Empiema Pleural

• La palabra empiema proviene del griego ἐμπύημα (empiima) y hace

alusión a la acumulación de pus en la pleura.
• En la mayoría de los casos, la infección suele originarse desde el
parénquima pulmonar.
• A pesar de los importantes avances en el campo de los antibióticos y
las nuevas técnicas quirúrgicas, actualmente esta patología ha ido en
aumento y se asocia a una importante morbimortalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
• A nivel mundial, la incidencia del empiema pleural en la población
adulta y pediátrica ha aumentado durante la última década.
• En Estados Unidos y el Reino Unido se sabe que afecta alrededor de
80.000 pacientes cada año.
• De estos el 20% requiere de una intervención quirúrgica (Scarci y
otros, 2015).
• Lamentablemente a nivel nacional no existen registros de la
incidencia de esta patología.
ETIOLOGÍA
• El empiema pleural (EP) se define como la presencia de pus en el
espacio pleural, la presencia de bacterias en la tinción Gram, o su
crecimiento en cultivos, constituyendo una fase en la progresión del
exudado inflamatorio, y ocurre primariamente asociado a un foco
neumónico adyacente 
ETIOLOGÍA
• La mayoría de los empiemas pleurales son secundarios a neumonías. 
• De todos los pacientes hospitalizados por neumonía, el 40% presenta
derrame pleural, dentro de los cuales el 10% progresa a empiema 
• Por otra parte, existe un porcentaje no despreciable que es provocado
por intervenciones quirúrgicas, traumas, instalación de drenajes
pleurales, infecciones abdominales y otras causas menos frecuentes
que se detallan a continuacion
ETIOLOGÍA

• La bacteriología es muy variable y es

estrictamente dependiente de la causa que
originó el empiema. 
ETIOLOGÍA
• En aquellos casos secundarios a neumonías adquiridas en la
comunidad, los microorganismos más frecuentemente aislados
pertenecen al género Streptococcus con una frecuencia cercana al
45%, mientras que en aquellos provocados por neumonías asociadas
a la  atención en  salud, trauma  y cirugía  torácica, el microorganismo 
predominante es el Staphylococcus aureus meticilino resistente. 
ETIOLOGÍA
• En pacientes que sufren neumonías por aspiración, tienen mala
higiene dental y/o son alcohólicos, es frecuente encontrar bacterias
gram negativas o anaerobias (por ejemplo, Klebsiella pneumoniae).
• También existen casos excepcionales secundarios a infecciones por
hongos, virus, parásitos o micobacterias (Mycobacterium
tuberculosis).
• Pese a lo anterior, en la mayoría de las ocasiones no se logra aislar un
microorganismo causal.
FACTORES DE RIESGO
• Dentro de los factores de riesgo se describen:
• La edad avanzada
• El género masculino
• La diabetes mellitus
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• La infección por VIH
• El alcoholismo
• La terapia corticoesteroidal prolongada
• El abuso de sustancias
• Las enfermedades del sistema nervioso central y
• La presencia de una neoplasia maligna
FISIOPATOLOGÍA

• En condiciones fisiológicas, la cavidad

pleural contiene un promedio de 0,2 ml/kg
de líquido, con un pH igual o mayor al
plasma y una concentración de proteínas y
linfocitos baja
FISIOPATOLOGÍA
• Frente a una infección primaria de la cavidad pleural, las bacterias y
los detritus celulares afectan directamente a las células mesoteliales,
las cuales aumentan la producción de citoquinas y moléculas de
adhesión celular.
• De forma paralela, los neutrófilos entran al espacio pleural desde los
capilares submesoteliales con el fin de limitar la diseminación
bacteriana, fagocitando a las bacterias y liberando concentraciones
bactericidas de metabolitos tóxicos del oxígeno y del óxido nítrico.
FISIOPATOLOGÍA
• El derrame resultante es un medio ideal que permite a las bacterias ir
a la deriva de las células fagocíticas y multiplicarse sin impedimentos,
alcanzando concentraciones muy altas de bacterias por mililitro de
líquido infectado.
• Más aún, el líquido pleural infectado es deficitario en opsoninas y
complemento (requeridos para una óptima función fagocítica) y
desarrolla una hipoxia y acidez extrema que empeora aún más la
función local de los neutrófilos y la actividad antibiótica.
FISIOPATOLOGÍA

