HOME OBJECTIVES METHOD ANALYSIS CONCLUSIONS

TRATAMIENTO DE
INFERTILIDAD
ALUMNOS:
• VASQUEZ DIAZ, LUIS FERNANDO
• VILLACORTA AZAÑERO, AIDA MILAGRITOS
• ZAVALA ALVARADO, KEVIN ALEJANDRO
• ZAVALETA DUEÑAS, YURI MAIRA
• ZAVALETA LUJAN, DAVID JHONATHAN

DOCENTE: SUB GRUPO 3

• DR. RAMAL AGUILAR, HERNÁN ANTONIO
 CASO CLINICO

ANAMNESIS

Mujer de 30 años acude a consulta por presentar oligomenorrea y

dificultad para quedar embarazada. Refiere MAC de barrera desde inicio
de RS, mantuvo ciclos irregulares desde menarquia, durando de 22 a 40
días, con menstruaciones de 2-3 días de duración. Desde los 27 años
mantuvo relaciones sexuales no protegidas con su esposo, pero no
quedó embarazada. Además, refiere acné y vello facial (encima de labio
superior y mentón) que depila regularmente. Afirma dolor menstrual
leve y niega hemorragias intermenstruales.

EXÁMEN FÍSICO

Peso: 80kg, Talla: 1.61 m, IMC: 30.9, PA: 120/82, FC: 79 latidos/min,
FR: 17 respiraciones/min , T: 37 °C. Paciente alerta, orientada en
tiempo ,espacio y persona , afebril, buen estado general, hidratada.
Presenta buen estado de higiene. Piel: presencia de acné a predominio
de mejillas, y manchas negras en cuello, codos y rodillas. El examen
ginecológico no mostró lesiones ni secreciones anormales.
 CASO CLINICO

EXÁMENES AUXILIARES

Se le realizó una ecografía TV que mostró un endometrio de un grosor de 7 mm,

homogéneo ecográficamente, con miometrio homogéneo y FSD libre. En la
exploración de ovarios se observó aproximadamente >12 folículos de diámetros
entre 2-10mm in cada ovario. OD: 15cc OI: 12.0cc.
 CASO CLINICO

Problemas de Salud:
Hipótesis Diagnóstica:
 PS1: Infertilidad Primaria
HD: Infertilidad de origen ovulatorio
 PS2: Síndrome de Ovario Poliquístico
 PS3: Obesidad Grado I (IMC>30)

PS1: Clasificación de la Infertilidad

Primaria (70%) Secundaria (30%)

Incapacidad de concebir luego de 1 año Parejas que previamente pudieron

sin MAC. concebir.
Causas: Calidad espermática o Causas: Factores ambientales,
anormalidades del aparato reproductor nutricionales, conductas de riesgo como
masculino/femenino. tabaquismo.
 CASO CLINICO

PS2: Síndrome de Ovario Poliquístico

Nuestra paciente cuenta con

manifestaciones clínicas de
hiperandrogenismo + ovarios
poliquísticos al US
 INFERTILIDADA Y SOP
Factores Genéticos
Obesidad
Sedentarismo
Exposición a andrógenos

Incremento la pulsatilidad de Insulino-Resistencia

GnRH

Incremento del ratio LH/FSH Hiperinsulinemia

Exceso
Andrógenos
Disminución de la Progesterona
No Cuerpo Lúteo
Detención del desarrollo
folicular antral
Estrógeno sin oposición hormonal
Anovulación
Ovarios Poliquísticos (Hallazgos
US)
Sangrado Anovulatorio
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Determinar y tratar la causa subyacente

Estimular e inducir la ovulación

Modificar los factores de riesgo

Evaluar la fertilidad de la pareja

Evaluar el uso de tratamientos de reproducción asistida

 MODULACIÓN DE PESO
Las mujeres que están muy por encima o por debajo del peso corporal
ideal son propensas a la disfunción ovulatoria y la subfertilidad 
La pérdida de peso es una modalidad económica, de baja intervención,
sin efectos secundarios y con otros beneficios para la salud

Consenso FASGO 2013: Evaluación de la Pareja Infértil Disponible en: http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso2013-1.pdf

 MODULACIÓN DE PESO

Wendy Kuohung, Mark D Hornstein. Treatments for female infertility. UpToDate 2022 Robert L Barbieri, David A Ehrmann. Treatment of polycystic ovary syndrome in adults. UpToDate 2022
 DIETA

Perreault L, Delahanty L. Obesity in adults: Dietary therapy. UpToDate. Actualizado 2022

HOME OBJECTIVES METHOD ANALYSIS CONCLUSIONS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CITRATO DE INHIBIDORES DE
CLOMIFENO LA AROMATASA

TERAPIA DE
METFORMINA
GONADOTROPINA
HOME OBJECTIVES METHOD ANALYSIS CONCLUSIONS

CITRATO DE CLOMIFENO
INDICACIONES
Es el tratamiento de mujeres que sufren infertilidad por anovulación
crónica, siendo el subgrupo más relevante el de las pacientes con síndrome
de ovario poliquístico.

