Ronquido y Apnea

Marisol Jurado Vasco

Otorrinolaringología José Emmanuel Mendoza
Febrero 9, 2014
Johan Steven Walker
 Desordenes
Respiratorios
Obstructivos
durante el Sueño

Síndrome de Sd. de Resistencia

Otros Trastornos
Ronquido Apnea Obstructiva en la Vía Aérea
del Sueño (SAOS) Superior del Sueño

Pacientes que no Insomnias, Parasomnias,

cumplen con los Hipersomnias, Trastornos
criterios Dx de de Ritmo Circadiano,
SAOS otros.
• Limitación de la respiración que se traduce en un aumento del
esfuerzo respiratorio y culmina en un despertar, sino que no
cumple con los criterios de una apnea o hipopnea.
ALERTAMIENTO
• ↓ en el flujo respiratorio ≥ 30% + ↓ SO₂ ≥ 4%
• ↓ en el flujo respiratorio ≥ 50% por lo menos 10 seg. + ↓ SO₂
HIPOPNEA
≥ 3% o un alertamiento
• Cese del flujo de aire durante al menos 10 segundos
APNEA
 Ronquido

• Sonido producido por la vibración de los tejidos blandos a

nivel de la faringe.
• > durante la inspiración
• Hombres: 40% Mujeres: 20%
• Acompaña los desordenes respiratorios del sueño
• Puede ocurrir por si solo sin asociarse a síntomas somnolencia
diurna excesiva o insomnio.
• Los ronquidos, en ausencia de la AOS, se documenta cuando
el ronquido audible habitual se produce con un índice de
apnea hipopnea (IAH) de menos de cinco eventos por hora sin
síntomas diurnos.
Síndrome de Apnea Obstructiva
del Sueño
 EPIDEMIOLOGÍA
Problema mundial de salud pública

Serias complicaciones

Elevados costos a los sistemas de salud

Acompaña a la epidemia actual de obesidad

Prevalencia del 3%
• 2% mujeres
• 4% hombres

1/4 de la población tiene alto riesgo de padecer la enfermedad

En Latinoamérica los > 40 años

 Definición

Cinco o mas eventos

respiratorios (apneas,
hipopneas, o alertamientos) en
asociación con una somnolencia
diurna excesiva, despertar con
boqueo, ahogo o cese de la
respiración, o episodios de
apnea y/o ronquido fuerte
reportados.
 Características Clínicas
Cada episodio de apnea o hipoapnea debe durar mín. 10 seg.

↓ SO₂ 3-4% y luego del episodio regresa a los valores normales

Estos episodios terminan en un breve e inconsciente ALERTAMIENTO

El ronquido es una queja frecuente por el (la) compañero (a) con quien
duermen y llevan al paciente a buscar atención medica.

Somnolencia, cefalea al despertar, dolor faríngeo y fatiga o sensación

de no haber descansado bien a pesar de la duración del sueño.
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES

• Obesidad (↑ IMC)
• Circunferencia del cuello
• ≥ 38 cm mujeres
• ≥ 40 cm hombre
• Alcohol
• Tabaco
• Hipnóticos
 NO MODIFICABLES

• Hombre:Mujer 2:1
• > 40 años con pico a los 60 años y luego ↓
• Alteraciones anatómicas craneofaciales
• Retrognatia
• Micrognatia
• Macroglosia
• Paladar ojival
• DM tipo 2
• Acromegalia
• Hipotiroidismo
• Sx de Cushing
• Hiperandrogenismo
 Fisiopatología

El sitio de obstrucción de
la vía aérea es la faringe.
• Anatómicamente es un
órgano colapsable y forma
parte de los aparatos digestivo,
respiratorio y fonatorio
 Fisiopatología del colapso
El colapso o apertura de la faringe durante el
sueño depende de dos fuerzas opuestas:
La permeabilidad de
la faringe depende
La fuerza La fuerza del equilibrio de
“dilatadora” “colapsante” estas dos fuerzas

