UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
HOSPITAL DE NIÑOS “DR. JORGE LIZARRAGA”
PEDIATRÍA Y PUERICULTURA

NEUTROPENIA FEBRIL.

RESIDENTE: MARIANGELICA VATTUONO.

Enero 2022
 DEFINICION.
• FIEBRE
Red Nacional Comprehensiva de
Temperatura oral:
Cáncer de los Estados Unidos o NCCN. 38.3ºC en una
medición única
38ºC sostenida
durante 1 hora o
mas.
• NEUTROPENIA
•CAN: <500xmm3
•CAN: >500 pero <1000 y
una predicción de que
disminuirá <500 en las
próximas 48h.
• Neutropenia Profunda:
CAN<100xmm3

Sociedad Mexicana de Oncología. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo José Ramón Rivas Llamas/2016
ETIOLOGIA.
- S. coagulasa
negativa.
- S. aureus.
Gram
Positivos: - S. pneumoniae.
- S. pyogenes.
- S. viridans.
Mas Patógenos.

- E. coli.
- Klebsiella sp.
P. aeruginosa.
Gram - Enterobacter sp. Klebsiella pneumoniae.
Negativos: - P. aeruginosa. S. aureus.
- Citrobacter sp. Enterobacter.
- Acinetobacter sp. Acinetobacter baumoni.
Enterococcus faecium

Sociedad Mexicana de Oncología. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo José Ramón Rivas Llamas/2016
 ETIOLOGIA.
Se encuentran después de la primera semana en neutropenia.

Candida sp. Secundaria a Mucositis.

Hongos.

Aspergillus sp. Senos paranasales y pulmón

> Semanas de neutropenia.

Sociedad Mexicana de Oncología. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo José Ramón Rivas Llamas/2016
 CLASIFICACION.

LEVE GRAVE:
MODERADO: PROFUNDA:
NEUTROFILOS: NEUTROFILOS
NEUTROFILOS: NEUTROFILOS
1.500mm3 <500mm3
500-1000mm3 <100mm3.

Sociedad Mexicana de Oncología. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo José Ramón Rivas Llamas/2016
 PATOGENIA.
Neutropenia + • Alteración de
Daño de las mucosas
defectos en su la respuesta +
función celular y Disfunción ciliar
humoral.
fagocitica. +
Neutropenia
Perdidas de =
• Alteración de
las barreras la flora + INFECCION
anatómicas daño al
(mucosa y epitelio
intestinal
piel).
Mucositis en el TGI
Translocación =
de patógenos PASO DE FLORA
a la ENDOGENA A
circulación. SANGRE
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Signos y
Síntomas AUSENTES

 Sitios de infección mas frecuentes:

• Tracto gastrointestinal.
• Pulmón.
• Piel.
 Estratificación de Riesgo.
Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC)
Carga de la enfermedad: sin o mínimos síntomas. 5
Puntaje < 21
Carga de la enfermedad: síntomas moderados. 3 Alto Riesgo
Carga de la enfermedad: síntomas severos. 0
No hipotensión (sistólica > 90 mm Hg) 5
No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4
Puntaje >= 21
Tumor sólido/ enfermedad hematológica sin infección fúngica previa 4
Bajo Riesgo
No deshidratación 3
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
Edad < 60 anos 2

Sociedad Mexicana de Oncología. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo José Ramón Rivas Llamas 2016
 Estratificación de Riesgo.
Alto Riesgo.

Neutropenia profunda (CAN <100cmm3) por mas de 7 días.

Evidencia insuficiencia hepática (transaminasa > 5 valor normal)

• Insuficiencia Renal (depuración de creatinina <30ml/min)

Inestabilidad hemodinámica.
Mucositis oral o gastrointestinal (que interfiera con la deglución).

• Síntomas gastrointestinales (diarrea severa, nauseas, vómitos)

Alteraciones Neurológicas.

• Aparición de infiltrado pulmonar.

Sociedad Mexicana de Oncología. Neutropenia febril: el punto de vista del hematólogo José Ramón Rivas Llamas/2016
 Estratificación de Riesgo.

Bajo Riesgo.

Neutropenia que se espera que sea menor de 7 días.

• Sin comorbilidades asociadas.

Función hepática normal

• Función renal normal

MASCC score >21

 EVALUACION DEL PACIENTE.

