MANEJO DE VÍA AÉREA EN

EMERGENCIAS
• El manejo de la vía aérea es la piedra angular de la reanimación y es
una habilidad que define la especialidad de la Medicina de
Emergencia.
• El médico de urgencias tiene la responsabilidad principal del
tratamiento de la vía aérea, y todas las técnicas de manejo de la vía
aérea se encuentran dentro el dominio de la medicina de emergencia.
• La intubación de secuencia rápida (RSI) es el método más
comúnmente utilizado para la intubación traqueal de emergencia, pero
el manejo de la vía aérea de emergencia incluye varias técnicas y
dispositivos de intubación, abordajes de la vía aérea difícil y técnicas
de rescate cuando falla la intubación.
 MANEJO DE VIA ÁEREA
EN EMERGENCIA
Secuencia de Intubación Rápida
Dra. Ivette Alejandra Urcuyo Duarte.
Especialista en Medicina de Emergencias
ANATOMÍA
MANEJO DE VÍA AÉREA EN
EMERGENCIAS

• Protección de las vías respiratorias.

DECISIÓN • Falla de ventilación u oxigenación.
PARA
INTUBAR
• Curso clínico anticipado del paciente
y la probabilidad de deterioro.
Laringoscopía Directa Difícil: LEMON
L • Look externally: Vista Externa

E • Evaluar la “Regla 3-3-2”

M • Mallampati

O • Obstrucción u obesidad

N • Neck mobility: Movilidad del Cuello

Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM, Murphy MF (eds).
Manual of Emergency Airway Management, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
 Los dos últimos
pasos de la regla 3-
3-2. Se colocan tres
dedos a lo largo del
piso de la boca
comenzando en el
mentón y dos dedos
se colocan en la
prominencia laríngea
(nuez de Adán).

(Adapted from Murphy MF, Walls

RM: Identification of difficult and
failed airways. In: Walls RM, Murphy
MF, eds. Manual of Emergency
Airway Management, 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2012. The 3-3-2 Rule is
copyrighted © 2012 by The Airway
Course and Lippincott Williams &
Wilkins, publishers of The Manual of
Emergency Airway Management.)
MALLAMPATI

The Mallampati scale assesses oral access for intubation.

(From Whitten CE: Anyone Can Intubate, 4th ed. San Diego: KW
Publications; 2004; with permission.)
MOANS: Para evaluación de vía aérea difícil con
bolsa mascarilla.
M • ask seal: Sello

O • bstrución u obesidad.

A • ged: Edad

N • o teet: Sin dientes

S • Tiffness: Rígidez (resistencia a ventilación)

Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls RM,
Murphy MF (eds). Manual of Emergency Airway Management, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
RODS: Evaluación de la colocación de dispositivos
extraglóticos difíciles.

R • estricted mouth opening

O • bstruction or obesity

D • istorted anatomy

S • tiffness (resistance to ventilation)

Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls
RM, Murphy MF (eds). Manual of Emergency Airway Management, 4th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
SMART: Evaluación para la cricotiroidetomía difícil.

S • urgery

M • ass (abscess, hematoma)

A • ccess/anatomy problems (obesity, edema)

R • adiation

T • umor
Adapted with permission from The Difficult Airway Course: Emergency and Walls
RM, Murphy MF (eds). Manual of Emergency Airway Management, 4th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2012.
 GRADO 1 Una vista de grado 1 se asocia con un éxito de
Se ve toda o casi intubación prácticamente del 100%.
toda la apertura
glótica. GRADO 2 La laringoscopia de grado 2, que ocurre
Visualiza solo una en 10 a 30% de los pacientes, se puede
porción de la glotis subdividir en grado 2a, en el que se ven
(cartílagos aritenoides y una porción de las
aritenoides solos o
cartílagos
cuerdas vocales, y grado 2b, en el que
aritenoides más solo se ven aritenoides. El fracaso de la
Cormack parte de las cuerdas intubación ocurre en el 67% de los
casos de grado 2b, pero solo en el 4%
y Lehane vocales).
de los casos de grado 2a.
(CL)
GRADO 3 La laringoscopia de grado 3, que representa
Visualiza solo la una dificultad de intubación extrema, se
epiglotis. encuentra en menos del 5% de los
pacientes.

GRADO 4 La verdadera laringoscopia de grado 4, que se asocia

Ni siquiera la con intubación imposible, ocurre en menos del 1% de
epiglotis es visible. los pacientes.
 En una revisión reciente
Se desconoce la
de intubaciones
incidencia de intubaciones
hospitalarias para adultos Aproximadamente el 80%
difíciles en el servicio de
de emergencia, hasta un de todas las laringoscopias
urgencias, pero es
10% se consideró difícil de grado 2 son de grado
probable que sea mucho
(ya sea una vista directa 2a; el resto son de grado
mayor , con algunas
de CL de grado 3 o 4 o se 2b.
estimaciones entre 4 y
requieren más de tres
26% .
intentos) .
Vías aéreas fallidas: Se
considera que un paciente tiene vía aérea
fallida en las siguientes situaciones:

1 2 3
Falla de tres o
Incapacidad para Fracaso del
más intentos de
mantener la primer intento en
intubación por
oxigenación una situación de
parte de un
mediante el “obligados a
operador
dispositivo BMV. actuar”.
experimentado;
 Métodos de Manejo de Vía Aérea
en Emergencias

Laringoscopia directa Video laringoscopia Video / laringoscopio óptico con Endoscopio flexible
canal de tubo

Intubación de la vía aérea con Estilete óptico Nasal ciego Retrógrado

mascarilla laríngea
 Enfoque de la Intubación
Necesita INTENTO DE
Intubación INTUBACIÓN

No
responde? EXITOSO
Agónico?

