Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2021; 81: 139-152

Artículo de Revisión

Síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente en niños

adenoamigdalectomizados: artículo de revisión
Persistent obstructive sleep apnea syndrome in adenotonsillectomized
children: review article
Francisco Ringler A.1, Pilar Gajardo O.2,3,4

Resumen 1
Servicio de
El síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) en niños forma parte Otorrinolaringología, Hospital
del espectro de trastornos respiratorios del sueño en la infancia. Tiene una prevalencia del Salvador, Universidad de
entre un 0,69% y 4,7% en la población infantil con una mayor incidencia entre los 2 y 6 Chile. Santiago, Chile.
años debido principalmente a la hiperplasia adenoamigdaliana y constituye una impor-
2
Servicio de
tante causa de morbilidad neurocognitiva y conductual en quienes lo padecen. El prin- Otorrinolaringología, Hospital
cipal tratamiento quirúrgico del SAHOS infantil lo constituye la adenoamigdalectomía, Dr. Luis Calvo Mackenna.
cirugía que logra la resolución de los síntomas entre un 20% y 75% de los pacientes. Los Santiago, Chile.
pacientes con comorbilidades asociadas tales como obesidad, enfermedades neuromus-
3
Departamento de
culares y alteraciones craneofaciales, entre otras, tienen mayor riesgo de SAHOS persis- Otorrinolaringología, Clínica
tente. En la presente revisión de la literatura abordaremos el diagnóstico, enfrentamien- Las Condes. Santiago, Chile.
to, estudio y tratamiento del SAHOS persistente posadenoamigdalectomía en niños.
4
Departamento de
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño, niños, adenoamigdalectomía, persistente, Otorrinolaringología, Facultad
de Medicina, Universidad de
tratamiento.
Chile. Santiago, Chile.

Los autores declaran no tener

Abstract conflictos de interés.

Obstructive sleep apnea syndrome (OSA) in children is part of the spectrum of respiratory Recibido el 19 de junio de
sleep disorders in childhood. It has a prevalence between 0.69 and 4.7% in pediatric po- 2020. Aceptado el 16 de julio
pulation, with a higher incidence between 2 and 6 years old, mainly due to adenotonsillar de 2020.
hyperplasia. OSA constitutes an important cause of neurocognitive and behavioral morbi- Correspondencia:
dity. The main surgical treatment for childhood OSA is adenotonsillectomy, which resolves Pilar Gajardo O.
symptoms in 20%-75% of patients. Patients with associated comorbidities such as obesity, Antonio Varas 360,
neuromuscular diseases, and craniofacial malformations are at higher risk of having persis- Providencia.
tent OSA. In this literature review, we will discuss the diagnosis, evaluation and treatment Santiago, Chile.
of persistent OSA after adenotonsillectomy in children. Email: pgajardo@
Keywords: obstructive sleep apnea syndrome, pediatrics, adenotonsillectomy, persistent, calvomackenna.cl
treatment.

Introducción de obstrucción parcial o completa de la VAS

con alteración de la oxigenación normal, ven-
Los trastornos respiratorios del sueño tilación y patrones de sueño2. Su patogenia
(TRS) incluyen un amplio espectro de enti- corresponde a un proceso dinámico donde
dades, que van desde el roncador primario confluyen tanto factores anatómicos como
(RP), el síndrome de resistencia de la vía aérea funcionales que generan un desequilibrio y
superior (SRVAS) y el síndrome de apnea e colapso de la VAS3. La prevalencia estimada de
hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS)1. SAHOS infantil a nivel mundial es de 0,69% a
El SAHOS infantil se define como una disfun- 4,7%4 con una incidencia mayor entre los 2 a 6
ción de la vía aérea superior (VAS) durante el años que se relaciona con el aumento del tejido
sueño, caracterizado por eventos recurrentes adenotonsilar, y un segundo peak de incidencia

139
 Síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente en niños adenoamigdalectomizados - F. Ringler A. y cols.
Artículo de Revisión

