UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTUDIOS DE OBSTETRICIA
ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA

Mg. Dora Castro Rubio

INTEGRANTES:
• Alfaro Alayo Yanela
• Castro Velasquez Yadira
• Melgarejo Poma Juana
• Rivera Vega Ericka
• Ruiz Acuña Saida
 DOLOR EN EL TRABAJO
DE PARTO
El dolor del parto al medir su intensidad con escalas especializadas, es uno de los más intensos que puede
experimentar el ser humano, especialmente en primíparas y aquellas que no han recibido el entrenamiento
previo (técnicas de respiración, meditación, preparación).

Vías del dolor en el parto

Es un dolor amplio proveniente de múltiples estructuras, pero principalmente de:

 Útero inervación sensitiva por ramos del plexo hipogástrico que convergen en las
por raíces sensitivas de T10-L1). La inervación motora depende de los niveles T5- T10
 Vagina inervada en su porción más interna por ramos del plexo hipogástrico hacia
segmentos sacros S2-S4, y la porción más distal a través del nervio pudendo hacia los
mismos niveles.
 Vulva y periné inervado por el nervio pudendo y llegando a S2-S4 A nivel medular,
existe una amplia representación del dolor en ambos lados del asta dorsal de la
médula espinal e incluso en el asta anterior o ventral (zona eminentemente motora).
 Tipos y ubicación de dolor del Parto

 Primera Etapa: dolor visceral (difuso, sordo, acompañado de

reflejos vegetativos referidos en la superficie) dado que proviene
principalmente por inervación autonómica (SN simpático
toracolumbar T10-L1). Lo que duele es la dilatación del cuello
uterino y el alargamiento del segmento uterino, junto con las
contracciones uterinas; dado este origen, el dolor irá en aumento
a medida que avance el parto

 Segunda Etapa: dolor más localizado producido por dilatación del

periné y piso pélvico, aparece sobre 7 cm de dilatación por ser de
características somáticas. La información nociceptiva viaja vía
pudendo y llega al asta dorsal de la médula en los niveles S2-S4.
Posee una menor representación medular que el dolor en la etapa
anterior

 Tercera Etapa (alumbramiento): dolor de tipo somático que afecta

también a la zona perineal y del piso pélvico, por lo que también
corresponde a los niveles S2-S4
 GENERALIDADES DEL MANEJO
DEL DOLOR EN EL PARTO
La anestesia/analgesia del parto es GES y debe ser ofrecido a toda
mujer embarazada al momento de formular el plan inicial de
manejo a su ingreso en maternidad. El manejo ofrecido
dependerá de la realidad local, problemas médico-obstétricos
concurrentes y las preferencias de la madre.
El equipo profesional debe ofrecer:
- Que la madre pueda adoptar las posiciones que le sean más
cómodas
- Deambulación según sus propias necesidades
- Realización de masajes que resulten efectivos sobre todos
cuando los aplican la pareja o acompañante (idealmente con
preparación en ello anteriormente)
- Aplicación de compresas calientes en zonas de tensión (periné,
ingle, sacro)
- Realización de esquemas respiratorios adecuados, que ayudan
a la mujer frente al dolor
- Apoyo farmacológico según las posibilidades locales
- Apoyo psicoemocional del matrón/matrona
 ANALGESIA
OBSTETRICA

La mayoría de las gestantes experimenta dolor durante la progresión del trabajo de parto (TP) de evolución
normal. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto. Por el contrario,
el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie de respuestas reflejas que pueden producir
efectos nocivos sobre la madre, el feto y el propio TP. El principal objetivo es proveer a la madre de un
adecuado alivio del dolor sin poner en riesgo el binomio materno fetal y es misión del anestesiólogo
seleccionar los agentes y técnicas más seguros y adecuados para cada caso, debiendo tener en
consideración varios factores:
• Estado del feto en el momento del parto.
• Requerimientos impuestos por las circunstancias obstétricas.
• Patología materna asociada.
• Competencia y experiencia del anestesiólogo.
 FISIOPATOLOGIA

Vías del dolor durante el trabajo de

parto

La primera fase del trabajo de parto caracterizado por contracción uterina y dilatación cervical produce
un dolor no localizado más visceral transmitido a nivel central por los segmentos espinales T10 a L1.
La segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatación cervical completa hasta el momento del
parto produce un dolor localizado más somático transmitido por los segmentos espinales S2-4.
La meta de la analgesia regional es administrar medicaciones directamente al espacio raquídeo (líquido
espinal del cerebro) o a los nervios circundantes para inhibir la transferencia de estos impulsos
dolorosos.
Características del dolor de trabajo de
parto