Contracción de los músculos Presión negativa intraluminal

dilatadores de la faringe generada por la contracción
(geniogloso) diafragmática

Volumen
pulmonar Presión positiva extraluminal
que ejercen los tejidos blandos
 con presiones intraluminales > a la atmosférica
En los pacientes con SAOS el colapso se presenta
la presión intraluminal es < a la atmosférica
En los sujetos sanos, la faringe se colapsa cuando
• Extraluminal > intraluminal
negativa
• La faringe se colapsa y no permite el flujo de transmural
aire a pesar de que se mantenga un gradiente
de presión en los extremos
Presión
• Presión intraluminal - Presión extraluminal transmural
• Determina el calibre de la faringe y con ello el Presión
flujo de aire
Factores que pueden modificar el
equilibrio entre las fuerzas dilatadoras y
colapsantes:
• Factores anatómicos
• Alteraciones óseas
• Extensos depósitos de grasa en el espacio
parafaríngeo
• Cambios del tono muscular
• Alteraciones del control central de la respiración
• Problemas del estado de conciencia
• Disfunción del sistema nervioso periférico y del tono
vascular
• Fuerzas de tensión superficial
• Posición corporal
 Mecanismos de daño biológico
asociados al SAOS
El SAOS no es una
enfermedad microdespertares
confinada a la • Alertamientos o
faringe, es un apneas e hipopneas
padecimiento con intratorácica durante las
repercusiones
sistémicas, las • Cambios en la presión
cuales dependen reoxigenación
de 3 mecanismos • Hipoxemia intermitente-
principales de
daño
 Hipoxemia intermitente-reoxigenación
• Los eventos de apnea-hipopnea se acompañan
de caídas en la presión arterial de oxígeno
reversibles
• Patrón cíclico
• El endotelio vascular libera sustancias
promotoras de inflamación: PCR, FNT α, IL 6 y 8
• Se activan factores de la coagulación
• Se liberan especies reactivas de oxígeno
• Hay hiper - normocapnia
 Durante la apneas e hipopneas se generan
cambios de la presión intratorácica
• Al inspirar contra una faringe ocluida puede disminuir esta
presión hasta valores subatmosféricos como -80 mmHg.
• Esto ↑ la postcarga del ventrículo izquierdo se altera su función.
• Problemas de relajación ↓ así el llenado ventricular.
• Esta combinación resulta en una ↓ del volumen latido y
consecuentemente del gasto cardiaco.
• Al resolverse el evento, el retorno venoso hacia el ventrículo
derecho ↑, lo que por el mecanismo de interdependencia
ventricular, desplaza al septum interventricular hacia la izquierda
↓ la distensibilidad del ventrículo izquierdo, afectando aún más
la función ventricular.
 Alertamientos o microdespertares
• Eventos electroencefalográficos necesarios
para restablecer el flujo aéreo.
• Si se presentan en forma frecuente ocasionan
fragmentación del sueño.
• Se acompañan de una sobreestimulación
simpática - liberación de sustancias
vasoactivas que ↑ la frecuencia y ↓ la
variabilidad cardiaca, ↑ las resistencias
vasculares periféricas y con ello la presión
arterial.
CLASIFICACIÓN

Sx apnea
sueño

Central Obstructiva Mixta

hay ausencia del esfuerzo

si durante el evento respiratorio en la primera
Si hay ausencia del
persiste el esfuerzo parte del evento, seguido de
esfuerzo respiratorio
respiratorio un reinicio del mismo en la
segunda parte.
CENTRAL: está abolido transitoriamente el estímulo central a los
músculos respiratorios. Se debe a que hay una disfunción de los centros
respiratorios.
Hay ausencia completa de flujo aéreo y de esfuerzo respiratorio, por un
tiempo superior a 10 seg.

OBSTRUCTIVA: es provocada por la relajación de los tejidos blandos

de la parte posterior de la faringe o por la estrechez de ésta.