entre los 12 a 15 años relacionado con el au- Diagnóstico del SAHOS

mento de peso y la obesidad1. En Chile existen La evaluación de los niños con SAHOS
limitados estudios epidemiológicos de SAHOS debe incluir la historia clínica y examen físico
en población pediátrica. Sánchez y cols.5 reali- con especial atención en el peso corporal,
zaron una estimación de la prevalencia de TRS tamaño amigdalino, anatomía nasal, micro/
en escolares de 1º básico mediante cuestionario retrognatia, forma del paladar, maloclusión
de sueño pediátrico validado al español (pedia- dental y otras alteraciones craneofaciales8,9.
tric sleep questionnaire, PSQ6) y determinaron Esta evaluación a menudo debe incluir la
que un 17,7% sufre de TRS, comparable con nasofibrolaringoscopía (NFC) flexible para
las tasas más altas a nivel mundial. examinar la cavidad nasal, determinar el
tamaño adenoídeo y del polo inferior de las
amígdalas, observar la base de lengua y la
Manifestaciones clínicas y anatomía laríngea, con el fin de determinar
sus consecuencias los niveles de obstrucción de la VAS. Aunque
esta evaluación es importante, la historia y el
Las manifestaciones clínicas del SAHOS in- examen físico por sí solos son insuficientes
fantil las podemos dividir en síntomas diurnos para diagnosticar el SAHOS en niños8,9. El
y nocturnos como se aprecia en la Tabla 17. gold standard para el diagnóstico del SAHOS
Las consecuencias inmediatas de la obs- infantil es la polisomnografía nocturna en un
trucción de la VAS durante el sueño generan laboratorio de sueño8,10. que evalúa parámetros
aumento del esfuerzo respiratorio, hipoxemia neurofisiológicos y cardiorrespiratorios. Según
intermitente, fragmentación del sueño e hi- el índice de apneas/hipoapneas (IAH: número
poventilación alveolar, que desencadenan un de apneas/hipoapneas por hora de sueño) cla-
aumento del stress oxidativo, activación de la sificamos el SAHOS en leve, moderado y severo
cascada inflamatoria sistémica, disfunción en- como se observa en la Tabla 28.
dotelial y activación simpática, responsables de La poligrafía respiratoria (PR) es un exa-
los efectos y consecuencias a mediano y largo men de menor costo y mayor accesibilidad
plazo del SAHOS a nivel neurocognitivo, meta- que consta de al menos 4 canales que evalúan
bólico y cardiovascular3,7. Numerosos estudios solo variables respiratorias: flujo aéreo, pul-
informan que el SAHOS está asociado con una sioximetría y esfuerzo respiratorio. Varios
disminución de las puntuaciones neurocog- estudios han evaluado la correlación entre el
nitivas, conductuales y de calidad de vida, así IAH en PSG y PR con resultados variables; sin
como con un aumento de la presión arterial embargo, la mayoría concluye que la PR es
sistémica, secuelas pulmonares aumentadas y confiable en el SAHOS pediátrico moderado a
un mayor uso de atención médica. severo11,12. Por su parte, la oximetría nocturna

Tabla 1. Síntomas y signos SAHOS infantil

Nocturnos Diurnos
Ronquidos Respirador bucal
Apneas observadas Hiperactividad
Posturas anómalas al dormir Déficit atencional
Sueño inquieto Disminución rendimiento escolar
Terrores nocturnos, sonambulismo Alteraciones conductuales
Enuresis Somnolencia diurna
Sudoración nocturna Cefalea matinal
Sequedad bucal
Retraso pondoestatural

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Tabla 2. Severidad del SAHOS infantil según

demasiado de la realidad nacional. Encuestas
IAH realizadas a otorrinolaringólogos generales
y pediátricos estadounidenses muestran que
Severidad del SAHOS IAH aproximadamente el 90% de AA por TRS
Leve 1 a 4,9 se realizan sin un estudio preoperatorio del
sueño19.
Moderado 5 a 9,9
Los estudios de sueño pos-AA se han aso-
Severo 10 o > ciado con mejoras significativas en los princi-
pales parámetros de la arquitectura del sueño,
con un número significativamente menor de
despertares nocturnos y mayor eficiencia del
tiene un alto valor predictivo positivo (VPP) sueño, aunque sin diferencias significativas en
de 97% para detectar SAHOS, pero un valor el porcentaje de sueño REM. Bhattacharjee y
predictivo negativo (VPN) de solo un 43% en cols.15 evidenciaron una reducción significativa
comparación con la polisomnografía, siendo del IAH en un 90,1% de los niños AA, pero
alta la tasa de falsos negativos con esta técnica de los cuales solo un 27,2% logró la curación
diagnóstica, sobre todo en los casos de SAHOS total del SAHOS (IAH < 1). En una revisión
leve13,14, por lo que en algunos centros es utili- sistemática se evidenciaron tasas de curación
zada como herramienta de categorización de del SAHOS post-AA en niños no obesos y sin
riesgo perioperatorio y para establecer tiempos comorbilidades de un 74% versus un 39% en
de espera para la cirugía14. pacientes con comorbilidades como obesidad,
SAHOS severo o en menores de 3 años20 y
Tratamiento también se concluye que un 34% de los niños
La adenoamigdalectomía (AA) es el tra- AA presentaron un IAH mayor o igual a 5
tamiento quirúrgico de primera línea para posterior a la cirugía. En un metaanálisis de 4
niños con SAHOS e hiperplasia adenoamig- estudios y 110 niños obesos se encontró que
dalina(HAA)15,16, avalada por la American el 51% tenía un IAH superior a 5 luego de la
Academy of Pediatrics y la American Academy AA21. Actualmente la evidencia es clara y con-
of Otolaryngology-Head and Neck Surgery10,17. firma que la AA por sí sola es insuficiente para
Es de suma importancia tener presente que los el tratamiento del SAHOS en un porcentaje
niños con SAHOS pueden tener obstrucción importante de los pacientes, lo que fluctúa
de la VAS en uno o más niveles, sobre todo en entre un 20% y 75% según la presencia o no
pacientes con comorbilidades y, por lo tanto, de comorbilidades asociadas y del criterio po-
la amigdalectomía y/o adenoidectomía pueden lisomnográfico adoptado para definir SAHOS
fallar como tratamiento definitivo18. residual o persistente15,22.
Entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de
diciembre de 2019 se realizaron 2.292 amig-
dalectomías c/s adenoidectomía en el hospital SAHOS persistente y comorbilidades
Dr. Luis Calvo Mackenna, siendo la principal asociadas
indicación la hiperplasia amigdalina asociada a
roncopatía. Respecto a las tasas de curación del A la fecha no existe consenso en la literatura
SAHOS, no conocemos con certeza su valor, internacional respecto a su definición y crite-
puesto que no existen estudios nacionales que rios polisomnográficos del SAHOS persistente
lo evidencien. Por otra parte, es importante luego de la AA en niños15,16,22, pero lo que sí
señalar que en nuestro país y en especial en el está claro es que la identificación temprana y
sistema público de salud, la disponibilidad de el tratamiento del SAHOS persistente infantil
laboratorios de sueño para el completo estudio son cruciales para prevenir sus complicacio-
preoperatorio de estos pacientes es limitada, nes, para planificar el tratamiento médico y/o
por lo que la decisión quirúrgica se basa en la quirúrgico, y para determinar la necesidad
historia clínica, hallazgos sugerentes al examen de un seguimiento a largo plazo. Se han esta-
físico y cuestionarios tales como el PSQ. En blecido como factores de riesgo para SAHOS
gran parte del mundo la situación no dista persistente edad menor de 3 años o mayor de 7

