l

CREW RESOURCE
MANAGEMENT
Rafael Vásquez Quintero MD
Residente III MAE
Universidad Nacional de Colombia
INTRODUCCION

El entrenamiento en Crew Resource Management (CRM)

se desarrolla en respuesta a la creciente evidencia que
factores interpersonales contribuyen sustancialmente a los
accidentes aéreos
(Cooper et al 1980)
ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED
 INTRODUCCION

Del análisis de los accidentes e incidentes de los últimos 30 años,

lo que resulta más curioso es la gran cantidad de fallas colectivas
El número de tripulantes de cockpit ha disminuido desde 7
hasta ahora 2 pilotos, pero siempre la idea básica fue organizar
la tarea de modo que exista redundancia en el elemento humano

FILOSOFIA DEL CRM HUGO OSCAR LEIMANN PATT et al

INTRODUCCION
El “movimiento” CRM se inició en USA en la década de los
años 70 cuando ocurre en aquel país una sucesión alarmante
de accidentes “imposibles”
 L-1011 (29 de diciembre de 1972) que se precipita en los
Everglades de Florida, mientras los tres tripulantes se
ocupaban de verificar si el testigo de tren trabado estaba en
buenas condiciones
El DC-8 que en Portland, Oregon (28 de diciembre de 1978),
se queda sin combustible “inexplicablemente” mientras
preparaban un aterrizaje también con problemas de tren.
KLM, trabaja en liderazgo, posterior a Tenerife (Beaty
1995)

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

El Vuelo 011 de Avianca ( código AV-011) Barajas
Madrid/Noviembre 1983
ORIGEN DEL CRM
Entrevistas realizadas a pilotos comprometidos en incidentes y
accidentes condujo a la creación del Sistema de Reportes de
Seguridad Aérea (Aviation Safety Reporting System [A.S.R.S.]) de la
N.A.S.A.
Los pilotos dejaron claro que lo realmente significativo (referente a
Psicología) fue que su disconformidad no se refería a las técnicas de
entrenamiento de vuelo, sino fundamentalmente a aspectos
directamente relacionados con el comportamiento humano,
haciendo especial hincapié en la toma de decisiones, el liderazgo y
las comunicaciones interpersonales
Los investigadores comprobaron que para ser un buen piloto no
bastaba con poseer una buena destreza a los mandos de una
aeronave
INTRODUCCION
Inicialmente nace como entrenamiento de las tripulaciones
Posteriormente personal técnico
National Aeronautics and Space Administration (NASA)
Realiza estudios sobre el error humano (Ruffle-Smith 1979)
Entrenamiento en vuelo para mejorar la coordinación de las
tripulaciones en los simuladores

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

INTRODUCCION

United Airlines, realiza el primer programa en Estados

Unidos 1981 (Helmreich et al 1999)
ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED
INTRODUCCION

CRM existe por la ubicuidad del error humano, que

estuvo, está y estará con nosotros en todos los niveles
de decisión
Errores que son generados por lo general, no
conscientemente, sino por las condiciones laborales a
que se ven sometidos el personal operativo
INTRODUCCION
1ro.-Todos cometemos errores. No hay ninguna
actividad humana, que se pueda llevar a cabo por un
largo periodo de tiempo, que este libre de errores.
2do.- Los errores son el resultado de circunstancias que
están más allá del consciente de aquellos que lo
cometen  (estar consciente de algo que se ejecuta de
manera errónea se llama negligencia).
3ro.- Cualquier producto, aparato o sistema que
dependa de un desempeño perfecto del humano, fallará.
INTRODUCCION

los especialistas coinciden en que la educación,

la experiencia, la capacitación, los
recordatorios y el entrenamiento inciden
directamente en la reducción de la ocurrencia
del error.
 QUE ES EL CRM?

Se define como la óptima utilización, por parte de una

tripulación, de todos los recursos disponibles
(información, equipos materiales y recursos humanos)
para la consecución de operaciones de vuelo seguras y
eficientes (Lauber, 1984).
USOS???
Utilizado tanto en aviación comercial como militar, el
CRM es en realidad un programa global de formación y
entrenamiento en habilidades y capacidades de gestión
Basado en evidencias, y diseñado para mejorar la
comunicación, la toma de decisiones y la adaptación
entre miembros de un equipo en situaciones críticas
(Salas, Burke, Bowers y Wilson, 2001; Shuffler,
DiazGranados y Salas, 2011);
LA HERRAMIENTA PERFECTA
Herramienta para combatir
aquellos accidentes en los cuales un
deficitario trabajo en equipo en la
cabina de vuelo podría suponer un
factor precipitante de los mismos
(Salas, Wilson y Edens, 2009)
El objetivo del programa es el de
combinar habilidades técnicas y
humanas para lograr operaciones
aéreas más seguras y eficaces
(Federal Aviation Administration
[F.A.A.], 2012).
IMPORTANCIA Y OBJETIVOS

NTSB en 1994 encuentra que el error humano esta

predominando dentro de la causalidad de accidentes
Entre los objetivos del CRM se busca la ayuda mutua
(Ficher and Orasanu 1999)
ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED
 ERROR EN AVIACION

Fallos Activos (conscientes y premeditados):

 No ajustarse a las reglas y procedimientos escritos, negligencia con respecto
a los estándares prefijados por la organización y el entrenamiento
 Grosera falla de atención o del control adecuado del vuelo, toma de atajo,
falta de disciplina

FILOSOFIA DEL CRM HUGO OSCAR LEIMANN PATT et al

ERROR EN AVIACION

Fallos Pasivos (inconscientes):

Problemas de malos entendidos entre los tripulantes o de
las comunicaciones con la torre, fallas en la coordinación,
distracción, olvido, fatiga, falta de asistencia de torre
FILOSOFIA DEL CRM HUGO OSCAR LEIMANN PATT et al
ERROR EN AVIACION