Paciente neutropenico SIN INTERROGA

FIEBRE, pero con signos de Fondo TORIO
infección debe ser considerado de de ojo. MINUCIOSO
ALTO RIESGO
Examen Cualquier
Físico síntoma.
Completo

Senos AREA
paranasales. ORL PERIANAL
PARACLINICOS.
Hematología
completa
(diferencial)

LABORATORIOS.
Perfil renal:
Uroanálisis
Urea/ creatinina

Electrolitos séricos: Perfil Hepático:

Na, K, CL, Ca. TGO,TGP, Bil.
PARACLINICOS.

CULTIVOS. Hemocultivos:

Paciente con - Deben ser

- 2 muestras catéter: tomados durante
periféricas de muestra o al terminar el
sitios distintos. periférica y examen del
transcateter paciente.
PARACLINICOS.

ESTUDIOS.

• Rayos X de tórax.
• Ecografía abdominal.
• TAC.
• Punción Lumbar.
 TRATAMIENTO.

El inicio de la primera dosis de

Dependerá de la Debe
antibiótico debe ser mas
Estratificación de individualizarse
tardad una hora luego de
Riesgo. cada paciente.
documentar la neutropenia.

Terapia empírica de amplio espectro con cobertura a gram negativos anti pseudomona
TRATAMIENTO.
PACIENTE DE BAJO RIESGO.

Tolerar la
medicación.
 Debe permanecer en observación de 6 a 12 horas.

 Confirmar el esta de riesgo y verificar la estabilidad.

Fácil acceso
Sin nauseas
a un centró
ni vómitos.
hospitalario.  Toma de hemocultivo.
TRATAMIENTO
AMBULATORIO.
 Administrar primera dosis de ATB.

 Garantizar el TTO.
Adecuado Sin haber
ambiente del recibido TTO  Organizar un seguimiento.
hogar. profiláctico.
TRATAMIENTO.
PACIENTE DE BAJO RIESGO.

Ciprofloxacina + Ac clavulanico.
Seguimiento DIARIO las primeras 72h.
• Levofloxacina
Explica a los padre signos de alarma:
Cefixima VO
• Nuevos síntomas.
• Persistencia de la fiebre luego de 3 días • Cefalosporinas con acción antipseudomona.
• Incapacidad de continuar el tratamiento VO.
Ciprofloxacina + clindamicina en pacientes
alérgicos a penicilinas.
 TRATAMIENTO.
PACIENTE DE ALTO RIESGO.

Patrones de
susceptibilidad
local.

Historia  Si el paciente esta clínicamente inestable:

previa de Síntomas
antibióticos. asociados.
• B-lactamicos de amplio espectro + aminoglucosidos +
TRATAMIENTO
HOSPITALIZADO. vancomicina.
• Considerar terapia anti fúngica si el paciente no ha
recibido profilaxis previa.

Condiciones Hallazgos al
clínicas del examen
paciente. físico.
 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
EXAMEN FÍSICO

Mucosa oral Abdominal

Piel. Respiratorio Región perianal.

Curva térmica
Revisar accesos estricta. Medicamentos.
venosos. Hemoderivados.

Repetir laboratorios 2 veces por semana mientras dure la neutropenia.

 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
PACIENTE FEBRIL LUEGO DE 2 A 4 DIAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA.

Ampliar cobertura antimicrobiana

pensando en:
Después de 96 horas de fiebre
persistente a pesar de la terapia
Germenes gram negativos adecuada:
resistentes . Estudios: Ceftazidima.
Germnes gram positivos. Rayos x o TAC de tórax, aun en Cefepime.
Anaerobios. pacientes asintomáticos. Piperacilicina/tazobactan
Hongos.
Imipenem/ meropenem.
 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
PACIENTE FEBRIL LUEGO DE 2 A 4 DIAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA.

ANFOTERICINA B. FLUCONAZOL .
INICIAR TERAPIA De 1º línea en Terapia inicial en
ANTI FÚNGICA: aquellos con pacientes de bajo
documentación de riesgo, que no
cándida no albicans. recibieron profilaxis.

NF persiste después de 4
días con antimicrobianos
de amplio espectro.
 SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
DURACION.

CUANDO CAMBIAR DE ANTIBIOTICOS:

 7 días de ausencia de fiebre sin

signos de infección

Fiebre inexplicable por mas de 5 días.  Neutrofilos >500:

2 días afebril y sin signos ni síntomas de
• Presencia de nuevos episodios febriles. infección.

Ajuste de ATB al germen aislado.

 Infección documentada:
• Persistencia de un patógeno a pesar de la terapia antimicrobiana.
Gram negativo: 10-14 días.
Gram positivo:7-14 días
Aislamiento de nuevo patógeno durante la terapia
Gracias por su atención