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Somnologie 2012 · 16:125–132 DOI P. Pirelli1· M. Saponara2· C. Guilleminault3

10.1007/s11818-012-0560-2 Recibido:
1Departamento de Ciencias Odontoestomatológicas, Universidad “Tor Vergata”, Roma
19 de diciembre de 2011 Aceptado: 4
2Departamento de Neurología y Otorrinolaringología, Universidad “La Sapienza”, Roma
de abril de 2012
3División de Medicina del Sueño, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford
Publicado en línea: 11 de julio de
2012 © Springer-Verlag 2012

Expansión maxilar rápida antes y

después de la adenoamigdalectomía en
niños con apnea obstructiva del sueño

En niños, la adenoamigdalectomía (AT) es el un período de 8 años; todos los niños eran Asignación de grupo
tratamiento recomendado en presencia de del área urbana de Roma (Italia). El grupo
apnea obstructiva del sueño (AOS) [1]. Debe seleccionado incluyó a 225 niños (119 niños Todos los niños se sometieron a la misma
realizarse, si es necesario, en asociación con la y 106 niñas) de 6 a 13 años (promedio de investigación inicial: todos tuvieron una
reducción del cornete inferior nasal, 7,3 años). entrevista clínica y una evaluación pediátrica,
generalmente con radiofrecuencia [2]. Pero Los principales criterios de inclusión fueron se obtuvo información adicional sobre su
como se muestra en informes anteriores, el los siguientes: presencia de quejas clínicas estado de salud previo de sus pediatras. Con
tratamiento de los tejidos blandos de las vías generalmente observadas en niños con base en las quejas actuales, el historial médico
respiratorias superiores no siempre tiene éxito trastornos respiratorios del sueño (TRS) y anterior y la evaluación clínica, la sospecha de
en el control completo de la respiración signos de respiración bucal, ronquidos la presencia de apnea obstructiva del sueño
anormal durante el sueño en los niños, a pesar crónicos; hipertrofia adenoamigdalina (2+ o condujo a una poligrafía que demostró una
de que a menudo se informa una mejoría 3+); AOS demostrado en poligrafía con un cantidad anormal de eventos SDB. Luego, los
subjetiva [3, 4, 5, 6]. índice mínimo de apnea-hipopnea (AHI) de 1 y sujetos tuvieron evaluaciones simultáneas de
un índice mínimo de alteración respiratoria EN) y ortodoncia, incluidas rinoscopia y
(RDI) de 5 [8]; y mandíbula superior estrecha radiografías cefalométricas.
Recientemente, un estudio aleatorizado realizado en el examen, diagnosticada clínicamente y Los pacientes se subdividieron en dos
en niños prepúberes caucásicos con OSA confirmada por evaluación cefalométrica grupos según los resultados de esta
reclutados principalmente de una práctica de según los parámetros de Ricketts [9]. La investigación:
otorrinolaringología mostró que muchos niños se presencia de otras patologías significativas Aquellos con indicadores de problemas
beneficiarían del tratamiento tanto de que pudieran influir en la permeabilidad de la inflamatorios adenoamigdalares crónicos,
otorrinolaringología como de ortodoncia; en ese vía aérea superior fue un criterio de exclusión. diagnosticados con base en la evaluación clínica
reporte, uno de todos los niños tratados Se excluyeron los siguientes casos: 41 con antecedentes de amigdalitis crónica y
inicialmente con maniobras de ortodoncia no niños con rinitis vasomotora, alergia e agrandamiento lateral de las amígdalas según la
necesitó más tratamiento otorrinolaringológico hipertrofia de cornetes, 19 niños con escala de Friedman [10], se ubicaron en el grupo
[7]. Nuestra investigación analiza más a fondo retrognatia mandibular, 63 niños con para ser tratados inicialmente con
esta interacción entre el tratamiento obesidad asociada según tablas de peso y adenoamigdalectomía (grupo II), mientras que
otorrinolaringológico y de ortodoncia en la AOS. talla para la edad, 16 niños con macroglosia aquellos que no presentaban claramente este
Presumimos que el tratamiento de ortodoncia por causas médicas y 6 niños con problema ORL fueron colocados en el grupo de
solo, específicamente la expansión maxilar rápida enfermedades crónicas asociadas. Un total tratamiento de ortodoncia inicial (grupo I). El
(RME), puede resolver la AOS sin necesidad de de 80 niños (43 hombres y 37 mujeres) con objetivo era reclutar un número similar de sujetos
adenoamigdalectomía. un índice de masa corporal (IMC) <24 kg/m2 en ambos grupos para simplificar la comparación
participó en el estudio. El protocolo y el de resultados. Se obtuvo un total de 40 sujetos

Pacientes y métodos consentimiento informado fueron por grupo.

aprobados por el comité de ética de la Se informó a los padres que su hijo tenía dos
Los participantes del estudio fueron reclutados Universidad Tor-Vergata, Roma (Italia). morbilidades diferentes y que es posible que necesite
entre los niños remitidos a nuestra clínica tratamiento de otorrinolaringología y ortodoncia. En
ambulatoria de otorrinolaringología y nuestra comunidad, el tratamiento estándar para las
odontología otorrinolaringológica durante amígdalas inflamatorias es quirúrgico.

Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012| 125

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normalmente 85–90°) con un labio superior

sensible aumentando este ángulo nasio-labial.

1La presencia/ausencia de
facies de respirador bucal.
Fla evaluación intraoral mostró presiones
ence/ausencia de mordida cruzada anterior;
presencia/ausencia de forma ojival del arco
maxilar superior (resultado de una bóveda
palatina alta y un arco maxilar estrecho),
relacionado con una contracción del maxilar
superior en su base.
Fevaluación cefalométrica: la estrecha-
ness de la mandíbula superior se
diagnosticó clínicamente y se confirmó
mediante evaluación cefalométrica de
acuerdo con los parámetros de Ricketts en
cefalogramas posteroanteriores [11]. Las
Figura 19Evaluación
siguientes medidas se obtuvieron de los
cefalométrica. Ver
texto para mayor telerradiogramas posteroanteriores (.
aclaración Figura 1): para definir un maxilar estrecho,
evaluamos la sección transversal del
la escisión, pero los niños con amígdalas Procedimientos maxilar estudiando la distancia de JR y JL
agrandadas pero no inflamatorias fueron (puntos bilaterales ubicados en la
remitidos para tratamiento de ortodoncia como Evaluación de ortodoncia profundidad de la concavidad del contorno
primer paso. Para cada modalidad de tratamiento, Todos los niños fueron examinados por un maxilar lateral en la unión del maxilar y el
los pacientes fueron seguidos por el especialista ortodoncista con amplia experiencia en contrafuerte cigomático;.Figura 1); y desde
responsable de la aplicación del tratamiento crecimiento facial pediátrico y en respiración el plano frontofacial, los valores ZR-AG y
seleccionado. Independientemente del orden de anormal despierto y dormido. El ortodoncista ZL-AG (valor normal a los 8 años = 10±1,5
tratamiento, todos los niños se sometieron a una evaluó a cada paciente en: mm, y hasta los 14 años = 8±1 mm) con
evaluación del efecto del tratamiento y el impacto Ftercios faciales: mayor distancia indicando un maxilar
sobre la AOS. Esta evaluación consistió en 1La cara normalmente se divide en tres superior estrecho. También evaluamos el
entrevista y examen clínico, registro poligráfico y tercios de igual longitud. Se puede ancho de la cavidad nasal NC-CN (puntos
análisis de rayos X cefalométricos. Se realizó una observar un aplanamiento del área de la bilaterales ubicados en la sección
primera valoración a los 4 meses de finalizar el cara ubicada entre el margen orbitario transversal mayor de las fosas nasales con
primer tratamiento (T1). superior (límite superior) y el plano valor normal a los 9 años = 25,2 ± 2 mm y
En el grupo AT, los pacientes con resolución de oclusal (límite inferior) con crecimiento +0,6 ± 1 mm/año), con un menor distancia
AOS no ingresaron a la segunda fase del estudio. anormal. Este hallazgo clínico se puede que confirma el diagnóstico de una
Para los niños restantes, los padres podrían evaluar en relación con el “análisis mandíbula superior estrecha (.Figura 2).
decidir continuar con el tratamiento de ortodoncia estético del perfil humano” basado en la Además, se midió el espacio interincisivo
ya sea dentro del protocolo de investigación o “línea de armonía de Holiday” (línea H) A1-1A y el ancho intermolar A6-6A.
independientemente de cualquier programa de que se define como la distancia desde el
estudio. De manera similar, en el grupo RME, los punto más profundo del surco en el
niños con resolución completa de SDB en T1 no se labio superior y el punto más La evaluación otorrinolaringológica, como se mencionó

sometieron a cirugía AT de seguimiento. prominente del mentón (idealmente −5± anteriormente, fue un examen visual completo de las vías

−2 mm). respiratorias superiores que incluía rinopalatoscopia y

Los pacientes que solo tuvieron un beneficio 1La presencia/ausencia de in- análisis de cefalograma que indicaban el tamaño y la

parcial con la ortodoncia fueron derivados a su competencia definida como la ausencia de ubicación de las adenoides y las amígdalas.

otorrinolaringólogo pediátrico, pero algunos no contacto entre los labios superior e El registro poligráfico fue un estudio
fueron sometidos a cirugía, con base en la inferior en posición de reposo con domiciliario nocturno realizado con un registrador
decisión unilateral del especialista que consideró presencia/ausencia de hipotonía del labio cardiorrespiratorio validado contra
que los hallazgos poligráficos en T1 eran superior manifestada por boca abierta con polisomnografía, el SOMNOscreen™ plus RC
demasiado leves para justificar la el labio superior tendido, resultando en un (SOMNOmedics GmbH, Randersacker, Alemania)
adenoamigdalectomía [11] . Por lo tanto, en este aumento del ángulo labial nasal (ángulo [12], monitoreando: posición corporal, SpO2,
grupo el segundo tratamiento se reservó solo formado por el labio superior) superficie esfuerzo torácico, esfuerzo abdominal, ronquido,
para sujetos que claramente tenían problemas del labio superior en la línea media y el frecuencia del pulso, tiempo de tránsito del pulso
persistentes en T1. borde inferior de la nariz (nor- (PTT) y flujo oral-nasal. El software