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años, obesidad, SAHOS severo, raza afroame- y pos-AA que se muestran en la Tabla 423,25.
ricana y la presencia de comorbilidades como Todos los pacientes con factores de riesgo
el asma bronquial, anomalías craneofaciales y para SAHOS residual, SAHOS severo preope-
enfermedades neuromusculares, entre otros, ratorio y aquellos con persistencia de síntomas
como se muestra en la Tabla 3. pos-AA deben ser estudiados con PSG. Sin
embargo, sabemos que esta recomendación no
Diagnóstico del SAHOS persistente es factible de cumplir a cabalidad en nuestra
La pregunta que surge entonces es: ¿a realidad nacional, por lo que al final de este
quiénes? ¿cuándo? y ¿cómo estudiamos a los artículo proponemos un algoritmo de trabajo
pacientes con SAHOS persistente pos-AA? La en pacientes con SAHOS residual con el fin
American Academy of Sleep Medicine (AASM) de optimizar los escasos recursos disponibles.
recomienda la PSG como el gold standard en la En países donde los recursos financieros o
evaluación de la respuesta a la AA en pacientes la disponibilidad de PSG son limitados, existe
con SAHOS infantil23, la cual debe ser realizada un interés creciente en estrategias alternativas
al menos 6 semanas después de la AA15. Existen para identificar el SAHOS persistente. Estos
distintas guías clínicas que realizan sus reco- incluyen poligrafía respiratoria (PR), registro
mendaciones respecto al estudio con PSG pre clínico del sueño (RCS) y estrategias basadas
en biomarcadores. Durante la última década
ha habido un considerable interés en la iden-
Tabla 3. Factores de riesgo SAHOS persistente pos-AA
tificación de biomarcadores para la enferme-
dad residual26. Una revisión sistemática de
Categoría Factores de riesgo SAHOS persistente biomarcadores para el diagnóstico de SAHOS
Edad < 3 años y > 7 años identificó solo 1 estudio en niños que exhibió
Peso Obesidad (IMC z-score >1,65) una precisión diagnóstica que se consideró
lo suficientemente sólida para el diagnóstico
Polisomnografía SAHOS severo (IAH > o = 10)
potencial de SAHOS pediátrico. En este estudio
Síndromes Trisomía 21 se analizaron muestras de orina matinal en 60
genéticos Síndromes craneofaciales niños con SAHOS confirmado con PSG y un
Síndrome de Prader-Willi
grupo control de niños con roncopatía pri-
Mucopolisacaridosis
maria. En los niños con SAHOS encontraron
Alteraciones Distrofia muscular alteraciones específicas y consistentes en las
neuromusculares Malformación de Arnold Chiari
concentraciones urinarias de ciertas proteínas
Comorbilidades Asma bronquial (uromodulina, urocortina-3, orosomucoide-1
Raza Afroamericana y calicreína), y que la combinación de 3 o 4
proteínas presentes sobre el valor normal ten-

Tabla 4. Recomendaciones guías clínicas americanas de estudio con PSG

Guía clínica PSG preoperatoria PSG posoperatoria
AAO-HNS 2011 Riesgo de complicaciones perioperatorias
Discordancia clínica
AAP 2012 Ronquidos + síntomas de SAHOS FR SAHOS persistente
SAHOS severo preoperatorio
Persistencia de síntomas
AASM 2012 Sospecha clínica de SAHOS FR SAHOS persistente
SAHOS moderado o severo preoperatorio
Persistencia de síntomas

AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. AAP: American Academy of Pediatrics.
AASM: American Academy of Sleep Medicine.
FR: factores de riesgo.

