UNIVERSIDAD DE ORIENTE.

VICERRECTORADO ACADMICO.
CONSEJO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO.
NCLEO MONAGAS.
COORDINACIN DEL PROGRAMA DE POSTGRADO DE MEDICINA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR MANUEL NUEZ TOVAR.
MATURN- ESTADO MONAGAS.

EVALUACIN DE LA ANALGESIA CON DOSIS NICA DE MORFINA

POR VA SUBDURAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE
PARTO, EN SALA DE PARTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.
MANUEL NEZ TOVAR MATURN MAYO JULIO 2009

AUTOR:
RAQUEL PINHEIRO PINTO

TUTOR:
DRA. GLADYS APONTE

TRABAJO ESPECIAL DE GRADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA

OPTAR AL TTULO DE MDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGA.

MATURN - NOVIEMBRE 2.009

EVALUACIN DE LA ANALGESIA CON DOSIS NICA DE MORFINA POR

VA SUBDURAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE
PARTO, EN SALA DE PARTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.
MANUEL NEZ TOVAR MATURN MAYO JULIO 2009

AUTOR:
RAQUEL PINHEIRO PINTO.

APROBADO EN NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD DE ORIENTE POR EL

SIGUIENTE JURADO EXAMINADOR.

__________________________
DRA. GLADYS APONTE
(TUTOR)
_______________________
DRA. MARA VILLALOBOS
(JURADO)

_______________________
Dr. MANUEL LOPEZ.
(JURADO)

MATURN- NOVIEMBRE 2.009.

ndice

Resumen...................................................................................................... 1
Introduccin................................................................................................... 2
Objetivo General............................................................................................ 6
Objetivos Especificos...................................................................................... 7
Metodologa.................................................................................................. 7
Criterios de Inclusin................................................................................... 9
Criterios de Exclusion................................................................................ 10
Anlisis Estadsticos..................................................................................... 10
Resultados.................................................................................................. 10
Discusin.................................................................................................... 18
Conclusiones............................................................................................... 22
Recomendaciones....................................................................................... 22
Bibliografa.................................................................................................. 23
Anexo......................................................................................................... 26

Resumen : EVALUACIN DE LA ANALGESIA CON DOSIS NICA DE MORFINA POR

VA SUBDURAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO, EN SALA
DE PARTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. MANUEL NEZ TOVAR MATURN
MAYO JULIO 2009
Introduccin: El manejo del dolor del trabajo de parto sigue siendo de gran inters para los
anestesilogos, ya que es causa de efectos fisiopatolgicos que pueden ocasionar
complicaciones tanto maternas como fetales. Muchas tcnicas y frmacos han sido
empleados para tal fin, entre ellas la tcnica intratecal con morfina. Metodologa: Se realiz
un estudio clnico, prospectivo, comparativo, aleatorio y descriptivo. Se seleccionaron un
total de 100 pacientes en edades comprendidas entre 18 y 40 aos, ASA l y ll, con embarazo
a trmino e inicio espontneo del trabajo de parto y dilatacin de 5 cm,; las cuales se
dividieron en dos grupos de 50 pacientes cada uno, al Grupo 1 y se les administr 100 mcg
de morfina intratecal y al Grupo 2 se les administr 250 mcg.Se evalu la eficacia analgsica
en cada grupo a travs de la EVA; la incidencia de efectos adversos; la incidencia de
cesreas; el estado del RN con la escala Apgar y las variaciones en los parmetros
hemodinmicos cada 30 minutos hasta el perodo expulsivo. Resultados: En ambos grupos
hubo una reduccin en la intensidad de dolor del trabajo de parto (EVA) sin presentarse
diferencias estadisticamente significativas entre los grupos; los efectos adversos se
presentaron en el 19% de las pacientes siendo el ms frecuente el prurito en los dos grupos;
6% de las pacientes culminaron el trabajo de parto en cesreas, predominando la circular de
cordn como causa. Sin variaciones significativas en los parmetros hemodinmicos
intergrupos. Conclusin: La administracin intratecal de Morfina en dosis de 100mcg y de
250mcg resulta igualmente eficaz para el manejo del dolor del trabajo de parto,
independientemente de la dosis utilizada, proporcionando a las pacientes una analgesia
adecuada, estabilidad hemodinmica y muy pocos efectos adversos.
Palabras claves: Morfina intratecal, trabajo de parto
SUMMARY: EVALUATION OF ANALGESIA single dose morphine SUBDURAL PAIN
MANAGEMENT OF LABOR IN ROOM university hospital "DR. Manuel Nuez Tovar
"MATURIN MAY-JULY 2009.
Introduction: The management of labor pain is still of great interest to anesthesiologists, it is
the cause of physiological effects that can cause maternal and fetal complications. Many
techniques and drugs have been used for that purpose, including technical intrathecal
morphine. Methodology: We conducted a clinical trial, prospective, randomized, descriptive.
We selected a total of 100 patients aged between 18 and 40 years, ASA l and ll, with term
pregnancies and spontaneous onset of labor and dilation of 5 cm, which were divided into
two groups of 50 patients each , a group is considered Group 1 and were administered 100
mcg of intrathecal morphine and the other Group 2 were given 250 mcg.Se analgesic efficacy
assessed in each group through the EVA, the incidence of adverse effects, the incidence
Caesarean section, the state of the neonate with Apgar scale and changes in hemodynamic
parameters every 30 minutes until the second stage. Results: In both groups there was a
reduction in the intensity of labor pain (HALE) without statistically significant differences
between groups, the side effects occurred in 19% of patients being the most frequent pruritus
in the two groups, 6% of patients in labor culminated in cesarean sections, with
predominance of nuchal cord as a cause. Without significant changes in intergroup
hemodynamic parameters. Conclusion: Intrathecal administration of morphine in doses of
100mcg and 250mcg equally effective for pain management of labor, regardless of the dose
used, providing the patient adequate analgesia, hemodynamic stability and very few adverse
effects. Keywords: Intrathecal Morphine, labor