MIXTA: apnea que habitualmente comienza como central y termina con

un componente obstructivo.
 SAHOS

Leve Moderado Severo

5-15 apneas/ 15-30 30 apneas/

hora de apneas/ hora hora de
sueño de sueño sueño
 SAOS

Parcial (hipopnea)

Total (apnea)

Reducción en el flujo Disminución del flujo

Disminución en el respiratorio 30%, con respiratorio 50%
flujo respiratorio una duracion de 10 seguida de una
90% con respecto al seg. Desaturacion 4% desaturación 3%.
flujo base, duración
de 10 segundos
 SIGNOS- SÍNTOMAS
NOCTURNOS

El ronquido habitual es el síntoma

cardinal.
•Es originado fundamentalmente en la
porción colapsable de la vía aérea faríngea.
•Se provoca una vibración de las estructuras
de esta zona y en ocasiones un colapso de
ellas en la inspiración.
 Diaforesis MANIFESTACIONES
NOCTURNAS
En
ocasiones Mtos
sintomas excesivos
de RGE

Somniloquios Apnea
12%

Nicturia Disnea

Ahogo
 MANIFESTACIONES
DIURNOS
• Somnolencia excesiva
diurna de 16%
• Fatiga
• Cefalea matutina
• Problemas de atención,
memoria
• Disminución de la libido
• Alt. Del estado de animo
 El ronquido habitual en los niños se presenta hasta en un 11%, con una mayor
• prevalencia entre los dos a ocho años de edad y solo el 1 a 4% de éstos presenta
AOS. Aunque la causa más común es la hipertrofia adenoamigdalina y
recientemente la obesidad, cualquier alteración en la anatomía craneofacial y
neuromuscular, son factores para el desarrollo de AOS.

La principal causa de AOS en niños es la

hipertrofia adenoamigdalina.
La AOS es una enfermedad frecuente en niños
que si se deja sin tratamiento puede producir
graves complicaciones como son:
• trastornos de conducta
• retraso en el crecimiento
• problemas de comportamiento
• dificultades en el aprendizaje
• alteraciones cardiovasculares, pulmonares,
metabólicas
• disminución en la calidad de vida y
depresión.

Estas son consecuencia de las alteraciones

respiratorias durante el dormir que se
observan cuando tiene incrementada la
resistencia de la vía aérea superior y
presenta obstrucción parcial (hipopneas) o
completa (apnea obstructiva), aumento
del trabajo respiratorio, anormalidades en
el intercambio gaseoso y fragmentación
del sueño.
 DIAGNÓSTICO

• Clínico: Historia clínica: sensibilidad 64%: anamnesis dirigida - examen

Otorrinolaringológico
- Nasofibroscopía
- Polisomnografía nocturna: estándar de referencia

ANAMNESIS:
• circunstancia de aparición y la severidad del ronquido.
• cansancio, cefaleas matinales, somnolencia diurna (Escala de epworth ),
etc. al igual que en pacientes obesos ó de cuello grueso, realizar una
polisomnografía nocturna.
• Descartar patología concomitante (tiroidea, hipofisaria, DM).
 Escala de somnolencia de Epworth

• El puntaje mínimo es 0 y el máximo es 24, y se

considera significativo cuando su resultado es 11.
 HALLAZGOS COMUNES AL E.F.

• La mayoría son hombres, entre 18 y 60 años

• Obesos
• HTA: 50% de los casos
• Vía aérea superior estrecha
• Circunferencia de cuello aumentada
• Signos de Hipertensión Pulmonar
Examen Otorrinolaringológico y Nasofibroscópico va a evaluar
las estructuras de la vía aérea superior que podrían estar
alteradas y a ser responsables del ronquido y los posibles
puntos de obstrucción.

La presencia de pliegues en la rino y orofaringe es sugerente

de la presencia de apnea de sueño ya que es un tejido
fácilmente colapsable durante el sueño.

- Obstrucción a nivel de la base de la lengua

- Micrognatia o retrognatia: la base de la lengua va a estar
jugando un rol muy importante en la obstrucción de la vía
aérea.
 SACS
sleep apnea clinical score

• sensibilidad del 90% y especificidad del 63%

• su utilidad radica en estimar la probabilidad de que el paciente tenga la
enfermedad de acuerdo a tres categorías:
1) Probabilidad baja: puntaje total < 43
2) probabilidad intermedia: 43 a 48 puntos
3) probabilidad alta: > 48 puntos.