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dría una sensibilidad del 95% y especificidad de dos) y una recuperación completa luego de
un 100% en la predicción del SAHOS27. 10 minutos desde su administración, pero
tiene riesgo de hipotensión y depresión res-
piratoria, aunque menor al compararlo con
Enfrentamiento del paciente con SAHOS benzodiazepinas como midazolam. Respecto
persistente a dexmedetomidina, corresponde a un esti-
Frente a un paciente con SAHOS persisten- mulante de receptores alfa-2-adrenérgicos que
te lo primero a determinar es el o los niveles a logra rápidamente un efecto sedante y también
los cuales ocurre el colapso de la VAS. Si bien, analgésico, pero al tener una vida media más
no hay consenso sobre los métodos óptimos prolongada (2 horas) tiene el riesgo de sobre-
para identificar sitios de obstrucción de la VAS sedación y dificultad para despertar al paciente.
en niños con enfermedad persistente pos-AA28, La principal ventaja de dexmedetomidina radi-
la endoscopía del sueño inducida por fármacos ca en que no genera depresión respiratoria31,34.
(DISE) y las imágenes de resonancia magné- Se han descrito variados sistemas de des-
tica cine (RM cine) son las más utilizadas. En cripción de DISE en niños, no existiendo en
ambas técnicas, se evalúan múltiples sitios la actualidad preferencia de uno sobre otro,
anatómicos en forma dinámica mientras el sin embargo, existe consenso en que en niños
paciente se encuentra bajo sueño inducido se debe incluir la presencia de obstrucción
farmacológicamente y en ventilación espon- a nivel nasal, nasofaríngea, velo del paladar,
tánea intentando simular el sueño fisiológico18. orofaringe y laringe, junto con describir si las
maniobras de reposición mandibular son ca-
DISE paces de mejorar la obstrucción de la VAS. El
Esta técnica permite la evaluación ana- estudio de Friedmann y cols.35, evidenció que
tómica y dinámica de la VAS durante sueño la frecuencia de DISE en instituciones pediá-
inducido por medio de una fibra óptica flexi- tricas variaba entre 0,5 a 20 por mes con una
ble. Su introducción en 1991 por Pringle y baja tasa de acuerdo entre los establecimientos
Croft condujo al primer método objetivo de examinados (33%). En cuanto al momento de
selección de pacientes y desarrolló el concepto la realización del DISE y la toma de decisiones
de tratamiento individualizado en pacientes quirúrgicas, la mayoría lo realiza en SAHOS
SAHOS29. Dos de los protocolos más utiliza- persistente pos-AA y no como parte del estudio
dos internacionalmente son los del Cincinnati inicial. Además, al consultar sobre su uso como
Children’s Hospital M.C.30 y Antwerp University herramienta diagnóstica y terapéutica en el
Hospital31 que se muestran en la Tabla 5. mismo tiempo quirúrgico, solo una institución
Entre las diferencias farmacocinéticas y lo realiza en el momento de la AA.
efectos adversos de los distintos anestésicos
utilizados se describen las siguientes: propofol RM Cine
es un hipnótico no barbitúrico que actúa sobre La resonancia magnética (RM) del sueño ha
el complejo receptor GABA-A inhibiendo la demostrado ser una herramienta útil en la eva-
transmisión sináptica, es de vida media corta luación y planificación quirúrgica de niños con
con un rápido efecto sedante (30-60 segun- SAHOS persistente36. Proporciona imágenes de

Tabla 5. Protocolos DISE

Protocolo Cincinnati Protocolo Antwerp
Inducción con sevoflurano Inducción con mezcla de sevoflurano y oxígeno
Dexmedetomidina: dosis de carga de 2 mcg/kg seguido de Propofol: dosis de carga 1-2 mg seguido de infusión
infusión continua 2 mcg/kg/h continua de 6-10 mg/kg/h
Ketamina: 1-2 mg/kg administrada al inicio de la dosis de
carga de dexmedetomidina
Sin uso de descongestionantes o anestesia tópica Sin uso de anestesia local nasal o faríngea