Esto incluye pacientes con, oligo-ovulación, fase luteal defectuosa, y

aquellos que requieren inseminaciones coordinadas para el tratamiento de
factor masculino o inseminaciones con esperma donado.

Mujeres con hipogonadismo hipogonadotrópico (amenorrea hipotalámica)

son hipoestrogenémicas y, por lo tanto, es poco probable que respondan al
citrato de clomifeno
 MECANISMO DE ACCIÓN

Su mecanismo se basa en su similitud estructural con

los estrógenos, uniéndose a sus receptores nucleares de
forma estable y prolongada, inhibiendo la unión de los
estrógenos a los mismos y depleccionando el número
de estos receptores a nivel hipotalámico
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USO DEL CITRATO DE CLOMIFENO

Previamente se debe establecer la presencia de disfunción ovulatoria

Antecedente menstrual diagnóstico: se puede estar seguro de que la disfunción ovulatoria está presente en mujeres con
amenorrea o menstruaciones irregulares [intervalo intermenstrual >45 días]

Evaluación previa al tratamiento

Pruebas adicionales:
debe incluir:

Historia completa y examen físico

Laboratorio: hCG, TSH, PRL, FSH

Pacientes con SOP e hirsutismo: medir 17-

hidroxiprogesterona
Los trastornos de origen pituitario, suprarrenal y tiroideo que pueden causar anovulación deben excluirse
antes de iniciar la terapia, ya que el tratamiento dirigido de estas endocrinopatías puede dar como resultado SOP: detección de diabetes
una ovulación normal.
Análisis del semen de la pareja
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FORMA DE USO
• El perfil terapéutico estándar consiste en la administración inicial de una dosis de 50 mg/día de citrato de clomifeno por vía oral,
durante 5 días consecutivos, comenzando del día tercero al quinto de ciclo.
• El medicamento se toma en general por las noches.
• Si no existe respuesta, se aumentará la dosis en 50 mg/día en cada ciclo sucesivo, no sobrepasando dosis de 150 mg/día.
• La duración del tratamiento no debe superar los 6 ciclos ovulatorios, si bien, el mayor número de gestaciones se consiguen en los tres
primeros meses de tratamiento.
• La aparición del pico endógeno de LH se produce habitualmente entre 5 y 12 días después de la última dosis, que suele coincidir con
los días 16-17 de ciclo en mu j e res que hayan iniciado el tratamiento en día 5 de ciclo .

Es recomendable realizar monitorización ecográfica de la respuesta al menos en el

primer ciclo de tratamiento con dos finalidades: confirmar la presencia de ovulación y
valorar la posible hiperestimulación con desarrollo multifolicular y el riesgo asociado de
gestación múltiple
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FARMACOCINÉTICA EFECTOS ADVERSOS

No relacionados con la dosis

• Sofocos (10-20%)
• Inicio de acción: Ovulación: 5 a 10 días después del curso del
• Distensión y dolor abdominal (5.5%)
tratamiento
• Náuseas y vómitos (2.2%)
• Duración: Los efectos son acumulativos; la ovulación puede ocurrir en
• Molestias en mamas (2%)
el ciclo posterior al último tratamiento
• Alteraciones visuales: visión borrosa o
• Absorción: Fácilmente absorbido
doble, escotomas (1-2%)
• Metabolismo: Hepático; se somete a recirculación enterohepática
• Vida media: 5 días
• Tiempo hasta el pico, plasma: ~6 horas
• Excreción: Principalmente heces (42%); orina (8%); algo de excreción
puede ocurrir hasta 6 semanas después de la interrupción de la terapia
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INHIBIDORES DE LA AROMATASA
• Bloquea la conversión de testosterona y androstenediona en estradiol y estrona  reduce la retroalimentación estrogénica negativa en la
hipófisis: aumenta niveles de FSH
• Se usan ampliamente como terapia endocrina adyuvante para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama.
• Se usan también en el tratamiento de la infertilidad anovulatoria (no aprobado por FDA)

