Pseudoartrosis

Seudoartrosis

Con los métodos de tratamiento modernos, la mayoría de los huesos rotos (fracturas) se curan sin
problemas. Después de que se trata un hueso roto, comienza a formarse tejido óseo nuevo y a
conectar los pedazos rotos.
Algunos huesos rotos no sanan incluso cuando reciben el mejor tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico. En algunos casos, ciertos factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un hueso no
sane. Cuando un hueso roto no cicatriza, se denomina "falta de unión". Una "consolidación retrasada"
es cuando una fractura tarda más de lo normal en sanar.
WIKIPEDIA

 La falsa articulación o no union es una fractura osea que no tiene posibilidades de curar sin
intervención. En un pseudoartrosis el organismo percibe a los fragmentos de hueso como si se
tratara de huesos separados y no intenta fusionarlos. A menudo esto es a consecuencia de una
curación inadecuada luego de la fractura, aunque también puede ser causado por un fallo en el
desarrollo. En EEUU. La FDA permite un periodo de hasta 9 meses luego de la fractura, antes de
que se considere una intervención para facilitar la union
Centro Medico TEKNON

La pseudoartrosis es la consecuencia de un restablecimiento incompleto tras una lesión ósea y su

tratamiento. El hueso fracturado no se regenera debidamente y, en consecuencia, la zona astillada
causa dolor
Trastornos de la consolidación

 No hay definición universal

 Se acepta que si la consolidación no se realiza en 6-8 meses = seudoartrosis
Trastorno de la consolidacion

 . El proceso de consolidación puede ser alterado o perturbado por factores mecánicos, biológicos o
una combinación de ambos. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis, son dos procesos que
difieren en su fisiopatología, pronóstico y tratamiento.
 Tratamiento individualizado
Trastornos de la consolidacion

La pseudoartrosis de los huesos largos se puede tratar con un procedimiento quirúrgico único en
más del 90% de los pacientes, con buenos o excelentes resultados en la restauración del eje
mecánico y longitud del miembro afectado, en 80% de los casos.
Trastornos de la consolidacion

 FRACTURA = la reparación osea puede tomar dos caminos

 1) seguir un proceso reparativo exitoso
 2) trastorno en el proceso normal reparativo que retarde el proceso o no lograr realizarlo en ningún momento
Trastornos de la consolidacion

 El proceso de consolidación no es único y varía según el tipo de tratamiento

 Ortopédico (no quirúrgico) y quirúrgico; siendo éstos una posible influencia en la presentación de
los mencionados trastornos de la consolidación
 El proceso de consolidación sigue su historia natural durante el tratamiento ortopédico,
produciéndose un callo perióstico y otro endóstico.
1. Inflamatoria

 Se produce la formación del secuestro fractuario mediante osteolisis.

Además, en el hematoma fracturario se produce la acción plaquetaria liberando sustancias como
PDGF (familida de moléculas liberadas por las plaquetas), TGF-B (factor de crecimiento transformante
beta) y FGF-B (factor de crecimiento de fibroblastos 2) que asociado a la reducción del pH y de la
tensión de oxígeno favorecen la aparición de células inflamatorias para eliminar células muertas,
producir factores de crecimiento e iniciar la histogénesis
Callo blando

 Comienza unos dias tras la fractura y dura semanas

 Se produce vascularizacion en la zona
 Las celulas mesenquimales en el area se diferencian en condrocitos
 Se forma el callo del cartilago y proporciona estabilidad mecanica inicial
Callo maduro

 La matriz cartilaginosa esta mineralizada

 El cartilago se degrada
 Se forma nuevo hueso “tejido” a traves de osificacion endocondral
 La fractura se considera curada en esta estapa
4. Remodelamiento

Ocurre varios meses despues de la fractura

Hueso tejido se convierte en hueso lamelar
La forma previa del hueso comienza a formarse a traves de la ley de Wolff
Esta fase puede continuar durante un año o mas
La curacion de la fractura se completa Cuando se reconstituye el espacio medular
 En cambio, con el tratamiento quirúrgico el proceso se puede alterar ya que se puede realizar
estabilización relativa o absoluta
 En el caso de la estabilización relativa (enclavado endomedular, fijador externo) el movimiento de
los fragmentos incrementa la exudación de sustancias que en conjunto con las células y la
neoformación de vasos llevan a la formación de un callo exuberante (callo perióstico), inhibiéndose
la formación del callo endóstico
 En la estabilización absoluta (placas y tornillos), la formación del callo perióstico se inhibe y se
promueve la formación del callo endóstico, observándose una consolidación más lenta 
Definicion

 Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales de las fracturas y
sus causas principales son el exceso de movimiento en el lugar de la fractura (mala estabilización)
y la insuficiente vascularización de los fragmentos. Se pueden clasificar en:
 retardo de la consolidación
 pseudoartrosis
 son dos procesos que difieren en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento
Definicion

 Cuando la consolidación no ha avanzado a la velocidad media esperada para la localización y tipo

de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de la consolidación. En cambio, la pseudoartrosis es
la incapacidad completa de la consolidación por fracaso definitivo de la osteogénesis
Definicion

 el retardo de consolidación es un enlentecimiento de la velocidad del proceso de consolidación,

pero ésta llegará a establecerse de forma definitiva y normal, por lo tanto no se le debe considerar
como fracaso biológico, y la pseudoartrosis es un proceso terminal, es una cicatriz fibrosa definitiva
e irreversible 
Clasificacion

 La clasificación de Judet y Judet, se basa en la viabilidad de los extremos de los fragmentos óseos
y del aporte sanguíneo. Según esta clasificación las pseudoartrosis se dividen en dos grandes
grupos:
 Hipertróficas (problema mecánico) "Pata de elefante" (callo abundante e hipertrófico), "casco de
caballo" (moderada hipertrofia) e hipotrófica (callo ausente)
Clasificacion
 Clasificacion

 atróficas con pérdida de fragmentos intermedios y sustitución por tejido cicatrizal relacionadas
con pobre vascularización (problema biológico)
Paley se basa en el defecto oseo existente

A. Con pérdida de hueso inferior a 1 cm:

A1. Pseudoartrosis con deformidad móvil y;
A2. Con deformidad fija
B. Con pérdida de hueso superior a 1 cm:
B1. Con defecto óseo;
B2. Pérdida de longitud ósea y;
B3. Ambas
Clasificacion

Además existen las pseudoartrosis infectadas las cuales se definen como falta de unión y
persistencia de infección por 6-8 meses 
Epidemiologia

 Según Clinton y col. se puede presentar retardo de consolidación o pseudoartrosis en el 5%-10%

de las fracturas
 Darder y Gomar revisaron una serie de 202 fracturas tibiales y encontraron 44% de casos con
retardo de consolidación. Dickson y col, en una serie de 114 fracturas tibiales expuestas encontró
que 30% se podían clasificar como retardo de consolidación o pseudoartrosis
La gran mayoría de autores mencionan que la tibia ocupa el primer lugar en frecuencia. Edmonson
y Crenshaw en una serie de 122 pacientes la reportan en segundo lugar, superada por el fémur con
10%
 Epidemiologia

El fémur ocupa el segundo lugar en frecuencia; como lo refiere Ruiz y col. quienes encontraron que
en el Hospital Cayetano Heredia representaba el 1%, y ocupaba el segundo lugar en frecuencia
después de la tibia y antes que el húmero (0,5%)
Luego, se ubican los huesos del antebrazo, descrito por Ruiz et al. con una frecuencia de 0,4% y
luego, la clavícula
53% de las pseudoartrosis ocurren en los miembros inferiores, siendo la tibia la más afectada;
además, la tibia es el hueso que más fracturas reporta y debido a su anatomía (ausencia de músculos
en su cara anterior e interna) presenta factores de riesgo para que se produzcan dichos trastornos de
la consolidación
ETIOPATOGENIA

 El proceso de consolidación puede ser alterado por

 1) Factores mecánicos: fuerzas de compresión y flexión que favorecen la formación de callo óseo;
fuerzas de cizallamiento y torsión que inhiben la formación de callo óseo
 2) Factores bioquímicos: producción de colagenasa por los macrófagos y fibroblastos localizados
en el foco fracturario lo que contribuye a la aparición de pseudoartrosis

Se ha observado que la ausencia de tejido neural, es también un factor que podría afectar
adversamente el proceso de consolidación 
ETIOPATOGENIA

1. Generales: Edad, se ha demostrado que a mayor edad, hay mayor frecuencia de retardos de
consolidación pero no de pseudoartrosis.
2. Enfermedades sistémicas: Tuberculosis, lúes, diabetes, tabes, hipotiroidismo, osteopatía
descalcificante.
3. Locales: Localización de la fractura, tipo de fractura, apertura del foco de fractura (1,3,6,25,26)
4. Por tratamiento: Fallas en la reducción, contacto y en la inmovilización
ETIOPATOGENIA