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alta resolución de la VAS y sin uso de radiación ciones significativas en ambas situaciones y con
ionizante siendo particularmente útil en los ni- tiempos similares en su ejecución por lo cual
ños con obstrucción multinivel26. Los estudios consideran seguro realizar consecutivamente
de RM de sueño incluyen secuencias para eva- ambos procedimientos, disminuyendo de esta
luar tanto la información anatómica estática forma, el número de inducciones anestésicas
como los patrones de colapso dinámico de la en este grupo de pacientes y el costo total de
VAS. Para ello utilizan la técnica Cine donde estas intervenciones.
las imágenes obtenidas se visualizan secuen-
cialmente a lo largo del ciclo respiratorio37. El Tratamiento del SAHOS persistente
primer caso clínico donde se aplicó su uso fue El tratamiento debe basarse en una eva-
en 2001 en el Cincinnati Children´s Hospital. luación de los factores de riesgo adicionales
Las indicaciones para el estudio de RM Cine para la obstrucción de la VAS, la presencia de
incluyen: SAHOS persistente a pesar de cirugía comorbilidades y una evaluación del patrón
previa (principalmente AA); SAHOS persisten- y niveles de colapso. Un enfoque de manejo
te y predisposición a obstrucción multinivel; multidisciplinario es altamente deseable con
SAHOS y obesidad severa; y también cuando intervenciones de tratamiento médico y/o
se anticipa la necesidad de cirugía compleja quirúrgico22.
de VAS para SAHOS, siendo principalmente Una vez que él o los sitios de obstrucción
utilizada en niños con trisomía 2136. persistente de la VAS pos-AA se hayan identi-
Al interpretar los estudios de RM del sueño, ficado, se puede proponer un tratamiento indi-
se evalúan 2 parámetros principales: el grado vidualizado. Estas modalidades de tratamiento
de movimiento de las vías respiratorias/patrón complementario: 1. Pueden abordar la obstruc-
de colapso y las anomalías anatómicas. Las ción en regiones específicas de la VAS como, por
posibles anomalías anatómicas incluyen el ejemplo, intervenciones quirúrgicas en base de
crecimiento y recurrencia del tejido adenoideo, lengua o tratamiento de ortodoncia; 2. Pueden
hiperplasia de amígdalas palatinas, amígdalas modificar la permeabilidad de toda la VAS,
linguales prominentes, macroglosia y anorma- como es el uso de presión positiva continua de
lidades del paladar blando como por ejemplo, la vía aérea (CPAP) o ventilación no invasiva
en su grosor por infiltración grasa, como ocu- con presión positiva, o 3. Pueden cambiar las
rre en niños obesos. El colapso intermitente condiciones subyacentes que contribuyen a la
de la rinofaringe o de la vía aérea retrolingual enfermedad persistente. Ejemplos de esto últi-
siempre debe considerarse anormal en niños36. mo, son un programa de pérdida de peso para
Clark y cols.18 realizaron un análisis retros- la obesidad, tratamiento médico para reducir la
pectivo de los registros médicos de niños con inflamación de la VAS o terapia miofuncional
SAHOS persistente pos-AA donde compararon para mejorar el tono muscular de la VAS16.
los hallazgos de la RM Cine y DISE, encon-
trando concordancia en el sitio de obstrucción Tratamiento médico
en 10 de los 15 pacientes estudiados, de los Actualmente las terapias de manejo médico
cuales 9 correspondieron a un sitio único de más comunes para el SAHOS persistente en
obstrucción (67% DISE vs 73% RM) siendo niños son la baja de peso en pacientes obesos, el
principalmente la base de lengua el lugar de uso de CPAP y la indicación de antiinflamato-
colapso de la VAS. Ambas metodologías de es- rios de la VAS con montelukast y/o corticoides
tudio requieren sedación y anestésicos simila- inhalatorios nasales (CIN)26.
res por lo que su aplicación en conjunto puede
entregar mayores herramientas para definir la Baja de peso
mejor alternativa terapéutica en pacientes con Uno de los factores de riesgo más claros
SAHOS persistente pos-AA. Por ello, Bergeron para SAHOS persistente es la obesidad, que
y cols.38 realizaron un estudio prospectivo de dada la epidemia mundial de malnutrición
casos y controles con el objetivo de evaluar por exceso es probable que continúe aumen-
la seguridad del DISE en sala de inducción tando. Los estudios publicados en población
de RM en comparación a su realización en el adolescente con obesidad mórbida incluidos
quirófano. Evidenciaron ausencia de complica- en programas residenciales de tratamiento para

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la obesidad o sometidos a cirugía bariátrica terapia antiinflamatoria con montelukast y/o

