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Abraham Méndez Hernández
ESCROTO AGUDO R1 Cirugía General
DEFINICIÓN El síndrome escrotal agudo es una urgencia urológica, cuyo principal síntoma es el dolor intenso del contenido escrotal. Se presenta como un dolor testicular de aparición súbita que puede ir acompañado de otros síntomas dependiendo de su etiología. Su importancia radica en el diagnóstico precoz de la torsión testicular. ETIOLOGÍA PREPÚBERES ADOLESCENTES Torsión de apéndices testiculares Cordón espermático Torsión de epidídimo
ETIOLOGÍA Torsion testicular / Funicular Torsión de apéndces testiculares Orquitis / Epididimitis Traumatismos escrotales Otros ( Hidrocele, varicocele, tumores testiculares) ETIOLOGÍA En edades pediátricas, las causas más frecuentes son : - Torsión de apéndices testiculares (46%) - Torsión testicular (16%) - Orquitis / Epididimitis (35%)
Otras causas incluyen paperas, varicocele, hematoma, hernias o apendicitis
TORSIÓN TESTICULAR Giro del testículo o del epidídimo que toma como eje al cordón espermático. La primera causa de pérdida testicular en EEUU Usualmente ≥360o para ocasionar compresión vascular Izquierdo > Derecho Se puede dividir en extravaginal e intravaginal. TORSIÓN TESTICULAR Desde el periodo neonatal hasta los 40 años, Dos picos de incidencia: neonatal y >14 años. 1-1,5% de las urgencias urológicas Primera causa de pérdida testicular en EEUU. TORSIÓN TESTICULAR Puede ocurrir dentro de la túnica vaginal, o abarcar todo el cordón espermático. TORSIÓN TESTICULAR EXTRAVAGINAL Periodo neonatal, a nivel del anillo inguinal externo En los recién nacidos, la torsión se describe clásicamente como extravaginal porque la túnica vaginalis se une solo débilmente al músculo dartos. TORSIÓN TESTICULAR EXTRAVAGINAL Masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa, opaca a la transiluminación. Diagnostico diferencial: - Hernia estrangulada - Hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal
Tratamiento: Quirúrgico TORSIÓN TESTICULAR INTRAVAGINAL Frecuente en niños y adolescentes, con mayor frecuencia entre los 8 y 20 años. Generalmente espontánea Puede estar relacionada con antecedentes de traumatismos, ejercicios o estímulos hacia el cremáster, suele ser de aparición nocturna TORSIÓN TESTICULAR INTRAVAGINAL Dolor de aumento brusco e intensidad creciente en el testículo afectado, con enrojecimiento y edema escrotal, síndrome vegetativo, sin síndrome miccional. Fiebre solo en casos de necrosis testicular
SIGNOS CLÍNICOS Prehn negativo Gouverneur Reflejo cremastérico abolido TORSIÓN TESTICULAR INTRAVAGINAL Diagnóstico de elección: USG Doppler color flujo disminuido o ausente
Especificidad 100%; Sensibilidad 80%.
El diagnóstico por imagen no debería de retrasar el manejo quirúrgico.
DIAGNÓSTICO Barbosa JABA, de Freitas PFS, Carvalho SAD, Coelho AQ, Yorioka MAW, Pereira MWA, Borges LL, Srougi M, Nahas WC, Arap MA. Validation of the TWIST score for testicular torsion in adults. Int Urol Nephrol. 2021 Jan;53(1):7-11. doi: 10.1007/s11255-020-02618-4. Epub TORSIÓN TESTICULAR Pronóstico directamente relacionado a duración y gravead de la torsión. La exploración quirúrgica urgente es obligatoria en todos los casos durante las primeras 24 horas Control anual de atrofia testicular en niños (60% de los testículos recuperados) hasta 2 o 3 años posteriores al episodio 80% ↓ Espermatogénesis
Kessler, Chad & Bauml, Julie. (2009). Non-Traumatic Urologic Emergencies in Men: A Clinical Review. The western journal of emergency medicine. 10. 281-7. DEVOLVULACIÓ N MANUAL - Bloqueo local del cordón espermático a nivel de la sínfisis del pubis - Tracción distal del testículo - Devolvulacion en ¨libro abierto¨ - Resistencia Rotar e sentido contrario
Una maniobra exitosa provocara una liberación
espontánea, y se confirmara con el testículo completamente descendido dentro de la bolsa escrotal; libre y sin tensión.