Se ha visto que una inadecuada inmovilización por sí misma podría ser causa de pseudoartrosis
produciéndose una detención en el proceso de reparación natural; el resto de factores mencionados
por si mismos producirían más que nada un retardo en la consolidación
ETIOPATOGENIA

Si analizamos con más detalle todos estos factores de riesgo la gran mayoría de autores coinciden
en que las fracturas diafisiarias que más se complican con pseudoartrosis son las que se asientan en
el tercio medio y en segundo lugar las que se ubican en el tercio distal.
Esto tendría como explicación que el agujero nutricio se encuentra en todas las diáfisis en su tercio
medio; en teoría, todas las fracturas en dicha zona, por debajo de los agujeros nutricios, tienen un
aporte vascular limitado en la región distal a la fractura 
ETIOPATOGENIA

 El riesgo de aparición de pseudoartrosis puede relacionarse también al tipo de trazo fracturario, es

así que las transversales u oblicuas cortas ocupan el primer lugar de riesgo, seguidas de las
conminutas, luego las segmentarias en su foco distal y por último las espiroideas u oblicuas largas.
 Esto se explica por la zona de contacto entre los fragmentos óseos siendo este pequeño para las
transversales y oblicuas cortas y mayor (hasta 3 veces) para las oblicuas largas
ETIOPATOGENIA

 Según Volkow entre 3-11% de los casos en donde se realiza apertura del foco fracturario puede
desarrollarse pseudoartrosis. Esto se explica por la pérdida del hematoma fracturario esencial en la
formación del callo óseo, pérdida de la vascularidad, de inserciones musculares y de periostio
ETIOPATOGENIA

 Inadecuada inmovilización
Diagnostico

En esta patología a diferencia de otras, la sintomatología no es tan importante como lo es la

radiología y la historia natural de la consolidación ósea.
En los estudios radiológicos, el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis, presentan
características particulares.
En el retardo de la consolidación hay descalcificación de los extremos óseos, el canal medular no
está cerrado, no hay fibrosis marginal y se encuentran sombras de calcificaciones en las partes
blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente)
Diagnostico

En la pseudoartrosis se observa recalcificación y esclerosis de los extremos óseos que se ven
redondeados, uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo, simulando una articulación
condílea, hay cierre del canal medular, ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura,
separación de los extremos óseos y a veces engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica) por
calcificación del tejido fibroso cicatricial
Diagnostico

 En los casos en los que no estén muy claras las imágenes de radiología simple, es útil la realización de una
tomografía computarizada (TAC) la cual presenta mayor especificidad con lo que nos ayudará a confirmar el
diagnóstico

 En todos los casos es recomendable tratar de descartar una etiología infecciosa a través de la clínica (viendo
la herida operatoria, cultivando secreciones sospechosas), análisis y estudios de medicina nuclear como la
gammagrafía con Tc y Galio, las cuales no confirman la sospecha por si sola, pero en conjunto con las demás
pruebas le brindan al cirujano mayor capacidad para definir finalmente cual será su actuar
Tratamiento

 En el retardo de consolidación, se debe corregir la causa que lo provoca o mantiene. La principal medida es
corregir la inmovilización inadecuada (yeso corto, incontinente, quebrado, etc.) asegurando una
inmovilización completa y continua
 tratar la infección si está presente
 corregir el estado nutricional
 estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde sea posible
 retirar cuerpos extraños
Tratamiento

 Hay que tener en cuenta que no es un proceso patológico, simplemente es una disminución de la velocidad
del proceso normal de consolidación
Tratamiento

 En cambio en la pseudoartrosis, el tratamiento difiere ya que es un proceso patológico que requiere una
intervención más agresiva.
 El objetivo es curar la pseudoartrosis y lograr una funcionalidad del miembro afectado lo más normal
posible, mediante la resección de la cicatriz fibrosa, reavivamiento de los extremos óseos, apertura del canal
medular y con frecuencia aplicación de injertos óseos extraidos de la cresta iliaca (de alto poder osteogénico)
Tratamiento

 La intervención transforma el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la fractura

primitiva, empezando de nuevo todo el proceso de consolidación. Para lograr ésto, debemos abordar tanto el
componente quirúrgico como el biológico
 para optimizar el componente biológico se pueden utilizar métodos clásicos como decorticación e injertos
óseos o utilizar las nuevas sustancias que más adelante mencionaremos.
Reduccion de fragmentos

 a1. Fracturas alineadas: Evitar una disección amplia conservando el periostio, el callo y tejido fibroso ya que
mantienen la vascularización y la estabilidad. Cuando el injerto se integra a los fragmentos, el tejido fibroso
interpuesto y el callo se osifican.
  