muestran efectos beneficiosos en la reducción CIN puede ser beneficiosa en el tratamiento del
del IAH. El estudio NANOS, estudio multi- SAHOS leve debido a la mayor expresión del
céntrico transversal y prospectivo de 117 niños receptor de leucotrienos y de glucocorticoides
españoles obesos, evidenció una resolución en el tejido linfático de los niños con SAHOS42.
del SAHOS en un 50% (IAH< 3) en el grupo Esto ha llevado a un cambio progresivo en la
SAHOS leve sin HAA (edad 10,35 ± 2,89) práctica clínica, por lo que muchos médicos
que fueron manejados con modificaciones considerarían un tratamiento médico inicial
en la dieta por un tiempo promedio de 11,8 para el SAHOS leve antes de indicar la AA.
meses39. Estos efectos no son necesariamente Sin embargo, en el contexto del SAHOS
aplicables a niños más jóvenes con SAHOS y persistente, la principal preocupación con la
sobrepeso, en quienes la adiposidad contribuye terapia médica se ha centrado en su efectividad,
en menor medida a la patogénesis del TRS en ya que la mayor parte del tejido linfoide que
comparación con la HAA o las características presumiblemente es el principal contribuyente
craneofaciales16. De igual manera se recomien- al SAHOS se ha eliminado quirúrgicamente26.
da la pérdida de peso como parte del manejo Wang y cols.43, evaluaron el efecto del tra-
integral del paciente con sobrepeso u obesidad tamiento con montelukast en 58 niños con
y SAHOS persistente, tanto por sus efectos SAHOS persistente leve post-AA, observando
directos sobre el SAHOS, como también por que el grupo tratado tuvo una mejoría esta-
sus beneficios sobre la salud general26. dísticamente significativa en el IAH (3,55 ±
1,15 vs 2,20 ± 0,93/h), saturación mínima y
CPAP puntuación del PSQ, mientras que el grupo
Si bien la terapia con presión positiva control sin tratamiento no experimentó cam-
en la vía aérea (PAP) es una alternativa útil bios significativos durante el estudio.
para el tratamiento de los niños con SAHOS
persistente, existen dos limitantes para su uso Tratamiento fonoaudiológico y terapia
ampliado en población pediátrica: la primera miofuncional
son los efectos deletéreos en la anatomía facial Los músculos de la VAS desempeñan un
por uso prolongado de PAP y la segunda es papel fundamental en el mantenimiento de
que lograr una adherencia adecuada puede ser una vía aérea permeable durante el sueño.
un gran desafío26. En un estudio prospectivo La respiración bucal se asocia con la posición
multicéntrico que comparó la adherencia y incorrecta de la lengua, labios hipotónicos y
efectividad de la ventilación con CPAP versus un patrón de deglución alterado lo que puede
PAP binivel en niños con SAHOS, un tercio de predisponer a SAHOS persistente pos-AA16.
los menores ya había abandonado su uso antes La terapia miofuncional (TMF) consiste
de los 6 meses40. No hubo diferencia estadística en ejercicios orofaríngeos isotónicos e isomé-
entre CPAP y ventilación PAP binivel, siendo tricos repetitivos de la lengua, paladar blando
ambas altamente eficaces, pero la adherencia, y paredes faríngeas laterales con el objetivo de
incluso en un entorno de investigación con aumentar el tono muscular en toda la VAS y
seguimiento frecuente, fue subóptima con un obtener hábitos respiratorios nasales correctos.
uso nocturno promedio de solo 5,3 ± 2,5 horas. Su implementación es más efectiva en niños de
Otros estudios sugieren que mediante progra- 6 años en adelante y está relacionada directa-
mas de educación y seguimiento de niños en mente con el apoyo parental en el cumplimien-
edad escolar y adolescentes es posible lograr to de los ejercicios44. Villa y cols.45 realizaron un
una mayor adherencia al uso de PAP y que ensayo clínico controlado donde evaluaron la
incluso ante una adherencia subóptima todavía eficacia de los ejercicios orofaríngeos en niños
existiría una mejoría significativa en múltiples mayores de 4 años con SAHOS persistente pos-
dominios de la neuroconducta (déficit de AA (IAH > 1). Aleatorizaron a los pacientes
atención, somnolencia y comportamiento)41. (n = 27) en 2 grupos y compararon el uso de
TMF (más lavados nasales) diariamente du-
Montelukast rante 2 meses con una frecuencia de al menos
Varios estudios han demostrado que la 3 sesiones por día en domicilio versus solo