• En este contexto, la cavidad

pleural tiende a generar un
ambiente procoagulante, que
promueve el depósito de fibrina
sobre la pleura visceral, parietal y
el líquido pleural, determinando
la formación de los lóculos
pleurales.
FISIOPATOLOGÍA
• Más tardíamente, la fibrina, en conjunto con los factores de
crecimiento liberados por las células mesoteliales, induce la
proliferación fibroblástica sobre la superficie pleural (lo que
se conoce comúnmente como corteza o “peel” pleural). 
FISIOPATOL
OGÍA
• El atrapamiento del pulmón
(secundario a la corteza
depositada en la pleura
visceral) y la movilidad
restringida de la pared
torácica y el diafragma
(secundaria a la corteza
depositada en la pleura
parietal), son hallazgos
característicos del empiema
pleural organizado.
FISIOPATOLOGÍA
• Considerando que el desarrollo del empiema pleural es un proceso
continuo, en el año 1962, la Sociedad Torácica Americana (ATS)
clasificó las infecciones pleurales en tres etapas, basada en la historia
natural de la enfermedad
• Etapa exudativa (I)
• Fibrinopurulenta (II) y
• Organizada (III). 
• Las características de cada una se detallan en la tabla
CLÍNICA
• La presentación clínica puede variar desde la ausencia de síntomas
hasta una enfermedad febril con sepsis severa y shock.
• Esto depende de la etapa de la enfermedad, la cantidad de pus en el
espacio pleural, el estado inmunitario del huésped y la virulencia de
los microorganismos involucrados. 
CLÍNICA
• Los síntomas más frecuentes de encontrar son la disnea, dolor
torácico, anorexia y compromiso del estado general.
• En tanto que los signos predominantes son la fiebre, tos con esputo
mucopurulento y baja de peso. 
• Al examen físico existe una disminución de la movilidad de hemitórax
comprometido con disminución del murmullo pulmonar y matidez a
la percusión.
DIAGNÓSTICO
• Además de los signos y síntomas mencionados previamente, se debe
sospechar la presencia de un empiema pleural ante una neumonía
que no responde de manera adecuada al tratamiento antibiótico en
un periodo de 48–72 horas y en todos los pacientes que presentan
una sepsis de foco no precisado.
DIAGNÓSTICO

• Como primera aproximación

diagnóstica, se puede optar por
una radiografía de tórax. 
• Cabe destacar que solo permite
visualizar derrames mayores a 200
ml en proyección posteroanterior
y 50 ml en proyección lateral. 
• Además, no logra diferenciar un
derrame loculado de un foco de
consolidación pulmonar.
Considerando sus limitaciones,
siempre se debe solicitar asociada
a otro estudio imagenológico
DIAGNÓSTICO
• La Tomografía computada (TC) de tórax con contraste, es una de las
herramientas más valiosas en el estudio del empiema pleural. Permite
precisar con detalle las características del parénquima pulmonar, la
pleura y la ubicación de las loculaciones dentro de la cavidad pleural
• En el 68% de los casos muestra el signo de la división pleural, que
corresponde a la separación de las pleuras engrosadas por un
contenido líquido 
DIAGNÓSTICO
• La ecografía torácica es una alternativa rápida, segura y eficaz para el
estudio del empiema pleural. Se utiliza principalmente para guiar
procedimientos como la toracocentesis o instalación de
pleurostomías.
• Permite estimar con mayor precisión que la tomografía computada, el
volumen del derrame y engrosamiento pleural. 
• Además, tiene la ventaja de que puede ser realizada al lado de la
cama del paciente y no irradia, sin embargo, es operador
dependiente.
DIAGNÓSTICO