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 Resumen · Zusammenfassung

Somnologie 2012 · 16:125–132 DOI 10.1007/s11818-012-0560-2 ©

Springer-Verlag 2012

P. Pirelli · M. Saponara · C. Guilleminault

Expansión maxilar rápida antes y después de la adenoamigdalectomía en

niños con apnea obstructiva del sueño

Abstracto
La adenoamigdalectomía no siempre tiene éxito en Se realizaron vistas y evaluaciones clínicas, En el tratamiento 1 y 2, tres niños seguían teniendo
el control de la apnea obstructiva del sueño (AOS) cefalometría frontal y lateral y polisomnografía al trastornos respiratorios residuales del sueño en el
en los niños, y el tratamiento de ortodoncia puede ingreso. Cuatro meses después de finalizar el seguimiento de 12 meses, mientras que en todos los
ser un complemento útil y, en ocasiones, una tratamiento, se repitió la evaluación inicial en demás se observó una respiración normal durante el
alternativa importante. Un total de 80 niños sin todos los niños. A los niños que recibieron un sueño. Con una investigación clínica adecuada, los
sobrepeso (37 niñas) con paladar duro alto y tratamiento incompleto se les ofreció pasar al otro niños prepúberes con AOS y maxilar estrecho pueden
angosto, según una evaluación ortodóncica lugar de tratamiento. Al ingreso, no hubo tener un mejor resultado del tratamiento cuando se les
profunda, se subdividieron en dos grupos según la diferencia significativa entre las variables trata con ortodoncia que con adenoamigdalectomía; y
presencia/ausencia de problemas inflamatorios poligráficas respiratorias monitoreadas entre los la documentación poligráfica e incluso mejor
adenoamigdalinos crónicos determinados por un dos grupos. A los 4 meses de seguimiento, 15 polisomnográfica de la impresión clínica siempre es
examen otorrinolaringológico completo, con sujetos tratados con RME se consideraron curados necesaria después del tratamiento.
reclutamiento de 40 niños en cada grupo. Los en comparación con 6 pacientes después de la
pacientes con evidencia de inflamación crónica adenoamigdalectomía, y se observó ausencia de
fueron tratados primero con adenoamigdalectomía mejoría en 8 niños con RME y 16 con Palabras clave

(grupo II), mientras que todos los demás niños adenoamigdalectomía. Después del cruce al otro Adenoamigdalectomía · Expansión maxilar rápida ·
tuvieron expansión maxilar rápida (RME) primero tratamiento, que involucró a 42 sujetos debido a Niños prepuberales · Apnea obstructiva del sueño ·
(grupo I). En todos los niños, la inter- 17 abandonos entre Tratamiento

Forcierte Gaumennahterweiterung vor und nach Adenotonsillektomie

bei Kindern mit obstruktiver Schlafapnoe
Zusammenfassung
Die Adenotonsillektomie (ATE) zur Behandlung Befragungen und Untersuchungen, eine frontale Untersuchung nach 12 Monaten immer noch
obstruktiver Schlafapnoe (OSA) bei Kindern hat und laterale Zephalometrie sowie eine restliche schlafbezogene Atmungsstörung
nicht immer Erfolg, eine kieferorthopädische Polysomnographie durchgeführt. Die initialen auf, während bei allen anderen eine normale
Therapie kann eine hilfreiche Ergänzung und Untersuchungen wurden 4 Monate nach Atmung im Schlaf beobachtet wurde. Bei
manchmal eine wichtige Alternative sein. Behandlungsende bei allen Kindern wiederholt. geeigneter klinischer Untersuchung kann das
Insgesamt 80 Kinder (37 Mädchen) mit hohem, Den Kindern mit unvollständigem Therapieerfolg Therapieergebnis bei präpubertären Kindern
engem hartem Gaumen – laut gründlicher wurde der Wechsel in den anderen Therapiearm mit OSA und engem Oberkiefer besser sein,
kieferorthopädischer Untersuchung –, aber ohne angeboten. Zu Beginn gab es keinen wenn sie kieferorthopädisch statt mittels ATE
Übergewicht, wurden je nach Bestehen oder significantkanten Unterschied bei den behandelt werden; dabei ist die polygraphische
Fehlen chronischer adenotonsillärer überwachten respiratorischen oder besser noch polysomnographische
Entzündungen Polygraphievariablen zwischen den beiden Dokumentation des klinischen Eindrucks nach
– gemäß vollständiger HNO-ärztlicher Gruppen. Bei der Untersuchung nach 4 Monaten Therapie immer erforderlich.
Untersuchung – in 2 Gruppen eingeteilt, dabei wurden 15 Teilnehmer mit RME gegenüber 6
waren in jeder Gruppe 40 Kinder. Bei Patienten Patienten nach ATE als geheilt angesehen, keine Schlüsselwörter
mit Anzeichen chronischer Entzündung Verbesserung wurde bei 8 Kindern mit RME und Adenotonsillektomie · Forcierte
erfolgte zuerst die ATE (Gruppe II), bei allen 16 mit ATE festgestellt. Nach Wechsel zu der je Gaumennahterweiterung · Präpubertäre
anderen die forcierte Gaumennahterweiterung anderen Therapie, der wegen 17 Ausfällen Kinder · Obstruktive Schlafapnoe · Therapie
("expansión maxilar rápida", RME; Gruppe I). zwischen Therapie 1 und 2 también 42 Teilnehmer
Zu Beginn wurden bei allen Kindern klinische betraf, wiesen 3 Kinder bei der