puntos: medida del cuello en cm + 4 puntos si tiene HTA

+ 3 puntos ronquido habitual
+ 3 puntos apnea (5 noches a la semana)
 POLISOMNOGRAFIA: GOLD STANDARD

es un estudio que se realiza a lo largo de toda la noche, y sirve para analizar

múltiples características del sueño. Incluye:

electroencef Electromiografí
electrooculog a de mentón y
alograma rama tibial anterior

micrófono
para
bandas en tórax y
abdomen para saturació
ronquido
registrar movimiento o
esfuerzo respiratorio n de 02
sensor de sensor de
posición flujo oro
corporal nasal
 • La polisomnografia permita analizar:

la arquitectura •En la etapa REM ( movimiento rápido de los ojos) se produce un

aumento del pulso y la presión arterial, y existe habitualmente un
mayor número de apneas y una mayor duración de ellas debido a la

del sueño mayor atonía que se produce durante ella.

Saturación •Ayuda a evaluar la severidad de la apnea.

•desaturación leve hasta 85%,
•moderada hasta 75%

de oxigeno •severa bajo 75 % de oxígeno.

Nº de •No debe ser superior a 10 eventos por hora. Ellos deben ser
analizados en relación al momento en que se produjeron, ya

despertares
que habitualmente coinciden con los episodios de apnea.
Índice de apnea hipopnea (IAH) adquirido de la PSG se obtiene al dividir
el número de apneas e hipopneas entre el tiempo total de sueño.
Actualmente, es el parámetro más utilizado para definir gravedad de la
enfermedad

NORMAL: un IAH
< 5 eventos/hora

GRAVE:
> 30
LEVE:
eventos entre 5
/hora el y 15
SAOS es
grave

MODERADA: de
15 a 30
 polisomnograma con titulación del CPAP

Es un complemento al estudio basal para determinar la presión

terapéutica necesaria para corregir el SAOS, por medio de un
dispositivo de presión positiva en la vía aérea.

El procedimiento es similar a la polisomnografia basal, pero se

utiliza un equipo que genera presión positiva a la vía aérea a
través de una mascara que cubre herméticamente el area de la
nariz y la boca. La presión se aumenta gradualmente hasta
corregir las apneas.
 • Otra forma
Finalmente, la AASM deapoya
realizar
el usoeldediagn óstico
este tipo de SAOSeneslas
de monitoreo
utilizando monitores
siguientes portátiles.
situaciones:

Se reconocen cuatro tipo de Monitoreos portátiles:

• Como alternativa a la PSG en pacientes con•monitorean alta probabilidad de un
las mismas variables que el
•corresponden en realidad a tipo 1. Su principal diferencia es que
SAHOS moderado a severo. puede realizarse fuera del laboratorio de
las PSG convencionales
• Como evaluación diagnóstica en pacientes Sueño con sospecha de SAHOS,
cuya
TIPOevaluación
1: médica de sueño fue realizada
TIPOpor 2 un médico
entrenado y especialista en Sueño.
••noEnregistra
pacientes portadores de una condición médica invalidante que les
etapas de sueño. Solo: • monitoreo : saturación de oxígeno y
impida trasladarse a un Laboratorio de Sueño.
Movimientos Respiratorios y Flujo Nasal,
flujo nasal, el cual se utiliza sin un
Electrocardiograma y Saturación de
En casos de falta de disponibilidad de PSG. técnico que vigile el examen
•Oxígeno.
TIPO 3: TIPO 4
TRATAMIENTO
 1. CAMBIOS EN LOS HÁBITOS:
Evitar factores que aumentan la gravedad  de la
obstrucción de la vía  de superior:
• Privación de sueño
• Sedantes y agentes hipnóticos
• Reduce selectivamente el tono muscular de
la vía aérea superior
ALCOHOL • Aumenta la frecuencia de respiración
anormal durante el sueño. 
• Prolonga la apnea al retrasar la excitación.

OBESIDAD: • Una disminución del 10% en el IMC puede

reducir el IAH en 20%
 2. TRATAMIENTO MÉDICO

PRESIÓN POSITIVA:  tratamiento inicial de elección

en la apnea del sueño clínicamente importante.