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lavados nasales. La eficacia de los ejercicios están reservadas para niños con obstrucción
orofaríngeos expresados según la variación importante de la VAS secundarias a anoma-
del IAH pre y postratamiento fue de 58% para lías del crecimiento craneofacial o ante fallas
el grupo con TMF y de un 7% para el grupo al tratamiento conservador en lactantes con
que recibió solo lavados nasales. Por lo tanto, hipoplasia mandibular46. Un metaanálisis
la TMF es una alternativa terapéutica o com- encontró que el 91,3% de los recién nacidos
plemento a otras terapias en la recuperación y lactantes pudieron evitar la intubación o la
del tono muscular de la VAS en pacientes con traqueotomía después de la osteogénesis por
SAHOS persistente pos-AA. DM y aunque los datos polisomnográficos
posoperatorios son limitados, esta cirugía se
Ortodoncia y cirugía maxilofacial ha asociado con una reducción significativa del
Las alteraciones ortodóncicas y maxi- IAH49. Niños con alteraciones significativas del
lofaciales pueden ser causa o efecto de una crecimiento maxilar también pueden benefi-
obstrucción persistente de la VAS durante el ciarse de la cirugía esquelética facial. Múltiples
sueño. Dada su alta prevalencia, es de vital im- estudios han demostrado una asociación entre
portancia que el otorrinolaringólogo esté alerta la DMF y las mejoras en el volumen de la VAS
e incluya en su examen físico la evaluación de y el SAHOS.
la oclusión dental, paladar duro y anatomía del
tercio medio facial y mandibular en pacientes Cirugía de la vía aérea superior
que se presentan a su consulta por ronquidos. Un nuevo crecimiento adenoideo o la iden-
Las opciones de tratamiento de ortodoncia tificación de la obstrucción de la VAS fuera de
para el SAHOS pediátrico incluyen la terapia las amígdalas palatinas y adenoides en niños
con aparatos orales y la expansión maxilar rá- con SAHOS persistente pos-AA pueden ser
pida (EMR). Los aparatos orales son diseñados una indicación para intervenciones quirúrgicas
para corregir la maloclusión dental del niño adicionales desde el punto de vista otorrino-
y guiar el crecimiento de la lengua y huesos laringológico. La hipertrofia de las amígdalas
faciales46. Una revisión Cochrane encontró linguales (HAL) y la laringomalacia de inicio
que la evidencia disponible es de baja calidad tardío se han descrito como las dos causas más
e insuficiente para guiar el tratamiento del comunes de obstrucción de la VAS en niños
SAHOS mediante su uso exclusivo47. con SAHOS residual16. Las posibles interven-
ciones quirúrgicas incluyen: adenoidectomía
Expansión maxilar rápida para aquellos con recrecimiento de adenoides,
La EMR consiste en distraer la sutura me- septoplastía y/o turbinoplastía, cirugía palato-
diopalatina para ampliar el arco maxilar y la faríngea, amigdalectomía lingual (AL), cirugía
apertura piriforme, aumentando el volumen de base de lengua, estimulación del nervio
de la VAS en dicho nivel. Un metaanálisis hipogloso y supraglotoplastía.
analizó 17 estudios con un total de 314 ni-
ños que recibieron EMR como tratamiento Cirugía nasal y palatofaríngea
del SAHOS con un seguimiento a 3 años y Alternativas para el manejo de la obstruc-
evidenciaron una reducción significativa en ción de la VAS a nivel nasal son la septoplastía
el IAH de un 70% (8,9 ± 7,0/h a 2,7 ± 3,3/h) en casos particulares y la turbinoplastía en-
y una tasa de curación de un 25,6% (IAH < doscópica en casos de hipertrofia de cornetes
1). Al analizar grupos específicos se observó inferiores mediante uso de microdebridador
que el IAH mejoró aún más en niños con AA o radiofrecuencia. Ambas técnicas se deben
previa o amígdalas pequeñas (reducción del realizar de forma conservadora, respetando
73%-95%) que en niños con amígdalas grandes cuidadosamente la integridad de la mucosa
(reducción del 61%)48. nasoseptal y minimizando el daño sobre el
cartílago septal. La cirugía de cornetes infe-
Distracción facial riores ha demostrado beneficios adicionales en
Otra alternativa terapéutica es la cirugía términos de IAH y calidad de vida al asociarse a
maxilofacial mediante distracción mediofa- AA junto con una mejoría significativa y a largo
cial (DMF) o mandibular (DM), las cuales plazo en la obstrucción nasal. La septoplastía

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente en niños adenoamigdalectomizados - F. Ringler A. y cols.
Artículo de Revisión

puede mejorar la tolerancia a CPAP en niños persistente. Esta obstrucción está dada por
mayores50. diversas patologías, siendo las más frecuentes
Respecto a la cirugía palatofaríngea: aun- la hipertrofia de las amígdalas linguales, la
que la uvulopalatofaringoplastía, ha demostra- glosoptosis y la macroglosia. Las opciones
do mejoras en el IAH y parámetros PSG, no quirúrgicas para abordar la obstrucción a este
está recomendada en niños por la alta tasa de nivel incluyen la AL, la glosectomía posterior
enfermedad persistente, siendo reemplazada de línea media, suspensión de lengua, suspen-
por procedimientos palatales desarrollados sión del hioides y estimulación del nervio hi-
para abordar patrones específicos de colapso pogloso. De estos, la AL es el procedimiento de
guiados por DISE. Una de ellas es la faringo- lengua más frecuentemente efectuado en niños
plastía de expansión donde un estudio de- con SAHOS persistente50,52. A continuación,
mostró disminución del IAH en pacientes con discutiremos algunas de ellas y en la Figura 1
SAHOS grave asociado a amigdalectomía51. proponemos un algoritmo de manejo para la
Sin embargo, la literatura es escasa respecto a obstrucción a este nivel.
su utilidad en niños con SAHOS persistente y
no está exenta de riesgos como insuficiencia Amigdalectomía lingual
velofaríngea o estenosis nasofaríngea por lo Convencionalmente, el tamaño de la
que no constituye una técnica ampliamente amígdala lingual se evalúa con estudios de
recomendada50. imagen, como la TC o la RM y, actualmente,
mediante el uso de DISE. Una vez confirmada
Obstrucción a nivel de base de la lengua la obstrucción respiratoria por esta causa está
Es la base de la lengua el principal sitio indicada la AL. Kang y cols.52 realizaron un me-
de obstrucción de VAS en niños con SAHOS taanálisis con el objetivo de evaluar los cambios

Figura 1. Manejo de obstrucción base de lengua.