que empleamos fue DOMINO© (SOMNOmedics normal. La apnea y la hipopnea se puntuaron en señal de ronquido desde el inicio hasta el final
GmbH, Randersacker, Alemania). El equipo se colocó utilizando la recomendación publicada en del evento asociado con la presencia de un
en el niño en el laboratorio del sueño con la educación ausencia de un registro de EEG. Se calificó un aumento en los esfuerzos respiratorios
de los padres acerca de las derivaciones y los posibles índice de alteración respiratoria (RDI) sumando a observados en las curvas de trazado torácico y
problemas relacionados con la actividad antes de la apnea y la hipopnea, la activación relacionada abdominal, e indicación de un cambio brusco (20
acostarse. La puntuación de los eventos respiratorios con eventos respiratorios (RERA). Estos eventos se mm desde la línea de base) en el marcador de
se basó en el manual de la AASM para la puntuación definieron por una caída en la amplitud de la tono simpático derivado del registro del PTT —
de eventos respiratorios (utilizando canales curva de trazado de la cánula nasal en al menos indicativo de una respuesta de activación— al final
respiratorios y PTT) [8]. Un IAH > 1 se consideró un 30% en comparación con el trazado normal del evento.
anómalo. anterior, presencia de ronquidos y aumento

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 Revisar

Figura 28Una distancia cavidad nasal más corta (NC-CN) confirma el diagnóstico de una mandíbula superior estrecha

espacio a nivel de la sutura de la línea media:

80 niños la fuerza transpalatina, que excede la fuerza
ortodóncica, produce una fuerza ortopédica
Examen de otorrinolaringología y ortodoncia
que abre la sutura palatina media que
conduce al movimiento maxilar sin que los
En amígdalas amatorias No en amatorio
dientes se inclinen. Una vez que se obtuvo la
norte = 40 Amígdalas N=40
extensión necesaria (final de la fase de
activación), se bloqueó el tornillo de la línea
T&A Ortodoncia
media y se mantuvo el dispositivo colocado al
menos 3-4 meses más para permitir que el
T1
hueso recién formado se fortaleciera.
Antes de la distracción, el niño y los padres
Curar no curar no cura Curar habían sido informados sobre el cuidado
n=6 N=34 n = 25 n = 15
diario (girar el tornillo), la dieta y la higiene
bucal para evitar cualquier complicación que
Ortodoncia Cirugía T&A No más lejos
pudiera interferir con la expansión [14, 15]. En
norte = 33 norte = 8 Tratados N = 14
función del sistema de activación por tornillo
que utilizamos, se siguió el siguiente
T2norte = 42
programa: día 1 (mañana y tarde) tres
activaciones consecutivas a intervalos de 10
Residual Curar
min, ya partir del día 2, una activación cada
AOS N=3 n = 39
mañana y tarde; una activación consiste en
una vuelta de tornillo, es decir, 0,25 mm.
Fig. 38Diagrama de flujo para el tratamiento.AOSApnea obstructiva del sueño
Todas las modificaciones inducidas por
RME en el maxilar superior y estructuras
Se realizó expansión maxilar rápida (RME), como dientes de anclaje. La distracción ósea a nivel de la anatómicas adyacentes se estudiaron con
se informó anteriormente [13, 14], aplicando fuerzas sutura permite un agrandamiento efectivo de la evaluación cefalométrica posteroanterior
ortopédicas en las suturas palatinas medias utilizando base esquelética maxilar. El agrandamiento fue en T0, T1 y T2 y con CT Dentascan en T0 y
los primeros molares y premolares permanentes visualmente apreciable ya que la distracción ósea T1. Se adoptaron los parámetros de
como dientes de anclaje; mientras que en dentición conduce a un espacio interincisivo, un diastema, y Ricketts para la evaluación cefalométrica
temporal se seleccionaron los segundos molares con rayos X, la ganancia aparece como una posteroanterior (.Figura 1, 2).
primarios siempre que pudieran brindar la firmeza radiotransparencia correspondiente al espacio
requerida. El dispositivo estaba compuesto por un visto visualmente. El procedimiento suele durar 3 Adenoamigdalectomía
tornillo de expansión central con cuatro brazos: dos semanas con el giro diario de un tornillo en la Se indicó a los pacientes que evitaran el ejercicio
brazos delanteros y dos brazos traseros, anclados al línea media que permite el agrandamiento intenso y que permanecieran en casa durante
(distracción) del aproximadamente 1 semana.