 a2. Fracturas desplazadas: Se reducen mediante tracción gradual y luego se coloca un material de
osteosíntesis adecuado (estabilización relativa o absoluta).
Injertos Oseos

 Pueden ser vascularizados o no vascularizados. Los no vascularizados se pueden utilizar como

procedimiento aislado asociado a fijación externa o interna o peroné vascularizado
  
 Los vascularizados presentan muchas ventajas pero dependen de técnicas de microcirugía; habitualmente se
emplea el peroné libre o la cresta iliaca libre, vascularizados. Una gran ventaja es que se pueden preparar
injertos osteocutáneos u osteomiocutáneos que sirven para coberturas de lesiones complejas
  
 El injerto óseo es el tratamiento standard para las pseudoartrosis atróficas. Dentro de éstos, el autólogo sigue
siendo el de elección ya que presenta ventajas como no haber reacción inmunológica, no transmisión de
enfermedades infectocontagiosas y conservan la capacidad de osteoconducción y osteoinducción.
Estabilizacion de Fragmentos

 Es muy importante sobretodo en las de tipo hipertrófico, que de base existe un problema mecánico más que
biológico.
 Hay que evitar las fuerzas de cizallamiento, rotación y distracción como lo hemos mencionado anteriormente
y para ello podemos emplear la fijación interna o externa
Fijadores internos

 Su elección depende de varios factores como: tipo de pseudoartrosis, condición de los tejidos blandos y del hueso, del tamaño y posición de los
fragmentos óseos y del tamaño del defecto.

 Placas y tornillos: Este método de fijación produce desperiostización con alteración del aporte vascular, se elimina el hematoma de la fractura y se
lesiona la arteria intramedular. La consolidación es más lenta.
 
 Se observa mejores resultados con hueso no osteoporótico y con fragmentos largos, debido que se logra una buena fijación de los tornillos; aunque en la
actualidad con las placas LCP (tornillos fijados a la placa) este problema ya no es tan importante.

 Enclavado intramedular: Este método se utiliza en pseudoartrosis de huesos largos como la tibia, fémur o húmero. No se debe utilizar si existe una
deformación severa de la extremidad. Se puede utilizar en hueso osteoporótico

 El enclavado con fresado es recomendado por muchos autores porque refresca los bordes óseos y da una buena estabilización. Sin embargo, Ruiz y col
describen el empleo de enclavado sin fresado con buenos resultados. Está contraindicado si existe infección previa o en el momento del tratamiento
Fijacion externa

 Útil cuando hay defectos óseos, acortamientos o deformidades, y en pseudoartrosis infectadas

Tratamiento seudoartrosis

 1.- Pseudoartrosis hipertrófica:

 El fondo fisiopatológico es de tipo mecánico debido a ello se debe asegurar una adecuada estabilidad de la
fractura, siguiendo los principios ya expuestos.
 2.- Pseudoartrosis atrófica:
 La base del tratamiento radica en la eliminación del tejido fibroso y refrescamiento de los bordes de los
extremos óseos; decorticar desde la altura de la fractura hasta llegar al hueso sano y colocar injertos de hueso
esponjoso; todo ello asociado a una fijación adecuada
Tratamiento seudoartrosis

En general podríamos quedarnos con la idea de Bosch y col quien señala que las pseudoartrosis biológicamente
activas (hipertróficas) curan luego de un adecuado debridamiento y corrección de las deformidades con los
medios adecuados y estabilización adecuada
mientras que en las biológicamente inactivas (atróficas) para restaurar la capacidad osteogénica se necesitan
injertos de hueso adicionales, además de la resección del tejido cicatrizal que es esencial
 Seudoartrosis infectadas

 Su tratamiento se basa en la secuestrectomia, fijación de los fragmentos, tratamiento de la herida e injerto

óseo; tratamiento antibiótico sistémico específico e incluso algunas veces con rosarios de metilmetacrilato
impregnado con gentamicina.

 No todos los tratamientos posibles son netamente quirúrgicos, existen otras técnicas no invasivas que se
emplean como adyuvantes, como la estimulación electromagnética, uso de sustancias osteoinductoras (BMP-
7, BMP-2) y ultrasonido a baja intensidad, las cuales han demostrado efectos positivos pudiendo ser
empleadas en las de tipo hipertrófica como atrófica