumentada
respiratoria
Esfuerzo respiratorio De normal a aumentado Muy incrementado
B Normal
(más,
RECONOCIMI Ruidos respiratorios Normal
menos
Estertores, quejidos
ENTO DEL estertores)
SHOCK Presión arterial Shock compensado shock hipotenso
sistólica
Presión diferencial Estrecho Variable Estrecho
Frecuencia cardiaca Aumentada
C Calidad de los pulsos Débil Muy palpables o Débil
débiles
Piel Pálida, fría Caliente o fría Pálida, fría
Llenado capilar Prolongado Variable Prolongado
Diuresis disminuida
D Nivel de consciencia Irritable al principio, somnoliento o deterioro progresivo
E Temperatura Variable
MANEJO GENERAL DEL SHOCK:
OBJETIVOS
1. Reestablecer la disponibilidad de oxígeno a los tejidos.
2. Aportar oxígeno suplementario ( mascarilla, ventilación mecánica
invasiva o no invasiva, transfusión de concentrados de glóbulos
rojos.

3. Mejorar volumen y la distribución del gasto cardiaco, (depende del


tipo de Shock).
4. Disminuir el consumo y/o demanda de oxígeno por mayor
esfuerzo respiratorio, dolor, ansiedad, o fiebre.

5. Corrección de alteraciones metabólicas: hipoglucemia,


hipocalcemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, acidosis láctica
y verificar por gasometría si es posible.
COMPONENTES DEL MANEJO
GENERAL DEL SHOCK, ASPECTOS
BÁSICOS
• Posicionar al niño •Monitorizar, supervisar signos vitales
• Vía aérea y ventilación: optimizar el •Realizar reevaluaciones frecuentes
contenido de oxígeno arterial •Realizar analíticos de laboratorio
• Aplicar ventilación asistida según
resulte indicado •Administrar fármacos, tratamiento con
• Obtener un acceso vascular medicación vasoactiva indicada para el shock
• Empezar la reanimación con líquidos •Consultar con el Subespecialista o personal
mas capacitado.
SHOC K HIPO VOLÉMI CO :

La hipovolemia es la causa más común de shock en niños.


HEMORRÁGICO: hemorragia aguda puede producir
un shock por disminución de la precarga. Al menos se
requiere una pérdida del 30% del volumen
intravascular para provocarlo. Precarga Contractilidad Poscarga

Normal o
Reducida Aumentada
aumentada

NO HEMORRÁGICO:
Pérdida de líquido de origen gastrointestinal, renal
(diuréticos, fiebre elevada, falta de aporte hídrico y
extravasación de líquido al tercer espacio.
RESULTADOS INDICATIVOS DE UN SHOCK
HIPOVOLÉMICO
Evaluación Resultado
primaria
Por lo general, permeable a menos que el nivel de consciencia esté
Vía aérea
considerablemente afectado
Respiración Taquipnea sin aumento del esfuerzo (hiperpnea)
• Taquicardia
• Presión arterial sistólica adecuada, acortamiento de la presión
diferencial o hipotensión sistólica con un acortamiento de la presión
diferencial
• Pulsos periféricos débiles o no palpables
• Pulsos centrales débiles o normales
Circulación • Llenado capilar prolongado
• Piel sudorosa, marmórea, pálida o fría
• Extremidades distales pálidas/oscuras
• Extremidades frecuentemente con una temperatura inferior a la del
tronco
• Deterioro en el nivel de consciencia
• Oliguria
Temperatura • Extremidades con temperatura inferior a la del tronco
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
1. Inicie la reanimación con
líquidos a la mayor brevedad
posible.
2. Administre rápidamente solución cristaloide
isotónica (SSN o Lactato de Ringer) a 20mL/kg
repita según sea necesario:
• En shock hemorrágico refractario a cristaloides realice transfusión
de concentrados de glóbulos rojos.
• Si confirma baja concentración de albúmina o sospecha de pérdida
de líquidos con proteínas por figa capilar, considere la
administración de líquidos con coloides si el niño no responde a la
reanimación con soluciones cristaloides.

3. Corrija las alteraciones metabólicas


4. Identifique el tipo de pérdida de volumen
(hemorrágica o no hemorrágica) para determinar el
mejor tratamiento.

5. Controle cualquier hemorragia externa con presión


directa; mida y reponga las pérdidas constantemente por
ejemplo en el caso de diarrea.

6. Considere otras pruebas. BHC, grupo sanguíneo y prueba


cruzada, gases arteriales con atención particular al déficit de base,
electrolitos séricos, diagnóstico por imagen para identificar el origen
de la hemorragia o la pérdida de volumen.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK SÉPTICO
SIRS
Forma más común de shock distributivo. Está causado Es una respuesta generalizada del
por agentes infecciosos o sus derivados que estimulan organismo ante determinados estímulos,
el sistema inmunitario y desencadenan la liberación o cuya presencia puede obedecer a causas
infecciosas o no infecciosas.
activación de mediadores inflamatorios.
Dos o más de los siguientes ítems:
• Temperatura central >38°C o <36°C.
• Taquicardia´para la edad (o bradicardia en <1
Infección: año). En ausencia de causa justificada.
• Taquipnea para la edad o necesidadde
Bacteriemia: ventilación mecánica por un proceso
pulmonar agudo
Sepsis: • Leucocitosis o leucopenia para la edad 0
>10% de neutrófilos inmaduros.
FISIOPATOLOGÍA
El shock séptico tiene un perfil hiperdinámico

• GC elevado
• Disminución grave de las RVS
• Vasodilatación marcada a nivel de la macro y la
microcirculación

Ocurre como consecuencia de la respuesta inflamatoria


del huésped a los microorganismos y sus toxinas.