• La ecografía torácica es una

alternativa rápida, segura y eficaz
para el estudio del empiema pleural.
Se utiliza principalmente para guiar
procedimientos como la
toracocentesis o instalación de
pleurostomías.
• Permite estimar con mayor precisión
que la tomografía computada, el
volumen del derrame y
engrosamiento pleural. 
• Además, tiene la ventaja de que
puede ser realizada al lado de la
cama del paciente y no irradia, sin
embargo, es operador dependiente.
DIAGNÓSTICO
• El análisis del líquido pleural, obtenido a través de una toracocentesis,
juega un rol crítico en el estudio del empiema pleural.
• En condiciones ideales, la toracocentesis debiese ser guiada por
ecografía, para disminuir el riesgo de neumotórax iatrogénico.
• El análisis de líquido debe incluir, como mínimo, la medición del pH,
concentración de proteínas, LDH, glucosa y recuento diferencial de
leucocitos.
• Además, se deben enviar muestras para cultivo aerobio, anaerobio,
hongos, Koch y tinción de Gram.
DIAGNÓSTICO
• Según el último consenso de la Sociedad Americana de Cirugía
Torácica (AATS) del año 2017, los criterios para diagnosticar empiema
pleural son los siguientes: • Presencia de pus. • Tinción de Gram. •
Cultivo positivo.
• Basta con la presencial de cualquiera de estas tres situaciones del
examen del líquido pleural para establecer el diagnóstico de manera
fehaciente.
DIAGNÓSTICO
• La presencia de un pH menor que 7,2 en un paciente con sospecha de
empiema pleural no es diagnóstico, pero si predictor de una mala
evolución clínica y con alta probabilidad de que en el futuro requiera
de una pleurostomía o intervención quirúrgica.
• Una concentración de LDH mayor que 1000 UI/L, glucosa menor que
40 mg/dL o la presencia de loculaciones, solo sugiere una baja
probabilidad de que el derrame pueda ser resuelto exclusivamente
con antibióticos.
COMPLICACIONES
• Si la infección no es tratada a tiempo o de
manera adecuada, puede extenderse hasta
la pared torácica, formando un absceso,
que puede evolucionar fistulizándose a la
piel. Esto es lo que se conoce como
empiema necessitatis.
• Otras complicaciones descritas son los
abscesos mediastínicos, fístula
broncopleural, osteomielitis costal o
vertebral, pericarditis y fibrotórax.
MANEJO
MANEJO INICIAL
• Los pilares del tratamiento del empiema pleural son: controlar el foco
infeccioso, drenar la cavidad pleural y lograr una expansión pulmonar
completa
APROXIMACIÓN AL
MANEJO COMPLETO
ANTIBIÓTICOS
• Para los empiemas pleurales adquiridos en la comunidad, se
recomienda el uso de una cefalosporina de segunda o tercera
generación, por ejemplo, ceftriaxona, asociado a clindamicina o
metronidazol intravenoso. Otra alternativa es el uso de un
betalactámico asociado a un inhibidor de betalactamasas endovenoso
(ej: ampicilina/sulbactam). 
• En el caso de los empiemas asociados a la atención en salud, el
esquema debe incluir un agente activo contra Staphylococcus aureus
meticilino resistente y Pseudomona aeruginosa, como por ejemplo,
vancomicina y piperaciclina/tazobactam. El tratamiento debe durar
como mínimo entre 2 a 6 semanas
DRENAJE POR TORACOCENTESIS
• Según el último consenso de la Sociedad Europea de Cirugía
Cardiotorácica (EACTS) del año 2015, la toracocentesis se perfila como
una de las principales herramientas diagnósticas, sin embargo, se
desconoce el rol que desempeña en relación al tratamiento del
empiema pleural en etapa exudativa, dada la falta de estudios clínicos
randomizados que lo comparen con otro método de evacuación
pleural.
DRENAJE POR PLEUROSTOMÍA
• La pleurostomía cumple dos funciones: drenar el contenido y fusionar
la pleura visceral con la parietal, con lo que se oblitera el espacio
pleural. Está indicada en los empiemas en etapas tempranas
(exudativa o fibrinopurulenta inicial), ya que en etapas más tardías el
líquido viscoso ocluye el lumen del drenaje y los tabiques impiden un
drenaje adecuado de las colecciones. 
DRENAJE POR PLEUROSTOMÍA
• Pese a que tradicionalmente se han utilizado drenajes de gran calibre
(sobre 28 french), existen algunas instituciones que optan por la
instalación de drenajes más pequeños tipo “pigtail” (menores a14
french), guiados por ecografía o TC, considerando que son más
cómodos para el paciente y que no existen estudios clínicos
randomizados que demuestren su inferioridad.
DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO
POR
VIDEOTORACOSCOPÍA ASISTIDA
(VATS)
• Consiste en acceder al tórax a través de una incisión menor a 4 cms.
de longitud, sin separador intercostal, complementada con otros
accesos mínimos para la visualización e instrumentalización
toracoscópica.
• Está indicada cuando falla el drenaje con pleurostomía en la etapa
exudativa.
DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO
POR
VIDEOTORACOSCOPÍA ASISTIDA
(VATS)
• Corresponde a la primera línea de tratamiento en la etapa
fibrinopurulenta y puede utilizarse en algunos casos de empiema
pleural organizado. Permite la remoción completa, bajo visión directa,
de las loculaciones, fibrina y el peel pleural fino.
• Además, logra posicionar los drenajes en los sitios proclives a formar
nuevas colecciones. Se asocia a una menor estadía hospitalaria y
dolor postoperatorio, con mejores resultados estéticos.
DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO
POR TORACOTOMÍA
• Antiguamente el abordaje de elección, hoy en día está indicado en el
empiema pleural organizado con un peel pleural grueso, en los
pacientes incapaces de tolerar la ventilación monopulmonar y
durante una VATS cuando el cirujano no logra cumplir con los pilares
del tratamiento.
USO DE FIBRINOLÍTICOS
• La instilación de enzimas fibrinolíticas se realiza con el fin de disminuir
la viscosidad del componente gelatinoso del líquidopleural y debridar
la capa restrictiva de fibrina sobre la superficie pleural. Se
administra Estreptoquinasa (250.000 UI) o Activador Tisular de
Plasminógeno (4 mg) en 100 ml de solución fisiológica a través del
drenaje pleural.
• Se clampea la pleurostomía y se le pide al paciente que cambie de
posición cada 20 minutos para distribuir de manera homogénea el
agente instilado.
• Luego de 6 horas se desclampea y se reestablece la aspiración.
USO DE FIBRINOLÍTICOS
• El procedimiento se puede repetir diariamente hasta obtener mejoría
clínica, radiológica o disminuir significativamente la cantidad de
líquido drenado desde la cavidad pleural. Algunos autores
recomiendan su uso en los pacientes de alto riesgo en los cuales se
desea evitar una intervención quirúrgica y como terapia
complementaria a la cirugía.
• Dentro de los efectos adversos se describe la hemorragia, dolor y
fiebre.
• En la actualidad su utilización es bastante controvertida dada la
presencia de estudios con resultados contradictorios.
Resumen de alternativas de tratamiento por
etapas.
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
• La morbilidad de los pacientes con empiema pleural tratados
quirúrgicamente alcanza el 20 a 30% y la mortalidad comunicada es
del 3,5 al 20%. Las patologías asociadas y en particular las que
producen inmunosupresión, corresponden a factores que se han
asociado a mayor morbilidad y mortalidad postquirúrgica. 
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
• Otros factores asociados a mal pronóstico son: edad mayor a 70 años,
comorbilidad neoplásica, fiebre al momento de la cirugía, deterioro
de conciencia, deterioro hemodinámico, infección por Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter baumannii y
necesidad de reoperación o UCI. 
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
• Una vez tratados, los pacientes deben ser controlados tanto clínica
como radiológicamente. Se recomienda la realización de una
radiografía de tórax cada 24–48 horas, hasta la resolución del cuadro
agudo. La necesidad de realizar una nueva tomografía computada y
exámenes de laboratorio que midan respuesta inflamatoria, va a estar
determinada por la sospecha de una complicación posterior al
tratamiento
CONCLUSIÓN
• El empiema pleural continúa siendo una patología prevalente en el
medio. Para el diagnóstico se requiere de la presencia de pus, tinción de
Gram o cultivo positivo. Los pilares del tratamiento son el control del foco
infeccioso, drenaje de la cavidad pleural y lograr una expansión pulmonar
completa.
• Dentro de la amplia gama de tratamientos, la VATS se perfila como una
herramienta capaz de resolver esta enfermedad en etapas iniciales e
incluso tardías, obteniendo los beneficios de una cirugía mínimamente
invasiva.
• Pese a lo anterior, el aspecto clave radica tratar esta patología lo antes
posible.