Es uno de los dolores más severos. Calificada entre una puntuación de 8-10 en la Escala Visual análoga del
dolor y comparable solo con dolores muy intensos como el de pancreatitis aguda o el de una amputación. Es
de causa multifactorial donde intervienen factores socioculturales, nutricionales y de paridad.
 Origen:

Cuerpo uterino: Dolores originados en el cuerpo uterino son

transmitidos por el sistema nervioso simpático Cuello: Dolores
originados en el cuello y el periné son transmitidos por el
sistema nervioso parasimpático

Nociceptores

Localizados tanto a nivel del cuerpo como del cuello uterino no

están muy bien precisados, probablemente sean
mecanoreceptores de estiramiento.
 Aspectos Epidemiológicos
• 60% de las primíparas Experimentan un El alivio del dolor está circunscrito a
• 36% de las multíparas dolor severo las clínicas privadas y en ciertos
horarios en algunos hospitales de la
seguridad social, con poca o nula
En el Perú existe una Anestesia que se brinda más participación de los hospitales del
tasa de parto normal: es anestesia regional Ministerio de Salud
cesárea de 10 : 2

En Colombia el 77% de las instituciones brindan analgesia

epidural y de estas 90% lo hacen durante las 24 horas.
 Factores De Riesgo Asociado

 Inestabilidad hemodinámica
materna
 Coagulopatías
 Hemorragias del tercer
trimestre
 Sufrimiento fetal agudo
 Prematuridad
 Cuadro Clínico
 Exploración física
 Constantes hemodinámicas
 Auscultación cardio-respiratoria
 Características de la columna lumbar para realizar
analgesia regional
 Valoración de la vía aérea:
 Debe ser exhaustiva y metódica, ya que la incidencia de
intubación traqueal difícil en la embarazada es superior al
resto de la población, y esta situación comporta una alta
morbi-mortalidad.
 PATOLOGÍAS ASOCIADAS

1. Obesidad. Se relaciona con el 80% de las muertes en

la paciente obstétrica de las cuales el 50% están
relacionadas con problemas en el control de la vía
aérea.
2. Preeclampsia. Enfermedad hipertensiva del embarazo
que se acompaña de mayor edematización y fragilidad
de las mucosas (faringe, laringe) y mayor tendencia a
la hemorragia (plaquetopenia).
3. Enfermedades asociadas a ITD : Artritius
reumatoidea, diabetes, espondilitis anquilopoyética
 AUMENTO DE PESO
FACTORES
Aumento de tejido graso a nivel del cuello
ANATÓMICOS Y
Aumento del tamaño de las mamas
FISIOLÓGICOS
La retención de líquidos debida al aumento de
ASOCIADOS
progesterona
El grado de visualización de las estructuras
orofaríngeas con la boca abierta (grado de
MallampatiSamsoon) está aumentado en el
último trimestre del embarazo.
la mucosa es más friable
El edema faríngeo-laríngeo, se ve aumentado en
caso de preeclampsia
 AUMENTO DEL CONSUMO DE OXÍGENO

