Fundamento de Las Decisiones Medicas

FUNDAMENTO DE LAS
DECISIONES MEDICAS
Medicina basada en evidencias
M. en C. MONICA ADRIANA MONTOYA GUZMAN

Introducción
• Antes de lograr ser clínicos eficaces, los médicos deben desarrollar diversas habilidades.
• Deben ser científicos y conocer el curso natural de las enfermedades comunes y de las
raras.
• Deben ser capaces de obtener evidencia clínica de todas las
fuentes posibles, ser agudos analistas de todos los hechos
obtenidos y, a través de la lógica, elaborar una conclusión razonable sobre su significado.
• Además, si estas capacidades han de tener un efecto práctico sobre los pacientes, los
clínicos deberán tener facilidad para comunicarse con ellos y con los miembros de su
familia.
Philip A. Tumulty
Introducción
Humanismo
Juicio clínico Lógica
Medicina
Propia
Evidencias
experiencia
Conocimiento
transmitido
La más científica de las humanidades y la más humana de las ciencias.

Introducción
• Las decisiones médicas derivan del razonamiento clínico que se construye con los
bloques de información tradicionales: el interrogatorio, la exploración física y los
estudios auxiliares, conjuntados con el conocimiento del médico.
• Lo que se procura es sistematizar el estudio de las evidencias, entenderlas y
mejorarlas, para enfocar la atención hacia la práctica ideal.
Introducción
• Una práctica exitosa es aquella que resulta en lograr lo mejor para el paciente y no
el beneficio económico del médico. Así las cosas, en esta reflexión sobre la
decisión médica es imperativo involucrarnos con los principios bioéticos.
• Otros retos para que nuestra práctica médica sea tan buena como la idealmente
posible, son la infraestructura insuficiente para la atención, el trato no compasivo
y el cobro deshonesto.
La decisión como acto ético
• Aceptamos que la complejidad del acto médico es enorme y debe abordarse en
dos vertientes: una técnica y otra ética. La toma de decisiones en medicina sigue a
un proceso de deliberación que culmina en un acto.
• Este acto es una actividad moral que implica los motivos del médico, que es quien
toma la decisión, para efectuarse en el paciente, quien posee su autonomía y
dignidad.
Principios básicos
No-
maleficiencia
Autonomía
Ética Justicia
médica
Beneficencia
La decisión como acto ético
• Nuestras decisiones medicas son actos morales, actuando en consecuencia.
• EJEMPLO
• La decisión del médico tiene como limite la propia decisión del paciente, principio
de autonomía.
El proceso de decidir
• Decisión se define como tomar la resolución en una cosa dudosa y también como
firmeza de carácter.
En el camino del diagnostico la guía son

los síntomas del paciente y la correcta
exploración física, a lo que debe
subordinarse siempre la solicitud de
estudios paraclínicos.
Error, riesgo y decisión
• En todas las decisiones médicas existe un inevitable rango de incertidumbre en
donde el error y el riesgo están presentes.
• Mientras se les tenga en mente es posible tomar decisiones con menos
incertidumbre. Al decidir, uno puede basarse en inferencias clínicas o en
predicciones estadísticas.
• Inferencias clínicas nos refieren al pasado que tratamos de ajustar a una situación
presente.
• Predicción estadística hace un ejercicio de pronóstico de acuerdo con la
información disponible.
Error, riesgo y decisión
• El ejercicio clínico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de
decisiones en la atención al paciente, los riesgos implícitos a todas las
intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre los riesgos y
errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos, incrementa la
posibilidad de corregirlos una vez que suceden.
Generación de hipótesis diagnósticas
• Luego del interrogatorio y la exploración física, el juicio clínico genera una
hipótesis diagnóstica y se nos presentan tres posibles decisiones:
1) No intervenir (observar)
2) Estudiar
3) Tratar
Decisión de estudiar
• La decisión de ahondar en el diagnostico del paciente tiene por objetivo aclarar
una incertidumbre clínica para poder hacer una decisión de manejo.
• Esto significa que debemos hacer mayores esfuerzos de diagnóstico para reducir
la incertidumbre e incrementar la posibilidad de que el manejo sea apropiado.
Por desgracia, una amenaza cada vez mayor acecha a la medicina: la indicación de
estudios o tratamientos que no buscan el beneficio del paciente, sino la defensa del
médico ante un eventual conflicto legal; esto es lo que se conoce como “medicina
defensiva”, que ha resultado costosa, ineficaz y muy poco satisfactoria para la
práctica y la realización profesional de los médicos
Decisión de estudiar
• Los buenos clínicos se dirigen inicialmente, de manera meditada o intuitiva, a
probar las hipótesis de enfermedades que:
1) deban recibir un tratamiento urgente; Las hipótesis se van aceptando o
rechazando con cada nuevo elementos
2) sean más frecuentes; y
diagnóstico, que incrementa o reduce
3) cuenten con un tratamiento eficaz. la probabilidad de que una hipótesis
dada sea verdadera
• Luego de un proceso inicial de rechazo de hipótesis poco plausibles el clínico

tendrá un grupo pequeño de hipótesis de diagnóstico, de las que tendrá que
obtener una “verosimilitud” antes de proceder al manejo.
Métodos cuantitativos de la decisión con
pruebas de diagnóstico
• Cualquier prueba de diagnóstico tiene por objeto llevarnos de una probabilidad a
priori (pre-prueba) a una a posteriori (post-prueba), en relación con la posibilidad de
enfermedad.
• Sensibilidad: Es la tasa de verdaderos positivos o capacidad para identificar a todos

