Epistaxis

OTORRINOLARINGOLOGÍA
EPISTAXIS
Dra. Laura Rojas
Concepto
La epistaxis, comúnmente conocida como hemorragia nasal, son los
episodios caracterizados por derrames de sangre proveniente de
vasos sanguíneos ubicados en la parte anterior del tabique nasal o a
niveles posteriores de la fosa nasal.
Su presentación frecuentemente es de escasa cuantía y resolución
espontánea, pero a veces el sangrado puede ser de mayor
gravedad, e incluso llegar a poner en riesgo la vida.
Son eventos muy comunes y se presentan con mayor

frecuencia en la infancia o adultez.
Clasificación
-La epistaxis anterior es más frecuente (90-95%) suelen tener su origen en
el área de Kiesselbach y no requiere de un tratamiento mayor, más que
medidas locales y en algunos casos cauterización y/o el uso de tapones;
generalmente desaparecen antes de los 15 minutos después de su inicio.
-La epistaxis posterior se presenta de un 5 a 10% sangrado del tronco de la

arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas que determinan el
sangrado posterior siendo mas difícil de cohibir, requiere de un manejo
mayor, son más graves y necesitan atención médica.
OBS.: En niños los sangrados se originan principalmente en la zona anterior

del tabique, mientras que en adultos mayores aumenta la frecuencia de
sangrados posteriores
Anatomía vascular nasal
La vascularización de las fosas nasales depende de dos sistemas, el
sistema de la arteria carótida interna y el de la carótida externa.
Ambos sistemas establecen numerosas anastomosis entre sí, como el área de

Kiesselbach en el tercio anterior del septum nasal.
Plexo de Kiesselbach
• Región del tabique anterior en la que convergen ramas de la carótida
interna y ramas de la carótida externa
• La mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire seco y a
los traumatismos.
Etiología – Factores Predisponentes
Causas locales Causas sistémicas

• Traumatismos • Discrasias sanguíneas
• Inflamación o infección local • Aterosclerosis
• Tumores intranasales • Coagulopatías
• Deformaciones del tabique • Alcoholismo
• Cuerpos extraños • Fármacos antiagregantes y
• Irritación química anticoagulantes
• etc • etc.
Causas locales
1- Traumatismos locales: El hábito de escarbarse la
nariz puede ser causa de epistaxis y se presenta
preferentemente en niños pequeños.
En el examen nasal se encuentran escoriaciones o costras en el tabique