Introduccin.
La medicina debe su existencia y razn de ser al dolor. Por ello, la
analgesia es una de las subespecialidades ms preciadas de la
Anestesiologa. Lo anterior es particularmente cierto en el caso del alivio del
dolor de la parturienta. Siempre nos hemos preguntado: Por qu la mujer
debe sufrir los dolores producidos por un evento fisiolgico que debiera ser
placentero de principio a fin?
Se define como dolor obsttrico a una experiencia no placentera,
sensitiva y emocional asociada con dao tisular real o potencial, un sntoma
o sensacin desagradable causada por la contraccin del msculo uterino y
el paso del feto por el canal del parto. (1)
Contrariamente a lo sustentado por algunos cultores del parto natural,
el dolor durante el trabajo de parto y parto es real, y llega a producir angustia
fsica y mental en la parturienta comparable a los peores dolores humanos.
(1).
Desde un comienzo el alivio del dolor ha ocupado un lugar importante
en la medicina, por lo que se ha encaminado a la investigacin de nuevas
sustancias y tcnicas para lograr dicho fin. El control efectivo del dolor en la
paciente obsttrica ha demostrado mejorar las condiciones fisiolgicas, tanto
de la madre como del producto. (2)
La percepcin dolorosa vara en cada embarazada porque est
relacionada con factores individuales como el umbral del dolor, adems del
estado emocional de la paciente al momento del parto, ya que la ansiedad
produce una percepcin del dolor ms intensa. Los factores socioculturales
tambin influyen en la tolerancia al dolor.
Qu pasa cuando no controlamos el dolor del trabajo de parto? Este
dolor es causa de variados trastornos psicolgicos, fsicos y bioqumicos.
Cuando no es tratado adecuadamente, se produce en la madre una
amplia activacin simptica que puede ser causa de secuelas maternas y

fetales. La madre generalmente hiperventila como respuesta al dolor, lo cual

causa una desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la
hemoglobina materna, alterando la oxigenacin fetal. La hiperventilacin es
seguida de hipoventilacin durante los intervalos entre las contracciones.
Esta hipoventilacin materna, junto con la disminucin del flujo sanguneo
uterino producido por las catecolaminas, puede ser causa de hipoxemia fetal.
(3) Aunque durante cada contraccin uterina se presenta alcalosis
respiratoria transitoria, la tendencia general es hacia la acidosis metablica,
debido al incremento en la produccin de cido lctico por las contracciones
del msculo esqueltico y de cidos grasos libres por activacin de las fibras
nerviosas simpticas (4) Durante el transcurso del trabajo de parto disminuye
el exceso de base y aumentan los niveles de lactato plasmtico. (5)
El efecto del dolor en el trabajo de parto genera una actividad
simptica generalizada con inhibicin vagal, con aumento del consumo de
oxgeno incluso a nivel cardaco, que puede ocasionar isquemia miocrdica,
compromiso de los flujos regionales, stasis, retardo del vaciamiento gstrico
y vasoconstriccin en algunos lechos regionales. Otras respuestas a dicha
accin son: factores emocionales, miedo, y ansiedad, hipovolemia, isquemia
y acidosis. Todos estos factores aumentan la respuesta metablica al estrs,
y predisponen a respuestas cardiovasculares. Este aumento de la actividad
simptica afecta la perfusin placentaria y el equilibrio cido base del feto.
(6).
En sntesis, el trabajo de parto causa efectos importantes sobre los
sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal, y sobre el balance
cido-base materno y fetal, los cuales pueden ser evitados y/o disminudos
con el simple tratamiento del dolor. (6)
El mecanismo de dolor en el trabajo de parto es un conjunto de
fenmenos fisiolgicos que conducen a la expulsin del feto. El dolor durante
el trabajo de parto tiene componente visceral y componente somtico. El
componente visceral tiene su orgen en la distensin del crvix y el segmento

uterino inferior, as como en el tero mismo y los anexos. El componente

somtico es el resultado de la distensin del piso de la pelvis, la vagina y el
perin. Las vas de transmisin del dolor abarcan segmentos torcicos
inferiores, lumbares y sacros.
El trabajo de parto puede dividirse en tres perodos. El primer perodo
tiene una progresin hacia el nacimiento del feto que se mide en trminos de
dilatacin y borramiento del crvix, descenso de la presentacin fetal y
expulsin final del feto. A medida que el trabajo de parto evoluciona, se
incrementa gradualmente la intensidad y duracin del dolor. El segundo
perodo comienza con la dilatacin completa y termina con la expulsin del
feto. El tercer perodo denominado alumbramiento comprende el intervalo
entre la expulsin del feto y la expulsin de la placenta. Las vas del dolor en
el primer perodo del trabajo de parto estn determinadas por nociceptores
uterinos y fibras simpticas provenientes de T10, T11 y T12. Las fibras S1,
S3 y S4 son las que transmiten el dolor en el segundo perodo, cuando el
cuello se ha dilatado completamente y permite el paso del producto por el
canal. (7, 8, 9)
La primera publicacin acerca del uso de opioides para anestesia
intradural la realiz un cirujano rumano, que present su experiencia en 1901
en Pars. En la actualidad, el uso de opioides intratecales y epidurales
constituye una prctica clnica habitual para conseguir analgesia intra y
postoperatoria. Se ha convertido en prctica rutinaria para el tratamiento del
dolor. (10)
A partir del uso de la morfina se han agregado otros frmacos como
meperidina, fentanil y anlogos. La analgesia espinal exclusiva con estos
agentes no se asocia a denervacin simptica, ni bloqueo motor,
produciendo de manera selectiva un bloqueo sensitivo. Otros beneficios que
se atribuyen a estos frmacos son: con bajas dosis producen una analgesia
postoperatoria prolongada, reduciendo el uso de analgsicos suplementarios;
una deambulacin precoz y por tanto una menor incidencia de fenmenos