© El embarazo comporta un aumento de la

demanda metabólica
© Disminuye la capacidad funcional residual
(CFR) por desplazamiento cefálico del
diafragma debido al útero grávido y que se
acentúa con el decúbito supino.
© Todo ello comporta que tanto la apnea como
la desaturación tras la inducción anestésica
sea más precoz
 Efectos de la analgesia regional en la
gestante.
Efectos respiratorios
 la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60 – 70 por
minuto, y con un volumen tidal encima de 2,250 ml.
 La PaCO2 disminuye hasta 16 –20 mmHg
 El pH aumenta hasta 7.55 – 7.60
 Se puede desencadenar desaceleración fetal
La analgesia durante el trabajo de parto previene estos
cambios
 Efectos
Neuroendocrinos
Aumento de epinefrina y cortisol por
ansiedad y dolor
 Analgesia peridural interrumpe llegada de
impulsos nociceptivos  alivio del dolor
Efectos
cardiovasculares
 Existe un progresivo aumento del gasto
cardiaco
 Cada contracción genera:
1er Estadío: 15 –20 %
Fin del 1er estadío 35 – 40 %
2do estadío 45 – 50%
 En cada contracción hay una extracción de
250 - 300 ml. de sangre
 Un incremento del gasto cardiaco es
peligroso,
Efectos Metabólicos
 Aumento de metabolismo basal y
consumo de o2 en 20%
 Ácidos grasos libres y lactato aumentan
por efecto de catecolaminas- dolor
 Acidosis materna  dolor y esfuerzo
físico
 Analgesia peridural disminuye consumo
de o2 acidosis materna y fetal
Efectos
gastrointestinales
 Aumento de liberación de gastrina por
efectos de dolor
 Aumento de secreción acido gástrica
 Estrés ansiedad inhiben motilidad
gastrointestinal demora en vaciado
gástrico
 Jugos gástricos con Ph<2,5 aumentan
riesgo de regurgitación y aspiración
broncopulmonar
 Efectos sobre la
actividad uterina
El dolor y la liberación de las
hormonas de stress disminuyen la
actividad uterina
Efectos de la analgesia regional sobre el neonato
ESTADO MATERNO.
• El mantenimiento de una
estabilidad hemodinámica de
la madre es de suma
importancia ya que el flujo
útero placentario será
dependiente de la presión
arterial materna.
• Estados de hipotensión
sostenida podrían afectar
negativamente al neonato si
no son corregidas a tiempo.
USO DE FÁRMACOS leve depresión respiratoria así mismo debido al
COMPLEMENTARIOS. metabolismo lento que tienen los recién nacidos
Todos los opioides cruzan la placenta y algunos podrían tener una ligera disminución en
se incorporan a la circulación fetal, la lactancia materna durante las primeras 24
como resultado de esto el recién nacido horas de vida
puede mostrar algunos efectos

Sin embargo utilizado con mucha

precaución y cuidado la mayoría de
anestesiólogos consideran seguro a los
narcóticos como complemento durante
el trabajo de parto
 DIAGNOSTICO

EVALUACIÓN PREANALGÉSICA

El solo hecho que una gestante solicite analgesia para el trabajo de parto debe ser indicación
suficiente para brindar algún método de analgesia durante todo el trabajo de parto
Independientemente de la técnica analgésica de elección

• Edad,
• Peso habitual/Peso actual, altura
• Hábitos nocivos
• Alergias conocidas
ANAMNESIS
• Enfermedades previas
• Antecedentes quirúrgicos
• Problemas anestésicos.
• Antecedentes de intubación traqueal difícil
• Enfermedades relacionadas con el embarazo
• Medicación recibida en los últimos seis meses
RIESGO ANESTESIOLÓGICO

Luego de la evaluación de la condición médica de la

paciente se le asigna uno de los estados clínicos definido
por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad
sistémica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad
sistémica que limita actividad pero no es incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que
es una constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor
de 24 horas con o sin operación
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra
E a lo anterior.
EXAMENES AUXILIARES
• Son los exámenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.
• Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Glicemia,
urea, creatinina sérica
• Exámenes de Imágenes: Ecografía abdominal

• De acuerdo al riesgo obstétrico y a la patología materna

EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Los métodos invasivos de analgesia para parto y trabajo de parto serán

realizados en aquellas instituciones que acrediten tener sala de operaciones
funcionando las 24 horas y presencia permanente de anestesiólogo y
ginecoobstetra. Esto incluye a los hospitales Nivel I, II, III.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Premeditación La gestante que sea sometida a analgesia de parto debe tener todos los
cuidados que implican un parto normal, sin embargo en la eventualidad que ocurra una
complicación podría pasar a ser programada para una cesárea y entonces tomar todas las
precauciones que se tienen en cuenta para una paciente obstétrica.

CONDUCTA ANALGÉSICA MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

Medicación Intravenosa :

Meperidina (Demerol), Morfina, Fentanyl, Butorphanol (Stadol), y Nalbuphine (Nubain). Estas

medicaciones no proporcionan normalmente analgesia completa. El nivel de alivio del dolor es muy
variable pero hacen más tolerable el trabajo de parto.
 ANALGESIA REGIONAL
La analgesia regional causa la pérdida reversible del dolor en el
área afectada por el bloqueo del anestésico local.