aquellos con la enfermedad.
• Especificidad: La tasa de verdaderos negativos o la capacidad para identificar a

todos aquellos que no tienen la enfermedad.
Métodos cuantitativos de la decisión con
pruebas de diagnóstico
• Una prueba perfecta tendría una sensibilidad y especificidad de 1 (100%); por

desgracia, dicha prueba no existe.
• Otra característica de la prueba es su valor predictivo positivo o negativo,
definidos como el poder para predecir la presencia o ausencia de enfermedad.
Las mejores pruebas tienen valores de sensibilidad y especificidad cercanas al 1.
“Índice de verosimilitud”
• Se denota por las siglas LR (del inglés, likelyhood ratio). Como las pruebas pueden
dar resultados positivos o negativos, los correspondientes índices se denotan
como LR+ y LR-, respectivamente. Se les puede entonces formular fácilmente
como,
• LR+ = Sensibilidad/1-Especificidad
LR- = 1-Sensibilidad/Especificidad
• combina los valores de especificad y de sensibilidad.
Ejemplo
• Por ejemplo, si la prueba de anticuerpos anti-DNA (AADN) es positiva en 70 de
cada 100 pacientes con lupus, su sensibilidad es de 0.7. Por otra parte, si esta
prueba es negativa en 98 de cada 100 personas sanas, su especificidad será de
0.98.
• Por consiguiente, su LR+ = 0.7/ (1-0.98) = 35. Este valor nos dice que la prueba en
cuestión resultará positiva con una probabilidad 35 veces mayor en una persona
con la enfermedad que en una persona sin ella.
• La mayoría de las pruebas en medicina tienen valores de LR+ entre 2 y 20; una
prueba con LR+ = 2 es poco útil, pero cualquiera con valores superiores de 5 suele
ser de gran utilidad. Para la misma prueba, el LR- = 0.3/0.98 = 0.31.
El teorema de Bayes
• Herramienta matemática para calcular cómo una prueba diagnóstica cambia la
probabilidad pre-prueba a un nuevo valor post-prueba.
• Ejemplo
• Probabilidad: Es el número de veces que algo ocurre entre el número de

veces que pudo haber ocurrido y se expresa en quebrados, decimales o en
porcientos.
• Momio: Es el número de veces que algo ocurre entre el número de veces
que no ocurre y se expresa en quebrados o decimales, nunca en porcientos.
La decisión de tratar
• El imperativo terapéutico: la necesidad sentida de hacer algo.
• PRIMERO NO DAÑAR
La decisión de tratar
Los clínicos bien informados procuran conocer las evidencias de al menos sus acciones
más comunes.
• Las herramientas más comunes son:
1. Revistas y libros de ediciones recientes.
2. Guías elaboradas en los servicios clínicos.
3. Información virtual analizada y validada, disponible en Internet (resúmenes y

artículos a texto completo, incluyendo metanálisis). El sitio más visitado es
MEDLINE (www.nlm.nih.gov); es de acceso gratuito y cuenta con resúmenes e
información calificada que cubren 4 décadas de las revistas más comunes. Conviene
destacar que la comunicación virtual puede eventualmente permitir el acceso
inmediato a la información relevante para tomar una mejor decisión.
Con todo esto, los clínicos deciden.
Referencias
1. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Principles for making difficult decisions in difficult times. JAMA
1994;271:1792-8.
2. Jauhar Sandeep. The Demise of the physical exam. N Engl J Med 354;548-551, 2006
3. Markel Howard. The Stethoscope and the art of listening. N Engl J Med 354; 551-553, 2006
4. McDonald CJ. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med 1996;124:56-62.
5. Mark DB. Decision-making in clinical medicine. In: Kapser DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., Eds. Harrison’s Principles of
Internal Medicine.16th. Ed. New York. 2005;6-13.
6. Naylor CD. Gray zones of clinical practice. Some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995;345:840.
7. Ortendahl M. Using risk and errors to make less errors in clinical decision-making. Med Sci Monit 2005;11(12):LE25 (Epub).
8. Redelmeier DA, Shafir E. Understanding patients' decisions. Cognitive and emotional perspectives. JAMA 1993;270:72-6.
9. Ross JM, Sox HG. Clinical problem-solving. If at first you don't succeed. N Engl J Med 1995;333:1557-60.
10.http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7220/1279/DC2/2
11.Tumulty PA. The Effective Clinician. WB Saunders Co, Philadelphia. 1973.

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Juicio clínico Lógica

La más científica de las humanidades y la más humana de las ciencias.

En el camino del diagnostico la guía son

• Luego de un proceso inicial de rechazo de hipótesis poco plausibles el clínico

• Sensibilidad: Es la tasa de verdaderos positivos o capacidad para identificar a todos

• Especificidad: La tasa de verdaderos negativos o la capacidad para identificar a

• Una prueba perfecta tendría una sensibilidad y especificidad de 1 (100%); por

• Probabilidad: Es el número de veces que algo ocurre entre el número de

2. Guías elaboradas en los servicios clínicos.

3. Información virtual analizada y validada, disponible en Internet (resúmenes y

11.Tumulty PA. The Effective Clinician. WB Saunders Co, Philadelphia. 1973.

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