anterior. El trauma nasal, con o sin fractura, se acompaña
frecuentemente de epistaxis autolimitada.
Cuando se acompañan de fracturas faciales con compromiso de
cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento
anterior.
2 - Inflamación: Habitualmente son sangrados de menor cuantía y
autolimitados.
Dentro del manejo de la epistaxis se debe considerar el tratamiento de
la enfermedad de base. Además, mantener una adecuada lubricación
de las fosas nasales y apuntar los sprays nasales en dirección opuesta al
tabique nasal son acciones que permiten evitar este sangrado.
3 - Deformaciones del tabique: Las desviaciones septales alteran el
flujo laminar de la nariz lo que puede provocar sangrado. De ser
recurrente pese a mantener una adecuada lubricación nasal, la
corrección quirúrgica de la deformidad es una opción de tratamiento.
La perforación septal determina frecuentemente epistaxis a repetición
por el mismo mecanismo.
4 - Cuerpos extraños: sospechar en niños con rinorrea purulenta
unilateral que se asocia a epistaxis ipsilateral. Recordar realizar un buen
examen físico con buena luz. Sin embargo, es importante mencionar
que el sangrado frecuentemente es escaso y rara vez el síntoma
principal.
5 -Tumores: Se insiste en el análisis de la historia clínica y el buen
examen clínico para que no sean pasadas por alto este grupo de
patologías. La coexistencia de epistaxis y síntomas rinosinusales debe
hacer sospechar patología tumoral, especialmente en pacientes de
edad avanzada.
Causas Sistémicas
1. Discrasias sanguíneas: Las discracias sanguíneas pueden producir
sangrados de mayor cuantía y prolongados.
La alteración puede ser variada a nivel de toda la cascada de la
coagulación o de las plaquetas.
El tratamiento del sangrado estará revestido de dificultades: no se
recomienda la cauterización por su recidiva y, si bien el taponamiento
nasal permite contener el sangrado, debe ser corregida la causa de base
siempre que se pueda
2. Alteraciones vasculares: Afecta tanto a mujeres como hombres y se
caracteriza por la existencia de malformaciones arteriovenosas en
diversas partes del organismo, principalmente mucocutáneas.
También pueden localizarse en cerebro, pulmón e hígado.
El síntoma más común es la epistaxis a repetición, la que tiende a
aumentar con los años. Ésta puede ser masiva debido a la falta de
elementos contráctiles en las malformaciones arteriovenosas.
Su tratamiento es complejo y multidisciplinario.
3. Medicamentos: es frecuente encontrar pacientes en tratamiento
anticoagulante o antiagregante debido a patología cardiovascular, entre
otras causas.
Idealmente, ésta debe ser una decisión que se tome en conjunto con el
cardiólogo tratante del paciente y con estrecha colaboración de éste..
Manifestaciones clínicas
Perdida de sangre por los orificios nasales
Mareo por la perdida de sangre o la impresión
Taquicardia y palidez
Melenas
Anamnesis
Se debe realizar una historia clara y breve, dirigiendo la anamnesis para
reconocer si es una epistaxis anterior o posterior, aislada en el tiempo o
recurrente, y si existe algún factor desencadenante local o sistémico. Durante
el examen clínico, que es todo un continuo entre anamnesis, examen físico y
tratamiento, se debe evaluar el estado hemodinámico del paciente y realizar
un examen físico completo, con énfasis en nariz y rinofaringe.
Se deben averiguar las características del sangrado, su duración y estimación
de la cantidad. Además, por episodios previos de epistaxis y por antecedentes
mórbidos que orienten a la causa como resfrío actual, rinitis o consumo de
medicamentos como aspirina, AINES, o anticoagulantes orales entre otros.
Antecedentes personales
• Episodios hemorrágicos, tanto nasales como de otros órganos
• Alteraciones dermatológicas (petequias, hematomas y equimosis)
• Hemorragias secundarias a actos quirúrgicos o pequeños traumatismos
Examen físico
• Evaluar el estado hemodinámico del paciente.
• Realizar un examen físico completo con énfasis en nariz y rinofaringe
• El examen nasal realizado con anestesia tópica y de no estar contraindicado

con vasoconstrictor locales.
• La exploración se inicia con una rinoscopia anterior
• Se requiere de una buena fuente de iluminación y aspiración

• El manejo por especialidad permite el uso de endoscopia rígida o
nasofaringoscopia flexible que da mayor información y es fácil de
realizar.
• Todo paciente al ingresar debe estar clasificado con su grupo sanguíneo
• Puede ser necesario, según la sospecha clínica, análisis de laboratorio

para detectar una coagulopatía. Hematocrito, recuento de plaquetas y
pruebas de coagulación sirven como primera aproximación.
• Una vez solucionado el sangrado se podrán solicitar los exámenes

necesarios para llegar al diagnostico.
Exámenes complementarios
• Laboratorio de rutina
Hemograma
Glicemia
Perfil hepático
Perfil Renal
Orina simple
• Radiografia de cráneo
• TAC
Diagnostico
Arbitrariamente las epistaxis pueden obedecer
a dos cuadros clínicos diferenciados por la
abundancia y consecuencias hemodinámicas del sangrado:
1. Epistaxis benignas o leves: son las más frecuentes. Se manifiesta

