UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTAFACULTAD

DE CIENCIAS DE LASALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADAPOR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR
RIEV

PATOLOGIA ANO - RECTAL O ENFERMEDADES

PROTOLOGICAS
ASIGNATURA: CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN CIRUGÍA I

DOCENTE: ALAN VLADIMIR GARCIA GRIMALDO

CICLO: IX

SEMESTRE ACADEMICO : 2023-I

 PATOLOGIAS
ANORRECTALES

Incluyen las siguientes enfermedades:

1. Enfermedad hemorroidal
2. Fisura anal
3. Abscesos y fistulas ano rectales
4. Prolapso rectal
5. Enfermedad pilonidal
6. Estenosis anal
 HISTORIA CLINICIA Y EXAMEN FISICO EN LA PATOLOGIA ANORECTAL
Historia clínica debe incluir:
 Antecedentes familiares cáncer colorrectal
 Antecedentes personales como patología tiroidea, hepática, enfermedad inflamatoria intestinal, TBC
 Cirugía ano rectal previas
 Practicas sexuales

Exploración física:
Se recomienda explorar al paciente en posición de Sims o de cubito lateral izquierdo o posición genupectoral o
“posición plegaria mahometana”

A. Posición Sims, paciente cubito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla.

B. Posición genupectoral, paciente de rodillas inclinado hacia adelante apoyándose en los codos
El examen proctológico completo debe incluir:

1. Inspección anal, haciendo que el paciente realice maniobra defecatoria

2. Palpación perianal
3. Tacto rectal, identifica puntos dolorosos, tumoraciones , abscesos y comprobar el tono esfinteriano
4. Anoscopia, explora la mucosa del recto distal, plexo hemorroidal interno, línea pectínea y anodermo

La localización patología anal se describe según su ubicación anatómica (anterior, posterior , lateral izquierda,
lateral derecha), evitando la nomenclatura horaria
 SÍNTOMAS HABITUALES EN LA PATOLOGÍA ANO RECTAL

 Rectorragia: emisión de sangre roja por el ano, puede ser aguda, crónica, masiva o moderada
 Proctalgia (dolor anorectal) debe conocerse su intensidad, duración, factores desencadenantes, si se acompaña
de emisión de secreción, sangre, pus, coexistencia con cambios ritmo evacuatorio (estreñimiento / diarrea)
tumoraciones anales/perianales
 Emisión de secreciones por el ano (mucosa, serosa, pus (secundaria a ETS x clamydea y gonococo
 Prolapso de elementos canal anal y recto
 Prurito anal
 Urgencia defecatoria
 Incontinencia anal, imposibilidad para el control voluntario de la emisión de heces y gases
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
 ENFERMEDAD HEMORROIDAL (HEMORROIDES)
Definición actual:
La dilatación , hipertrofia y prolapso de los cojinetes almohadillas o paquetes hemorroidales por debajo de la línea
anorectal. Los paquetes hemorroidales son plexos vasculares arteriovenosos elásticos localizados en la submucosa canal
anal, ayudan al cierre del ano en reposo (son parte mecanismo continencia anal

Ocupan tres posiciones: lateral izquierda, posterior derecha, anterior derecha (3, 7 y 11 horario en posición Sims o
genupectoral).
 ETIOPATOGENIA – INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

No existe una causa en su producción, se menciona factores predisponentes en su génesis:

1. Estreñimiento (principal factor predisponente)
2. Factor hereditario
3. Posición erecta y sentada por tiempo prolongado debido ocupación laboral
4. Embarazo
5. Hipertensión portal
6. Diarreas

Frecuencia de este padecimiento:

• 5 % de la población general presenta síntomas relacionados con hemorroides. Son raras antes de los 20 años
de edad, aumentan con la edad y es probable que el 50% tenga o hayan sufrido sintomatología hemorroidaria
 CLASIFICACION ANATOMICA DE LAS HEMORROIDES

1. Hemorroides externas:
• Localizan tercio inferior del ano, recubiertas de piel , de color vinoso, con inervación somática por lo que su
trombosis produce dolor
• Producen tres síntomas principales: dolor, tumoración y prurito anal