tromboemblicos y mejora en la funcin respiratoria, entre otros (11). Se

conoce bin que los opioides, como la morfina, ejercen sus efectos al imitar
sustancias naturales llamadas pptidos opioides endgenos o endorfinas.
(12). Los frmacos opioides diludos en el LCR deben alcanzar el interior de
la mdula espinal sobre sus receptores especficos. Al igual que el espacio
epidural, el SNC contiene un grupo de microentornos heterogneos entre los
cuales estas sustancias deben difundir para progresar hacia su lugar de
accin. (13)
Los

opioides producen analgesia

al unirse a sus receptores en la

sustancia gelatinosa, mientras que el anestsico local bloquea la transmisin

de los impulsos aferentes en las races nerviosas y ganglios de la raz dorsal,
(14) produciendo una marcada y selectiva inhibicin de las pequeas fibras A
Delta y C, las cuales estn directamente involucradas en la conduccin de la
sensacin del dolor. La morfina intratecal a dosis bajas ha tenido muy buena
aceptacin para la analgesia postoperatoria, resultando una modalidad
segura, efectiva y relativamente econmica para el manejo rutinario del dolor
agudo despus de una gran variedad de procedimientos quirrgicos (14; 15).
La morfina intratecal ha sido utilizada

para varios procedimientos

quirrgicos, incluyendo ciruga de las arterias coronarias, ciruga vascular

mayor, artroplastia de cadera, ciruga abdominal, colecistectoma, ciruga
obsttrica y parto normal (16). El efecto de la morfina intratecal tiene una
duracin de 24 horas, alcanzando su pico analgsico despus de 4 a 7
horas, por lo cual se convierte en el opioide neuroaxial de eleccin frente a
los opiodes lipoflicos (sufentanil y fentanil) cuyo efecto tiene una duracin de
escasas 6 horas (14)
El manejo del dolor sigue siendo hoy en da un tema de gran inters,
por ser causa de gran disconfort y sufrimiento para el paciente, con efectos
fisiopatolgicos: hemodinmicos, metablicos e inmunolgicos, que pueden
ocasionar complicaciones. Desde el punto de vista humano es necesario

inhibir el dolor para transformar una situacin dolorosa y negativa en una

situacin de alegra y placer.
En la actualidad el Servicio de Sala de Parto del Hospital Dr. Manuel
Nuez Tovar no proporciona a las pacientes confort durante el trabajo de
parto y por lo tanto tampoco les ofrece la oportunidad de tener un parto sin
dolor. En este Servicio la modalidad para el manejo del dolor del trabajo de
parto que se aplica es la infiltracin local al momento de la realizacin de la
episiotoma.
En un mundo en el cual se lucha por el alivio del dolor como derecho
humano consagrado, es inaceptable que no se les ofrezca a estas pacientes
ninguna otra alternativa de analgesia durante el trabajo de parto. Por esta
razn nos planteamos realizar un estudio que permita evaluar la aplicacin
de una tcnica analgsica que pueda ser sencilla, fcil de implementar a
gran cantidad de pacientes, econmica, con poca afectacin del proceso del
parto y que se traduzca en bienestar materno y por ende fetal y de esta
manera contribuir a mejorar la calidad de atencin a nuestras pacientes
obsttricas, que asisten al Hospital Dr. Manuel Nuez Tovar. Investigamos
la tcnica intratecal con morfina en una dosis nica para el manejo del dolor
del trabajo de parto, evaluando cual es la dosis analgsica ms efectiva con
la menor incidencia de efectos secundarios.

Objetivo General.
Evaluar la aplicacin de la tcnica intratecal con dosis nica de
opiodes (morfina) para el manejo del dolor del trabajo de parto, en Sala de
Parto del Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar Maturn Mayo
Julio 2009

Objetivos Especificos.

Determinar la efectividad analgsica de la morfina intratecal en dosis

nica en pacientes en trabajo de parto a travs de la Escala Visual Anloga
(EVA).
Evaluar la dosis de morfina intratecal ms efectiva (100 mcg o 250
mcg) para controlar el dolor del trabajo de parto a travs de la EVA.
Determinar la incidencia de los efectos adversos de la morfina
intratecal, tales como: nuseas, vmito, prurito, retencin urinaria, depresin
respiratoria y la frecuencia de ocurrencia de los mismos
Determinar la incidencia de cesreas tras la administracin de morfina
intratecal
Evaluar la Escala Apgar del recin nacido.
Evaluar las variaciones de la tensin arterial, la frecuencia cardaca y
la saturacin de oxigeno.

Metodologa.