SI NO SI NO

Se predijo No se puede
CRASH Cuidados
vía aérea mantener la
AIRWAY postintubación
difícil oxigenación

Main emergency airway management

algorithm. OTI, orotracheal intubation; RSI,
rapid sequence intubation. (Adapted
SI NO SI NO from Walls RM: The emergency airway
algorithms. In Walls RM, Murphy MF, eds:
Manual of Emergency Airway Management,
4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins; 2012. Copyright © 2012
Secuencia The Difficult Airway Course: Emergency and
VÍA AÉREA de > 3 INTENTOS
Vía aérea fallida por operador Lippincott, Williams& Wilkins.)
DIFICIL Intubación con experiencia
Rápida
ENTUBACIÓN DESPIERTO - Opciones
Respiración espontánea
Sin respiración espontánea
Laringoscopía Confirmar
Óptima ± Bougie posición
Adecuada

Considerar
Ventilación otros
con bolsa adjuntos
mascarilla Inadecuada

Sin éxito
ILMA
Sin éxito Cricotirotomía
Adaptado Hennepin County Medical
Center.
 SECUENCIA DE INTUBACIÓN
RÁPIDA
- 10 -5 -3 TIEMPO Cero + 30 Cero + 45
minutos minutos minutos CERO segundos segundos

7. Cuidados
postintubación
1. Preparación

comprobación
Pretratamient
Preoxigenació

4. Parálisis /

5. Posición

6. Paso de
Inducción

Tubo y
2.

3.

o
n
SECUENCIA DE PÁRALISIS
E INDUCCIÓN
INTUBACIÓN
RÁPIDA
4
3 POSICIONAR
PRETRATAMIENTO
5 DEL PACIENTE

SIR POSICIONAMIENTO
2
PREOXIGENACIÓN
7P 6
DEL TUBO

1
PREPARACIÓN
7
POSINTUBACIÓN
PREPARACIÓN 1
PRELLEGADA
1. Configuración de ventilación con bolsa mascarilla con oxígeno funcionando a > 15 l / min

2. Succión conectada y en funcionamiento

3. Laringoscopio funcionando y listo.

4. Prepare un tubo endotraqueal: revise el manguito, inserte el estilete y tener una forma de
"recto al manguito" con una curvatura distal de 35 grados

5. Dispositivos de respaldo como mascarilla laríngea, vía aérea disponible y lista.

6. Juego de cricotirotomía localizado.

7. Detector de CO2 de espiración final listo.

PRE-INTUBACIÓN
1. Evalúe las vías respiratorias: abra la boca, examine la movilidad del cuello,palpar el cuello
anterior

2. Decidir el mejor enfoque: despierto, sedado o RSI

3. Comunicar las órdenes de medicación de intubación a las enfermeras. incluidos los

medicamentos posteriores a la intubación

4. Colocar al paciente de forma óptima.

5. Preoxigene al paciente (generalmente con mascarilla facial a 60 l / min.

PRE-INTUBACIÓN
6. Aplique la cánula nasal a 10-15 L / min en preparación para oxigenación apneica

7. Discutir el plan de la vía aérea con todo el equipo.

8. Asegúrese de que el oxímetro de pulso funcione

9. Asegúrese del catéter intravenoso del paciente

10. Asegúrese de que los asistentes estén listos (enfermeras, terapeutas respiratorios)
PREOXIGENACIÓN 2

PREPARACIÓN 1
 PREOXIGENACIÓN
Proporciona al intubador tiempo
El objetivo de la preoxigenación es adicional antes del inicio de la
Esto permite que los pulmones
reemplazar todo el nitrógeno en los hipoxemia, y aumenta
actúen como un oxígeno reservorio
pulmones con oxígeno antes del significativamente la posibilidad de
durante el período apneico de RSI.
inicio de intentos de intubación. una intubación exitosa en el primer
intento.

Basta con lograr un periférico valor de

saturación de oxígeno (SpO2) del 100% Las personas con mayor riesgo de
antes de la intubación, porque una SpO2 desaturación rápida incluyen obesos,
del 100% no se corresponde
pacientes embarazadas, críticamente
necesariamente con desnitrogenación de
los pulmones; además, la presión parcial enfermas y pediátricos; estas
de oxígeno arterial (PaO2) al 100% SpO2 poblaciones se beneficiará más de
puede oscilar entre aproximadamente 100 una preoxigenación óptima.
mm Hg a 600 mm Hg.
 La posición preferida para la preoxigenación es la
elevación de la cabeza. de 20 a 25 grados. Esta
posición minimiza la atelectasia,

Para pacientes con inmovilización espinal, la cama

se puede colocar en 25 grados de Trendelenburg
inverso (cabeza arriba) para lograr el mismo
efecto.