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Análisis o ninguna mejora. Se consideró que los 17
niños con una mejoría incompleta tenían un
En cada evaluación, cada niño fue visto por el trastorno respiratorio del sueño demasiado
equipo de otorrinolaringología y ortodoncia. leve según el estándar de práctica local y se
Los registros poligráficos se analizaron descartaron del protocolo.
siguiendo la recomendación de la Academia Estos resultados contrastaron con el
Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) grupo AT (grupo II) donde solo 6
y la apnea y la hipopnea se calificaron según lo pacientes (15% de los sujetos)
recomendado en el atlas [8]. presentaron remisión total, 18
presentaron mejoría de AOS (IAH 6±3.1)
Análisis estadístico y 16 mínima o ninguna mejoría (IAH
15±2.9; ANOVA p=0,05). El segundo
Se utilizó la prueba t para medidas tratamiento con RME se realizó en los 34
repetidas para comparar grupos en pacientes que no tuvieron resolución de
diferentes etapas de tratamiento. Se realizó su OSA con el tratamiento AT.
el análisis de varianza de Kruskal-Wallis Sólo 42 niños fueron sometidos a la segunda
(ANOVA) al comparar varios grupos con fase de tratamiento. Esto se relacionó no solo con
análisis post hoc, si el ANOVA era la ausencia total de hallazgos clínicos y
significativo. El χ2Se utilizaron estadísticas poligráficos observados en 21 niños, sino con la
para comparar porcentajes. decisión tomada por el otorrinolaringólogo de no
continuar con el tratamiento en 17 casos, a pesar

Resultados de la puntuación inicial de las amígdalas como 2+

o 3+. El ensanchamiento de la bóveda palatina
Durante el período de tratamiento (.Fig. 3), no se secundario al tratamiento de ortodoncia cambia la
observaron complicaciones en ninguno de los puntuación de la posición lateral de las amígdalas,
grupos. pero la puntuación del AHI en el grupo de
abandonos seguía siendo anormal (.Fig. 3).

resultados poligráficos
Evaluación tras la segunda fase
Entrada (T0) de tratamiento (T2)
En T0 no hubo diferencia entre los dos La evaluación en T2 demostró la eficacia de los
grupos en las variables demográficas y procedimientos de tratamiento combinado:
poligráficas (ver Tabla 1). Para ambos hubo remisión completa de los síntomas en la
grupos de tratamiento, el IAH medio fue de mayoría de los pacientes y normalización del
12,8 eventos/h, lo que se considera dentro IAH y la SpO2 nocturna2con una SpO2 mínima
del rango "moderado". No hubo diferencias 2>96% para el grupo total. Sin embargo, tres
significativas en la edad, el IMC, el IAH y la casos (2 pacientes del grupo RME inicial y 1
saturación de oxígeno más baja entre los paciente del grupo AT inicial) presentaron
dos grupos al ingreso (T0). resultados positivos incompletos al final de
ambos tratamientos con puntuaciones de 2,9,
Postratamiento inicial 3,2 y 3,8 eventos/h, respectivamente. Sin
evaluación (T1) embargo, los padres informaron una clara
En el grupo RME (grupo I), 15 sujetos (37,5 % mejoría general y una gran disminución de los
de los sujetos) tuvieron una evaluación clínica síntomas clínicos.
normal y una poligrafía normal en la
evaluación inicial posterior al tratamiento (T1) Resultados de ortopedia/ortodoncia
4 meses después de la finalización del
tratamiento; 17 presentaron mejoría Todas las modificaciones inducidas por RME
significativa (IAH 6,5 ±3,1) y 8 mínima o en el maxilar superior y estructuras
ninguna mejoría (IAH 13±3,5; ANOVA p=0,05). anatómicas adyacentes se estudiaron con
evaluación cefalométrica posteroanterior en
Progresión a la segunda T0, T1 y T2 y con CT Dentascan en T0 y T1. Se
fase de tratamiento (T2) adoptaron los parámetros de Ricketts para la
De este grupo de tratamiento de ortodoncia evaluación cefalométrica posteroanterior (.
inicial (grupo I), la AT se realizó solo en los 8 Figura 1).
pacientes que muestran solo una mínima
 Revisar

responsable de la expansión de ambos

maxilares, con un aumento transversal
promedio (JL-JR) de 5,91±0,7 mm. El análisis de
la distancia intermolar superior (A6-6A)
muestra un aumento medio de 8,18±0,3 mm.
El espacio interincisivo (A1-1A), típico de la
apertura de la sutura mediopalatina, se
observó en todos los casos tratados, con una
apertura promedio de 4,72±0,2 mm.
El aumento de la sección transversal maxilar
también se muestra mediante la investigación del
ancho de las cavidades nasales (NC-CN) que se
amplía con el tratamiento RME con un aumento
promedio de la apertura piriforme de 3.85±0.3
mm. La presencia de un estrechamiento maxilar
importante y aislado con una mordida cruzada
importante fue, en nuestra serie, el mejor
predictor de importantes ganancias clínicas y
poligráficas post-RME.