2. Hemorroides internas:
• Localizan próximo a línea dentada (2/3 superior ano), recubiertas mucosa de color rojo
brillante, vascularizada (por eso sangran) , no suelen producir dolor
• Se clasifican clínicamente en 4 grados
• Producen dos síntomas principales: rectorragia expulsada con la materia fecal (+ frecuente) y prolapso
hemorroidal dependiendo del tiempo de evolución
Hemorroides externa Hemorroides interna
 SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS HEMORROIDES INTERNAS
• Hemorroides internas grado I: no se prolapsan, solo sangran; clínicamente son las más frecuentes

• Hemorroides internas grado II: se prolapsan sin exteriorizarse con la defecación, se reducen espontáneamente ,
causa rectorragia (sangrado rojo rutilante)
• Hemorroides interna grado III: se prolapsan por fuera del ano y requiere reducción manual posterior al prolapso.
Causan rectorragia, prolapso hemorroidal , prurito

• Hemorroides interna grado IV: se encuentra prolapsadas en forma permanente y son irreductible ; son las
que suelen estrangularse: causan rectorragia, prolapso hemorroidal, prurito
 COMPLICACIONES AGUDAS DE LAS HEMORROIDES

.
• Trombosis del paquete hemorroidal externo

• Fluxión hemorroidal o trombosis hemorroidal múltiple

 Consiste trombosis de dos o más paquetes hemorroidales, acompañados de edema y dolor intenso
 Tratamiento elección es médico, reposo, baños de asiento, administrar antiinflamatorios , ciprofloxacino y
metronidazol oral o endovenoso. En caso fracaso tratamiento médico esta indicado la cirugía

• Sangrado abundante por hemorroides interna

 Suele ser arterial , ocasiona anemia aguda, su tratamiento es quirúrgico
 TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES INTERNA

• Tratamiento conservador indicado en la hemorroides interna grado I y II

• Tratamiento quirúrgico (hemorroidectomia) indicado en pacientes con hemorroides externas sintomáticas, en

las hemorroides interna grado III Y IV , y en las complicaciones agudas hemorroidales
 TRATAMIENTO MEDICO DE LAS HEMORROIDES

1. Medidas higiénico dietéticas y evitar el sedentarismo

 Dieta rica en fibras con abundante ingesta de agua (3 litros por dìa)
 Ablandadores de heces (diocaps)
 Evitar alcohol, café, aji etc.

2. Disminuir el espasmo esfinteriano

 Baños de asiento con agua tibia por 15 minutos tres veces al día y después de cada deposición
 Secado por presión sin papel higiénico
 Lidocaína y corticoides de uso tópico por espacio 7 – 10 días

3. Agentes venotonicos o flebotonicos

 TECNICAS QUIRURGICAS MAS UTILIZADAS

1. La ligadura con banda elástica, fotocoagulación o criocirugía están indicadas en hemorroides interna grado I y
II si el tratamiento médico fracasa

2. Hemorroidectomia, técnica de extirpación paquetes hemorroidales, mas usadas:

 Hemorroidectomia abierta o técnica de Milligan y Morgan: resección complejo hemorroidal , ligadura pedículo
arterial, herida mucosa y piel anal deja abierta

 Hemorroidectomia cerrada o técnica de Ferguson, a diferencia de la anterior se realiza cierre primario de la

herida
 Técnica de Milligan – Morgan

Hemorroidectomia cerrada de Ferguson

FISURA ANAL
 FISURA ANAL

Definición:
Desgarro longitudinal en el epitelio del canal anal, entre la línea dentada y borde anal, se asienta sobre el
esfínter interno
Localización:
90% línea media posterior, más frecuente hombres
10% línea media anterior, más frecuente en mujeres
Si localización es lateral o son multiples pensar en
enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis, VIH,
cáncer ano
– rectal
 ETIOPATOGENIA

Es multifactorial, la mas aceptadas son:

 Trauma del canal anal: por el paso heces duras y voluminosas; abuso sexual
 Hipertonia en reposo del esfínter anal interno
 Isquemia del canal anal por disminución en su vascularidad
 Cirugías anales previas

Crea un circulo vicioso: dolor – espasmo – isquemia – persistencia de la fisura

 CLASIFICACION ANATOMICA DE LA FISURA ANAL
1. Fisura anal aguda:
Evolución menor 6 semanas, desgarro superficial de bordes netos , fondo rojizo, sin signos parafisuarios

2. Fisura anal crónica:

Evolución mayor 6 semanas, desgarro profundo bordes evertidos, fondo blanquesino, presencia signos parafisuarios o triada de
Brodie: visualización esfínter interno, papila hipertrófica (pólipo Lane) y hemorroides centinela o pliegue indurado distal
 TRIADA DIAGNOSTICAS DE LA FISURA ANAL:

• Dolor anal (proctalgia) severo durante la defecación y pos evacuatorio

• Desgarro longitudinal mucosa anal en la línea media posterior o anterior
• Espasmo anal a la palpación por hipertonía del esfínter anal interno
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Recordar:
Si localización es lateral o son multiples posibilidad de TBC, enfermedad Crohn, VIH, sífilis, leucemia

• Solicitar en estos casos: proctoscopia y/o colonoscopia para precisar el diagnostico

 TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL
• Siempre es médico; el tratamiento quirúrgico indicado ante el fracaso del manejo médico

• Objetivo tratamiento médico romper el circulo vicioso heces duras – dolor - espasmo - isquemia –
persistencia de la fisura:
 Dieta rica en fibras, tomar 2 litros de agua al día
 Ablandadores de heces
 Baños de asiento con agua tibia x 15 minutos 3 veces al dìa
 Lidocaina , corticoides por vía tópica + analgésicos por vía oral

• En caso de fisura anal crónica además agregar:

 Pomadas tópicas bloqueadores de canales de calcio
 Pomadas tópicas bloqueadores de nitrato orgánico
 Aplicación de toxina botulínica (Botox)
Gold standart quirúrgico de la fisura anal lo constituye la esfinterotomia lateral interna (ELI) con técnica cerrada
o abierta. Consiste en seccionar parcialmente el esfínter anal interno en una de las caras laterales del canal anal
(en profundidad secciona 30 – 60 % de las fibras; en longitud solo longitud de la fisura
Otras técnicas quirúrgicas:
• Dilatación anal; fisurectomia; esfinterotomia contralateral; colgajos avance anal en V / Y.
 ABSCESO ANAL

• En conjunto con la fístula anal, son dos fases de un mismo padecimiento; el absceso es la fase aguda
o inicial y la fistula es la fase crónica primero es la fase aguda o inicial y la segunda es la fase crónica

• Absceso es una colección purulenta localizada en alguna región vecinas del ano y recto que vacía su
contenido a través de un orificio en la piel anal, perianal o mucosa rectal

• Origen criptoglandular, por obstrucción y infección glándulas criptas anales

• Clasifican: perianales, interesfintericos, isquiorrectales, submucosos, pelvirectales, en herradura.

Siendo el más frecuente el absceso perianal, seguido de los isquiorrectales

• Tratamiento: consiste en debridaciòn amplia (en cruz) + antibioticoterapia

 FISTULA PERIANAL

Definición .-
Conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal con la piel o
con la luz del recto
Compuesta:
Orificio primario o interno localizado en una cripta
Orificio secundario o externo localizado en la piel
Ambos unidos por un trayecto fistuloso

El componente mas importante es el orificio primario, si no se logra aperturarlo es

causa de recidiva
 REGLA DE GOODSALL

Permite determinar el trayecto de una fístula conociendo la ubicación del

orificio externo o secundario
• Las fistulas con orificios externos situados por delante de la línea transversa que pase por el medio
del orificio anal, tiene un trayecto directo hasta la cripta anal de origen
• Las fistulas con orificios externos situado por detrás de la línea transversa que pase por el medio del
orificio anal, tiene un trayecto curvilíneo hasta la cripta anal de origen
 CLASIFICACION DE LAS FISTULAS PERIANALES SEGÚN PARKS

1. Interesfinteriana, su trayecto fistuloso involucra parte del esfínter anal interno sin
tocar el esfínter anal externo
2. Transesfinteriana, su trayecto fistuloso involucra ambos esfínteres anales
3. Supraesfinteriana, su trayecto fistuloso pasa por arriba del aparato esfinteriano
4. Extraesfinteriana, su trayecto fistuloso corre en forma paralela al
aparato esfinteriano y el orificio primario suele estar localizado en el recto
5. Fistula en herradura, aquella que tiene trayectos fistulosos a ambos lados, con un
orificio primario común

 La interesfinteriana forma más frecuente de presentación (70%), seguida de transesfinteriana

El GOLD STANDART QUIRURGICO DE LAS FISTULA PERIANALES LO CONSTITUYE

FISTULOTOMIA
• Apertura del trayecto fistuloso , eliminación del orificio primario y cicatrización por segunda
intención)

• Cumple tres objetivos:

 Preserva la continencia anal
 Evita la recidiva
 Acorta el restablecimiento del paciente