Se realiz un estudio prospectivo de ensayo clnico, de carcter

comparativo, aleatorio, ciego y descriptivo, en el Servicio de Sala de Parto
del Hospital Universitario Dr Manuel Nez Tovar; en el perodo
comprendido entre Mayo y Julio del ao 2009, previa autorizacin de la
Comisin de Postgrado de Anestesiologa y con el consentimiento escrito e
informado de las pacientes.
Muestra: se seleccionaron 100 pacientes que reunieron los criterios de
inclusin, asignndose aleatoriamente a uno de los dos grupos en estudio
Grupo 1 2, de 50 pacientes cada uno. A las pacientes del grupo 1 se les
administr una dosis intratecal de morfina de 100 mcg y al grupo 2 se les

administrar una dosis de 250 mcg. La dosis administrada era desconocida

por el mdico residente que realizaba el procedimiento.
La morfina utilizada no tena ningn tipo de elementos para su
conservacin. Se tomaba la dosis a utilizar (100 mcg o 250 mcg) y se dilua
con solucin salina normal hasta obtener 3cc.
Las pacientes fueron hidratadas previamente con solucin Ringer en
dosis de 10cc/Kg de peso y se mantuvo la hidratacin durante toda la tcnica
analgsica y durante el trabajo de parto con una perfusin de 5 cc/Kg/h. Una
vez ingresadas las pacientes y encontrndose en el rea de trabajo de parto
cuando ya tenan 10 minutos en reposo; y previo al bloqueo subdural, fueron
monitorizadas para evaluar la frecuencia cardaca, la tensin arterial, la
saturacin de oxgeno y la frecuencia respiratoria. Adems se valor la EVA
en ese momento y estos registros se tomaron como los valores basales.
Todos los datos obtenidos se transcribieron en una ficha elaborada para tal
fin.
Tcnica: Con la paciente sentada con los pies en apoyo, hombros
flexionados y el cuello flexionado sobre el trax, se realiz la asepsia y
antisepsia de la piel con un antisptico (alcohol yodado) desde la altura de
los hombros hasta la lnea que une ambas espinas ilacas.
Se ubic el espacio intervertebral, se aplic un habn anestsico epidrmico,
con aguja hipodrmica N 25, con 1,5 cc de lidocana al 1 % (15mg)
infiltrando la piel y planos superficiales. Se realiz la puncin lumbar con
aguja Quincke N 25, buscando el espacio subdural con la salida de lquido
cfalo-raqudeo. Se administr la mezcla de morfina con solucin salina
contenida en una jeringa descartable de 3cc especialmente formulada, a
travs de la aguja de Quincke. Se retir la aguja espinal se coloc un apsito
estril en el lugar de la puncin
El seguimiento de la paciente en la sala de trabajo, se realiz
valorando: 1) la eficacia analgsica cada 30 minutos hasta el perodo
expulsivo; 2) los efectos adversos de los opioides va subdural, tales como:

nuseas, vmito, prurito, retencin urinaria, depresin respiratoria; 3) ndice

Apgar del RN y 4) la incidencia de cesreas.
Para la evaluacin del dolor se tom la Escala Visual Anloga (EVA)
con un puntaje que va desde el 0 hasta el 10, siendo 0 la ausencia de dolor y
10 el peor dolor posible (17) y para la evaluacin de los vmitos se tom la
escala utilizada por Greif quien clasifica los vmitos como ligeros, si hubo un
episodio, moderados si hubo dos o tres episodios, y graves si se produjeron
ms de tres veces. A las pacientes se les pregunt sobre la presencia
nuseas y se clasificaron con una escala de tres puntos como ninguna, leve
o grave (18).
En el presente estudio los efectos adversos de la morfina intratecal
fueron tratados con Naloxona en dosis de 0,04 mg por kg

por va

endovenosa

Criterios de Inclusin.
Embarazo a trmino de 37 semanas de gestacin controlado, con
presentacin ceflica.
Pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 40 aos.
Estado fsico ASA I y II.
Mujeres con embarazo a trmino con dilatacin mayor de 5 cm, e
inicio espontneo del trabajo de parto.
Pacientes con un ndice de Masa Corporal no mayor de 35.
Sin datos de sufrimiento fetal.
Sin problemas de columna o cirugas previas de columna.
Antecedentes negativos de drogadiccin.
Aceptacin del estudio por la paciente previa firma de consentimiento
informado correspondiente.
Criterios de Exclusion.
Pacientes con historia de alerga conocida a los opiodes.

 Pacientes con trastornos de coagulacin y alteraciones plaquetarias o

hemticas.
Datos de sufrimiento fetal.
Infecciones cutneas en el rea de aplicacin de la anestesia.
Paciente que no acepten la aplicacin de la tcnica.
Falla en la aplicacin del bloqueo intratecal lumbar.

Anlisis Estadsticos
Los datos se expresaron como media +/- el error estndar. Para la
comparacin de las variables cualitativas, se aplic la prueba de chicuadrado, y para la comparacin de las variables cuantitativas se utiliz el
anlisis de varianza. Las medianas de las puntaciones de dolor fueron
comparadas usando la prueba de Kruskal- Wallis. Un valor de p< 0,05 fue
considerado estadsticamente significativo.
Resultados
Se seleccionaron un total de 100 pacientes de las cuales 50 se les
aplic 100 mcg de morfina (Grupo 1) y a las otras 50 pacientes se les aplic
250 mcg de morfina (Grupo 2). Cuando se realiz el anlisis descriptivo de
las caractersticas demogrficas (Tabla I) se pudo observar que la edad
promedio en el grupo 1 fu de 25,5 1,36 aos, y en el grupo 2 fu de 24,7
1,38 aos; en relacin al peso estuvo entre 67,184 3,22 Kg en el grupo 1
y en el grupo 2 estuvo entre 69,152 3,14 Kg., y en cuanto a la talla el
grupo 1 fu de 156,85 1,40 cm y en el grupo 2 fu de 158,2 1,38 cm. Al
comparar ambos grupos se puede notar que no existen diferencias
significativas entre ambos, por lo tanto son grupos homogneos y por ende
comparables.