Esteroideos No esteroideos
• Aminoglutetimida • Exemestano
• Anastrozol • Formestano
• Letrozol

Letrozol se considera el
fármaco de elección para
la inducción de la
ovulación en mujeres con
SOP.
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INDICACIONES

De forma no autorizada en el tratamiento de pacientes con infertilidad anovulatoria, como el síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Para aumentar el número de folículos ováricos en mujeres que ovulan sometidas a hiperestimulación ovárica

No es probable que letrozol tenga éxito en condiciones que ya cursan con hipoestrogenemia (amenorrea hipotalámica, insuficiencia ovárica)

FORMA DE USO
Letrozol:
• Dosis inicial: 2.5 mg/d, del día 3 al 7 del ciclo (5 días), después de una menstruación
o sangrado inducido
• Si el ciclo es ovulatorio pero no se produjo embarazo: usar misma dosis el próximo

LETROZOL 25MG - BLISTER X 10 ciclo

S/ 68.00 • Si no fue ovulatorio: aumentar dosis a 5 mg/d (máximo de 7.5 mg/d)

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FARMACOCINÉTICA EFECTOS ADVERSOS

• Absorción: Rápida, se absorbe bien; no afectado por >10%:

la comida • Cardiovasculares: Edema, enrojecimiento (50%)

• Unión a proteínas, plasma: Débil • Dermatológicos: diaforesis, sudores nocturnos

• Metabolismo: hepático a través de CYP3A4 y 2A6 • Gastrointestinales: náuseas

a un metabolito carbinol inactivo • SN: mareos, fatiga

• Vida media de eliminación: ~2 días • Artralgias, osteoporosis en tto a largo plazo

• Excreción: Orina (~90 %; 6 % como fármaco sin • Sofocos (22%), hipercolesterolemia (52%), aumento

cambios, 75 % como metabolito glucurónido de peso

carbinol, 9 % como metabolitos no identificados)

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GONADOTROPINAS
INDICACIONES

En pacientes que no responden

adecuadamente o que en un plazo de 3
a 6 ciclos no logran embarazo.

La terapia con gonadotropina se usa en mujeres anovulatorias normogonadotrópicas (clase 2 de la OMS) que
no han ovulado o concebido con tratamiento con clomifeno y/o agentes sensibilizantes a la insulina, y en mujeres
anovulatorias hipogonadotrópicas (clase 1 de la OMS) con hipopituitarismo o como terapia de segunda línea en
mujeres con amenorrea hipotalámica.
 MECANISMO DE ACCIÓN

La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) es una hormona producida por las neuronas del núcleo arcuato del hipotálamo y, a
continuación, es secretada a la circulación portal de la hipófisis .

La terapia con 150 UI de FSH/día se inicia poco después del

sangrado espontáneo o inducido por progesterona y continúa
hasta que se observa un folículo dominante (>10 mm) en la
ecografía transvaginal. Luego, la dosis se reduce a 112,5
UI/día, seguida de una nueva reducción a 75 UI/día 3 días
después, que continúa hasta que se administra hCG para
inducir la ovulación

Desencadenantes de la ovulación: la hCG se usa para

desencadenar la ovulación cuando los folículos ováricos
están maduros.
El protocolo de inducción de la ovulación de baja dosis y reducción
imita más de cerca la fisiología de los ciclos normales .
 GONADOTROPINAS

FRECUENTES RAROS
• Disminución de la frecuencia • Reacciones de hipersensibilidad
EFECTOS SECUNDARIOS respiratoria (angioedema, disnea, eritemas,
• Dolor de cabeza dificultad respiratoria, rash
• Irritabilidad dérmico, urticaria)
• Depresión mental
• Dolor en el sitio de inyección
• Escalofríos

Hipersensibilidad, hipertrofia o tumor de hipófisis,

CONTRAINDICACIONES hemorragia ginecológica no diagnosticada, tromboflebitis activa, fibromas uterinos,
E INTERACCIONES quistes o hipertrofia
ovárica no relacionada a ovario poliquístico, en carcinoma hormono dependiente.
HOME OBJECTIVES METHOD ANALYSIS CONCLUSIONS

METFORMINA
INDICACIONES

En pacientes que no logran bajar de peso con dieta o ejercicio y, en

aquéllas delgadas e insulinorresistentes, está indicado el uso de drogas
insulinosensibilizadoras

De estas drogas, la más usada y estudiada es la metformina

La metformina ha demostrado ser útil como droga coadyuvante o complementaria para la inducción de ovulación en las
pacientes con SOP, llegando incluso a favorecer respuesta y manejo adecuado en pacientes con SOP que son sometidas a
tratamientos de fertilización asistida
 MECANISMO DE ACCIÓN

La fuerte asociación entre insulinorresistencia y

anovulación sugiere que la reducción de los niveles de
insulina es de gran importancia para el tratamiento de
las pacientes con SOP..