Conociendo Evitando
el concentraci
Realizada
tratamiento ones Eludiendo
con una
de las tóxicas de la
técnica
posibles los hipotensión
rigurosa
complicaci anestésicos
ones locales
 BLOQUEO PARACERVICAL
Punción de los fondos de saco
uterovaginales.
INDICACIÓ TÉCNICA INCONVEN
N ENTES
• Se
• Buena inyecta • Bradi
analgesia lidocaína ia fet
sólo a ambos • Efect
durante el lados del corta
1° cuello a durac
periodo las 3:00 y • Técn
del a las 9:00 no ef
trabajo de del en un
parto. cuadrante 30%.
del reloj
 BLOQUEO PUDENDO
El nervio pudendo interno transcurre bajo la superficie posterior
del ligamento sacrociático menor en donde éste se une a la espina
Su bloqueo
ciática. produce
analgesia
INDICACIÓN durante el
periodo
expulsivo. No suele
INCONVENIENTE
*Toxicidad S proveer
sistémica grave. analgesia
*Formación de adecuada
COMPLICACIONE hematoma. cuando el parto
S
*Infección local requiere
en el sitio de manipulación
punción. obstétrica
amplia.
El acceso es por
vía perineal o
vaginal TÉCNICA
 BLOQUEO RAQUÍDEO O VENTAJAS
ESPINAL  Tiempo breve para el
 Analgesia en T10. procedimiento
 Se realiza a nivel de L2-L4.  Rápido inicio del bloqueo
 Dosis única de 50-75 mg de lidocaína a 5%.  Alta tasa de éxitos.
 Voltear ala paciente en decúbito supino y con Trendelenburg de
10°

CON • Hipotensión materna • Hipotensión

TRAI rebelde • Bloqueo raquídeo alto
NDIC • Coagulopatía materna • Cefalea raquídea
ACIO • Tratamiento con • Convulsiones
heparina en las • Disfunción vesical
NES últimas 12 h • Hipertensión
• Bacteremia no tratada • Aracnoiditis y COM
• Infección cutánea meningitis PLIC
• Aumento de la ACIO
presión NES
intracraneal por una
lesión
 TÉCNICA RAQUÍDEA-
EPIDURAL COMBINADA
• Inserción de aguja raquídea
de pequeño calibre en el
TÉCNICA
espacio subaracnoideo a
través de la aguja epidural.
• Produce un rápido inicio de
alivio del dolor.
VENTAJAS • El catéter epidural permite
repetir la dosis de
analgésico.

COMPLICACIONE • Similares a la anestesia

S raquídea o epidural.
 ANALGESIA EPIDURAL
La punción suele hacerse a nivel
intervertebral lumbar y menos a
menudo a través del conducto sacro.

Inyección de anestésico local en

espacio epidural o peridural.

Parto vaginal: Bloqueo de los

dermatomas T10 a S5.

 Cesárea: Bloqueo de los

dermatomas T4 a S1
 TÉCNICA DE ANALGESIA
Se debe hidratar a la
paciente con solución de
EPIDURAL Se identifica el espacio
epidural con una técnica
Ringer lactato (500 a
de pérdida de resistencia.
1000 ml).

Se hace avanzar el catéter

de 3 a 5 cm dentro del
espacio.

Se inyecta la dosis de
anestésico y después de
15 o 20 min se debe
valorar el bloqueo
 CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento
de la técnica o
Rechazo por la
gestante ABSOLUTAS posibles
tratamiento de las
 Plaquetas < 75.000
complicaciones.
Tiempo. de
protrombina < 70 %
Hipovolemia  Tiempo Parcial de
franca y shock. Tromboplastina > 7
- 15 segundos al
control o > 30-40
Enfermedadessegundos.
del
 Fibrinógeno < 120
Sistema Nervioso
Hemorragia activa mg/dl.
Central en fase
 Tiempo de sangría >
activa 10 minutos, con
Coagulopatías o plaquetas < a
alteraciones en las 100.000 y toma de
Acido Acetil
pruebas de
 CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS

Cardiopatía materna grave Deformidad en la Hipertensión endocraneal

(grado III-IV) columna vertebral benigna

Trastorno neurológico Tatuajes en la zona de

previo punción
 INDICACIONES

OBSTÉTRICAS MÉDICAS

Preeclampsia

Distocias dinámicas Afección cardíaca

Parto pretérmino Afección respiratoria grave

Parto vaginal instrumental Enfermedades neurológicas crónicas

Epilepsia.