10

Tabla I.- Descripcin de las caractersticas demogrficas

Variable

Grupo 1
100mcg(n =50)
Mnimo Mximo Desv. tp.
Media*

Grupo 2
250mcg(n=50)
Mnimo Mximo Desv. tp.
Media*

Edad (aos)

18

40

4,80

25,5 1,36

18

36

4,86

24,71,38

Peso (Kgrs.)

46,5

94

11,32

67,1843,22

49

98

11,07

69,152 3,14

Talla (cm.)

146

166

4,92

156,851,40

146

170

4,89

158,2 1,38

Fuente: Ficha recolectora de datos.

El anlisis de varianza, en las variables demogrficas con una

significancia estadstica de 0,05, demostr que no existen diferencias
significativa entre las edades, el peso y la talla, con una p = 0,410, 0,382 y
0,172, respectivamente.
Cuando se analiz el ASA en los pacientes de ambos grupos se
obtuvo que 72 pacientes (72%) eran pacientes ASA I, mientras que las 28
restantes (28%) correspondan a ASA II
Grfico 1.- Niveles del ASA por grupo en estudio.

50
40

39

33

30
20
10
0

11

1
GRUPO DE 100 mcg

17

GRUPO DE 250 mcg

Fuente: Ficha recolectora de datos.

Los datos obsttricos de las pacientes reflejaron que el 65% eran

multiparas y el otro 35% primigestas

11

Grfico 2.- Datos Obsttricos por grupos en estudio

33

35

32

30
25
20

18

17
Primigestas

15

Multparas

10
5
0

GRUPO DE 100 mcg

GRUPO DE 250 mcg

Fuente: Ficha recolectora de datos

Al medir la efectividad analgsica de la morfina intratecal segn EVA,

se realiz un anlisis descriptivo lo que mostr que el valor de EVA al inicio
fu en promedio de 9,04 para el grupo 1 y de 8,76 para el grupo 2. Treinta
minutos

despus

de

aplicada

la

tcnica

el

dolor

disminuy

significativamente en promedio a 5,28 para el grupo 1 y 5,14 para el grupo 2,

sesenta minutos posterior a la administracin de la morfina intratecal se
registraron valores de 3,35 para el grupo 1 y de 3,36 para el grupo 2, los
promedios de Eva a los 90 minutos fueron de 2,78 para el grupo 1 y de 2,89
para el grupo 2, a los 120 minutos fueron de 2,93 para el grupo 1 y 2,79 para
el grupo 2, a los 150 minutos fu de 2,86 para el grupo 1 y de 2,63 para el
grupo 2 y a los 180 minutos fueron de 1,50 para ambos grupos. Al comparar
ambos grupos se evidenci que no existen diferencias entre ellos en relacin
a la eficacia analgsica.

12

Grfico 3.- Escala Visual Anloga.

10.00
8.76
9.00 9.04
8.00
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00

5.14
5.28

3.36
3.35

GRUPO DE 100 mcg

2.89
2.78

2.93
2.79

2.86
2.63

1.67
1.50

GRUPO DE 250 mcg

Fuente: Ficha recolectora de datos.

Para evaluar la efectividad analgsica de la morfina se aplic la
Prueba de Kruskal-Wallis, con un 95% de confianza (p < 0,05) se demostr
que no existen diferencias significativas entre la intensidad del dolor y las
dosis de morfina, es decir, a medida que progresa el trabajo de parto los
niveles de dolor tienen el mismo comportamiento en ambos grupos.
Al evaluar la muestra en su totalidad, los eventos adversos ms
frecuentes fueron prurito con un 6%, nuseas, vmitos, y cefalea post
puncin con un 5%. De la totalidad de la muestra slo 3 pacientes
presentaron varios de los efectos adversos y el 75% de todas las pacientes
no presentaron ningn tipo de efectos secundarios. Entre grupos la
incidencia de nuseas y vmito fu de 3 pacientes en el grupo de 1 y de 2
pacientes en el grupo 2; el prurito se present en ambos grupos en igual
nmero (3); Todos los casos de cefalea post puncin se presentaron en el
grupo 1. 36 pacientes (72%) del grupo 1 no presentaron ningn efecto
adverso y 39 pacientes (78%) en el grupo 2.

13

En el presente estudio slo una de las pacientes que presentaron los

efectos adversos fue clasificada como grave, ameritando la administracin de
Naloxona endovenosa, logrando mejora de la sintomatologa sin afectacin
del grado de analgesia

Grfico 4.- Distribucin de eventos adversos.

VARIOS ; 3%

NINGUNA; 75%

NAUS EAS ; 5%
PRURITO; 6%
CPP; 5%
CES AREA; 6%

Fuente: Ficha recolectora de datos.

La incidencia de cesreas

en la muestra total fue de un 6% (6

pacientes), de las cuales 2 se presentaron en el grupo 1 y 4 en el grupo 2 .En

relacin a sus causas la ms frecuente fu la circular de cordn en un
66,67% y la variedad posterior en un 33,33 %.

Grfico 5.- Causas de Cesrea

Variedad Posterior; 33%

Circular de cordon; 50%
Triple circular de cordon; 17%

Fuente: Ficha recolectora de datos.