Discusión

La facies adenoidea ya estaba bien descrita en

el siglo XIX, y entre 1960 y 1980, los
ortodoncistas suecos y del Reino Unido
enfatizaron el papel de la respiración bucal y el
agrandamiento de las amígdalas y las
adenoides en los cambios faciales craneales
[16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 , 23, 24, 25, 26].
Un modelo animal del mono bebé
demostró el importante papel de la resistencia
Figura 48Radiografías oclusales intraorales antes y después de la apertura de la sutura palatina media nasal anormal durante el período de
desarrollo y sus consecuencias que conducen
al estrechamiento de los arcos dentales,
disminución de la longitud del arco maxilar,
mordida cruzada anterior, resalte maxilar y
aumento de la altura de la cara anterior [27]. ].
La interacción entre la respiración nasal y oral
está bien descrita en la literatura, pero rara
vez se investiga en la práctica clínica. Sin
embargo, esta interacción tiene consecuencias
importantes en el desarrollo de la vía aérea
superior en los niños [18, 19, 24] y puede
promover el desarrollo del síndrome de apnea
obstructiva del sueño.
Se ha demostrado que el tratamiento de
ortodoncia mejora la respiración anormal
Figura 58CT Dentascan antes y después de la apertura de la sutura mediopalatina relacionada con estos cambios en el
desarrollo. Algunos de estos reportes previos
En todos nuestros casos tratados, se obtuvo influye directamente en el esqueleto. A través presentan casos típicos de apnea obstructiva
una apertura de la sutura palatina media y los de la expansión de la sutura palatina media, la del sueño en niños pero sin demostración
resultados se confirmaron mediante radiografías RME produce una expansión que se produce poligráfica de TRS [20, 21, 22, 25, 26]. La
oclusales intraorales (.Figura 4) y CT Dentascan (. no solo en el arco maxilar sino también en las investigación del papel de la ortodoncia en
Figura 5). La evaluación objetiva del ancho maxilar fosas nasales (.Figura 6). Al considerar todo el niños con AOS no sindrómicos ha sido más
muestra un incremento, lo que confirma que la grupo tratado con RME (n = 74), la expansión sistemática en los últimos tiempos [6, 7, 14, 15,
maniobra RME di- de la sutura mediopalatina es necesaria. 28]. Pero la primera línea de tratamiento para