Gestaciones gemelares Contraindicaciones para la

Cesárea anterior realización de esfuerzos maternos
Contraindicaciones para la anestesia

Parto vaginal en podálica general.
 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
• Permite una extensión gradual del
VENTAJ bloqueo
• Alarga mínimamente el trabajo de parto
y no aumenta el riesgo de cesáreas.
AS • La satisfacción de la paciente y el
resultado neonatal son mejores.

DESVEN • Alteraciones de la dinámica uterina

• Disminución de la frecuencia de
lactancia materna durante las primeras
TAJAS 24 horas en los recién nacidos.
 ANESTESICOS LOCALES

Bupivacaína 0.25% Bupivacaína 0.25% c/s opioides Bupivacaína en infusión

Volúmen: 10ml
Dosis fraccionada de 3 ml separado
por 30 - 60 segundos hasta administrar  Volúmen: 6 –8 ml al 0.25% + 50
dosis total requerida. • Volúmen: 8cc –100ug de fentanilo
• Continuar con 0.125% o 0.25% en
Útil como dosis única en forma contínua o intermitente,  Continuar con una infusión de 10
dilataciones por encima de 7 con opioides o sin ellas. ml/hr de Bupivacaína 0.0625 con
Puede reforzarse con una dosis 2 ug/ml de fentanilo.
adicional de bupivacaína al 0.125 al
momento del parto
 OPIACEOS
Morfina, Meperidina Ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que
y Fentanilo permite disminuir la dosis de anestésico local.

VIGILANCIA/CONTROL DE LA ANALGESIA EPIDURAL

 Mantener a la gestante en
decúbito supino sólo el tiempo
imprescindible.
 Controlar las funciones vitales
 Controlar el estado de bienestar
fetal.
 Vaciar la vejiga previamente a la
instauración de la analgesia y
vigilar que no se llene de forma
 CRITERIOS PARA REALIZAR
ANALGESIA OBSTÉTRICA
La analgesia o anestesia regional se iniciarán y mantendrán exclusivamente es un
lugar que reúna todas las condiciones necesarias.
• Equipamiento:
-Fuente oxígeno
-Fuente de aspiración
-Equipamiento para mantener la vía aérea
-Fármacos y equipo para una reanimación cardiopulmonar
• La analgesia o anestesia regional se iniciarán y
mantendrán exclusivamente en un lugar que reúna
todas las condiciones necesarias.
• Se debe evaluar aquellos aspectos que pudieran
modificar su conducta para realizar la técnica, antes de
instaurar la analgesia regional.
• Toda la documentación anterior formará parte del
registro del analgesia obstétrica
• Tanto la evaluación preanestésica como la información
acerca de los procedimientos analgésicos disponibles e
indicados, deberán realizarse siguiendo los criterios
generales del departamento de anestesiología y de
acuerdo a los estándares internacionales.
• Durante el período de dilatación, la
parturienta permanecerá en el ambiente
destinado para ello.
• Se establecerá una vía venosa antes de
iniciar la técnica y durante todo el período
de analgesia epidural.
• La analgesia regional para el trabajo de parto
y el parto vaginal requiere vigilancia y
monitorización de la parturienta, del feto y
de la dinámica uterina.
• Se vigilará mediante monitorización
adecuada la oxigenación, la ventilación y la
circulación de la parturienta con analgesia
regional durante todo el proceso del parto.
• La solución de las posibles complicaciones de
la técnica, hasta que ésta haya finalizado y el
estado de la puérpera sea satisfactorio y
estable, será responsabilidad del
anestesiólogo.
• Deberá existir un lugar adecuado para la
recuperación de la puérpera.
 COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL

PRESIÓN
TEMBLOR ARTERIAL PRURITO
DISMINUIDA

REACCIÓN DEPRESIÓN ADMINISTRACI

ANESTÉSICA RESPIRATORIA ÓN SISTÉMICA

PARESTESI DOLOR DE DOLOR DE

AS ESPALDA CABEZA
 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DURANTE LA ANALGESIA
OBSTÉTRICA
 REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

El paciente debe ser

referido al nivel
inmediato superior con
capacidad resolutiva del
problema cuando no se
esté en posibilidad de
establecer un manejo y
diagnóstico adecuados
o cuando se presenta
una complicación.
 •
OTRAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Temperatura Autoanalgesi Masoterapia

a

Preparación:
Aromaterapi
Acupuntura respiración-
a
relajación

Soporte
continuo
(Doulas)