14

Con respecto a la frecuencia cardaca de las pacientes, se pudo

observar que la frecuencia cardaca basal promedio en el grupo 1 fu de 123
6 lpm y en el grupo 2 fu de 117 6 lpm, siendo stos los valores ms
altos, mientras que los valores ms bajos se presentaron a los 9 min con 107
5 lpm en el grupo 1, y en el grupo 2 se encontr un valor de 106 6 lpm,
pero a los 60 minutos. Es decir, ninguno de los grupos mostr cambios
significativos en la frecuencia cardaca posterior a la administracin de la
morfina y el comportamiento de esta variable fue exactamente igual al
comparar ambos grupos.
Grfico 6.- Frecuencia Cardaca.
108

180 MIN

107

150 MIN

111
113

120 MIN
60 MIN

107
107
106

30 MIN

107

90 MIN

115

111
111

117

BASAL
95

100

105

GRUPO DE 100 mcg

117

110

115

120

123
125

GRUPO DE 250 mcg

Fuente: Ficha recolectora de datos

La tensin arterial sistlica basal registr un valor promedio de 131 4
mmHg en el grupo 1, mientras que en el grupo 2 se registr un valor de 128
4 mmHg, los valores ms bajos se observaron a los 90 minutos con 110
10 mmHg y 112 8 mmHg, respectivamente, sin evidenciarse diferencias
estadisticamente significativas entre grupos.

15

Grfico 7.- Tensin Arterial Sistlica

114
116
114
118
117
121
112
110
117
119
118
119

180 MIN
150 MIN
120 MIN
90 MIN
60 MIN
30 MIN
BASAL
95

100

105

110

115

GRUPO DE 100 mcg

120

125

128
131
130 135

GRUPO DE 250 mcg

Fuente: Ficha recolectora de datos.

En relacin con la tensin diastlica, los valores ms bajos se
registraron en el grupo 1 a los 90 minutos con 725 mmHg y en el grupo 2
con

728 mmHg, a los 150 minutos. Mientras que el valor ms alto se

registr en la medicin basal con 844 mmHg y 80,33 mmHg.

Encontrndose una reduccin en los valores de la tensin arterial diastlica
con respecto a los valores basales y este comportamiento fue similar en los
dos grupos.
Grfico 8.- Tensin Arterial Diastlica
180 MIN
72

150 MIN

79

75
77

75

120 MIN
90 MIN

72

75

60 MIN
74

30 MIN

77

73
76

75

80

BASAL
66

68

70

72

74

GRUPO DE 100 mcg

76

78

80

82

84
84 86

GRUPO DE 250 mcg

Fuente: Ficha recolectora de datos.

16

En la saturacin de oxgeno, no se presentaron variaciones, siendo la

media de 99, 5% en ambos grupos.
Cuando se realiz la prueba para verificar si existan diferencias entre
los signos vitales (frecuencia cardaca, tensin arterial sistlica, tensin
arterial diastlica y frecuencia respiratoria) y la saturacin de oxgeno, no se
encontraron diferencias significativas intra ni inter grupos en ninguna de las
variables. En la frecuencia cardaca la media toma valores de 122,62 lpm,
116,68 lpm y 119,65 lpm, la desviacin estndar no es significativamente
diferente y el valor mximo registrado fu el mismo para cada uno de los
grupos y el total de la muestra. En relacin a los valores de tensin arterial
sistlica, el valor promedio fue de 130,98

mmHg para el grupo 1, y de

128,08 mmHg para el grupo 2 y para el total fu de 129,53 mmHg, los

valores mnimos y mximos registrados fueron los mismos. La tensin
arterial diastlica del grupo 1, del grupo 2 y de la muestra en su totalidad fu
de 83,84 mmHg, 80,42 mmHg y 82,13 mmHg, respectivamente.
Grfico 9.- Signos Vitales, Saturacin de Oxigeno y Frecuencia Respiratoria
15.0023.87
14.00 23.88
13.00 23.86
12.00
11.00
10.00
9.00
8.00
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00

98.90
98.86
98.94
82.13
80.42
83.84
129.53
128.08
130.98
119.65
116.68
122.62

Fuente: Ficha recolectora de datos.

17

Los puntajes de los recin nacidos en la Escala Apgar fueron de 9 al

minuto y de 10 a los cinco minutos, siendo este el mismo comportamiento
entre grupos.
Discusin.
Muchos anestesilogos se sienten frustrados por las limitaciones de
las tcnicas disponibles para la analgesia del parto. Los medicamentos
parenterales, comnmente utilizados para la analgesia, pueden deprimir a la
madre y al recin nacido sin proporcionar alivio adecuado del dolor (20, 21).
La analgesia peridural, aunque ofrece muchas ventajas en el alivio del dolor
del parto, solo el 16% de las pacientes en los Estados Unidos obtienen el
beneficio de esta tcnica, esto debido a la cantidad de tiempo necesario para
su aplicacin, y adems requiere la colaboracin de las pacientes, quienes
se encuentran adoloridas y ansiosas, y al alto ndice de demanda medico
legales (20).
La

morfina

intratecal

puede

ser

administrada

rpidamente

proporciona una buena analgesia en la primera etapa del trabajo de parto,

sin embargo, la alta incidencia de efectos secundarios reportadas por
algunos investigadores han limitado su uso (21).
Un analgsico ideal para el trabajo de parto debe tener una duracin
de accin larga y proporcionar alivio del dolor de forma constante, con un
mnimo de efectos secundarios indeseables (22).
En el presente estudio se evalu la aplicacin de la tcnica intratecal
con dosis nicas y bajas de morfina para el manejo del dolor del trabajo de
parto. Scott et al, en su investigacin, donde evaluaron la administracin de
1,5 mg de morfina intratecal en 12 mujeres que se encontraban en trabajo
de parto, no encontraron cambios