Inhibición del Complejo I mitocondrial inducida por

la metformina. La inhibición directa del Complejo I por
la metformina disminuye la producción de ATP, lo que se
traduce en un aumento del AMP. El aumento de la
relación [AMP] a [ATP] señala la energía que resulta en
la inhibición del proceso de gluconeogénesis de alta
demanda energética. Esta relación conduce a la activación
del complejo AMPK, lo que provoca una disminución de
la lipogénesis y un aumento de la betaoxidación de los
ácidos grasos, con una mejora de la sensibilidad a la
insulina que permite restablecer la gluconeogénesis.

Melanie Faure, et al. Metformin in Reproductive Biology. Front. Endocrinol. 2018; 22(9) https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00675
 METFORMINA

EFECTOS SECUNDARIOS INFRECUENTES: • Hipoglicemia FRECUENTES: • dolor de

• Rash • Acidosis láctica, • Anorexia cabeza
• Dermatitis • Vasculitis • Diarrea • Sabor metálico
• Anemia • Neumonitis. • Dispepsia • Náusea
megaloblástica • Flatulencia • Vómitos

INTERACCIONES
CONTRAINDICACIONES
• Alcohol: riesgo de acidosis láctica, en caso de ayuno, desnutrición o
• Hipersensibilidad • Alcoholismo insuficiencia hepática.
• Insuficiencia renal • Lactancia. • - Inhibidores de OCT1 (como verapamilo) puede reducir la eficacia de
(CR en mujeres metformina.
>1,4mg/dL), • - Inductores de OCT1 (como rifampicina) puede incrementar la absorción
• Insuficiencia hepática gastrointestinal y la eficacia de la metformina.
• Deshidratación • - Inhibidores de OCT2 (como cimetidina, dolutegravir) puede disminuir la
• Desnutrición grave, eliminación de metformina y esto puede provocar un aumento de la
concentración plasmática de metformina.

CATEGORÍA FDA B
 COSTOS

METFORMINA
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Anteriormente Resección ovárica en cuña

Consistía en una cirugía abierta y en la que se resecaba hasta un 75% del

volumen de cada ovario que resultaba frecuentemente en extensas
adherencias pelvianas.

Tratamiento de 2° línea para la inducción de la ovulación.

Actualmente Laparoscopia (Drilling

Ovárico)
Consiste en el uso de láser o la electrocauterización para perforar múltiples
Establecimiento de ciclos menstruales ovulatorios en el 92 % de las
agujeros (15-20 aprox.) en la superficie y el estroma del ovario.
mujeres y el embarazo en el 58 %.

Indicado en: Factores que predicen pobre respuesta al

 Pacientes resistentes a CC. drilling ovárico:
 Requieren evaluación laparoscópica  IMC > 35 kg/m2.
del factor tubo peritoneal.  Concentraciones séricas de testosterona > 4,5 nmol/L.
 Índice de andrógeno libre > 15.
 Duración de infertilidad > de 3 años.

El drilling ovárico parece ser igual de efectivo que las gonadotropinas, pero con un menor número de embarazos
múltiples ni hiperestimulación ovárica. Además mejora las respuestas ovulatorias al uso de CC en un tercio de
los casos aprox.
 Reproducción Asistida

Falla de todos los tratamientos en una paciente infértil con

SOP

FERTILIZACIÓN IN
VITRO 
 MBE
Actualización sustancial de una revisión anterior. Se
identificaron 16 estudios adicionales para la actualización de
2018. se incluyo 42 ECA (7935 mujeres). El inhibidor de la
aromatasa letrozol se utilizó en todos los estudios.

HALLAZGOS

 Letrozol parece mejorar las tasas de nacidos vivos y de

embarazo en mujeres subfértiles con SOP anovulatorio, en
comparación con el citrato de clomifeno. 
 Hay evidencia de alta calidad de que las tasas de SHEO
son similares con letrozol o citrato de clomifeno. 
 Hay evidencia de alta calidad de que no hay diferencias en
las tasas de aborto espontáneo o las tasas de embarazo
múltiple. 
 Hay evidencia de calidad baja de que no hay diferencias
en las tasas de nacidos vivos y de embarazo entre el
letrozol y la perforación ovárica laparoscópica, aunque
hubo pocos estudios relevantes.