Si SpO2 no se puede aumentar por encima del 93

% al 95 % después de la preoxigenación, la adición
de presión positiva usando no invasivo ventilación
con presión positiva (NPPV) o ventilación con
máscara con una válvula de presión positiva al
final de la espiración puede mejorar oxigenación
previa a los intentos de intubación.
FACTORES DE RIESGO
DE VENTILACIÓN CON
BOLSA MASCARILLA
• Presencia de barba
• Obesidad
• Falta de dientes
FALLIDA
• Edad mayor de 55 años
• Historia de Ronquidos
• Distancia tiromentoniana
corto
• Protrusión mandibular
limitada
PRETRATAMIENTO 3

PREOXIGENACIÓN 2

PREPARACIÓN 1
 El pretratamiento consiste en la
administración de medicamentos Suele ocurrir de 2 a 5 minutos
para mitigar las posibles antes inducción de inconsciencia
reacciones adversas a la o parálisis muscular.
intubación.

A pesar de que la preoxigenación

debe mantenerse durante el
tiempo que sea práctico antes de
comenzar la intubación, la
situación y las circunstancias
ideales no siempre están
presentes, y el juicio clínico es la
factor decisivo para esta parte
del RSI.
PRETRATAMIENTO
Enfermedad
Enfermedad
reactiva de las PIC elevada:
cardiovascular:
vías respiratorias:
Lidocaína 1,5 mg / kg IV
Lidocaína 1,5 mg / kg IV, para mitigar el aumento
para mitigar de PIC en respuesta a la
broncoespasmo. manipulación de las vías
Fentanilo 3 μg / kg para respiratorias.
mitigar la simpatía
descarga.
Fentanilo 3 μg / kg para
Albuterol 2,5 mg por
mitigar descarga
nebulizador (si el tiempo
simpática y aumento
lo permite y no ya dado).
concomitante de la PIC.

Administrado 3 minutos antes de la inducción y la parálisis.

 PÁRALISIS 4
E INDUCCIÓN
FÁRMACOS RECOMENDADOS
FENTANIL MIDAZOLA
KETAMINA PROPOFOL
(100 M (15
(50 mg/ml) (10 mg/ml)
mcg/ml) mg/3ml)
Dosis 0.1 a 0.3
Dosis 2 mg /Kg IV
mg/Kg IV Dosis 1 a 2 mg/Kg
IV

De preferencia es
Dosis 5 - 15 μg / kg De preferencia es
estatus convulsivo y
IV estatus convulsivo y
aumento de PIC
Preferible en Efecto más
Efecto más broncoespasmo e frecuente
frecuente hipotensión hipotensión
hipotensión
Agentes Bloqueadores Neuromusculares

SUCCINILCOLIN PANCURONIO
ATRACURIO: ROCURONIO
A (20 mg/ml) (2 mg/ml)

Dosis 1.5 Dosis 0.1 Dosis 0.5 Dosis 1.2

mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg

Inicio de Inicio de Inicio de Inicio de

acción: 1 acción: 2 – 5 acción: 3 acción: 1 – 1.5
minutos minutos minutos minutos

Duración: 3 – 5 Duración: 40 – Duración: 25 – Duración: 30 –

minutos 60 minutos 35 minutos 110 minutos
 POSICIONAR 5
DEL PACIENTE
PÁRALISIS 4
E INDUCCIÓN
 Se destaca la curva
anterior que debe hacerse
para acceder a la glotis.
 POSICIÓN POSICIÓN DE
NEUTRAL OLFATEO

CABEZA ELEVADA POSICIÓN DE

RAMPA
 LARINGOSCOPÍA

A. Hoja de B. La lengua C. Hoja D. Visión E. Uso de la

laringoscopio no es correctamente utilizando la Hoja Miller
está debajo de desplazada lo elevada. Hoja (Recta)
la mitad de las suficiente a la Macintosh
lengua. izquierda y (Curva)
obstruye la
glotis.
 Maniobras que ayudan a optimizar
el grado de la laringoscopía

• Optimización de la • Tipo de • Maniobra BURP • Avance • Posición de HELP:

posición. laringoscopio. (del inglés mandibular. (del inglés head
backward, upward, elevated
rigth lateral laryngoscopy
position). position) o ramped
position (ramp =
rapid airway
management
positioner).
POSICIONAMIENTO
6
DEL TUBO
POSICIONAR 5
AL PACIENTE
PÁRALISIS 4
E INDUCCIÓN
 POSINTUBACIÓN 7

POSICIONAMIENTO 6
DEL TUBO
POSICIONAR AL 5
PACIENTE
POST-INTUBACIÓN
1. Observar el tubo pasar a través de las cuerdas vocales.

2. Auscultar ambos campos pulmonares.

3. Auscultar el estómago.

4. Observar condensación de aire dentro del tubo endotraqueal

5. Observar elevación del tórax con presión positiva.