por el sangrado brusco, inicialmente unilateral, que cede
generalmente en forma rápida, espontáneamente o por
compresión. El estado hemodinámico del paciente es normal.
Habitualmente provienen del plexo de Kiesselbach.
2. Epistaxis severa o grave: estas pueden subdividirse por su
cuantía o por su repetición.
- Por su cuantía son cuadros hemorrágicos importantes,
habitualmente posteriores. El estado general del paciente
está alterado, quien presenta fascie pálida y compromiso
hemodinámico. El examen otorrinolaringológico es difícil y
muchas veces estos pacientes son los que deben
hospitalizarse.
• En cambio, los cuadros de sangrado grave debido a su repetición
suelen ser benignos en su cuantía, pero debido a que son repetidos
en el tiempo acarreara un compromiso hemodinámico en un periodo
de tiempo mayor.
Alteraciones de variables fisiológicas según
cuantía de sangrado.
Dentro de las complicaciones de las epistaxis severas se pueden
observar:
• Shock hipovolémico,
• Aspiración de sangre en pacientes con reflejos disminuidos,
• Alterados o demasiado sedados,
• Elevación de la uremia por ingestión masiva de sangre,
• Insuficiencia renal,
• Accidente vascular encefálico
• Infarto agudo al miocardio. Éstas suelen ocurrir en pacientes
de edad con comorbilidades.
Tratamiento
Medidas generales:
• Tranquilizar al paciente
• Reposo absoluto
• Colocación del paciente en posición sedante o semisentado con el cuerpo
ligeramente inclinado
• Colocación de compresas de hielo o aplicación de frio en el cuello, nuca y en
el dorso nasal
• Valorar la cuantía del sangrado mediante el examen físico
• Control hemodinámico
Se siguen estos pasos (si no funciona uno, se
pasa al siguiente)
1. Compresión digital
Es el procedimiento mas corriente, se debe proceder a
la compresión, con la pinza pulgar-índice de la porción
anterior del vestíbulo nasal.
La presión debe ser ejercida de tal forma que las
partes blandas de la pirámide nasal contacten con el
tabique, la presión efectuada sobre los huesos propios
no sirve.
Si se localiza el punto sangrante:
2. Cauterización: Este método es de elección
cuando existe un vaso sangrante en la zona
anterior del tabique.
La cauterización se realizara principalmente
con nitrato de plata. Se comienza alrededor
del punto sangrante, para finalmente llegar a
él y asi evitar causar sangrado con la
manipulación del punto sangrante, puesto que
un sangrado activo reducirá el porcentaje de
éxito.
3. Taponamiento nasal anterior →Lo común es realizarlo con gasas o algodón,
los cuales deben estar lubricados (ungüento antibiótico + vaselina.
Es irreabsorbible y su consistencia es dura. Se introduce lubricado y una vez en
la fosa nasal se hidrata con solución fisiológica, tomando una consistencia suave
como esponja.
El tiempo para mantener el taponamiento depende de la magnitud del sangrado
y su etiología. En promedio se deja entre 3 a 7 días y se recomienda dejar
tratamiento antibiótico durante este período debido a que se han notificado
casos de síndrome de
shock tóxico por Staphylococcus
atribuidos a taponamiento nasal.
4. Taponamiento posterior → Más práctico de realizar con balón inflable que se
enclava en la región posterior de la fosa nasal. Para realizar este último se suele usar
una sonda Foley. El paciente debe ser hospitalizado para observación ya que se han
observado cambios en la fisiología pulmonar.
Este taponamiento debe ser mantenido en espera de una resolución quirúrgica o por 4
a 7 días en caso de ser manejado como tratamiento definitivo y también se recomienda
dejar antibiótico.
. Se debe evitar el uso de sedantes que

puedan favorecer una depresión
respiratoria. Idealmente el
taponamiento posterior debe ser una
medida transitoria hasta la resolución
final del problema por medio de una
ligadura de AEP.
Complicaciones por el
taponamiento nasal
• Rinitis aguda, Febrícula
• Sinusitis maxilar y frontal
• Cefalea, Edema nasal
• Otitis media aguda
• Bacteriemia
• Dificultad respiratoria
• Necrosis del tabique y de las alas nasales
• Rinorrea serosanguinolenta
• Dificultad para deglutir
Conclusiones
• Nunca llevar a cabo el tratamiento de una epistaxis a la ligera
• El tratamiento debe ir desde el mas simple al mas complejo
• Cuidado con la sedación en pacientes alcohólicos o con síndrome de
apnea del sueño donde puede desencadenarse hipoxemias severas
• La conducta ante la epistaxis debe seguir los siguientes pasos:
Valoración de la repercusión del sangrado para el
paciente
Hemostasia
Diagnostico etiológico.

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Son eventos muy comunes y se presentan con mayor

-La epistaxis posterior se presenta de un 5 a 10% sangrado del tronco de la

OBS.: En niños los sangrados se originan principalmente en la zona anterior

Ambos sistemas establecen numerosas anastomosis entre sí, como el área de

Causas locales Causas sistémicas

En el examen nasal se encuentran escoriaciones o costras en el tabique

• Realizar un examen físico completo con énfasis en nariz y rinofaringe

• El examen nasal realizado con anestesia tópica y de no estar contraindicado

• La exploración se inicia con una rinoscopia anterior

• Se requiere de una buena fuente de iluminación y aspiración

• Todo paciente al ingresar debe estar clasificado con su grupo sanguíneo

• Puede ser necesario, según la sospecha clínica, análisis de laboratorio

• Una vez solucionado el sangrado se podrán solicitar los exámenes

1. Epistaxis benignas o leves: son las más frecuentes. Se manifiesta

. Se debe evitar el uso de sedantes que

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