significativos

en la tensin arterial,

frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura antes durante y

despus

de la inyeccin intratecal de morfina (24), semejantes a los

18

resultados tambin encontrados por Baraka et al (15). En nuestro estudio

usando dosis significativamente menores en lo que respecta a la estabilidad
hemodinmica no se registraron alteraciones significativas (en la frecuencia
cardaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria y oximetra de pulso) intra
grupos, ni entre los dos grupos de pacientes en estudio. Abouleish et al,
compararon la analgesia de la tcnica intratecal con morfina, la tcnica
peridural con Bupivacaina al 0.125 % y la tcnica espinal-peridural
combinada y afirman que el uso de opioides por va intratecal puede ser
preferible a la anestesia epidural para los pacientes que necesitan mantener
la estabilidad hemodinmica (25).
Los resultados en nuestra investigacin muestran una reduccin
significativa del dolor, dado que la EVA con un promedio de 9,04 al inicio; 30
minutos posterior a la aplicacin de la morfina se redujo en promedio a 5,28
y a los 60 minutos a 3,35 en el grupo 1 y en el grupo 2 fue de de 8,76 al
inicio, de 5,28 a los 30 minutos y de 3,36 a los 60 minutos; evidenciandose
que la eficacia analgsica fue exactamente la misma, ambas dosis tienen un
comportamiento similar a partir de los 30 minutos posterior a la
administracin de la morfina. La analgesia se mantuvo durante todo el
trabajo de parto sin asociarse con adormecimiento o pesadez de las
extremidades inferiores, ni alteracin en el deseo y fuerza del pujo. Baraka
et al, obtuvieron resultados similares en su trabajo y reportaron que la
analgesia que brinda la morfina intratecal alivia completamente los dolores
del trabajo de parto despus de 15 a 60 minutos de su aplicacin con una
duracin hasta de 11 horas (15).
Yaksh et al, sostienen que el uso de la morfina intratecal no interfiere
con la sensacin y la fuerza de pujo, que presenta un efecto analgsico
selectivo sin ningn tipo de bloqueo motor ni efecto secundario autonmico,
atribuyendo este efecto analgsico a su accin sobre los receptores opioides
localizados en la sustancia gelatinosa del asta posterior de la medula espinal
(28). Hallazgos tambin encontrados en el presente trabajo.

19

La analgesia epidural lumbar con el uso de anestsicos locales con

frecuencia no cumple con este criterio, ya que hasta la mitad de las mujeres
que recibieron analgesia epidural lumbar tuvieron por lo menos bloqueo
motor parcial en el perodo expulsivo (15, 24).
En lo referente a los efectos adversos con el uso de la morfina por va
intratecal se pudo observar en nuestro estudio que apenas un 25 % de las
pacientes presentaron reacciones adversas, las ms frecuentes de ellas el
prurito en un 6% seguida de las nuseas y vmito en un 5%, sin presentarse
diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. Cousins et al
encontraron que el prurito y los vmitos son los efectos adversos que con
mayor frecuencia se presentan en este tipo de pacientes, afirman que las
pacientes que experimentan menos dolor en general, tiene la mayor
incidencia de efectos secundarios (29).
Scott et al afirman que los efectos adversos se presentan de forma
leve y que probablemente estn asociados con la dosis, estos efectos se
pueden revertir utilizando naloxona en dosis de 0,04 mg. En esta
investigacin no hubo diferencias entre los dos grupos con dosis de 100mcg
y 250mcg respectivamente (24).
Daley et al, evaluaron la eficacia de la Naloxona en la reduccin de la
incidencia de los efectos adversos despus de la inyeccin intratecal de
morfina

demostraron

que

la

Naloxona

endovenosa

disminuy

significativamente la incidencia del prurito durante el trabajo de parto y el

parto; adems con disminucin significativa en la incidencia de nuseas,
vmitos, somnolencia, mareos, o retencin urinara en las pacientes (19) .
En nuestro estudio slo en una de las pacientes del grupo 2 las
reacciones fueron severas ameritando la administracin Naloxona.
Investigaciones demuestran que la incidencia de ceflea post puncin
en obstetrica puede alcanzar hasta un 25%, incluso con una aguja espinal
N 26 G (27); siendo la reportada por Abouleish de 2,5 % (25) En este trabajo
se obtuvo una incidencia del 5 %.

20

Las cesreas se presentaron en un 6%, siendo la causa ms

frecuente la circular de cordn con un 66,67% y el otro porcentaje fu la
variedad posterior. Este hallazgo difiere de lo reportado por Scoot et al, en
su muestra de 9 pacientes donde obtuvieron una frecuencia de cesreas de
25% (24). Segn los registros estadsticos diarios de Sala de Parto de este
Hospital durante el ao 2.009, en relacin a las causas de cesreas en las
pacientes que iniciaron el trabajo de parto espontneo, la incidencia
promedio fue de 16%. Lo que demuestra que la tcnica empleada en esta
investigacin no incrementa la tasa de cesreas y las causas de las mismas
no son inherentes al uso de la morfina.
En cuanto al estado de los recin nacidos evaluados a travs de la
Escala Apgar, los resultados de Leighton y Scott coinciden con los obtenidos
en el nuestro estudio, en que no hubo depresin de los neonatos, reflejado
en un puntaje en la Escala Apgar en promedio de 9 puntos al minuto y de 10
puntos a los cinco minutos en ambos grupos de estudio (26, 24).
Estos resultados demuestran que la morfina intratecal proporciona
analgesia efectiva para el manejo del dolor de trabajo de parto, con la
utilizacin de dosis de 100 250 mcg con un mnimo de efectos adversos,
preservando la plena conciencia y cooperacin por parte de la madre y sin
producir depresin del recin nacido.
Conclusiones

Con los resultados obtenidos en el presente estudio se puede concluir

que la administracin intratecal de Morfina en dosis de 100mcg y de 250mcg
resulta igualmente eficaz para el manejo del dolor del trabajo de parto,
independientemente de la dosis utilizada, proporcionando a las pacientes
una analgesia adecuada, estabilidad hemodinmica y muy pocos efectos
adversos.