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2021; 81: 139-152 147

 Síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente en niños adenoamigdalectomizados - F. Ringler A. y cols.
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en el IAH y la saturación mínima de oxígeno ser un tratamiento eficaz y bien tolerado en

después de la AL junto con la tasa de éxito del determinados grupos de adultos con SAHOS.
procedimiento para el tratamiento del SAHOS En una publicación reciente, Jayawardena y
en niños. Analizaron 4 estudios con un total de cols.54 analizaron retrospectivamente su expe-
73 pacientes con promedio de edad de 8,3 años. riencia en 23 niños con trisomía 21 en quienes
Concluyeron que la AL mejora en un promedio introdujeron modificaciones en la técnica de
de 8,9 el IAH y 6% la saturación mínima. La implantación respecto a los adultos. Ningu-
tasa de éxito fue de 17% para IAH < 1 y de 51% no de los pacientes presentó complicaciones
para IAH < 5 y, por lo tanto, consideran la AL mayores cardiopulmonares y concluyeron
como un tratamiento quirúrgico eficaz para ni- que los cambios realizados mejoran tanto la
ños con SAHOS causado por la HAL52. Existen seguridad como la eficacia del procedimiento
diversas técnicas quirúrgicas para extirpar las en la población pediátrica.
amígdalas linguales en niños, estas incluyen
el uso de microdebridador, ablación con ra- Supraglotoplastía
diofrecuencia, láser de CO2 o cirugía robótica Existe un subconjunto de niños con
transoral. Las principales complicaciones de SAHOS que tienen laringomalacia donde
la AL son sangrado intra y posoperatorio, el colapso de las estructuras supraglóticas
depresión respiratoria por obstrucción de la puede generar estridor inspiratorio, el cual es
VAS secundario al edema de la base de lengua y desencadenado por factores como infecciones
neumonía. Ante complicaciones respiratorias, de la VAS, alimentación, agitación y posición
el manejo con oxigenoterapia y corticoides es supina, pero también, existe un grupo menor
efectivo en la mayoría de los casos siendo la de este subgrupo de pacientes que presentan
intubación orotraqueal una medida excepcio- colapso supraglótico solo durante el sueño,
nal. Es importante señalar que estos pacientes cuadro conocido como laringomalacia ex-
requieren monitorización y cuidados postope- clusiva del sueño (LMES) o laringomalacia
ratorios estrictos para el manejo oportuno de oculta. La edad de presentación es mayor
eventuales complicaciones50,52. que la de pacientes con laringomalacia con-
génita, fluctuando entre los 2 y 18 años, con
Estimulación del nervio hipogloso una incidencia estimada de 3,9% y pudiendo
El SAHOS afecta hasta en un 80% a los ser diagnosticados mediante DISE. Diversos
pacientes con trisomía 21 y un 60% de ellos estudios han informado los beneficios de la
evolucionará con SAHOS persistente pos-AA supraglotoplastía (SGP) en el SAHOS secun-
debido principalmente a la reducción del tono dario a LMES, llegando incluso a la curación.
muscular, macroglosia, hipoplasia maxilar e Camacho y cols.55 realizaron un metaanálisis
HAL53. Los tratamientos no invasivos en estos de la literatura internacional y seleccionaron
pacientes, si bien son efectivos, presentan altas 13 estudios con un total de 138 niños entre
tasas de no adherencia y abandono (40% a 1 mes y 12,6 años de edad, de los cuales 64
50%) y por su parte, los tratamientos quirúr- pacientes tenían laringomalacia exclusiva del
gicos no están exentos de riesgos y complica- sueño y el 77,4% había fallado a la AA. Evi-
ciones perioperatorias. Debido a lo anterior es denciaron una reducción del 76,4% en el IAH
que Diercks y cols.53, desarrollaron un estudio (14,0 ± 16,5 a 3,3 ± 4,0), una mejoría signifi-
piloto para evaluar principalmente la seguridad cativa en la saturación mínima y una tasa de
del uso de estimuladores de nervio hipogloso curación (IAH < 1) de 10,5%. Otros estudios
en niños. Estos dispositivos implantables informan mayores tasas de curación global
consisten en un electrodo sensor colocado del SAHOS en pacientes con laringomalacia
entre los músculos intercostales y un cable de (congénita y oculta) alcanzando valores entre
estimulación instalado alrededor de las ramas un 58% y 72% al considerar niños tratados
anteriores del nervio hipogloso que suministra en forma primaria con SGP o bien, posterior
impulsos eléctricos a los músculos protrusores a la AA, pero usando valores más flexibles de
de la lengua en el momento de la inspiración, IAH (< 5) como criterio de resolución del
aliviando la obstrucción de la VAS durante SAHOS56. En conclusión, la supraglotoplastía
el sueño. Estos dispositivos han demostrado es un procedimiento útil para el manejo del

148 Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2021; 81: 139-152

Síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente en niños adenoamigdalectomizados - F. Ringler A. y cols.
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Figura 2. Manejo del SAHOS en niños sin factores de riesgo para SAHOS persistente.

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2021; 81: 139-152 149

 Síndrome de apnea obstructiva del sueño persistente en niños adenoamigdalectomizados - F. Ringler A. y cols.
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en un importante grupo de pacientes, por lo 6. Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ.
cual es indispensable el seguimiento de los ni- Pediatric sleep questionnaire (PSQ): Validity and
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forma multidisciplinaria e individualizada 11. Alonso M, Terán J, Cordero J, et al. Fiabilidad de
para cada paciente y es importante que este- la poligrafía respiratoria para el diagnóstico del
mos presentes en dichos equipos, ya que como síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño
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indispensables para el adecuado abordaje de doi: 10.1157/13123089.
estos niños. De acuerdo a nuestra revisión de 12. Tan H-L, Gozal D, Ramírez H, Bandla H,
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