Smith J. A. Howards S. S. Preminger G. M. & Hinman F. (2012). Hinman's atlas of urologic surgery (3rd ed.). Elsevier/Saunders. Filho, A. C. D., Rodrigues, R. O., Riccetto, C., & De Oliveira, P. G. (2017). Improving Organ Salvage in Testicular Torsion: Comparative Study of Patients Undergoing vs Not Undergoing Preoperative Manual Detorsion. The Journal of Urology, 197(3 Part 1), 811–817. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.09.087 DEVOLVULACIÓN MANUAL Disminuye tasa de orquiectomía Reduce tiempo de isquemia No descarta manejo quirúrgico TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES Restos intraescrotales sin función fisiológica Dolor menos intenso que torsión testicular, en parte anterior de surco interepididimio testicular Nódulo palpable entre testículo y cabeza del epidídimo, con posición testicular normal TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES Signo del punto azul
USG Doppler: Testículo normal, en
ocasiones con hipervascularización de la zona comprometida.
Tratamiento conservador Duda diagnóstica Qx ORQUIEPIDIDIM ITIS Dolor escrotal intenso, irradiado a lo largo del cordón; de instauración gradual y progresiva. Tumefacción superior y lateral al testículo , no se distingue epidídimo de testículo, con induración de la piel escrotal que puede producir hidrocele reactivo con síntomas urinarios, fiebre
- Prehn (+) - Transiluminacion (-) Dudas USG Doppler ORQUIEPIDIDIMITIS La mayoría de los casos de orquiepididimitis en menores de 35 años se deberá a microorganismos que se transmiten por vía sexual. En niños y hombres de la tercera edad se sospechará de patógenos urinarios, como E. coli. En niños pequeños puede ser secundaria a reacción inflamatoria asociada a infecciones virales. ORQUIEPIDIDIMITIS Tratamiento: - Antibiótico, analgesia, antiinflamatorios - Reposo, elevación testicular Quirúrgico en formación de abscesos
A pesar de la similitud clínica, es importante diferenciarlos de un trauma o torsión
testicular, debido a la diferencia en el manejo. TRAUMA TESTICULAR Penetrantes: poco frecuentes No penetrantes / Cerrados: Más frecuentes; difícil de lesionar, por movilidad del testículo Dolor de intensidad variable, desde cuadro vagal hasta sincope. USG Rotura testicular, hematoma intratesticular, contusion, hematocele. TRAUMA TESTICULAR TRAUMATISMO TESTICULAR Todo trauma abierto amerita exploración quirúrgica Se realizara orquiectomía cuando haya daño importante al cordón espermático con desvitalización de tejidos o cuando el daño al parénquima sea tan intenso que este no pueda ser reparado Heridas penetrantes con trayecto tangencial también representan un alto riesgo de lesión testicular o del cordón. INFECCIONES DE PARED ESCROTAL Las infecciones escrotales superficiales suelen ser precedidas por ser precedidas por quistes sebáceos infectados, foliculitis u otras condiciones dermatológicas. Para la mayoría de estas, la incisión y drenaje más antibioticoterapia suele ser suficiente. GANGRENA DE FOURNIER Fascitis necrosante polimicrobiana y potencialmente fatal; que afecta al periné, escroto y área perineal.
enfisema subcutáneo, Dolor > Clínica GANGRENA DE FOURNIER Diseminado por fascias de Scarpa, Buck, Colles, y Dartos. La continuidad de estas facias favorecen una diseminación del proceso infeccioso. ÍNDICE DE GRAVED AD
PRONÓSTICO >9 PTS. 75% Mortalidad <9 PTS 78% Supervivencia GANGRENA DE FOURNIER La presencia de Diabetes mellitus no tiene significancia estadística para determinar la mortalidad en los pacientes. Factores relacionados con la mortalidad: Tiempo de hospitalización Número de cirugías Score de Laor