21

Por lo tanto resulta una tcnica segura y eficaz para la atencin

durante el parto cuando se requiere el control del dolor.

Recomendaciones

Esta investigacin recomienda la tcnica intratecal con dosis nicas y

bajas de morfina para el manejo del dolor del trabajo de parto.
Incentivar
a los Residentes y Especialistas del Servicio de
Anestesiologa de nuestro Hospital en la aplicacin de esta tcnica.
La realizacin de un protocolo de atencin de parto que incluya la
analgesia subdural para el manejo del dolor.
La dotacin y preparacin del personal de enfermera que asista en la
aplicacin de esta tcnica.
El acondicionamiento del rea de sala de trabajo, en sala de parto
asignando un rea para la aplicacin de tcnicas analgsicas.
Crear conciencia en el personal que labora en esta rea y en los
entes gubernamentales acerca de la necesidad y el beneficio del manejo del
dolor en las pacientes parturientas.
Realizar trabajos de investigacin que sirvan como marco referencial
de la duracin del trabajo de parto en pacientes sin analgesia, considerando
los mismos parmetros del presente estudio.
Se sugiere la aplicacin de esta tcnica en otros procedimientos
quirrgicos, como alternativa analgsica post operatoria.

22

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23

15

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18

Waxler, Beverly ; Dadabhoy, Zerin P; Stojiljkovic, Ljuba.; Rabito, Sara

Review

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of

Postoperative

Pruritus

for

Anesthesiologists

Anesthesiology: July 2005 - Volume 103 - Issue 1 - pp 168-178

19

Greif, Robert; Laciny, Sonja; Rapf, Brigitta; Hickle, Randy S.; Sessler,

Daniel I. M.D Supplemental Oxygen Reduces the Incidence of Postoperative

Nausea and Vomiting Anesthesiology: November 1999 - Volume 91 - Issue 5
- p 1246
20 Patricia A. Dailey, G. Lee Brookshire, Sol M. Shnider,
Therese K. Abboud, Dennis M. Kotelko, Rabiha Noueihid, MD,Jarman W.
Thigpen, Swee S. moo, Julio A. Raya, Stanley E. Foutz, Ray V. Brizgys, Uwe
Goebelsmann, and Man-Wai Lo, PhD The Effects of Naloxone Associated
with

the

Intrathecal

Use

of

Morphine

in

Labor

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ANALG1985:64:65&66
21 Boezaart AP, Eksteen JA, Gideon Vd, et al. Intrathecal morphine.
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Williams & Wilkins. 1987:
24 Bromage PR. Choice of local anesthetics in obstetrics. Part 1:General
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2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 198759-68.
25 Scott Peter v., Fiona E. Bowen, P Cartwright, B Mohan Rao, D Deeley,
Wotherspoon, I Sumrein . Intrathecal morphine as sole analgesic during
labour. British Medical Journal 2 August 1980 351

24

26 Abouleish Ezzat, Narinder Rawal, James Shaw, Tim Lorenz, M. Nabil

Rashad Intrathecal Morphine 0.2 mg versus Epidural Bupivacaine 0.125% or
Their Combination: Effects on Parturients Anesthesiology 74: 711- 716.1991
27 Leighton Barbara L.,Cheryl A. De Simone, Mark C. Norris, and Bruce
Ben-David, Intrathecal Narcotics for Labor Revisited: The Combination of
Fentanyl and Morphine Intrathecally Provides Rapid Onset of Profound,
Prolonged Analgesia. Anesth Analg 1989;69: 122-5
28 Chestnut DH, Vandewalker GE, Owen CL, Bates JN, Choi WW. The
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30 Snyder GE, Person DL, Flor CE, Wilden RT: Headache in obstetrical
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needle.Anesthesiology 71:a860, 19.

25

Anexo.
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
Hospital Central Dr. Manuel Nuez Tovar
Servicio de Anestesiologa
Analgesia para el trabajo de parto
I. Datos generales

Edad: ___

Ocupacin: _____

Talla cm: ________

Grupo 1 ___Grupo 2 ------

PesoKg._________
II. Riesgo quirrgico: (Valoracin de ASA)
III. Datos obsttricos:

I _______

II ______

G_____ P______ A______ C______

D(x) obsttrico: _________________________________________________

IV. Datos del bloqueo espinal

Hora _______

Fecha:_________

Posicin: DLI___ Sentada____

Latencia:____________

Espacio:

L3-L4____

L2-L3 ------

V. Datos clnicos:
Hora(minutos)
FC
FR
TA
EVA
FCF
Dilatacin

30

60

90

120

180

240

300

360

420

120

180

240

300

360

420

Efectos adversos
Hora (Minutos)
Nauseas
Vomito
Prurito
Retencin

30

60

90

urinaria
Depresin
Respiratoria
Cesarea

Escala Visual Analoga

1
2
Ningn Dolor
Apgar del RN

4
5
Dolor Moderado

5 minutos_______

7
8
9
El Peor Dolor Posible

10

10 minutos_________

En caso de Cesrea, Indica Motivo de la misma___________________________________

26