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 Se deben enfatizar varios otros
puntos:
FNuestro estudio se realizó con un val-
registrador poligráfico doméstico
actualizado y de uso común. Este tipo de
dispositivos de grabación en el hogar se
utilizan cada vez más teniendo en cuenta
la rentabilidad. El monitoreo ambulatorio
no significa necesariamente capacidades
de diagnóstico bajas, ya que algunos
dispositivos ambulatorios tienen incluso
más capacidades que los sistemas de
sueño comunes en el laboratorio. Pero
siempre existirá la ausencia de la vigilancia
Figura 68Expansión de las fosas nasales continua que proporcionan los estudios en
laboratorio. Es una limitación de nuestro
muchos niños con AOS siguen siendo AT. Sin significaría que 20 de 80 niños fracasaron en estudio. Pero los estudios domiciliarios
embargo, varios estudios han demostrado que ambos tratamientos, es decir, el 25% de los niños permiten un seguimiento más frecuente
muchos niños sometidos a cirugía de TA estudiados. Por otro lado, si consideramos solo a de los procedimientos de tratamiento, un
presentan TRS residuales [3, 4, 5, 7, 29, 30, 31, 32]. los 3 niños que fracasaron tras someterse a mayor número de sujetos investigados, un
La adición del tratamiento de ortodoncia en estos ambos tratamientos y no incluimos a los 17 niños procedimiento más aceptable para los
niños puede ayudar a reducir aún más el AHI a los que se les negó la cirugía de padres debido a una menor incomodidad
residual, pero quedan muchas preguntas sin adenoamigdalectomía, la tasa de fracaso sería del percibida y una investigación menos
resolver, por ejemplo, el papel de la ortodoncia en 4,8%. costosa. Reconocemos, sin embargo, que
el tratamiento de la AOS y su colocación en Nuestra investigación también la polisomnografía en el laboratorio puede
comparación con la adenoamigdalectomía. representa un estudio de creencias haber proporcionado resultados
En este estudio, encontramos una mayor y prácticas clínicas. La decisión de ligeramente diferentes en cualquiera de
efectividad de RME como parámetro de tratamiento no realizar la TA como segundo los tres estudios diferentes, FLas imágenes
inicial: un número significativamente mayor de paso indica un dilema al que se son útiles para investigar a los niños.
pacientes mejoró con RME solo, y hubo menos enfrentan los médicos del sueño:
pacientes en el grupo de RME que cruzaron al muchos cirujanos realizarán niños con TRS. Se deben obtener al menos
segundo brazo de tratamiento. Reconocemos que este fácilmente una cirugía en las radiografías cefalométricas frontales y
no fue un estudio aleatorizado y que los pacientes con amígdalas infecciosas, una laterales. Dependiendo de la cantidad de
mayor probabilidad en la inspección clínica de presentación clínica clara. Pero, cefalogramas obtenidos, se debe considerar la
responder a un tipo de tratamiento que al otro fueron como en los casos anteriores, la cantidad de radiación relacionada con estas
colocados en el grupo I o II. Sin embargo, la selección indicación quirúrgica en los 17 niños pruebas, que siempre es una preocupación en
de pacientes para someterse primero a estaba relacionada con una los niños, y las técnicas más nuevas suelen dar
adenoamigdalectomía no fue demostrativa de éxito. ideología diferente: las amígdalas mejores resultados con una exposición a la
Los resultados de nuestro estudio nos permiten no eran “infecciosas” sino que radiación más baja. Se puede considerar el
afirmar que, en muchos casos, la mejoría funcional ocupaban espacio y tenían un uso de una técnica más avanzada como el CT
observada está claramente relacionada con la impacto en la respiración durante el Dentascan: esta es la prueba más confiable
expansión esquelética provocada por la maniobra de sueño con solo resultados para verificar la extensión de la sección
RME: el ensanchamiento de la fosa nasal (.Figura 4) y anormales en una prueba nocturna. transversal maxilar. De hecho, varios estudios
la liberación del tabique puede restaurar el flujo de A pesar del acuerdo inicial para que que investigaron la mejora del ancho del arco
aire normal. Este cambio anatómico conduce a un los niños que fallaran RME se dental superior en modelos de gatos
aumento de la permeabilidad de las vías aéreas sometieran a AT, a 17 niños se les mostraron que los datos finales pueden verse
superiores y, como consecuencia, a una clara mejoría negó este procedimiento. Tal influenciados por la inclinación dental, lo que
de los TRS. decisión por parte de la comunidad demuestra un aumento falso que no
tratante de ORL se basó en la falta corresponde a los cambios esqueléticos reales
Cuando se examinó la distribución del AHI al de conocimiento de las y que tal inclinación puede ocurrir en niños.
ingreso, independientemente de la asignación del recomendaciones internacionales
grupo, los sujetos con un AHI más alto se encontraban sobre el tratamiento de la AOS en FDependiendo del entorno en el que se encuentre un

más comúnmente en el grupo "sin curación" en T1. Si niños, niño es evaluado, uno puede esperar que
consideramos a todos los sujetos a los que se les negó la queja principal sea diferente, y la
la segunda fase de tratamiento como “fracaso” de búsqueda de síntomas que confirmen la
ambos tratamientos, AOS puede requerir un esfuerzo adicional.

Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012 | 131

 Revisar

5. Tauman R, Gulliver TE, Krishna J et al (2006) Persistencia del 26. Giancotti F, Pirelli P (1987) Expansión rápida del
Además, el enfoque clínico puede variar según el
síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños después paladar del maxilar superior: 2. Terapia y casos
problema anatómico dominante que se esté de la adenoamigdalectomía. J Pediatr 149:803– 808 clínicos. Attual Dent 3: 33–35 (italiano)
evaluando. Por ejemplo, las amígdalas grandes 27. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G (1981)
6. Villa MP, Malagola C, Pagani J et al (2007) Expansión Experimentos de primates sobre la respiración oral. Am J
pueden enmascarar la participación de las
maxilar rápida en niños con síndrome de apnea Orthod 79: 359–372
estructuras esqueléticas, o las estructuras obstructiva del sueño: seguimiento de 12 meses. 28. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C (2011) Eficacia de la
esqueléticas pueden enmascarar el papel de los Sueño Med 8:128–134 expansión maxilar rápida en niños con síndrome de apnea
7. Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT et al (2011) obstructiva del sueño: 36 meses de seguimiento.
tejidos blandos. Nuestro estudio muestra que
Adenoamigdalectomía y distracción maxilar rápida Respiración del sueño 15:179–184
ambos tratamientos tienen efectos beneficiosos y en niños prepuberales. Respiración del sueño 29. Guilleminault C, Partinen M, Praud JP et al (1989)
que, a menudo, ambos serán necesarios. El 15:173–177 Cambios faciales morfométricos y apnea obstructiva
8. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF (2007) Manual del sueño en adolescentes. J Pediatr 114:997–999
desafío será reconocer a los niños en los que solo
de la AASM para la puntuación del Sueño y eventos 30. Guilleminault C, Huang YS, Glamann C et al (2007)
se necesita un tratamiento. La evaluación asociados: reglas, terminología y especificaciones técnicas. Adenoamigdalectomía y apnea obstructiva del sueño en
sistemática por parte de ortodoncistas y Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, niños: una encuesta prospectiva. Cirugía de cabeza y cuello
Westchester, IL de otorrinolaringol 136: 169–175
otorrinolaringólogos puede ayudar a decidir el
9. Langlade M (1979) Cefalometria Ortodontica. Scienza 31. Tasker C, Crosby JH, Stradling JR (2002) Evidencia de persistencia
primer paso a seguir. Deben obtenerse imágenes e Tecnica Dentistica. Milán, Italia) del estrechamiento de las vías respiratorias superiores durante