El nivel de presión positiva requerida para mantener la

permeabilidad de la vía aérea superior durante el sueño se
debe determinar en el laboratorio del sueño.
 PRESIÓN POSITIVA
Generan una
Dispositivos de Dispositivos Dispositivos de dos
presión mayor
presión fija autoajustables presiones (binivel
durante la o
BiPAP® y
inspiración
menor durante
CPAP entregan la misma Modifican la presión de acuerdo con los
requerimientos del paciente. La presión
la espiración. La
presión
independientemente del
puede cambiar con base en la etapa de
sueño, posición corporal, edad, presencia de diferencia entre
ambas presiones
congestión nasal, uso de sedantes, consumo
ciclo respiratorio de alcohol y cambios de masa corporal

se llama presión
soporte y no
deberá ser
menor a 3 cm
CuandoH2
laOpresión
que se necesita es
muy alta, o cuando
el paciente tiene
patología pulmonar
o tolere mal el
CPAP.
 PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA
(CPAP: CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)

• Al dormir, la presión se suministra

continuamente a la parte posterior de la
faringe MANTENIENDO la faringe abierta. 

• Efectividad: >3 -4 horas/noche por lo menos 4

días a la semana
 Ventajas Desventajas
Mejoría en la función neuropsiquiátrica Molestias o irritación relacionada con la máscara
nasal.
Disminución de la somnolencia diurna  Congestión nasal, conjuntivitis, erosiones en piel,
sequedad o rinorrea ocasional.
TTO: antihistamínicos o corticosteroides tópicos para
congestión y aerosoles salinos tópicos o
humidificación para mejorar sequedad nasal. 

Disminución de la desaturación nocturna Aumento de la resistencia a la exhalación o una

sensación de demasiada presión en la nariz. 
TTO: Sistema que está equipado con una rampa
puede resolver este problema.

Disminución de despertares Claustrofobia cuando se utiliza presión de aire

positiva. TTO:  Cambio de una máscara nasal a las
cánulas nasales.

Disminución de arritmias nocturnas.

Disminución hipertensión pulmonar e
insuficiencia del lado derecho del corazón
Mejora el control de la hipertensión arterial
diurna, mediante la corrección de la
desaturación nocturna y la reducción de la
liberación de catecolaminas nocturna
3. APARATOS BUCALES
• Terapia de segunda línea.
• Los pacientes con apnea del sueño leve que no toleran el
tratamiento con presión positiva de aire son buenos
candidatos para un ensayo de un aparato bucal.

EFECTOS COLATERALES:

 Dolor ATM
 Mala oclusión dental
 Incremento de la salivación
 Irritación de las encías

The tongue-retaining device enlarges the The Herbst appliance forces the mandible
airway by keeping the tongue in an anterior forward, thereby enlarging the airway.
position during sleep
4. MEDICAMENTOS:

En pacientes con hipotiroidismo, remplazo de tiroxina puede mejorar significativamente la función

de la vía aérea superior durante el sueño.

Fluoxetina se han utilizado con grados variables de éxito en los casos leves, pero son de poca ayuda
en casos más severos.

Oxigenoterapia nocturna es una posibilidad para los pacientes con desaturación grave y no toleran
o no quieren aceptar otros tratamientos.

Benzodiazepinas: Desestabilizan aún más la vía aérea superior durante el sueño, impiden la excitación y
el cierre las vías respiratorias y llevan a desaturación de la oxihemoglobina.
5. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO:
• objetivo corregir el sitio
anatómico de la
obstrucción en la naso-oro-
y/o hipofaringe

 Traqueostomia

 Cirugía palatina:
Uvulopalatofaringoplastia

 Cirugía Maxilofacial
COMPLICACIONES DE SAHOS
Daño neurocognitivo.
Problemas de memoria, atención y concentración.
Retraso del crecimiento.

Problemas de conducta
Síntomas depresivos y de ansiedad.
Mala calidad de vida.

Accidentes vehiculares
Accidentes laborales y domésticos,

Enfermedades cardiovasculares como: hipertensión arterial

sistémica, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia
cardiaca, hipertensión arterial pulmonar, Cor pulmonale, sobre
todo en los casos graves y enfermedad vascular cerebral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Bibliografía
• Paul W. Flint … [et al.], Cummings Otolaryngology–Head and Neck Surgery. Mosby Elsevier,
Fifth Edition 2011

• National Heart, Lung and Blood Institute: Qué es la apnea del sueño?
https://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/sleep_apnea/
GRACIAS
…