Es la continuación de SRIS producida en las primeras


fases y que finalmente se manifiesta como shock séptico
en las últimas fases.
RESULTADOS INDICATIVOS DE
SHOCK SEPTICO
SHOCK ANAFILÁCTICO
Reacción alérgica exagerada ante un antígeno.
La exposición al antigeno induce la producción de una reacción sobre Liberación de
basófilos y mastocitos mediada por IgE sustancias vasoactivas
como histamina,
prostaglandinas,
factor activador
plaquetario

• Alteran la permeabilidad capilar a nivel sistémico como pulmonar (edema


intersticial y pulmonar)
• Vasodilatación generalizada que provoca una disminución de la presión
arterial y una vasoconstricción coronaria que causa isquemia miocárdica.
• Contracción de la musculatura lisa de los bronquios (broncoespasmo) y de
la pared intestinal (diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal)
TRATAMIENTO
1) Adrenalina: administrar lo antes posible.
Dosis: adrenalina 1:1000 (1mg/1 mL) 0.01 mg/kg (max 0.5 mg) IM en cara
anterolateral del muslo. Puede repetirse cada 5-15 minutos si ausencia de respuesta
2) retirada de alergeno
3) si presenta disnea posición en sedestaión semiincorporada
4) oxigeno suplementario independiente de su situación respiratoria
5) fluidoterapia IV (SSN 20 mL/kg) si existe inestbilidad hemodinámica
6) broncodilatadores: salbutamol
SHOCK CARDIOGÉNICO
Lo produce un fallo de la función miocárdica,
hemodinámicamente el shock cardiogénico cursa
con un GC bajo, una presión venosa central (PVC)
alta, las RVS elevadas.
SHOCK OBSTRUCTIVO
EXTRACARDIACO

También se le denomina shock de barrera y las causas


que lo provocan son el taponamiento cardíaco, la
pericarditis constrictiva y el tromboembolismo
pulmonar masivo.
Fisiopatológicamente se puede considerar similar al
shock cardiogénico.
ADMINISTRACIÓN DE VOLUMEN
SEGÚN TIPO DE SHOCK
Diagrama de flujo de manejo del shock
Oxigeno Acceso IV/IO
Oximetría de pulso Soporte Vital Básico según se indica
Monitor de EKG Prueba rápida de glucosa
Shock hipovolémico
Manejo específico para determinados estados
No hemorrágico Hemorrágico
• Bolo de 20 mL/kg • Controlar la hemorragia externa
(SSN o Lactato de Ringer), repetir según • Bolo de 20 mL/kg (SSN o Lactato de Ringer), repetir 2 ó 3
evaluación hemodinámica veces según condición hemodinámica
• Considerar coloides • Transfundir concentrado de glóbulos rojos según se indica
Shock distributivo
Manejo específico para determinados estados
Séptico Anafiláctico Neurogénico
Algoritmo de • Adrenalina IM • 20 mL/kg (SSN o Lactato de
manejo: Shock • Líquidos (20 mL/kg de SSN o Lactato de Ringer), repetir en caso necesario
séptico Ringer) IV • Vasopresor
• Salbutamol
• Antihistamínicos, corticosteroides
• Adrenalina infusión
Shock caliente o fase Shock frío o fase hipodinámica
hiperdinámica temprana
• Vasodilatación, piel caliente y enrojecida • La perfusión cae notoriamente.
• Pulsos saltones por diferencia elevada entre la • El llenado capilar se enlentece, piel fría y
PAS y PAD moteada.
• Llenado capilar rápido • Pulso débil
• GC se mantiene elevado para cubrir las • El estado de conciencia decae
necesidades metabólicas a expensas de la • Aparece oliguria.
taquicardia
:
AGENTES VASOACTIVOS
SIGNOS DE MEJORÍA A EVALUAR EN
LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
1) Presión arterial y frecuencia cardiaca en parámetros normal
según grupo de edad.
2) Pulsos fuertes
3) Tiempo de llenado capilar menor de 2 segundos.
4) Extremidades cálidas o calientes
5) Estado neurológico normal
6) Diuresis mayor de 1 mL/kg/hora
7) Disminución del lactato sérico
8) Saturación de oxígeno mayor del 70%
BIBLIOGRAFIA
“Guía para la Atención Clínica de las Enfermedades y Accidentes más comunes de la
Infancia” AIEPI Hospitalario.
Revista Asociación española de pediatría.
GRACIAS

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