con al menos radiografías cefalométricas 10. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M et al (1999) el sueño, 12 años después de la adenoamigdalectomía. Arch Dis
Predictores clínicos de la apnea obstructiva del sueño. Child 86:34–37
frontales y laterales.
Laringoscopio 109: 1901–1907 32. Bhattarcharjee R, Gozal-Kheirandish L, Spruyt K et al (2010)
11. Burton MJ, Glasziou PP (2009) Amigdalectomía o Resultados de la adenoamigdalectomía en el tratamiento
FFinalmente, a pesar de sus limitaciones, este adenoamigdalectomía versus tratamiento no quirúrgico para la de la AOS en niños: un estudio retrospectivo multicéntrico.
amigdalitis aguda crónica/recurrente. Revisión del sistema de la Am J Respir Crit Care Med 182:676–683
El estudio demuestra la importancia de un
base de datos Cochrane (1):CD001802 33. Chauvois F, Fournier M, Girardin F (1991) Reeducation
enfoque multidisciplinario que involucre a los 12. Hein H, Warmuth R, Kuchler G (2007) Precisión del des fonctions dans la therapeutique orthodontique.
ortodoncistas al mismo nivel que los dispositivo de monitoreo ambulatorio de nivel 3 de la Edición de París SID, págs. 2–228
AASM SOMNO screen™ en mediciones domiciliarias
otorrinolaringólogos en el diagnóstico y
desatendidas para trastornos respiratorios del sueño.
tratamiento de los TRS en niños. Finalmente, Sleep Med 8 (suplemento 1): 85
los pacientes que fallan en el tratamiento con 13. Pirelli P, Arcuri C, Cocchia D, Tonoli A (1993)
Considerazioni sulla sinostosi della sutura mesio-
AT y RME deben ser reconocidos y seguidos
palatina nell'uomo: studio istologico. Ortognatodonzia
de cerca, ya que podrían beneficiarse de una italiana 21 Aries 2 Milán
cirugía ortognática realizada en la 14. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C (2004) Expansión
maxilar rápida en niños con síndrome de apnea
adolescencia para evitar la recaída de los
obstructiva del sueño. Sueño 27: 761–766
síntomas y problemas de salud permanentes 15. Pirelli P, Saponara M, Attanasio G (2005) Síndrome de apnea
en la edad adulta [28, 30]. obstructiva del sueño (SAOS) y disfunción rinotubárica en
niños: efectos terapéuticos de la terapia RME. Ortodoncia
progresiva 6: 48–61
16. Haas AJ (1961) Expansión rápida del arco dental
Direccion correspondiente maxilar y la cavidad nasal al abrir la sutura
mediopalatina. Ángulo ortodoxo 31: 73–90
P. Pirelli 17. Wertz RA (1970) Cambios esqueléticos y dentales que
acompañan a la apertura rápida de la sutura mediopalatina.
Departamento de Ciencias
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Odontoestomatológicas, Universidad “Tor
18. Linder-Aronson S (1969) Dimensiones de la cara y el
Vergata” Roma
paladar en respiradores nasales y respiradores bucales
Italia
habituales. Odonto Rev 14: 187–200
p.pirelli@gmail.com 19. Linder-Aronson S (1970) Adenoides. Su efecto sobre el
modo de respiración y el flujo de aire nasal y su
relación con las características del esqueleto facial y la
Conflicto de intereses.En nombre de todos los autores, el autor dentición. Estudio biométrico, rino-manométrico y
de correspondencia declara que no existen conflictos de interés. cefalometro-radiográfico en niños con y sin adenoides.
Acta Otolaryngol (Suplemento 265): 1–132

20. Timms DJ (1974) Algunos aspectos médicos de la

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21. Timms DJ (1984) La reducción de la resistencia de las vías
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sobre las enfermedades respiratorias. J Laringol Otol 98: 357–362
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22. Gray LP (1975) Resultados de 310 casos de expansión
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maxilar rápida seleccionados por razones médicas. J
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23. Hershey HG, Stewart BL, Warren DW (1976) Cambios en la
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3. Guilleminault C, Li KK, Khramtsov A et al (2004) Trastornos
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4. Guilleminault C, Li KK, Quo S, Inouye RN (2004) Un estudio
25. Giancotti F, Pirelli P (1987) Expansión rápida del maxilar
prospectivo sobre los resultados quirúrgicos de niños con
superior: 1. Diagnóstico e indicación. Attual Dent 3:
trastornos respiratorios del sueño. Dormir 27:95– 100
20–23 (italiano)

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