Fallos del criterio operativo o impericia:

Pobre preparación del proceso de toma de decisiones,
equivocación en la apreciación de la situación
Falta de experiencia, entrenamiento o de la capacidad y
proficiencia de la tripulación, tanto de tierra como de a bordo.
FILOSOFIA DEL CRM HUGO OSCAR LEIMANN PATT et al
ERROR EN AVIACION

Las estadísticas indican que el 80% del riesgo de

accidentarse radica en un 12% del tiempo de vuelo total,
despegue, aproximación y aterrizaje
Esto enfatiza la necesidad de preparar cuidadosamente
las decisiones asociadas a estas etapas del vuelo para no
verse atrapado por fracciones de segundo en la indecisión
FILOSOFIA DEL CRM HUGO OSCAR LEIMANN PATT et al
QUE SE BUSCA?

Resulta ser un método creado para optimizar el

rendimiento reduciendo el efecto de los errores humanos a
través del uso de todos los recursos para resolver los
problemas, incluyendo personas, tecnología y procesos
(Marshall/ tres pilares 2010)
TRES PILARES DE MARSHALL/2010

Naturaleza Aplicación Una

del error y proactiva Tripulación
cultura no de Factores es un
punitiva Humanos conjunto
TRES PILARES DE MARSHALL/2010
Tripulación en su conjunto (en lugar de el individuo, como
unidad de formación estándar)
Las actitudes de los miembros de la tripulación y sus
comportamientos afectan la seguridad
Emplear una metodología de formación activa y práctica, basada
en la participación y el aprendizaje mutuo
Incluir técnicas de liderazgo, habilidades de trabajo y manejo de
equipo
Promover la creación de equipos de trabajo participativos,
preservando la autoridad y la cadena de mando y brindar a
individuos y equipos la oportunidad de revisar y analizar su
propio desempeño introduciendo las mejoras apropiada
 CREW RESOURCE MANAGEMENT (CRM)
Es mandatorio en muchas
industrias aeronáutica
Factores humanos se encarga de
la elaboración de los programas
de entrenamiento
Generalizado a otras disciplinas
 COMUNICACION
Para distribuir cargas de trabajo cuando hay
una sobrecarga en las fase criticas del vuelo
Estandarizar vocabulario
Restringir vocabulario
Mensajes cortos
Información redundante (visual- audio)
Los pilotos requieren repeticiones parciales
o totales de las instrucciones ATC
Instrucciones muy largas pueden llevar a
sobrecarga de la memoria (Monrrou and
Rodvold 1993)

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

COMUNICACION
Errores en la comunicación fueron revelados en las
comunicaciones ATC:
Rantanen y Kokayeff 1993
Los pilotos escuchaban las instrucciones
Copiaban lo que escuchaban
Se reporto una pobre performance:
Errores en la comisión, fueron mas frecuentes que los
errores de omisión
Influenciados por los hábitos y experiencias del pasado

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

 COMUNICACION
Los errores mas frecuentes
durante las comunicaciones ATC:
Uso de fraseología no
estandarizada
No colación
No colación correcta

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EN EL CRM

Un CRM debe incentivar las siguientes habilidades:

(Jensen and Biegelski)
Petición: Miembros de la tripulación pueden ser
reacios a solicitar claridad o repetición de las
instrucciones para que no le cuestionen sus
habilidades o la calidad de la audición
Apoyo: No abstenerse de opinar así se sea el mas Jr. de
la tripulación

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

 HABILIDADES DE LA COMUNICACIÓN EN EL CRM

Un CRM debe incentivar las siguientes habilidades: (Jensen

and Biegelski)
Escuchar: Enfatizar en la necesidad de aprender a escuchar
Resolución de conflictos: Las opiniones pueden generar
conflictos que deben ser resueltos
Critica: Es una importante herramienta para retroalimentar
los procesos. Se puede usar para mejorar la operación aérea

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA EFECTIVIDAD DE UNA TRIPULACION

Conciencia situacional:
Es la percepción de uno mismo y aeronave en relación al
ambiente dinámico del vuelo y amenazas, con capacidad
para pronosticar lo que ocurrirá, basado en la percepción

CONCIENCIA SITUACIONAL.MEDAV.FUERZA AEREA CHILE

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA EFECTIVIDAD DE UNA TRIPULACION
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA EFECTIVIDAD DE UNA TRIPULACION

Un programa de entrenamiento para mejorar la conciencia

situacional debe contener:
Discusión de casuística de accidentes e incidentes que
hallan sido causados por baja conciencia situacional
Trabajar en actividades como liderazgo, comunicación,
preparación y planeamiento de operaciones
La baja conciencia situacional esta en relación con fatiga y
sobrecarga de tareas
Concientizar a los tripulantes de la importancia de una
buena conciencia situacional en la prevención de
accidentes
ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED
EFECTIVIDAD DEL CRM
En “ala rotatoria” de la US Navy se reportó un 28% de
disminución de accidentes por “error de pilotaje” en
1991
El MAC de la USAF (Aviones de transporte y
tanqueros) reportaba un 51% de reducción de
accidentes
El sistema A-10 Intruder de la US Navy que disminuyó
su índice de accidentes en un 81%

FILOSOFIA DEL CRM HUGO OSCAR LEIMANN PATT et al

EFECTIVIDAD DEL CRM
Reduce los accidentes e incidentes donde se envuelve
el error humano 81% (Diehl 1991)
Las fallas humanas que causan accidentes e incidentes
son comparables con las observadas antes de la
implementación del CRM (Wiegmann and shappells)
Cambios positivos conductales

ERNSTING´S AVIATION MEDICINE. FOURTH ED

GRACIAS !!!